6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно
.pdfОбнаружение трупа в такой местности сулит иногда потраченные на выезд десятки часов, иногда 1-2 суток, с пешими переходами до 20 км, что требует неплохой физической формы от всех участников оперативно-розыскной группы, в которую включается и судебно-медицинский эксперт. Причем такие труднопроходимые места встречаются совсем недалеко от Санкт-Петербурга, в радиусе 60-70 км.
Сложности в работе на местах происшествий возникают и по ряду других причин. Текучесть кадрового состава следствия периодически требует возобновления процессов налаживания взаимодействия, взаимопонимания с новыми сотрудниками для координированной работы, а также определенного времени для приобретения следователями профессиональных навыков и опыта. Нецелесообразное зачастую привлечение судебно-медицинского эксперта к выезду на место происшествия по непроверенной информации (отсутствие трупа на «месте происшествия», продолжающееся тушение пожара, полное отсутствие освещения в темное время суток, и т.д.) также отнимает немалое время, отрывая от выполнения других функциональных обязанностей, или отдыха.
Отдельно следует упомянуть привлечение судебно-медицинского эксперта к осмотру трупа при наступлении смерти в стационаре, или в машине скорой медицинской помощи по пути в стационар. В таких случаях привлечение судебного медика бессмысленно и носит сугубо формальный характер, ибо решение основных вопросов (давность наступления смерти, фиксация позы и следов крови в конкретной обстановке, для последующей реконструкции событий), и др. теряет актуальность.
Далеко не во всех районах Ленинградской области организована специализированная служба по вывозу трупов. Бюро принимало активное участие в разработке и внедрении в практику специальных транспортировочных пакетов, предназначенных, в первую очередь, для доставки в морг трупов в случаях убийств. Но на практике сотрудники милиции, на чьи плечи (в отсутствие специализированной службы) ложилась забота о вывозе трупа, чаще помещали в эти пакеты гнилостно измененные трупы, например, после утопления. Перевозка осуществлялась в неприспособленных для этих целей прицепах или на попутных грузовых машинах-самосвалах, что зачастую приводило к дополнительной посмертной травматизации. Нередкими были и случаи изменения первоначальной обстановки на месте происшествия (открывание окон, выключение горящих газовых конфорок, изменение позы трупа и проч.), что искажало истинную картину при фиксации трупных явлений и определении давности наступления смерти. Для устранения этих негативных факторов и эффективного взаимодействия с сотрудниками правоохранительных органов Бюро регулярно организует для них тематические занятия, как на собственной базе, так и с выездами в районы области.
Позиция Генеральной прокуратуры, а впоследствии – и Следственного Комитета (и, соответственно, их подразделений в Ленинградской области) о необходимости участия судебно-медицинского эксперта в осмотре трупа на месте обнаружения с каждым годом ужесточается, невзирая на кадровые и финансовые трудности в Бюро. Отсутствие эффективного межведомственного согласования
привело к появлению обширного списка обязательных для выезда на место происшествия случаев, содержащийся в Указании Председателя следственного комитета при прокуратуре РФ за №1/206 от 06.03.2008г. Полное судебномедицинское сопровождение всех указанных в этом документе случаев может парализовать работу районных отделений по выполнению экспертиз трупов и живых лиц в летне-осенний период.
В настоящее время в осмотрах трупов на местах происшествий участвуют как судебно-медицинские эксперты районных отделений, так и эксперты дежурной группы, сформированной из десяти внутренних совместителей. Дежурной группой осуществляются выезды в 5 близлежащих районов области в режиме чередования с районными экспертами, количество которых и существующая нагрузка по всем остальным видам деятельности не позволяют в полном объеме обеспечить ими судебно-медицинское сопровождение осмотров мест происшествий в нерабочее время. В ряде отдаленных районов, обслуживаемых одним экспертом, в штат отделений введены внешние совместители – врачи клинических специальностей, прошедшие предварительную подготовку для работы на месте происшествия на базе Бюро. Оплата данного вида экспертной деятельности в нерабочее время осуществляется в 100% объеме, согласно ежемесячно подаваемым табелям, с применением повышающих коэффициентов за работу в ночное и праздничное время. Вместе с табелем подаются заполненные карты выездов, которые являются документами для внутреннего пользования и служат подтверждением объемных показателей выполненной работы.
Дежурства на дому в районных отделениях в 2005-2006 г.г. также оплачивались согласно подаваемым табелям в объеме 50% от затраченного времени, в соответствии с действовавшим тогда положением об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Ленинградской области (Постановление правительства Ленинградской области от 28 апреля 2005 г. № 122). С 2007г. вступило в силу новое Положение, в котором, в соответствии с Федеральным Законом, был упразднен пункт, предусматривавший возможность оплаты дежурств на дому. Однако, по нашему глубокому убеждению, готовность эксперта к выездам (в разных районах - от 7 до 30 дней в месяц) должна стимулироваться материально, поэтому каждый район ежемесячно получает надбавку в размере 1 оклада, которая делится в процентах между экспертами, пропорционально количеству дежурств, согласно подаваемым копиям графиков дежурств.
Размеры материального стимулирования районных экспертов, да и количество часов в сутках, остающееся для текущей работы, тем не менее, ограничены. В отсутствие возможности высвобождения экспертов исключительно для обслуживания мест происшествий, и нерациональном подходе к вызовам создаются предпосылки к затягиванию сроков выполнения экспертиз, срыву приема потерпевших в установленные дни и часы, явок в судебные заседания и т.д. В качестве одного из возможных выходов, при формальной необходимости составления протокола осмотра трупа с участием судебно-медицинского эксперта, может быть опробован так называемый
отсроченный осмотр трупа в морге (например – при обнаружении трупа с далеко зашедшими гнилостными изменениями, или скелетированных костных останков, при наступлении смерти в условиях очевидности – в случаях утопления, обгорания в условиях пожара и др.). Использование в практике работы следователя двух разных бланков протоколов – осмотра трупа и осмотра места происшествия – позволяют реализовать это мероприятия технически. Вместе с тем, необходимы совместные поиски и других компромиссных вариантов решения данной проблемы, эффективность которых может быть достигнута лишь при принятии консолидированных с правоохранительными органами решений.
Емелин В.В.
К ВОПРОСУ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СОВРЕМЕННЫХ ПРИБОРОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ
Московская область
На протяжении многих десятилетий в арсенале судебно-медицинского эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения имелись лишь перчатки и термометр. Использование динамометра для производства дозированного давления на трупное пятно значительно объективизировало данные о стадии его развития. Следующим шагом на этом пути было введение в практику электротермометров, а затем компьютерных электротермометров типа «Хронос». Последние позволяют выстраивать ретроспективную кривую динамики ректальной или внутрипеченочной температуры и в определенных случаях достаточно точно устанавливать время наступления смерти. Однако, громоздкость, большая стоимость, длительность производства замеров, сложность использования и необходимость питания от электросети резко ограничивает возможности использования этого прибора, который не получил широкого распространения.
Еще в 1991 году Московским областным Бюро судебно-медицинской экспертизы для дежурно-консультативного отдела были приобретены в Запорожском областном Бюро судмедэкспертизы 2 портативных генератора тестовых воздействий (ГТВ-1) с внутренним источником питания. Этот прибор используется для определения давности смерти по двигательной реакции мышечных тканей трупа (внутренних мышц глаза, мимической и скелетной мускулатуры). В паспорте прибора имеется оценочная таблица, пользуясь которой можно определить временной интервал давности смерти.
Хорошо известно, что постмортальные изменения зависят от множества факторов, как внешних, так и внутренних. Температура окружающей среды, характер одежды, степень обескровливания трупа, темп умирания, септическое состояние перед смертью и т.д. приводят к значительному отклонению динамики развития трупных изменений от усредненных табличных данных. К большому сожалению ни в учебной литературе, ни в публикациях, ни в руководствах практически не упоминаются еще два фактора, существенно влияющие в частности на постмортальную температурную кривую.
Наличие в брюшной полости большого количества крови создает эффект термоса, при котором резко замедляется темп снижения ректальной и внутрипеченочной температуры, что необходимо учитывать при её оценке и формировании окончательного суждения о давности смерти.
Неоднократно сообщалось о некотором замедлении падения температуры трупа и даже о повышении её при некоторых видах смерти. Одной из главных и наиболее частых причин этого является черепно-мозговая травма с повреждением стволовых структур, в которых располагается центр терморегуляции организма.
В указанных случаях исключительно применение методики определения двигательной реакции мышечных тканей помогает правильно объективно и достоверно устанавливать давность наступления смерти, что мы и проиллюстрируем нижеприведенными случаями из нашей практики.
Случай № 1. В городе Люберцы Московской области в квартире был обнаружен труп мужчины с явными признаками сочетанной травмы груди и живота. Из-за худощавого телосложения субъекта при первом же взгляде было видно, что грудина практически отделена от ребер и как бы «погружена» в грудную полость. По обе стороны от неё четко выделялись под кожей концы сломанных ребер. При этом живот имел полушаровидную форму. Как выяснилось при вскрытии трупа в брюшной полости находилось около 1,5 литров крови. Трупное окоченение было равномерно умеренно выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Почти полное отсутствие трупных пятен не позволяло в полной мере использовать для определения давности смерти их динамометрию. Идиомускулярная опухоль при ударе ребром металлического ударника по передней поверхности двуглавой мышцы плеча не образовывалась. Ректальная термометрия показала +35°С при температуре окружающего воздуха
+18°С.
Был использован ГТВ-1, который по реакции зрачка на электрораздражение позволил ориентировочно установить давность смерти в интервале 13-18 часов. Оперативно-розыскные мероприятия с учетом указанного временного интервала позволили в течение 2 суток найти преступников.
Случай № 2. В городе Железнодорожный Балашихинского района Московской области в квартире был обнаружен труп пожилой женщины с признаками тяжелой открытой черепно-мозговой травмы. Труп лежал на диване, прикрытый легким покрывалом. На трупе были надеты домашний ситцевый халат, нижняя сорочка и хлопчатобумажные чулки. В затылочной области головы имелось несколько ран, соответственно которым определялся многооскольчатый перелом костей черепа. Подушка под головой трупа была пропитана кровью почти на всю толщу.
Из трупных явлений на время осмотра (22.00) определялись едва различимые трупные пятна на правой половине туловища, умеренно равномерно выраженное трупное окоченение во всех группах обычно исследуемых мышц. При ударе ребром металлического ударника по двуглавой мышце плеча образовывалась вмятина. Температура в прямой кишке трупа, неоднократно в течение 1,5 часов измеренная компьютерным электротермометром «Хронос», была +37°С при температуре в помещении +20ºС. Спиртовой термометр показал ту же температуру. Столь противоречивые данные не позволяли сколь-нибудь точно судить о давности смерти.
По реакции зрачков и мимической мускулатуры на электрораздражение прибором ГТВ экспертом была определена давность смерти около 12 часов. При последующем опросе соседей выяснилось, что женщина действительно около 10 часов утра вернулась с рынка, а около 10.30 из её квартиры вышел её бывший квартирант, который был должен погибшей значительную сумму денег. На допросе задержанный «квартирант» только после предъявления ему выводов
эксперта о давности наступления смерти, сознался, что, стремясь избежать выплаты долга, несколько раз ударил лежавшую на диване женщину молотком по голове, после чего стремительно покинул квартиру.
Случай № 3. В небольшом довольно мелком пруду на пустыре между Ленинградским шоссе и жилым массивом в г. Химки Московской области воскресным июньским утром были обнаружены «всплывшие» обнаженные трупы двух молодых женщин. Одежды рядом не было. В 11.30 трупы извлечены из воды и осмотрены участниками оперативной группы. Какие-либо телесные повреждения отсутствовали. Была отмечена и целость девственной плевы у обеих.
Трупные пятна не определялись. Трупное окоченение было хорошо выражено во всех обычно исследованных группах мышц. Ректальная температура, измеренная компьютерным электротермометром, у обоих трупов равнялась температуре воды в пруду и составляла +22°С. Оценка идиомускулярной опухоли была затруднена из-за выраженного слоя подкожножировой клетчатки. Была выдвинута версия, что поскольку трупы всплыли, они находились в воде 2-3 суток.
Результаты исследования прибором ГТВ реакции внутренних мышц глаза и мимической мускулатуры не оставлял сомнений, что с момента смерти обеих девушек прошло не более 12 часов. Учитывая изысканный макияж частично сохранившийся на трупах, эксперт обратил внимание следователя прокуратуры на ресторан, расположенный в одном из домов на краю пустыря.
Были целенаправленно опрошены работники ресторана, сменившиеся воскресным утром. Оказалось, что около полуночи ресторан покинули два юноши и две девушки, познакомившиеся там. Молодые люди были завсегдатаями ресторана, а девушки явно не местные. Больше они в ресторан не вернулись. Задержанные в тот же день по подозрению в убийстве юноши на первом же допросе дали признательные показания.
Они действительно познакомились в ресторане с двумя особами. Девушки согласились на ночное купание. Из-за возникшего конфликта один из молодых людей, находясь в воде, «навалился» на девушку и утопил её. Вторая девушка попыталась вылезти из воды, но второй юноша, стоявший на берегу, ударил её наружным краем босой стопы по передней поверхности шеи. После этого девушка «судорожно вздохнула» и погрузилась в воду. Юноши оделись и ушли. Захваченную одежду девушек они по дороге домой выбросили в мусорный контейнер.
Таким образом, вышеизложенное показывает, что использование современных приборов, в частности ГТВ, позволяет в кратчайшие сроки раскрывать тяжкие преступления даже в случаях, когда классические методики определения давности наступления смерти «не срабатывают».
Мишин Е.С., Лаврентюк Г.П., Исаков В.Д., Сырцова М.А.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПО ДАННЫМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Санкт-Петербург
Целью работы явилась оценка причин смерти взрослого населения в динамике за 2001-2006 годы по данным судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов, статистических отчетов ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга. Изучена динамика причин смерти, структура и тенденции их развития.
Результаты оценки показали, что в динамике общих причин смерти взрослого населения имеется тенденция к снижению показателя смертности от насильственных причин в 2006 году, по сравнению с 2001 годом (235,0 и 139,16 на 100 000 населения, соответственно). В динамике основных причин насильственной смерти имеется тенденция к снижению смерти от механической травмы (133,4 и 73,7 на 100 000, соответственно, p < 0,01), механической асфиксии (37,5 и 19,7 на 100 000, соответственно, p < 0,01), от отравлений и действия крайних температур. Установлено увеличение показателя смертности от ненасильственных причин в 2006 году, по сравнению с 2001 годом (241,4 и 294,8 на 100 000, соответственно, p < 0,05). В структуре причин ненасильственной смерти преобладает удельный вес смерти от болезней системы кровообращения (87,6 ± 0,3%). Эта картина сохраняется на протяжении 2001-2006 годов, максимальный уровень показателей в многолетней динамике был зарегистрирован в 2004 году (88,6 ± 0,29 %), минимальный – в 2006 году (85,7 ± 0,3%).
В структуре причин насильственной смерти преобладает удельный вес смерти от механических травм, средний показатель составляет 56,0 ± 0,6 %. Эта картина сохраняется на протяжении 2001-2006 годов, где удельный вес смерти от механических травм колеблется в пределах 53,0 ± 0,6% – 58,3 ± 0,5% (наибольшее значение зафиксировано в 2004 году, наименьшее – в 2006 году). Удельный вес насильственной смерти от отравлений колеблется в пределах 20,8
± 0,41 – 24,1 ± 0,5% (наименьшие значения наблюдаются в 2001 и 2003 годах, наибольшие – в 2005 и 2006 годах). Темп прироста показателей числа погибших в результате отравлений в 2006 году составил +3,3%, по сравнению с 2001 и 2003 годами (p < 0,01). Доля лиц, погибших от механической асфиксии, составляет, в среднем, 14,5 ± 0,3% в общей структуре насильственной смерти. Наибольшее значение показателей наблюдалось в 2001 году (15,98 ± 0,3%), наименьшее – в 2004 году (13,6 ± 0,3%). Удельный вес смерти от действий крайних температур, в среднем, за шесть лет составил 7,2 ± 0,2 %.
Установлена тенденция к снижению показателей смертности в 2006 году, по сравнению с 2001 годом, от повреждений при падении с высоты (30,7 и 17,7 на 100 000, соответственно), огнестрельной травмы (6,48 и 1,73 на 100 000, соответственно), травм тупыми и острыми предметами, электротравм.
Анализ структуры причин смерти от механической травмы за 6 лет показал, что преобладает удельный вес смерти от травмы тупыми предметами (32,5 ± 0,69 %), данная картина сохраняется на протяжении 2001-2006 годов. На втором месте стоит транспортная травма (26,9 ± 0,65%), на третьем месте – падение с высоты. В структуре транспортной травмы наибольший удельный вес составляет смерть от автомобильной травмы (82,6 ± 1,1 %), на втором месте – смерть от рельсовой травмы (12,7 ± 1,0%). Число лиц, погибших в результате падения с высоты, в среднем, за шесть лет составило 22,4 ± 0,62%. Наибольшие значения наблюдались в 2001 и 2002 годах, наименьшее значение – в 2006 году. Удельный вес смерти от повреждений острыми предметами составил 13,6 ± 0,5%. В динамике смертности от механической асфиксии имеется тенденция снижения показателей смерти от утопления, удавления петлёй и повешения в 2006 году. Удельный вес смерти от повешения составляет 51,9 ± 1,5 %, наименьшее значение наблюдалось в 2001 году, наибольшее – в 2005 году. В динамике смертности от действия крайних температур имеется тенденция снижения показателя смерти от низких температур и рост показателя смерти от высоких температур. В структуре причин смерти от отравлений преобладают отравления этиловым спиртом (43,8 ± 1,2%), на втором месте стоят отравления угарным газом и неустановленными ядами (18,4 ± 0,9% и 18,2 ± 0,9%, соответственно).
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне насильственной смерти среди взрослого населения Санкт-Петербурга и необходимости проведения комплекса профилактических мероприятий по его снижению.
Зиганшин И.А., Крутикова Ю.А., Лавренов Д.Е.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ В ПЕТРОПАВЛОВСКЕ-КАМЧАТСКОМ
Петропавловск-Камчатский
Смерть является закономерным исходом жизни, ее естественным концом, и поскольку почти никто не умирает только под «бременем лет» за каждым случаем смерти стоит то или иное заболевание.
Несмотря на улучшение за последний год демографической ситуации в России, состояние ее остается предметом обсуждения демографов, гигиенистов, социологов и судебно-медицинских экспертов, поскольку значительная часть судебно-медицинских исследований трупов составляет, так называемая – ненасильственная смерть или смерть от заболеваний. В последнее время (по данным годовых отчетов бюро) отмечается заметное преобладание количества умерших ненасильственной смертью над насильственной, как по Камчатскому краю, так и по России.
Структура ненасильственной смерти складывается из заболеваний систем кровообращения, дыхания, пищеварения, нервной, новообразований, инфекций, в том числе ВИЧ, туберкулез и ООИ, смерти при беременности, в родах и в послеродовом периоде, смерти детей в возрасте до года. Ведущее место в представленном списке занимают заболевания сердца и сосудов, которые лидируют с отрывом в 5-6 раз от расположившихся на втором месте заболеваний системы дыхания и в среднем (данные по г. Петропавловску-Камчатскому за последние 10 лет) составляют 72,8% (по данным РФ 76,4%, за последние 5 лет), при этом доля умерших лиц трудоспособного возраста составила 52,2%. Скоропостижная смерть вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы – многолетняя важнейшая проблема практической и научной медицины прочно занимает лидирующее место среди всех причин смерти населения нашей страны да и всей планеты в целом. Показатель смертности от заболеваний сердца и сосудов практически во всех, возрастных группах населения, даже в экономически развитых странах, достаточно высок, имеет тенденцию к росту, не завися от условий жизни, эпидемической ситуации, культурного уровня и состава населения.
В настоящее время значительное количество людей, преимущественно зрелого и пожилого возраста, страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако, в последнее время наблюдается процесс «омоложения» данного вида патологии. В равной степени отмечается рост скоропостижной смерти от болезней системы кровообращения не только в зрелом и пожилом возрасте, но и в более молодых возрастных группах. Согласно градации ВОЗ, молодым возрастом считается возраст от 22 до 35 лет, средний возраст – 36-60 лет, пожилой 61-75 лет. За анализируемый период времени возрастные группы в случаях смерти от сердечно-сосудистых заболеваний распределились следующим образом, по мере убывания: 50-60 летние – 44,6 % (РФ – 66,2%, за 5 последних
лет); свыше 60 лет – 26,8% (РФ – 48,2%); 40-50 летние – 30,5% (РФ – 39,2%); 3040 летние – 9,2%, 20-30 летние – в пределах 1,5% (РФ – 1,6%). Таким образом, согласно градации ВОЗ, на молодой возраст приходится до 5% смертельных исходов, на средний возраст до 60% и на пожилой до 35%.
В Российской Федерации судебно-медицинское исследование или экспертиза трупа назначается в случаях насильственной смерти или при подозрении на нее: при скоропостижной смерти, когда причина смерти неизвестна, при смерти неизвестных лиц и смерти в лечебных учреждениях без установления диагноза, а так же в тех случаях, когда правильность диагностики и лечения вызвала сомнения у родственников. Известно, что скоропостижная смерть от болезней сердца может наблюдаться и у практически здоровых людей. Как правило, заболевание протекает бессимптомно и при скудно выраженных морфологических изменениях сердца, что довольно часто встречается при ИБС. Наступление смерти в подобных случаях является следствием срыва адаптации на комплекс внешних и внутренних факторов, вышедших за рамки физиологической нормы, влияние экзогенных факторов внешней среды, которые воздействуют на человека в современных условиях и отнимают как минимум 5- 10 лет жизни за счет раннего проявления и злокачественного течения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так же на общее число скоропостижно умерших влияют поведенческие эксцессы (курение, алкоголь), нервно-психическое напряжение, увеличение числа пожилых и старых людей. В сопроводительных документах, поступающих с трупом, в большинстве случаев отсутствует какая-либо медицинская документация и очень редко описана, со слов очевидцев, какая-либо картина предшествующая наступлению смерти, что затрудняет морфологические исследования. Проанализировав направительные документы по г. Петропавловску-Камчатскому за последние пять лет, с известно установленными диагнозами – смерть от сердечно-сосудистой патологии, удалось выявить то, что у лиц молодого возраста (22-35 лет), очень часто, никаких предвестников наступления смерти не было, смерть при этом наступала так быстро, что окружающие не могли понять, что же беспокоило больного перед смертью, что обычно описывается так, – «встал, вскрикнул, упал»; «поел, немного выпил, посинел и умер». В других случаях сердечным катастрофам предшествовали острые боли в области сердца или за грудиной (68%), затрудненное дыхание и чувство нехватки воздуха (36%), резкая слабость (26%) и, как правило, отмечалось сочетание симптомов. При исследовании трупов лиц данной группы, морфологические данные были скудны, диагнозы, в большинстве своем были верифицированы лабораторно и свидетельствовали о том, что, несмотря на отсутствие клинической симптоматики ИБС, заболевание имело место. Среди лиц среднего и пожилого возраста клиническая картина, предшествующая наступлению смерти, характеризовалась большей выраженностью и разнообразием. Более чем в половине случаев (75%) наступлению смерти предшествовали боли в области сердца и за грудиной, чувство жжения, одышка и чувство нехватки воздуха (38%), онемение левой руки (8%), головокружение и головные боли (12%), при исследовании трупов лиц морфологическая макро- и микрокартина была выражена. Проанализировав