6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Нигматуллин Н.Ш., Хромова А.М., Исхакова И.Е., Шайхутдинов И.И.

ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ПРИ ДОРОЖНОТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКАНСКОГО БЮРО СМЭ МЗ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

Казань

Травматизм и его последствия являются одними из важнейших медикосоциальных проблем. В структуре заболеваемости населения Республики Татарстан травмы, отравления и некоторые внешние воздействия занимают 2 место после болезней органов дыхания; в структуре причин смертности – 2 место после болезней системы кровообращения; в структуре причин первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста – 3 место. В Российской Федерации на протяжении ряда последних лет травмы неизменно занимают 1 место среди причин смерти трудоспособного населения.

ВРеспублике Татарстан с 2002 г. по 2006 г. показатель травматизма увеличился на 5,3% и составил 10469,5 на 100 тыс.населения (2002 г. – 9940,2). Показатель смертности от травм на 100 тыс.населения в 2006 г. составил 164,9 (2002 г. – 189,2). По данным УГАИ МВД РТ за период с 2002 г. по 2006 г. количество ДТП возросло с 5581 до 7087, количество раненых – с 6660 до 9016 человек (+35%), количество погибших составило 862 и 754, соответственно (– 13%).

За последние 5 лет за счет резкого увеличения количества автотранспорта, многоэтажного строительства в 2,5 раза возросло число пострадавших с тяжёлой множественной и сочетанной травмой. Эти больные занимают 1-е место всех умерших от травмы [3,4].

Впериод 2004-2006 гг. на базе Республиканского бюро судебномедицинской экспертизы МЗ республики Татарстан была выполнена научноисследовательская работа в рамках научно-исследовательской опытной конструкторской работы Академии Наук РТ на тему: «Ступенчатый алгоритм изучения травматического процесса в мягких тканях человека (от органнотканевого до молекулярного)» (научный руководитель проекта А.М.Хромова). Главными задачами данного проекта явились: мониторинг информации по проблеме смертельного травматизма по данным республики Татарстан, с созданием расширенной и уточненной базы данных, ее статистической обработкой, разработкой пакета графических иллюстраций; проведение интегральной системы оценки тяжести течения и прогноза травматической болезни. В ходе выполнения данного проекта на этапе 2005 года был разработан программный продукт, в виде информационного окна по каждому конкретному случаю, включающее ряд признаков: место происшествия (по районам города), по видам транспортных средств, сезонности, месяцам, дням недели, времени суток, степени алкогольного состояния в момент получения травм и др.

При выполнении данной работы более подробно мы остановились на изучении дорожно-транспортной травмы, так как основное внимание

следственных органов направлено на оценку судебно-медицинских экспертиз по факту социально-значимых происшествий и в том числе транспортной травмы

[2,6,7,8,9,10].

Правительством России разработана Федеральная программа «Повышение безопасности дорожного движения на 2006-2010 гг.», на выполнение которой будет выделено 52,7 миллиарда рублей. Целью данной программы является снижение в 1,5 раза числа погибших в дорожно-транспортных происшествиях к 2012 году по сравнению с 2004 годом. Свой вклад в эту программу должна внести и судебно-медицинская служба.

На наш взгляд, судебно-медицинские эксперты на основании анализа данных по дорожно-транспортной травме могут помочь не только судебноследственным органам, но и специалистам клинических дисциплин (травматологи, ортопеды, реаниматологи, хирурги и др.)

Выполнение данного исследования актуально и для оценки качества медицинской помощи, тем более в 2005 году состоялась тематическая коллегия Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О состоянии качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан и развития отраслевой стандартизации».

В частности на коллегии было отмечено, что в Республике проводиться плановая работа по повышению качества деятельности учреждений здравоохранения и по развитию отраслевой стандартизации. Но, несмотря на снижение количества дефектов, выявленных по результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи на третьей ступени, в 2004 году они устанавливались в 16% случаев или при каждой 6-й экспертизе. В структуре выявленных дефектов сохраняется отклонения от стандартов (14%), дефекты диагностического процесса (13%), недостижение результата лечения (12%). За изучаемый период дефекты медицинской помощи установлены в 61% случаев судебно-медицинской экспертизы с преобладанием лечебного (26,5%) и диагностического процесса (19%).

Нами изучалась медицинская документация, содержащая информацию о пострадавших и умерших от дорожных травм: форма 003/у Т-02-ВР «Карта стационарного больного», форма 40 «Отчет станции (отделения), больницы, скорой медицинской помощи», форма 170/у «Заключение эксперта» (экспертиза трупа) за период 2005 года, кроме того, источниками информации служили данные ГИБДД Татарстана [1].

Интерес представляет значительное расхождение общего количества смертельных дорожно-транспортных травм. Как оказалось милицейская статистика не учитывает людей, скончавшихся в больнице от полученных травм через некоторое время после ДТП. Врачи же считают жертвами ДТП всех умерших от повреждений, полученных в автомобильных авариях. В ГАИ ведут статистику по «Правилам учета дорожно-транспортных происшествий», утвержденным постановлением правительства РФ. В них сказано, что люди, умершие в течение семи суток после происшествия, признаются его жертвами. Человек, скончавшийся на восьмые сутки или позже, в список погибших от ДТП уже не попадает.

Из всех проанализированных погибших на территории г. Казани в стационаре скончались 37,5%, при этом они пребывали в лечебных учреждениях от 1 часа до 41-х суток. Изолированная травма наблюдалась лишь в 33% случаев, во всех остальных отмечена сочетанная травма. По нашим данным, состав участников ДТП оказался следующим: пешеходы – 38% случаев; водители – 6% случаев, пассажиры 7% случаев; не установлено – 49%. По видам транспортных средств 1-е место занимают автомобили ВАЗ – 64 %; 2 – грузовые машины – 20%; 3 – иномарки (различных видов) – 16 %. Проведенный анализ по полу показал, что по-прежнему процент погибших мужчин составляет около 70% (точнее, 66,4% – 2005 г.). Мужчины погибают главным образом летом и осенью, а женщины - зимой. Также проведен помесячный анализ по полу: женщины погибали преимущественно в январе и мае; мужчины – в августе и октябре. Колебания по возрасту составляют: у мужчин - от 7 до 81 года, при этом средний возраст – 42 года; у женщин – от 6 до 86 лет, средний возраст – 48 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, анализ погибших по возрасту проведен с интервалом в 5 лет, показал, что: минимальный возраст – 6 лет; максимальный – 86 лет; средний возраст пришелся на 45 лет, точнее на 44,79; более 10 наблюдений составили от

15 до 74 лет.

Далее была применена интегральная система оценки тяжести состояния больных при политравме (шкала PTS – Ганновер-ФРГ), которая показала, что в 10% случаев сумма баллов составляет до 20, что соответствует 1-ой степени тяжести, однако каждый из них закончился летальным исходом. Мы считаем, что эти случаи необходимо более детально изучить с профильными клиническими специалистами [5].

В настоящее время мы стали работать со специалистами НИЦТ «ВТО», который является головным учреждением травматолого-ортопедической службы РТ. Данным центром разработана программа «Развитие травматологоортопедической помощи населению РТ на 2008-2010 годы» с целью комплексного демографического развития до 2010 года и на перспективу до 2030 года. С 2006 года в институте проводится научное исследование причин смертности населения РТ от травм и несчастных случаев. Конечная цель реализации проекта – разработка рекомендаций для администрации районов РТ, органов и учреждений здравоохранения по снижению травматизма и улучшения оказания травматологической помощи, внедрение которых позволит снизить смертность и больничную летальность от травм опорно-двигательной системы.

Таким образом, мы считаем необходимым объединить усилия специалистов клинических дисциплин (врачи скорой помощи, травматологи, нейрохирурги, хирурги, реаниматологи, токсикологи и др.) и судебномедицинских экспертов для организации системы расширенного мониторинга смертности от внешних причин в Республике Татарстан. Целью данной работы будет являться оценка своевременности и качества оказания медицинской помощи на месте происшествия, по пути в стационар и в самом стационаре, т.е. на всех ее этапах. Планируем производить постмортальную бальную оценку повреждений по известным шкалам (или методикам), чтобы выявить случаи предотвратимых и условно предотвратимых смертей. Подобные случаи смертей

от травм должны подвергнуться самой строгой экспертизе в клинико-экспертном отделе ГУ НИЦТ «ВТО». А в итоге мы выйдем на органы государственной власти, управления здравоохранения республики с практическими рекомендациями по снижению смертности и больничной летальности от травм и прочих внешних причин.

Список литературы:

1.Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. – М., 1976.

2.Ардашкин А.П. Морфологические особенности, механизм и математическая диагностика травмы водителей и пассажиров внутри автомобилей. – Дисс… канд… наук, Баку, 1987.

3.Бадардинов Е.А., Зимина Л.А., Исаев Ю.С. К вопросу о необходимости классификационной унификации политравмы в клинической и СМ практике. Актуальные вопр. СМ и экспертной практики на современном этапе. Материалы Всероссийской науч.-практич. конф. с международным участием, посвященной 75летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (18-20 октября 2006 г., Москва) // Под ред. Проф. В.А. Клевно. – М.: РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2006. – 100-102 с.

4.Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. О некоторых социальноэкономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения. Экономика здравоохранения. – 1998. – № 4-5. – С. 15-17.

5.Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме // Оценка тяжести больных. Вестник интенсивной терапии. – 2004. – № 1.

6.Заславский Г.И. Соотношение следов и повреждений на одежде и теле при автомобильной травме. Дисс. … канд. наук. – Л., 1972.

7.Матышев А.А. Дифференциальная диагностика основных видов автомобильной травмы при судебно-медицинской экспертизе. Дисс. … канд. наук. – Л., 1963.

8.Салахов Э.Р. Научное обоснование совершенствования мониторинга травматизма и смертности от ДТП. Дисс. … канд…наук. – М., 2006.

9.Солохин А.А. Основы судебно-медицинской экспертизы автомобильной травмы. – Дисс. … докт. наук. – М., 1972.

10.Хохлов В.В. Экспертно-диагностическое значение травматизации сердца и других органов средостения при некоторых видах автодорожных происшествий (визуальные, гистологические и микроциркуляторные обоснования). Дисс. … канд. наук. –Смоленск. – М., 1978.

Заславский Г.И., Попов В.Л., Лобан И.Е.

ЭКСПЕРТНЫЕ ОШИБКИ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА

Ленинградская область

Экспертная практика как одна из разновидностей медицинской деятельности отнюдь не безгрешна. И здесь, к сожалению, весьма нередко приходится сталкиваться, как с ошибочными действиями, так и ошибочными оценками выявляемых медицинский фактов. К сожалению, ошибки в экспертной практике становятся предметом пристального внимания специалистов только в самое последнее время. Всего лишь несколько лет тому назад впервые в учебник судебной медицины вначале для юридических ВУЗов (В.Л.Попов, 2000), а затем

– для медицинских (В.Л.Попов, 2002) была включена глава, посвященная экспертным ошибкам. Сейчас проблеме анализа ошибок в судебно-медицинской практике подключились и другие специалисты: А.П.Ардашкин, Г.И.Заславский, И.Е.Лобан и др.

Детальный и всесторонний анализ ошибок, допускаемых в процессе назначения и производства судебной экспертизы, а также при других формах применения специальных судебно-медицинских знаний в уголовном судопроизводстве становится особенно значимым в условиях состязательности сторон в судебном процессе.

Анализ встречающихся на практике недостатков позволит избежать их повторения экспертами в последующей работе, добиться такой организации экспертного процесса, которая, если и не гарантировала бы от недостатков, то, по крайней мере, снизила бы вероятность их совершения и минимизировала негативные последствия ошибочного или неполноценного заключения.

Изучение экспертных ошибок не должно ограничиваться простой констатацией самого факта недостатков, перечислением типичных или редких ошибок (хотя и это важно уже само по себе), а должен завершаться выявлением их причин и условий, способствовавших совершению ошибок, определениемконкретного содержания и последствий недостатков, их влияния на ход экспертного процесса и т.д.

Теоретические аспекты проблемы экспертных ошибок в судебномедицинской деятельности включают в себя: понятие ошибки (дефекта) и ее причин, классификацию экспертных ошибок, их содержания и последствий, систему анализа и их предотвращения.

Можно дать следующее определение понятия ошибки судебномедицинского эксперта как неправильного действия (бездействия) или суждения судебного медика при выполнении им своей профессиональной работы. К последней нужно отнести в первую очередь процессуальную деятельность судебного медика в качестве эксперта или специалиста. Необходимо подчеркнуть, что за рамками понятия судебно-медицинской ошибки остаются деяния, подлежащие юридической квалификации, такие как дача заведомо

ложного заключения, преступная небрежность, халатность и др. Общая классификация судебно-медицинских ошибок многозначна и не ограничивается каким-то одним основанием. Так ошибки могут быть систематизированы по субъектам их совершившим, по видам и стадиям судопроизводства, по процессуальной форме использования экспертных знаний, по видам следственных действий, по объекту и предмету экспертизы, по процессуальному виду экспертизы, по этапам ее выполнения, по виду ошибки и др.

Процессуальными субъектами совершения судебно-медицинских ошибок являются эксперты либо специалисты. При этом они могут быть сотрудниками как экспертных, так и неэкспертных учреждений. В свою очередь учреждения, которые они представляют, могут быть государственными или негосударственными и др. По видам судопроизводства экспертные ошибки могут быть совершены при проведении специальных исследований в ходе уголовных, гражданских или административных дел, при этом ошибки могут быть совершены на любых стадиях судопроизводства: в ходе дознания, предварительного или судебного следствия.

Взависимости от процессуальной формы, в которой используются специальные познания эксперта, можно выделить судебно-медицинские ошибки при проведении следственных действий (осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения, следственного эксперимента, опознания, освидетельствования и др.), при даче заключения эксперта по исследованию трупа живого лица или вещественного доказательства при даче заключения специалиста. При выполнении следственных действий судебно-медицинские ошибки могут носить методический, фактический характер или характер рассуждения. Тоже можно сказать и об ошибках при проведении судебномедицинской экспертизы. Ошибки в Заключении специалиста могут носить фактический или процессуальный характер. В последнем случае речь чаще всего идет о выходе специалиста за пределы прав, предоставленных ему законом, например, когда разъяснение тех или иных положений судебной науки и практики специалист подменяет различными рода исследованиями, завершающимися обоснованными или необоснованными выводами.

Взависимости от задач, которые стоят перед экспертом ошибки могут быть совершены при определении причины смерти, ее давности, свойств травмирующего предмета, прижизненности и давности травмы, тяжести вреда здоровью и др. Ошибки могут быть совершены при проведении единоличных, комиссионных и комплексных исследований в рамках первичной, дополнительной или повторной экспертиз. Судебно-медицинский эксперт может совершить ошибку на любом этапе экспертного исследования: при изучении постановления по назначении экспертизы вследствие неправильного уяснения обстоятельств дела и содержания поставленных вопросов, при определении достаточности представленных следствием или судом материалов, при составлении ходатайства о предоставлении дополнительных материалов, непосредственно в ходе экспертного исследования, при заборе материала для лабораторных и специальных исследований, при документации полученных

результатов, при оценке выявленных фактических данных, также при оформлении Заключения эксперта.

Экспертные ошибки можно разделить на две группы: ошибки исследования и ошибки познания.

Первые следует рассматривать с разных сторон. Во-первых, они могут быть методологические, методические и организационные, во-вторых – процессуальные и непроцессуальные, в-третьих – технологические, тактические и технические. Примерами технологических ошибок могут быть: неполнота исследования, недостатки изложения фактических данных и результатов исследования, недостатки забора и транспортировки материала для дополнительных исследований, ошибки при анализе результатов исследований, ошибки при формулировке диагноза и выводов. Тактические ошибки – это нарушения требований закона, правил и ведомственных нормативных актов, научных рекомендаций, стандартов, взаимодействия с иными участниками судопроизводства, выбора методов исследования, рациональной последовательности применения методов, выход за пределы компетенции эксперта и др.

Ошибки, отнесенные к категории познания - это ошибки восприятия, ошибки при формировании понятий, ошибки рассуждений (выводов).

Ошибки восприятия могут быть объективные (недостаточная освещенность зоны экспертного исследования, запыленность помещения, недостаточная разрешающая способность техники и т.д.) и субъективные (дефекты зрения, слуха, осязания и др.). Ошибки при формировании понятий могут быть также объективными (атипизм наблюдаемого явления, атипизм изучаемого процесса, несовершенство науки и т.п.) и субъективными (недостаточная профессиональная подготовка, недостаточный практический опыт, «халатное» отношение к работе и др.). Ошибки рассуждений (выводов) в основном бывают связаны с недостаточной исходной фактической базой, нарушением законов логики и т.п.

Важное значение имеет выявление причин экспертных ошибок. Их можно подразделить на субъективные и объективные. Субъективные причины: неисполнение или ненадлежащее исполнение экспертом процессуальных и должностных обязанностей, неиспользование предоставленных прав (недобросовестность, небрежность, халатность); недостаточная профессиональная и общемедицинская квалификация эксперта (специалиста); индивидуальные несоответствующие действительности особенности восприятия экспертом объектов исследования. Объективные причины: недостаточная материально-техническая база экспертного учреждения и отсутствие необходимых условий для работы; неправильная организация экспертного процесса и взаимодействия с участниками судопроизводства (ответственность, за которую несет руководитель экспертного учреждения или лицо, назначившее судебную экспертизу); недостаточная информационная база по конкретному делу; видоизменение или полная утрата первичных характеристик объекта экспертизы; недостаточный уровень развития судебной медицины и ограниченность пределов познания и др..

Чрезвычайно важно выделить последствия экспертных ошибок: искажение фактических данных, ошибочная экспертная оценка, следственная ошибка, судебная ошибка.

Очевидно то, что для полноценного и всестороннего анализа судебномедицинских ошибок необходимо их охарактеризовать со всех приведенных позиций, последовательно определяя сущность ошибки, ее причину и влияние на решение по конкретному расследуемому делу.

Карнасевич Ю.А.

ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ЛИЦ, ПОГИБШИХ ОТ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ

Ленинградская область

Эффективность решения судебно-медицинских экспертных задач определяется прежде всего объемом исходной информации, полученной при судебно-медицинском исследовании трупа. Неустойчивость (изменение с течением времени вплоть до полного разрушения) биологических объектов и следов на них (повреждений и наложений) требует тщательного и подробного секционного исследования трупа. Так, если при первичном исследовании не будут выявлены и зафиксированы должным образом характеристики повреждений, то никакими последующими исследованиями это не удастся восстановить и, соответственно, объем исходной информации для решения судебно-медицинских экспертных задач будет недостаточным.

Любой объект материального мира, в том числе и биологический объект со следами на нем, обладает бесчисленными характеристиками, поэтому познание его всегда в той или иной степени ограничено и неполно. Следовательно, экспертное познание должно быть ограничено только выявлением тех характеристик, которых с одной стороны необходимо, а с другой - достаточно для решения экспертных задач (ответов на вопросы, которые поставлены перед экспертом или могут быть поставлены при последующих экспертных исследованиях), что должно быть правильно и своевременно спрогнозировано экспертом-танатологом.

Из-за многообразия следов выстрела на биологических объектах, сложности методов исследования и большого количества решаемых экспертных задач эти положения приобретают особую актуальность для судебномедицинского исследования трупов лиц, погибших от огнестрельной травмы.

В рамках оценки эффективности решения судебно-медицинских экспертных задач при огнестрельной травме проведена оценка достаточности характеристик огнестрельных ранений, выявленных при секционном исследовании. Результаты анализа более 600 исследований экспертных документов (заключений и актов), выполненных в различных экспертных учреждениях, позволяют судить о сложившихся в настоящее время общих закономерностях судебно-медицинского исследования трупов при огнестрельной травме.

На фоне общего соответствия современным представлениям о судебномедицинской баллистике и требованиям действующих научно-методических рекомендаций, выявлены недостатки судебно-медицинского исследования трупов при огнестрельной травме, из-за которых экспертные задачи решались на основании недостаточного объема исходной первичной информации как предметной (самих объектов исследования или применением не всех необходимых методов исследования), так и вербальной (словесного описания характеристик огнестрельной травмы). Возможным последствием этих

недостатков могло стать признание заключения эксперта не соответствующим критерию «полнота исследования» со всеми вытекающими из этого последствиями.

Часто не были подробно исследованы и описаны извлеченные из тела ранящие снаряды (пуля, дробь). Так, если при слепом огнестрельном ранении эксперт изъял и передал следователю, но не описал характеристики изъятого ранящего снаряда (его форму, размеры, наличие оболочки, наличие и характер деформаций и др.), то выводы о размерных характеристиках ранящего снаряда он вынужден формулировать в вероятной форме и обосновывать размерами входного отверстия; вывод о виде ранящего снаряда (наличия оболочки) вынужден аргументировать результатами качественной реакции на металлы выстрела. Без подробного описания наличия и характера повреждений и деформаций ранящего снаряда нельзя высказаться о факте его взаимодействия до попадания в тело с какой-либо плотной преградой.

Из-за того, что во время секционного исследования непосредственно не сопоставлены повреждения на одежде и на теле погибшего (как по локализации, так и по морфометрическим характеристикам) или при множественных ранениях не исследована возможность придания телу такого положения, когда несколько раневых каналов находятся на одной условной прямой линии, то ответы на вопросы о соответствии повреждений на теле и одежде, о количестве выстрелов, причинивших все повреждения на теле и одежде, и др. даны без всякого обоснования или решены субъективным способом - путем абстрактного сопоставления.

Только в единичных случаях при слепых (частично слепых) дробовых и картечных ранениях было проведено рентгенологическое исследование. Поэтому отсутствие предварительно выполненных рентгенограмм в двух проекциях должно было вызвать значительные трудности в изъятии всех ранящих снарядов. В свою очередь из-за этого нельзя определить массу дробового заряда и, соответственно, определить вероятный калибр оружия.

В подавляющем большинстве исследований не проводилось гистологическое исследование тканей из области огнестрельного ранения, поэтому микроскопические характеристики огнестрельных ранений, необходимые для подтверждения огнестрельного происхождения повреждений и решения ряда других экспертных задач, не изучены.

Часто не было указано о том, что до извлечения органокомплекса проведены исследования повреждений по ходу раневых каналов (и, соответственно, не были подробно описаны), а также не изучены характеристики раневого канала (форма, направление и др.). При множественных огнестрельных ранениях (особенно при их близкой друг к другу локализации) данный факт полностью исключает возможность определения направления каждого из раневых каналов.

Только в единичных случаях было проведено исследование на металлы выстрела контактно-диффузионным методом открытых частей тела (кожи рук, носовых ходов и др.), что необходимо для доказательства их нахождения вблизи дульного конца оружия в момент выстрела.