6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Болдарян Н.А., Винокуров В.Л., Пожарисский К.М.

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Санкт-Петербург

Одной из наиболее важных задач современной онкогинекологии является поиск признаков и свойств опухолей, на основе которых можно было бы прогнозировать течение заболевания и определять адекватную терапию. В последние годы усилия морфологов и онкологов направлены на выявление дополнительных прогностических признаков, которые позволят выяснить причины различного поведения опухолей при одинаковой клинической стадии и степени дифференцировки. Новейшим достижением в онкоморфологии является идентификация молекулярно-биологических маркеров в опухоли. Благодаря успехам современной иммуногистохимии становятся более понятными новые ключевые этапы канцерогенеза и параметры опухолевых клеток, влияющие на течение болезни и ответ на терапию.

Как стало известно в последние годы, оценить биологическую агрессивность первичной опухоли женской репродуктивной системы можно, исследуя показатели ее пролиферативной активности, активности апоптоза, репаративной способности ДНК-клеток, состояние ряда основных регуляторных рецепторов, белков и систем. Для этого, используя методы современной иммуногистохимии, исследуются белки - регуляторы клеточного цикла, гены - супрессоры опухолей и их продукты, белки, регулирующие запрограммированную клеточную гибель, многочисленные факторы роста и их рецепторы, интерлейкины, цитокины и многие другие регуляторные системы клетки.

Рак тела матки является наиболее частой злокачественной опухолью женских половых органов в экономически развитых странах, где им заболевает 16-23 женщины на 100 тыс. населения. В течение последнего десятилетия произошло изменение во мнении о раке тела матки как онкологического заболевания с благоприятным течением и исходом. Эндометриальная карцинома

– гетерогенная группа опухолей, состоящая из разных нозологических форм, характеризующихся различным клиническим течением и выживаемостью больных. Определение прогноза при этом заболевании и определение чувствительности опухоли к проводимой лекарственной терапии является актуальной проблемой в онкогинекологии. Большое значение при этом придается иммуногистохимическим маркерам.

К настоящему моменту в литературе сообщается более чем о 40 маркерах, активно изучаемых при эндометриоидной аденокарциноме тела матки. Многие из них являются достаточно значимыми независимыми прогностическими и предсказательными факторами, а некоторые имеют значение при выборе схем противоопухолевой терапии этого заболевания. В наших исследованиях изучались циклооксигеназы (СОХ-2, СОХ-1), муцины (MUC-1, MUC-2), рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), антиген Ki-67, онкобелок HER-

2/neu при самой распространенной разновидности рака тела матки – эндометриоидной аденокарциноме. Зарубежными авторами активно изучаются металлопротеиназы (ММР-2 и ММР-9), рецепторы простагландинов F2 и Е, ароматазы, циклины D1 и Р21 для определения их прогностической значимости и участия в канцерогенезе при раке эндометрия.

Впоследнее время в мировой литературе появилось достаточное количество работ, посвященных СОХ-2 при раке эндометрия. Циклооксигеназа-2 (СOX-2) сверхэкспрессируется в клетках многих разновидностей рака (в том числе и эндометрия), приводя к подавлению апоптоза, активации неоангиогенеза

иповышению адгезии раковых клеток к экстрацеллюлярному матриксу, что ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли и неблагоприятному прогнозу онкологического заболевания.

Внашем исследовании циклооксигеназа-2 (СОХ-2) является независимым прогностическим маркером при раке эндометрия, не связанным с клиникоморфологическими параметрами, достоверно снижающим 5-летнюю выживаемость вне зависимости от стадии, степени распространения опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах. СОХ-2 по своей значимости превосходит другие факторы прогноза, в том числе и иммуногистохимические.

Мы получили данные, указывающие на то, что большинство аденокарцином эндометрия являются MUC-1-положительными и MUC-2- отрицательными, что соответствует сведениям мировой литературы. По данным некоторых исследователей, MUC-1 является прогностическим фактором, влияющим на выживаемость больных раком тела матки. В результате проведенного исследования мы не выявили влияния экспрессии MUC-1 и MUC-2 на уровень общей и безрецидивной 5-летней выживаемости больных аденокарциномой эндометрия.

Современные данные иммуногистохимического изучения аденокарциномы эндометрия указывают на целый ряд факторов, влияющих на поведение опухоли. В большинстве исследований изучены и сопоставлены с гистологической формой и клиническими данными характеристики, отражающие лишь один из параметров, связанных с биологической агрессивностью новообразования, например, только пролиферативная активность или состояние молекул адгезии, или активность некоторых ферментов, участвующих в деградации клеточного матрикса и т.д. До настоящего времени количество работ, в которых был бы изучен широкий спектр маркеров, отражающих различные проявления биологической агрессивности опухоли, незначительно. Кроме того, в настоящее время не определена панель иммуногистохимических маркеров, характеризующих метаболизм аденокарциномы эндометрия (белки-ферменты, рецепторы гормонов, неоангиогенез, апоптоз, пролиферативная активность, адгезивные молекулы, пролиферативная активность и др.).

Иммуногистохимическое изучение способности опухолевых клеток к инвазии и метастазированию, особенно на ранних стадиях, предоставляет возможности не только для прогнозирования течения онкологического заболевания, но и для коррекции комбинированного и комплексного лечения рака матки.

Болдарян Н.А.

ВЛИЯНИЕ ЭКСПРЕССИИ ЦИКЛООКСИГЕНАЗ (СОХ-2, СОХ-1) НА 5-ЛЕТНЮЮ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ

Санкт-Петербург

В России за последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в 2 раза, а среди женщин репродуктивного возраста его частота среди всех случаев гинекологического рака выросла с 7% до 14%. По данным Международной Федерации гинекологов и акушеров (FIGO), даже при одной и той же нозологической форме, а именно, при наиболее частой разновидности рака тела матки – эндометриоидной аденокарциноме – 5-летняя выживаемость составляет 67,7%, в то время как 22,4% больных умирает в течение 5-лет после установления диагноза от рецидивов и метастазов опухоли. Лечение каждой пятой больной оказывается неэффективным. Такая ситуация делает определение прогноза при раке эндометрия крайне актуальной проблемой для индивидуализации лечения больных в зависимости от их клиникоморфологических особенностей.

Целью данного исследования явилось иммуногистохимическое изучение особенностей экспрессии СOX-2 и СOX-1 при раке эндометрия для определения их прогностического значения, клинического течения и исхода заболевания.

СOX-2 и СOX-1 экспрессируется в клетках многих разновидностей рака (в том числе и эндометрия). Активно изучается роль ингибирования циклооксигеназы в антинеопластических эффектах нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и использование последних в схемах противоопухолевой терапии.

Обследовано 100 больных аденокарциномой эндометрия, получавших лечение в РНЦРХТ в период с 1989 по 2001 г. Всем больным была выполнена экстирпация матки с придатками, в 34 случаях дополненная подвздошной лимфаденэктомией. Адъювантное лечение проводилось 86 больным и включало лучевую, гормональную терапию, химиотерапию или комбинацию вышеперечисленных методов. Гистологические срезы окрашивали обычными способами и проводили иммуногистохимическое выявление СОХ-2 и СОХ-1 с использованием поликлональных антител (фирма «DAKO»).

При иммуногистохимическом исследовании 100 аденокарцином эндометрия с выявлением циклооксигеназ СОХ-1, СОХ-2 обнаружено, что эти энзимы экспрессируются в 40% и 72%, соответственно. При отсутствии экспрессии общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость равны 92% и 88%, соответственно, а при отчетливой экспрессии этого энзима она снижается до 52% и 48%, соответственно, (р = 0,0004; 0,0005). Такие же закономерности отмечены для СОХ-1, но с меньшей степенью достоверности (р = 0,02). Не было выявлено корреляционной зависимости между экспрессией СОХ-2 и СОХ-1 и клиникоморфологическими особенностями заболевания, такими как возраст, менструальная функция, стадия, патогенетический вариант, инвазия миометрия и

цервикального канала, степень дифференцировки, наличие МТС в лимфатических узлах таза. При многофакторном анализе выживаемости выявлены факторы, достоверно снижающие выживаемость больных раком тела матки, где ведущую роль занимает экспрессия СОХ-2. Установлено, что высокая экспрессия СОХ-2 в эндометриоидной аденокарциноме достоверно снижает общую и безрецидивную 5-летнюю выживаемость больных раком эндометрия вне зависимости от стадии заболевания и степени распространения опухоли.

СОХ-2 и в меньшей степени СОХ-1 являются независимыми прогностическими показателями, по своей значимости превосходящими такие традиционно рассматриваемые факторы прогноза, как распространение опухоли и степень ее дифференцировки. Высокая экспрессия СOX-2 и СOX-1 в аденокарциноме эндометрия – признак неблагоприятного прогноза заболевания. Дальнейшее изучение ингибиторов циклооксигеназ и их использование в схемах комбинированного лечения рака тела матки может быть перспективным.

Сундуков Д.В., Голубев А.М., Мезенцев А.А.

ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Москва

В настоящее время судебно-медицинская экспертиза тяжелой механической травмы является не только весьма актуальной и важной, но и отличается рядом особенностей. Все чаще судебно-медицинским экспертам приходится исследовать трупы людей, которым в процессе лечения применялись методы реанимации и интенсивной терапии. При этом приходится решать ряд чрезвычайно сложных вопросов: дифференцировать патологические процессы, обусловленные травмой от отрицательных эффектов реанимации, выявлять осложнения реанимационных процедур и методов интенсивной терапии, определять их роль в танатогенезе. Для этого судебно-медицинский эксперт должен иметь представление о применяемых в практике методов реанимации и интенсивной терапии, о том, как эти методы изменяют клиническую и патологоанатомическую картину травмы, о наиболее типичных осложнениях этих методов и о характерной морфологической картине этих осложнений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемым компонентом комплексной терапии больных, находящихся в критических состояниях. В то же время ИВЛ может сопровождаться многими осложнениями и приводить к развитию жизнеугрожающих состояний.

С целью изучения морфологических изменений в легких при проведении ИВЛ различной продолжительности нами проведены эксперименты на 30 белых беспородных крысах – самцах (из них 5 контрольных). После наркотизации интубировали трахею и проводили искусственную вентиляцию легких воздухом при помощи респиратора “TSE Animal Respirator” в течение 1-4 часов со следующими параметрами: поток 0,6-2,0 л/мин. и 2-4 л/мин., частота дыхания 60 в мин., дыхательный объем 10-12 мл (в норме у крыс дыхательный объем 1-5 мл), пиковое инспираторное давление 100-400 мм вод. ст. Животным контрольной группы ИВЛ не проводили. Через 1, 2, 3 часа; 1, 2, 3, суток от начала эксперимента наркотизированных крыс выводили из эксперимента пережатием сосудистого пучка сердца. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 4%-ном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, проводили ШИК-реакцию. Использовались морфометрические методы исследования с последующей статистической обработкой (определение t критерия Стъюдента).

Гистологическое исследование легких показало, что: через 1 час искусственной вентиляции легких многие бронхи звездчатой формы, их слизистая оболочка складчатая. В просветах бронхов содержатся эритроциты, слущенные эпителиальные клетки и слизистый секрет. Некоторые бронхи расширены, со сглаженной слизистой оболочкой. Альвеолярные ходы расширены. Размеры альвеол неодинаковые. Наряду с расширенными альвеолами

выявляется значительное количество альвеол небольшого диаметра. Просветы большинства альвеол свободны, Но в части из них содержатся эритроциты, макрофаги и рыхлые хлопьевидные белковые массы. Встречаются микроателектазы. Многие межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет отека и клеточной инфильтрации. Среди клеток, инфильтрирующих межальвеолярные перегородки, присутствуют сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. Эндотелиальные клетки легочных артерий и вен (в т.ч. венул) набухшие, слущиваются в просвет сосудов. Эндотелиальная выстилка частично отсутствует. Отмечается умеренный периваскулярный отек и периваскулярная инфильтрация за счет лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов. В периваскулярной соединительной ткани выявляются умеренно расширенные лимфатические сосуды. Капилляры межальвеолярных перегородок неравномерного кровенаполнения. Обнаруживаются очаговые кровоизлияния в висцеральную плевру. В левом легком в большей степени выражены субплевральные ателектазы и очаговые интраальвеолярные кровоизлияния.

Через 1,5 часа от начала ИВЛ в просветах большинства альвеол содержится отечная жидкость и обильное хлопьевидное белковое содержимое, а в части альвеол – эритроциты. Большинство альвеол значительно расширены. В то же время обнаруживаются очаговые ателектазы и дистелектазы. Нарастает периваскулярный отек. Интраальвеолярный отек интенсивнее выражен в правом легком. Дистальные отделы легочных артерий, вены и венулы полнокровны.

ИВЛ продолжительностью 2 часа (по сравнению с ИВЛ длительностью 1- 1,5 часа) сопровождается деформацией бронхов. Одни из них имеют звездчатую форму, просветы некоторых бронхиол сужены (12,7 +1,9 мкм; контроль -29,3 +2,1 мкм; р < 0,05). В просветах бронхов содержится секрет, слущенные эпителиальные клетки, эритроциты. Альвеолярные ходы и многие альвеолы расширены (103,1+5,7 мкм; контроль -59,7+3,1 мкм; p < 0,05). Под плеврой обнаруживаются очаговые дистелектазы. В просветах альвеол эритроциты, макрофаги, слущенные эпителиальные клетки. В просветах некоторых альвеол выявляется отечная жидкость. Межальвеолярные перегородки в участках расширения альвеол истончены. В других участках, в т.ч. в зонах интраальвеолярных кровоизлияний, перегородки утолщены, инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Отмечаются диапедезные кровоизлияния на территории межальвеолярных перегородок. Эндотелий легочных артерий набухший, ядра эндотелиальных клеток выступают в просвет сосудов. Эндотелиальная выстилка на значительном протяжении не определяется. В просветах мелких ветвей легочных артерий и венул отмечается скопление сегментоядерных лейкоцитов. Капилляры в участках эмфиземы малокровны. В других участках (в т.ч. в зонах дистелектазов) умеренное полнокровие капилляров. Обнаруживаются значительные периваскулярные кровоизлияния. Выражен отек периваскулярной соединительной ткани (преимущественно вокруг более крупных ветвей легочной артерии). В легочных артериях, крупных венах отмечается субинтимальный отек. Просветы артериовенозных анастомозов не расширены. Сосуды стенок бронхов неравномерно полнокровны. Лимфатические сосуды периваскулярной соединительной ткани умеренно расширены.

При ИВЛ продолжительностью 3 часа морфологические изменения нарастают: бронхи деформированы, слизистая оболочка образует глубокие складки. В просветах бронхов содержится секрет, слущенные эпителиальные клетки. Преобладают утолщенные межальвеолярные перегородки за счет отека, диапедезных кровоизлияний,клеточной инфильтрации (15,1+0,42 мкм; контроль

– 7,3+0,21 мкм; p<0,05). Просветы альвеол за счет утолщения межальвеолярных перегородок значительно уменьшены. Обнаруживаются обширные интраальвеолярные и переваскулярные кровоизлияния. Отмечается очаговое отсутствие эндотелиальной выстилки. Периваскулярный отек выражен умеренно (менее интенсивно по сравнению с предыдущими сроками). Лимфатические сосуды расширены.

Спустя сутки после 2-х часовой искусственной вентиляции (0,6 л/мин) крупные бронхи и бронхиолы расширены. Их слизистая оболочка или сглажена, или образует небольшие складки. Отдельные бронхиолы спавшиеся. В их просветах содержатся слущенные эпителиальные клетки. Ядра части этих клеток деформированы, неправильной формы, гиперхромные. В части слущенных клеток ядра не окрашены. В просветах бронхов содержатся эритроциты, а в некоторых из них отмечается скопление слизи и сегментоядерных лейкоцитов.

Многие альвеолярные ходы расширены. Альвеолы неодинакового диаметра. В одних участках легких они расширены (в т.ч. под плеврой), в других спавшиеся, формируют микроателектазы или имеют небольшой диаметр. Просветы большинства альвеол свободны. Лишь в некоторых из них содержится отечная жидкость или хлопьевидные белковые включения и эритроциты. Многие межальвеолярные перегородки утолщены, отечны, инфильтрированы сегментоядерными лейкоцитами. Истончение межальвеолярных перегородок отмечается в участках острой эмфиземы. Клеточная реакция здесь выражена менее интенсивно. Легочные артерии умеренно полнокровны. В просветах артерий и вен формируются сладжи. Капилляры неравномерно полнокровны. Отмечается периваскулярный отек. Некоторые лимфатические сосуду умеренно расширены. Выявляются очаговые кровоизлияния в плевру. Отмеченные изменения в большой степени выражены в левом легком.

При ИВЛ продолжительностью 2 часа с потоком воздуха 1 л/мин. через сутки отмечаются более выраженные структурные изменения в легких. Регистрируется деформация бронхов, в их просветах содержатся пласты слущенного эпителия, эритроциты. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет отека и интенсивной лейкоцитарной инфильтрации. Выявляются многочисленные очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. В просветах отдельных альвеол содержится отечная жидкость. Обнаруживаются микроателектазы и очаги острой эмфиземы. В просветах некоторых легочных артерий выявляются тромбы. Выражен периваскулярный отек. Лимфатические сосуды расширены (особенно в участках интенсивного периваскулярного отека). В сосудах микроциркуляторного русла отмечается агрегация эритроцитов и скопления лейкоцитов.

Через двое суток при ИВЛ продолжительностью 4 часа и потоком воздуха 3-4 л/мин. преобладают повреждения бронхиол (их деформация, слущивание

эпителия, гиперсекреция), значительное утолщение межальвеолярных перегородок, обусловленное отеком и клеточной инфильтрацией, существенным уменьшением просвета большей частью альвеол, многочисленными интраальвеолярными кровоизлияниями, интраальвеолярным отеком отдельных альвеол, микроателектазами. Расстройства кровообращения обусловлены полнокровием легочных артерий, вен, формированием сладжей, агрегацией эритроцитов. Отмечается повреждение эндотелия: его слущивание, очаговое отсутствие эндотелиальной выстилки, кариолизис эндотелиоцитов. Периваскулярный отек или отсутствует, или выражен незначительно. Лимфатические сосуды не расширены. Одна крыса погибла через трое суток после 3-х часовой ИВЛ (поток 3 л/мин). При этом отмечена выраженная деформация бронхов, массивное слущивание эпителия, присутствие большого количества эритроцитов в просветах бронхов и бронхиол. Выражено резчайшее полнокровие капилляров, обширные интраальвеолярные кровоизлияния, интраальвеолярный отек, клеточная инфильтрация, периваскулярный отек (однако лимфатические сосуды не расширены). Регистрируется агрегация эритроцитов, сладжи, резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, субинтимальный отек, отек мышечного слоя стенок сосудов (артерий и вен).

Таким образом, ИВЛ сопровождается выраженными морфологическими изменениями легких: отмечается деформация бронхов, слущивание эпителия в их просвет, повышение секреции эпителиальными клетками, развитие апоптоза эпителия. В межальвеолярных перегородках возрастает содержание сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек. Выявляются периваскулярные и альвеолярные кровоизлияния. Наблюдается чередование участков ателектаза и дистелектаза с очагами острой эмфиземы. Развиваются расстройства кровообращения (полнокровие капилляров и вен, сладжи). Отмечается расширение лимфатических сосудов. Регистрируемые морфологические изменения характеризуют морфологический субстрат острого повреждения легких. Интенсивность этих изменений зависит от продолжительности ИВЛ и высоты давления воздуха в дыхательных путях, что необходимо учитывать при оказании медицинской помощи, особенно в случаях тяжелой механической травмы, которая сопровождается развитием острого повреждения легких.

Назарова Р.А., Асмолова Н.Д., Фролова И.А., Зазулин В.А.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Московская область

Нередким объектом судебно-медицинского исследования является головной мозг в тех случаях, когда различные патологические процессы, в том числе черепно-мозговая травма, нарушения церебрального кровообращения, опухоли головного мозга, воспалительные изменения в нём, а также нейрохирургические операции приводят к необходимости проведения реанимационных мероприятий с применением искусственной вентиляции лёгких. При этом может развиться особое состояние, называемое запредельной комой, постреанимационной (аноксической) энцефалопатией, прижизненной смертью головного мозга.

Этот вид реанимационной патологии возникает только у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, когда развивается изолированная гибель головного мозга с прекращением всех его функций при относительной сохранности других органов и систем, деятельность которых поддерживается современными методами интенсивной терапии.

Такое состояние резко меняет клинико-анатомические проявления многих предшествовавших патологических процессов, в том числе посттравматических изменений головного мозга, что очень важно учитывать, например, при решении вопросов о давности, причинённой ранее травмы.

Причинами необходимости нахождения больных на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), которые утратили собственное дыхание, служат церебральные и экстрацеребральные формы патологии.

Характер изменений при постреанимационной энцефалопатии определяется рядом факторов. Основным из них является отёк головного мозга с развитием внутричерепной гипертензии. При этом прекращается кровообращение в микроциркуляторном русле за счёт выраженного отёка эндотелиоцитов капилляров и астроцитов.

В свою очередь стойкое набухание эндотелиоцитов и астроцитов с обструкцией капилляров является главной причиной прекращения кровотока, усугубляющего гипоксию центральной нервной системы.

При длительной гипоксии, особенно при её сочетании с гиперкапнией и венозным застоем, отёк головного мозга может стать существенным звеном в цепи ведущих к ней патологических процессов. Особый интерес для судебномедицинских экспертов представляет констатация прижизненной изолированной смерти головного мозга, обозначаемая также терминами: «реанимационнообусловленная энцефалопатия», «смерть головного мозга», «изолированный тотальный некроз головного мозга», «прижизненный аутолиз головного мозга» и т.п.

При таком виде энцефалопатии в головном мозге развивается сложный комплекс процессов, следствием которых является выраженный отёк головного мозга с увеличением его объёма, возникновением внутримозговой гипертензии и развитием дислокационного синдрома. При этом мозг увеличивается до такого объёма, что внутричерепное давление превышает любое возможное артериальное давление. В результате чего развивается компрессионная ишемия с прекращением внутримозгового кровообращения и кровотока по четырём магистральным артериям головы с последующей изолированной гибелью головного мозга.

Комплекс морфологических изменений при этом патологическом состоянии складывается из различных патологических процессов, отличающихся по патогенезу и морфогенезу, это изменения: обусловленные основной патологией, приведшей к необходимости применения ИВЛ; фоновые изменения, предшествовавшие основной патологии; изменения, возникшие в процессе ИВЛ.

Пример развития прижизненной смерти головного мозга при наличии очага острого нарушения мозгового кровообращении или травмы головного мозга с последующим применением ИВЛ:

Возникший очаг нарушения мозгового кровообращения или контузионный очаг, сопровождающийся резким отёком, вызывает острое, внезапное повышение внутричерепного давления. Это приводит к быстрому и резкому смещению и сдавлению гипоталамической области и ствола мозга, нарушению ликворообращения и венозного кровообращения, которые сочетаются с недостаточностью дыхательной функции, артериальной гипоксемией.

Вусловиях необходимого применения ИВЛ все факторы вступают в сложные взаимоотношения, создавая порочный круг. При этом отек, и внутричерепное давление продолжают нарастать и кровоток в сосудах головного мозга прекращается в результате набухания астроцитов и эндотелиоцитов капилляров. Прекращению кровообращения в микроциркуляторном русле (остановке кровотока) способствуют явления агрегации и стаза эритроцитов в микроциркуляторном русле, которые сопровождаются тромбообразованием в церебральных, экстрацеребральных, а также внутренних сонных и позвоночных артериях. Развивается компрессионная ишемия головного мозга, вследствие которой возникает некроз всех отделов головного мозга и передней доли гипофиза. Кроме того, при этом нарушается отток венозной крови. Нарушение притока артериальной крови и оттока венозной крови также ведут к нарушению церебральной микроциркуляции.

При этом развивается некроз 1-го и 2-го шейных сегментов спинного мозга, что обусловлено прекращением кровотока по позвоночным артериям, кровоснабжающим этот отдел спинного мозга.

Вголовном мозге вне основного очага развиваются однотипные изменения, которые не зависят от вида патологии, а определяются длительностью постреанимационной (аноксической) энцефалопатии. При максимальной продолжительности ИВЛ и сохранности функции сердца возникает тотальная