6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

ласковости, так и без холодности), проявлять скромность в общении и в одежде. Следует помнить, что и гнев увеличивает раздражение другого, а побеждает гнев

– терпение и мир.

Православие рассматривает в качестве основных наиболее тяжелых людских пороков семь смертных грехов: гордость призирающая всех, сребролюбие, блуд, гнев, чревоугодие, зависть, уныние (леность). Менее тяжелыми категориями грехов являются: 1) против ближнего; 2) против самого себя. К первой категории – против ближнего, относится: осуждение, замкнутость, равнодушие и пренебрежение ближнего, тщеславие, честолюбие, властолюбие, человекоугодие, нарушение мира в семье и на работе, зависть, зложелание, злорадство, гнев, раздражительность, сварливость, несострадание, немилостлевость, злопамятность, непрощение обид, мстительность, противление злу против себя (следует уповать на власти и Бога), неоказание помощи ближнему, обижаемому, гонимому. Ко второй категории – против самого себя, относится: отчаяние, уныние, телесные излишества по плоти, чувственные помыслы и соблазны, недобросовестность, мироугодие – угождение окружающим, непослушание родителям и начальникам, праздность и расточительство, привязанность к вещам, стяжательство – накопительство богатств и славы.

Противоположно указанным грехам имеется три добродетели: вера, надежда, любовь, которые обращены, прежде всего, к Богу, а также связывают всякое добро и его содержат. Христианство для распознавания добрых дел от плохих рекомендует использовать два закона: внутренний – голос совести, и внешний – заповеди Божии.

Высокая степень нравственности способствует раскрытию возможностей каждого человека на благо себя и общества.

Следует отметить, что в настоящее время понятия нравственности и морали дистанцировались между собой. Нравственность стала подразумевать базовые незыблемые основные нормы, регулирующие взаимоотношения между людьми, которые не зависят от политических, финансовых, экономических, правовых и других норм. Мораль же – это нравственные нормы, используемые на уровне существующих общественных отношений между людьми, их группами, классами. По существу, понятийная нагрузка значимости принципов, составляющих нравственность, оказалась выше, более глобальна и значима, чем мораль.

Таким образом, вышеуказанное свидетельствует о необходимости рекомендовать:

1)всем сотрудникам судебной экспертизы постоянно повышать свой нравственный уровень для более эффективной профессиональной деятельности;

2)в учебный процесс включить вопросы, рассматривающие базовые нравственные нормы, указанные в настоящей статье;

3)законодательным органам во все средства массовой информации ввести нравственную (неполитическую) цензуру – избавить население (особенно детей) от рекламы насилия и разврата;

4)создание системы контроля за соблюдением нравственного долга, прежде всего, во всех учреждениях государственной службы и в системе образования;

5)для более эффективной борьбы с преступностью и профилактики преступлений вести обучение правонарушителей нравственным нормам (с демонстрацией на их примерах возможных и совершившихся последствий).

Заславский Г.И., Попов В.Л., Молин Ю.А., Рубина В.В., Лобан И.Е., Скрижинский С.Ф., Волченко С.В., Амелехина О.Е.

О РЕАЛИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБОЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»

Ленинградская область

Кардинальными целями национального проекта «Здоровье» являются: укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни россиян, формирование в стране положительной демографической ситуации.

Во исполнение указания Председателя Комитета по здравоохранению об участии судебно-медицинской службы в снижении смертности населения была сформирована рабочая группа по реализации Программы участия Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в снижении смертности населения Ленинградской области на 2007-2008 гг. В соответствии с утвержденной приказом №101-в от 04.12.2006 г. «Программой» в нашем учреждении проводится ряд мероприятий.

Вчисле этих мероприятий - анализ материалов «врачебных дел» совместно с врачами-клиницистами для выявления ошибок оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре. В 2007 году таких дел было 62 (в 2006 – 49).

В2007г было проведено тематическое рецензирование историй болезни реаниматологического профиля, проведен анализ типовых ошибок.

Реализуя основные положения приоритетного национального проекта, областными учреждениями здравоохранения в 2007 году проведена дополнительная диспансеризация. Судебно-медицинская экспертиза оказалась важным инструментом в оценке качества диспансеризации населения, эффективности пре- и постмортальной диагностики заболеваний, в первую очередь, болезней системы кровообращения. Начиная с 3 квартала 2006 года, при анализе сердечно-сосудистых заболеваний судебно-медицинская служба Ленинградской области запрашивает амбулаторные карты скоропостижно умерших вне стационара жителей Ленинградской области в возрасте от 18 до 70 лет.

Анализ представленных карт продемонстрировал степень исполнительности разных районов, степень исполнительности амбулаторных учреждений, возрастную характеристику умерших, нозологическую структуру, сведения о медицинском наблюдении за пациентом при жизни. 51% умерших были в возрасте 35-55 лет. Для обработки были предоставлены 44% амбулаторных карт, из которых в 30% в амбулаторной карте указывался диагноз заболевания, ставшего причиной смерти больного. Почти половина умерших скоропостижно более года до наступления смерти не обращались за медицинской помощью (47%). Срок между обращением за медицинской помощью и смертью менее 1 месяца зафиксирован у 20% больных, в остальных случаях срок между

посещением медицинского учреждения и наступлением летального исхода до 3, 6 и 12 месяцев составлял, соответственно, 12, 11 и 10%.

Среди больных, умерших скоропостижно, находились на диспансерном наблюдении 19% пациентов, из них 48% скончались от болезней системы кровообращения.

Амбулаторные и судебно-медицинские диагнозы в случаях скоропостижной смерти больных, обращавшихся за медицинской помощью в течение года до смерти, не совпали в 52%. Амбулаторно выставленный диагноз хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) не совпал с посмертным диагнозом только в 9%, диагноз церебро-васкулярной патологии не совпал с посмертным в 32%. Гипердиагностика клиницистами гипертонической болезни отмечена у 68% пациентов. Клинически диагностированная патология печени не была подтверждена морфологически в 22% случаев.

Анализ этих статистических данных ежеквартально предоставляется в Комитет по здравоохранению Ленинградской области и активно используется в работе с врачами амбулаторно-поликлинического звена.

В районах активно ведется работа по участию в проведении лечебноконтрольных комиссий (ЛКК), клинико-анатомических конференций (КАК), комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), в 2007 году их было проведено 144 (в 2006 – 101). Одним из положительных примеров по участию в итоговых конференциях в районах является Выборгский район. Заведующим этого районного судебно-медицинского отделения (РСМО) по итогам года проводится подробный анализ деятельности, содержащий сведения о распределении по видам смерти: как насильственной, так и ненасильственной. Отдельно выделены значимые виды смерти: туберкулез, детская смерть, распределение насильственной смерти по родам; подробно проанализирована смерть в стационарах с распределением по стационарам района, отделениям больниц, видам смерти, возрасту пострадавших, сроках госпитализации, расхождениях диагнозов. Представлен анализ обработанных амбулаторнополиклинических карт. По проведенному анализу составлено заключение.

Председателю Комитета по здравоохранению и главным врачам ЦРБ ежеквартально направляются собранные сведения о расхождениях диагнозов при смерти в стационарах.

Структура насильственной смерти по родам в Ленинградской области в целом соответствует ситуации в Российской Федерации. Ежеквартально главы муниципальных образований (МО) и главные врачи информируются о насильственной смертности в МО для оперативного принятия главами МО управленческих решений.

Среди насильственных причин смертности существенную долю составляют отравления этиловым алкоголем. Организационно-методический отдел ежеквартально предоставляет имеющиеся сведения по смертельным отравлениям алкоголем в Комитет правопорядка и безопасности Ленинградской области, где создана рабочая группа «О мерах по обеспечению законности в сфере оборота спиртсодержащей продукции на территории Ленинградской области».

В2007 г. в Бюро были разработаны и внедрены в практику «Основные диагностические критерии при дифференцировании случаев алкогольассоциированной смерти», изданы 2 монографии, одна из которых посвящена острой алкогольной интоксикации, другая – хронической. Скорректирована достоверность сведений в отношении граждан, проживающих в других субъектах Российской Федерации, но умерших в нашем регионе. Это, в первую очередь, касается тех, кто выезжает на дачу и летний отдых из Санкт-Петербурга в районы Ленинградской области. В этот период в районных судебно-медицинских отделениях доля судебно-медицинских исследований трупов иногородних достигает 20%. Так же мы возобновили выдачу и содействуем учету окончательных медицинских свидетельств о смерти после получения результатов дополнительных исследований, что существенно сблизило статистические данные Бюро и сведения, поступающие в органы Государственной статистики.

Вструктуре насильственной смерти 70% составляют несчастные случаи, среди них особо следует отметить транспортную травму, отравления алкоголем, отравления наркотиками, термическую травму и отравления оксидом углерода, утопления. Как следует из проведенного анализа по дорожно-транспортным происшествиям (ДТП), уровень смертельной автотравмы по сравнению с 2006 г. незначительно снизился (на 2,5%), однако все еще превышает уровень 2005 г. и составляет около 15% от общего количества случаев насильственной смерти. Наибольшее число погибших в ДТП приходилось на Всеволожский, Выборгский, Гатчинский и Тосненский районы. При этом наибольшее снижение отмечалось во Всеволожском районе, однако этот район по прежнему лидирует по количеству смертельных автотравм. В 2007 г. от осложнений автотравм в стационарах умерли около 25% всех погибших в результате ДТП. По сравнению с 2006 г. снижение этого показателя составило 8,2%. Среди случаев смерти в стационарах расхождений диагнозов III категории не было. Общее количество расхождений диагнозов по сравнению с 2006 г. не изменилось и встретилось в 6% случаях, при этом кратковременность пребывания в стационаре по-прежнему остается их основной причиной. Существенно выросло количество обращений пострадавших

ксудебно-медицинским экспертам для оценки степени тяжести вреда здоровью в случаях автотравм (с 2493 до 3415). При общем неравномерном росте в разных регионах, троекратный рост таких случаев отмечен во Всеволожском районе (с 222 до 743), что обусловлено, прежде всего, вводом в эксплуатацию проходящей здесь кольцевой автомагистрали (КАД). «Врачебных дел», связанных с грубыми ошибками диагностики и лечения пострадавших в ДТП, в 2007 г. не было.

Одним из мероприятий «Программы» является проведение химикотоксикологических исследований в судебно-химическом отделении для обеспечения потребностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Это, в основном, исследования на этанол (в 2007 г. – 6307) и ядовитые, сильнодействующие, в том числе наркотические вещества (в 2007 г. – 1297). В работу судебно-гистологического отделения введена стандартизованная система окраски препаратов для сокращения сроков исследования трупного материала, возобновлена окраска по Цилю-Нильсону для объективизации суждений о смерти от туберкулеза.

По данным Петростата по сравнению с 2006 годом рождаемость в Ленинградской области увеличилась с 7,9 чел. до 8,3 чел. на 1000 населения, смертность уменьшилась с 19,22 человек до 18,17 чел. на 1000 населения, таким образом естественная убыль населения составляет в 2007 г. – 9,87 (в 2006 –11,32). Коллегия Комитета по здравоохранению Ленинградской области, на которой обсуждались итоги работы отрасли здравоохранения в 2007 году и задачи на 2008 год. Из проекта «Решения Коллегии…» следует, что в отчетном году медицинскими работниками проведена большая работа по снижению смертности и заболеваемости среди населения, повышению уровня оказания медицинской помощи, ее доступности и качества. Однако, требует дальнейшего развития проведение мероприятий по таким направлениям, как проведение мероприятий по улучшению демографической ситуации в регионе, дальнейшее снижение общей смертности, смертности от болезней органов кровообращения, травм, отравлений и других внешних воздействий, младенческой и перинатальной смертности; переход от выборочного контроля и экспертизы качества по технологической документации к улучшению качества медицинской помощи на всех этапах ее оказания, управление процессом качества лечебнодиагностического процесса; повышение эффективности диспансерной работы, внедрение разработанных индикаторов эффективности диспансеризации и оценка качества диспансеризации населения.

Назаров В.Ю.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА – 90 ЛЕТ

Санкт-Петербург

Петроградское столичное врачебное управление (СВУ), постепенно приобретавшее черты специализированного судебно-медицинского экспертного учреждения, окончательно таковым так и не стало. Крах Главного управления государственного здравоохранения и совпавшие с этим февральские события 1917 г. основательно подорвали систему судебно-медицинского обеспечения. В ходе массовых беспорядков, охвативших Петроград, были разгромлены и сожжены многие полицейские участки, окружной суд, тюремный Литовский замок. Такой же удел постиг и полицейский дом Московской части на углу Загородного проспекта и Гороховой улицы, в полутора сотнях метров от СВУ. Само слово «полиция» применительно к службе судебных врачей стало опасным. В Центральном государственном историческом архиве Санкт-Петербурга мы нашли заявление Николая Ивановича Ижевского на имя комиссара Временного правительства над управлением бывшим Петроградским градоначальством с просьбой не употреблять слово «полиция» в паспорте жены.

Врачебный штат СВУ еще в 1915 – 1916 гг. сократился. В отличие от довоенного времени, в нем стало заметно присутствие случайных лиц. Временное правительство вернуло СВУ в подчинение фактически не существовавшему уже градоначальству («общественный» градоначальник стал номинальной фигурой, за ним надзирал комиссар; личный состав полиции уволен, а милиция производила жалкое впечатление). Новая власть с увлечением занималась перекройкой и переименованием городской территории, бывшие части получили наименования районов и подрайонов. Институт помощников частных врачей ликвидировали. Уже с марта 1917 г. стала заметны проявления дезорганизации здравоохранения, выражавшиеся в самочинных действиях и неповиновении со стороны младшего медицинского персонала. К ноябрю эти проявления усилились. В этих условиях октябрьский переворот не мог пользоваться поддержкой большинства врачей Петрограда, но и активного протеста с их стороны не последовало.

Вобщегородской забастовке служащих, начавшейся в Петрограде вскоре после большевистского переворота, СВУ не участия не принимало. В то же время оно было предоставлено самому себе: градоначальство и полиция, выплачивавшие жалование, ушли в прошлое, следом за ними – милиция Временного правительства, а общегосударственное здравоохранение пока не было создано.

Вянваре 1918 г. врачи СВУ со своими проблемами обратились в Смольный. В ответ всем сотрудникам было полностью выплачено денежной содержание, начиная с 25 октября 1917 г., в СВУ был направлен большевистский комиссар, а врачебный инспектор Ксенофонт Платонович Сулима (к этому

времени уже получавший полную пенсию по выслуге лет) отстранен от должности.

10-11 марта 1918 г. советское правительство перебралось в Москву. Петрограду предоставили возможность выживать самостоятельно.

В середине марта 1918 г. была создана Петроградская трудовая коммуна, в административно-территориальном отношении объединившая Петроград и Петроградскую губернию и строившая свою работу в соответствии с решениями центральной власти. Верховным органом власти Петроградской трудовой коммуны провозглашался Петроградский Совет рабочих и солдатских депутатов (Петросовет). Председателем исполнительного органа Петросовета – Совета комиссаров был назначен Григорий Евсеевич Зиновьев.

25 марта 1918 г. Совет комиссаров Петроградской трудовой коммуны учредил Комиссариат здравоохранения, который возглавил старый большевик врач Евгений Порфирьевич Первухин. 6 апреля 1918 г. на расширенном межрайонном совещании работником медико-санитарных отделов он выступил с разъяснениями целей и задач Комиссариата, причем заявил, что его задача – «слить воедино все медицинское и ветеринарно-санитарное дело на территории Петроградской трудовой коммуны», включая Петроград и прилежащие семь губерний. Управлялся Комиссариат коллегией из шести человек.

9 апреля 1918 г. Комиссариатом здравоохранения Петроградской трудовой коммуны было принято постановление № 4 (по терминологии того времени «журнал») об упразднении СВУ и создании при врачебно-санитарном отделе «подотдела судебной медицины». Судебных врачей было оставлено всего 11 человек – вдвое меньше, чем было в довоенном СВУ. Всех судебных врачей подчинили непосредственному контролю врачебно-санитарных отделов районных советов, обязав каждые две недели представлять подробный отчет о своей деятельности. Для производства всякого рода административных медицинских освидетельствований создали две комиссии из врачей-специалистов

– аналог прежнего врачебного присутствия. Подотдел и комиссии работали в тех же помещениях дома на углу Бородинской улицы и Загородного проспекта, где ранее находилось СВУ.

С упразднением СВУ были уволены все его сотрудники. Прием на работу во вновь созданное учреждение (при регистрации получившее название «Судебно-медицинский подотдел Петроградской трудовой коммуны») проводился индивидуально: рядовых сотрудников – по направлениям Биржи труда, а врачей – по согласованию с Комиссариатом здравоохранения. Должности судебных акушеров были вообще сокращены, а занимавшие их лица переведены на должности судебных врачей. Около половины судебных врачей бывшего СВУ ушло на пенсию. Бывший инспектор СВУ К.П. Сулима был принят в Подотдел в качестве судебного врача Литейного района.

29 апреля 1918 г. был создан Союз коммун Северной области (СКСО), представлявший собой военно-политическое и экономическое объединение Петрограда, Петроградской, Псковской, Новгородской, Олонецкой, Архангельской и Вологодской (с июня 1918 г. – Северо-Двинской и Череповецкой) губерний. Комиссариат здравоохранения Петроградской трудовой

коммуны стал органом нового СКСО. Комиссаром здравоохранения остался Е.П. Первухин. С этого момента Судебно-медицинский подотдел стал подчиняться городскому медико-санитарному отделу Комиссариата здравоохранения СКСО, продолжая обслуживать Петроград и Петроградскую губернию.

Заведующим Судебно-медицинским подотделом стал бывший статский советник Андрей Павлович Прейн, почти всю жизнь прослуживший в Енисейской губернии, только в 1915 г. появившийся в Петрограде, но уже с начала 1916 г. работавший в СВУ: то временно заменяя секретаря, то даже инспектора. 10 мая 1918 г. на должность секретаря Подотдела и врача для командировок был принят демобилизованный из армии бывший коллежский советник Н.И. Ижевский, с 1908 г. служивший помощником частного врача Васильевской части, а с осени 1916 г. – частным врачом Коломенской части.

С мая по декабрь 1918 г. (отчетность в СВУ в январе-апреле не велась) было исследовано 6062 трупа, освидетельствовано 9826 живых лиц, проведено 52 судебно-химических и 38 микроскопических исследований. Продолжала работать химическая лаборатория Карла Христиановича Купче на Вознесенском проспекте, в доме 3, руководил которой комитет служащих во главе с химиком Борисом Александровичем Митропольским. 25 марта 1919 г. она была национализирована и переедена Судебно-медицинскому подотделу, а К.Х. Купче 5 апреля 1919 г. был назначен ее заведующим.

Андреем Павловичем Прейном была проделана большая организационная работа, но в апреле 1919 г. он скончался. Исполнять обязанности заведующего с 23 апреля 1919 г., а с 16 мая того же года – заведовать Судебно-медицинским подотделом стал Н.И. Ижевский.

После роспуска СКСО (конец февраля 1919 г.) его органы подверглись различным преобразованиям, сохраняя в течение трех-четырех месяцев по инерции прежние штампы, печати и бланки. В соответствии с требованием Наркомата здравоохранения РСФСР Судебно-медицинский подотдел в мае 1919 г. был переименован в «Подотдел медицинской экспертизы отдела здравоохранения Петроградского горисполкома», с сохранением прежних функций. К настоящему времени нами установлено не менее восемнадцати наименований Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», охватывающих период с 9 апреля 1918 г. по настоящее время.

Таким образом, судебно-медицинская экспертная служба Петрограда, как специализированное государственное учреждение здравоохранения, была создана 9 апреля 1918 г., опередив создание соответствующей центральной структуры Наркомздрава РСФСР. Судебно-медицинский подотдел Комиссариата Петроградской трудовой коммуны явился первой организационной формой существования СПб ГУЗ БСМЭ. Датой создания судебно-химической лаборатории, как подразделения государственного судебно-медицинского экспертного учреждения, следует полагать 25 марта 1919 г.

Исаков В.Д., Назаров В.Ю.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ ЛЕНИНГРАДСКОЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ СЛУЖБЫ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ УСЛОВИЯХ БЛОКАДЫ

Санкт-Петербург

Сточки зрения организации судебно-медицинских исследований блокада Ленинграда не имеет аналогий, как по продолжительности, так и по числу и разнообразию проблем. Предлагаемое сообщение основано на изучении архивных документов Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в 1933-1951-м годах называвшегося «Судебно-медицинская экспертиза Ленгорздравотдела» (СМЭЛ).

Чрезвычайная ситуация, в которой оказалась СМЭЛ в период блокады, помимо общих для блокадного Ленинграда проблем, характеризовалась следующими особенностями:

- резким сокращением числа экспертов и вспомогательного персонала; - диспропорциями в возрасте и стаже экспертного состава, связанными с

призывом в армию и, в некоторой степени, эвакуацией лиц среднего возрастной группы;

- увеличением количества случаев, требующих судебно-медицинского установления причины смерти;

- невозможностью полноценного исследования всего объема судебномедицинского материала по правилам мирного времени;

- изменением общего числа и структуры экспертных исследований. Остановимся на последней особенности. Изменения в структуре экспертиз

наблюдались по всем основным направлениям работы.

Резко снизилось число экспертиз по поводу спорного отцовства: в 1941 г.

их было проведено 551, а за весь 1942 г. – 1, в 1943 г. – 2, в 1944 г. – 4.

Количество экспертиз по поводу установления степени тяжести телесных повреждений сократилось в 1942 г. по сравнению с 1941 г. более чем в 10 раз (с 14.702 до 1.364).

Приведенные количественные изменения имели объективные причины: блокада отодвинула бытовые конфликты, в мирное время лежащие в основе большинства подобных экспертиз. Сыграли роль, по-видимому, и существенные трудности с употреблением алкоголя и его заменителей.

Сначалом войны возросло число освидетельствований по поводу утраты трудоспособности: в 1941 г. их было проведено 2.331. Затем произошло сокращение подобных исследований. В 1942 г. их было 118, в 1943 г. – 68, в 1944 г. – 140. Большое таких экспертиз в 1941 г. связано с трудовой мобилизацией, за уклонение от которой предусматривалась уголовная ответственность. Последующее сокращение связано, по-видимому, с сокращением масштаба оборонных работ и стабилизацией трудоустройства.