6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Николаева О.В., Дмитриева О.А.

НЕОБХОДИМОСТЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ОТРАВЛЕНИЙ ЭТАНОЛОМ

Владивосток

Актуальность совершенствования судебно-медицинской экспертизы отравлений этанолом, определяется показателями насильственной смертности населения (куда входят и отравления этанолом), которые в Российской Федерации в три раза выше среднемировых. Смертность от внешних причин стоит на втором месте после болезней системы органов кровообращения.

Анализ смертности от неестественных причин может существенно облегчить стратегическое планирование в области социального развития. Среди погибших большую часть составляют лица трудоспособного возраста. Безвозвратные потери большого числа молодых людей на фоне низкой рождаемости усиливают процессы депопуляции, усугубляют возрастную диспропорцию (старение населения), увеличивают демографическую нагрузку на экономику России и Приморского края в частности.

Общая численность населения, обслуживаемого ГУЗ «Приморского краевого Бюро судебно-медицинской экспертизы», на 1 января 2007 года составила 2 005,9 тыс. человек. В последние годы отмечается снижение естественного прироста населения. В сравнении с предыдущими годами в 2007 году общая численность населения Приморского края снизилась на 13,6 тыс. человек.

Изучено 18887 экспертиз трупов, погибших от насильственных причин и исследованных в ГУЗ ПК БСМЭ за период с 2004 по 2007 год.

Проанализировав смертность от различных причин за период 2004 – 2007 гг., было установлено ежегодное снижение количества лиц, умерших от насильственных причин на 25,8%, что коррелирует с общим количеством аутопсий.

Отравления, как причина насильственной смертности в Приморье, стоят на третьем месте, в процентном отношении составляя 18,4% от всей насильственной смерти, причем около половины случаев приходится на отравления этанолом.

Внастоящее время диагностика отравления этанолом базируется преимущественно на химическом исследовании тканей и жидкостей организма. Средней смертельной концентрацией алкоголя в крови считается 3-5‰. Смерть от отравления алкоголем может наступить на любом этапе его метаболизма.

ВПриморском крае, около половины лиц, погибших от насильственных причин, в момент смерти находилось в состоянии алкогольного опьянения – 41,2%. В 2007 году, процентное соотношение лиц находившиеся в момент смерти

валкогольном опьянении при повешении (19,2%); при повреждении тупыми предметами (13,5%); при транспортной травме (12,4%); при повреждении острыми орудиями (10,6%); при действии низкой температуры (8,3%);

отравлении угарным газом (7,8%). Основная масса отравлений окисью углерода поступает из районов края, где есть частный сектор и пользуются печным отоплением. Среди лиц, погибших в результате утоплении в состоянии алкогольной интоксикации (4,7%), преимущественно в летние месяцы; падения с высоты (3,6%).

Относительное число трупов лиц, погибших от отравлений этанолом, а так же находившихся в момент смерти в состоянии алкогольной интоксикации, на протяжении последних четырех лет не снижается.

Помимо насильственных причин смерти на фоне употребления алкоголя (данные о которых служат основой расчетов напряженности алкогольной ситуации в стране и регионах) существует значительный объём не отражающихся

вофициальной статистике смертей, так же обусловленных хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ). В последнее время проблема хронического алкоголизма (ХА) приобрела большую социальную значимость. Безусловно, это нашло своё отражение в структуре заболеваемости и смертности населения, практически всех регионов нашей страны.

Количество судебно-медицинских вскрытий трупов лиц страдающих хроническим алкоголизмом, прогрессивно увеличивается, что подчёркивает необходимость изучения данной проблемы, комплексно.

Увеличение токсичности алкогольных напитков, прежде всего, сказывается на росте причин смерти, связанных с употреблением алкоголя. Известно, что ведущей непосредственной причиной внезапной смерти при ХА является острая сердечно-сосудистая недостаточность. Поражение печени и почек можно рассматривать как своеобразный индикатор количества и качества употребляемых спиртных напитков (в совокупности с данными судебногистологического исследования трупов).

Для оценки танатогенетической роли уровня алкоголемии при различных причинах смерти целесообразно сопоставлять показатели результатов работы химического отделения (алкоголемии) в совокупности с данными судебногистологического исследования трупа (а именно наличие либо отсутствие острых или хронических морфологических признаков алкоголизации). Наиболее перспективным способом объективизации данных морфологических исследований является переход к количественным методам анализа. Количественный и качественный анализ гистологических препаратов дает существенно более точные и объективные результаты и должен шире внедряться

всудебно-медицинскую практику.

Таким образом, сочетание формализованного качественного описания препаратов, количественного анализа и статистических методов, по нашему мнению, может стать путем практической реализации программы развития судебной патологии, что позволит максимально объективизировать судебномедицинскую диагностику отравлений и других повреждений. Несомненно, что результаты такого комплексного исследования будут иметь большое значение при установлении непосредственной причины смерти.

Выводы.

На территории Приморского края число трупов лиц, погибших от отравлений этанолом, а так же находившихся в момент смерти в состоянии алкогольной интоксикации, на протяжении последних четырех лет не снижается.

Для оценки танатогенетической роли уровня алкоголемии при различных причинах смерти целесообразно сопоставлять показатели результатов работы химического отделения (алкоголемии) в совокупности с данными гистологического исследования трупа (а именно наличие либо отсутствие острых или хронических морфологических признаков алкоголизации).

Бабанин А.А., Беловицкий О.В., Скребкова О.Ю.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ АЭРОГЕМАТИЧЕСКОГО БАРЬЕРА В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Симферополь (Украина)

В настоящее время считается установленным отрицательное воздействие этанола на дыхательный центр, эпителий бронхов, структурные элементы стенок альвеол, легочный сурфактант, а также на активность α-1-антитрипсина, проницаемость сосудистых стенок и микроциркуляцию в малом круге кровообращения, фагоцитарную активность и другие свойства лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, показатели естественного иммунитета. В специальной литературе имеется сравнительно немного информации о влиянии этанола на аэрогематический барьер (АГБ) в условиях острой алкогольной интоксикации [1, 3]. Подавляющее большинство исследований носит клинико-функциональный характер, в то время как динамика развития морфологических изменений изучена мало.

АГБ представляет собой структуру не только обеспечивающую газообмен, но и участвующую во многих неспецифических реакциях организма. Система сурфактанта легких, являясь частью АГБ, характеризуется сложными и интенсивными морфо-функциональными взаимоотношениями как внутри себя, так и со всеми компонентами АГБ, значение которых для макроорганизма еще окончательно не определено [2, 7, 8].

Основная функция сурфактанта легких заключается в стабилизации просвета альвеол. Кроме этого, сурфактант легких участвует в осуществлении местной защиты легкого, в газообмене и поддержании водного баланса в легких [8, 9, 10]. Белковый состав сурфактанта легких представлен апопротеинами, которые, как предполагается, вырабатываются главным образом альвеолоцитами II типа и служат для фиксации фосфолипидов на границе раздела жидкостьвоздух. Существует несколько типов белков сурфактанта - SP-A, SP-B, SP-C и SP-D [2]. Поскольку, помимо поддержания стабильности альвеолы, сурфактант легких имеет еще ряд многообразных функций, его повреждение существенным образом сказывается на развитии негативных изменений в легких под воздействием этанола.

Важным патогенетическим звеном развития повреждения легких в условиях острой алкогольной интоксикации является нарушение системы сурфактанта и возникновение ателектазов. Сведения некоторых авторов указывают на то, что повреждения системы сурфактанта легких наступают очень рано после воздействия повреждающего легкие фактора и изменение количественного содержания сурфактант-ассоциированных белков, по-видимому, является наиболее специфическим маркером легочного повреждения [6, 9, 10].

В этой связи, целью настоящего исследования явилось: выявление и изучение реакции сурфактант-ассоциированных белков на воздействие этанола в условиях острой алкогольной интоксикации (ОАИ).

Вкачестве материала использовали легкие 48 беспородных половозрелых белых крыс массой 180-200 г. ОАИ моделировали на 40 крысах по общепринятой методике для токсикологическго эксперимента [4]. Выбор вида животных для эксперимента мотивирован данными литературы, подтверждающими, что отравление крыс этанолом адекватно моделирует морфогенез патологии человека. Животные были распределены по срокам наблюдения: 15 минут, 30 минут, 1 час, 3 часа, 6 часов, 12 часов, 24 часа и 3 суток после однократного введения этилового спирта, что позволило хронологически проследить динамику морфологических изменений в легких в условиях ОАИ и учитывать особенности метаболизма этанола в организме в фазах резорбции и элиминации. Контрольную группу составили 8 крыс. Животных выводили из опыта декапитацией гильотинным ножом. Объектом исследования служили удаленные легкие крыс

[5].

Иммуногистохимическое исследование проводили по методике Nogee L.M. et al. с использованием кроличьих поликлональных антител к сурфактантассоциированным белкам SP-A, SP-B и SP-C.

Данные, полученные нами в результате экспериментальных исследований, позволили в обобщенном виде представить патогенез изменений компонентов АГБ при остром воздействии этанола.

Результаты, полученные при иммуногистохимическом исследовании сурфактант-ассоциированных белков SP-A, SP-B и SP-C, свидетельствовали о том, что в контрольной группе животных присутствие указанных белков во всех случаях отмечалось в альвеолоцитах II типа. У здоровых животных маркеры указанных белков обнаруживались в цитоплазме клеток как в виде единичных гранул красного или красновато-розового цвета, так и в виде скоплений, занимающих значительную часть площади клетки. Это свидетельствует о том, что у здоровых животных практически все альвеолоциты II типа принимают активное участие в синтезе и секреции сурфактант-ассоциированных белков на внутриальвеолярную поверхность. В наших наблюдениях отмечалось отсутствие сурфактант-ассоциированных белков в других компонентах АГБ, включая альвеолоциты I типа. На внутренней поверхности альвеол описываемые белки во всех наблюдениях обнаруживались на поверхности альвеолярных клеток в виде непрерывного или, реже, прерывистого тонкого слоя, выстилающего всю внутриальвеолярную поверхность, что является отражением их тесной связи с секретированными на поверхность альвеолы фосфолипидами сурфактанта легких, формирующими на внутриальвеолярной поверхности мономолекулярную поверхностно-активную пленку.

Внекоторых случаях присутствие указанных белков отмечалось в виде мелких глобулярных скоплений под такой мономолекулярной пленкой, что, повидимому, свидетельствует о присутствии сурфактант-ассоциированных белков в местах формирования тубулярного миелина, локализующегося в гипофазе сурфактанта и являющегося предшественником и/или одной из форм внеклеточного эндогенного сурфактанта на внутриальвеолярной поверхности.

Во всех наблюдениях у животных контрольной группы присутствие указанных белков отмечалось в цитоплазме немногочисленных альвеолярных

макрофагов, располагающихся либо в альвеолярных «нишах», либо свободно в просвете альвеол. При этом гранулы сурфактант-ассоциированных белков обнаруживались практически во всех макрофагальных элементах. Следует отметить, что чаще всего в цитоплазме альвеолярных макрофагов присутствовали SP-B и SP-C, тогда как наличие SP-A в этих клетках нам установить не удалось. Последний белок чаще обнаруживался в просвете респираторных бронхиол, а также в цитоплазме нереснитчатых бронхиолярных клеток (клетки Клара), что свидетельствует, с одной стороны, о том, что этот белок помимо альвеолоцитов II типа синтезируется этими бронхиолярными клетками, а с другой – о том, что SP- A удаляется из просвета альвеол не столько за счет его фагоцитоза альвеолярными макрофагами, сколько за счет его «дрейфа» в респираторные бронхиолы. Полученные данные свидетельствуют о том, что в норме основным путем элиминации сурфактант-ассоциированных SP-B и SP-C является их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Лишь в единичных наблюдениях следы этих двух гидрофобных белков удавалось обнаружить в просвете респираторных бронхиол.

Анализ полученных данных подопытной серии животных указывает на то, что через 15 мин и 30 мин после начала эксперимента в локализации и распределении сурфактант-ассоциированных белков были незначительные изменения. Появляются полнокровие сосудов, признаки интерстициального отека. Следует отметить, что в этот период в просвете альвеол определялись единичные белоксодержащие гранулы или, реже, их скопления.

Через 1-3 часа после введения этилового спирта в локализации сурфактант-ассоциированных белков происходят существенные изменения. Нарастали явления интерстициального отека. Непрерывность протеинсодержащего поверхностного внутриальвеолярного слоя местами нарушалась. В просвете альвеол определялись отдельные белоксодержащие гранулы или их скопления, не связанные с альвеолярной поверхностью. Анализ показал, что эти скопления представлены в основном SP-C. Содержание сурфактант-ассоциированных белков в альвеолоцитах практически не изменялось. Количество альвеолярных макрофагов значительно увеличилось, в цитоплазме большинства из них отмечалось наличие сурфактантассоциированных белков.

Через 3–6 часов после введения этанола по мере нарастания явлений интерстициального и интраальвеолярного отека, почти повсеместно нарушалась непрерывность протеинсодержащего поверхностного внутриальвеолярного слоя. В большинстве альвеол этот слой обнаруживался в виде отдельных красных или красновато-розовых полосок различной протяженности, расположенных на поверхности альвеолярных клеток. Местами в просвете альвеол определялись отдельные белоксодержащие гранулы или их скопления, свободно «плавающие» в отечной жидкости. Причем, по мере увеличения продолжительности эксперимента, число таких внутриальвеолярных белковых скоплений увеличивалось. В первую очередь это относится к SP-C, что свидетельствует о слабой связи этого сурфактант-ассоциированного белка с липидным мономолекулярным слоем. Вместе с тем, содержание сурфактант-

ассоциированных белков в цитоплазме альвеолоцитов II типа практически не изменялось. Следы SP-A, SP-B и SP-С отсутствовали лишь в отдельных клетках этого типа.

Это указывает на то, что в эти сроки эксперимента альвеолоциты II типа сохраняют способность к синтезу и секреции сурфактанта легких в просвет альвеол, а постепенное накопление отечной жидкости приводит к частичному отслоению поверхностно-активного вещества с внутриальвеолярной поверхности. Следует также отметить, что в указанные сроки в просвете альвеол увеличивалось количество свободно располагающихся альвеолярных макрофагов, в цитоплазме большинства из которых отмечалось наличие относительно большого количества сурфактант-ассоциированных белков. Это может говорить в пользу того, что в условиях раннего интраальвеолярного отека усиливаются процессы катаболизма сурфактанта легких, поскольку альвеолярные макрофаги активно фагоцитируют сурфактантные белки, что может быть связано с нарушением качественного состава сурфактанта легких под воздействием проникающих в просвет альвеол плазменных белков или непосредственно выделяемого через структуры АГБ этанола. Увеличивалось содержание сурфактант-ассоциированных белков в просвете респираторных бронхиол. При этом в этой части респираторного отдела легких обнаруживались все три исследуемых нами белка.

Всроки 6-12 часов от начала эксперимента в большинстве альвеолоцитов II типа отмечались явления запустевания зон, в которых в норме обнаруживались указанные белки. Лишь единичные альвеолоциты II типа содержали гранулы SP- B, тогда как следы SP-A и SP-C в подавляющем большинстве клеток не определялись. Это свидетельствует, с одной стороны, о резком снижении белоксинтезирующей функции этих клеток в отношении SP-A и SP-C, а с другой

– о сохраняющейся даже в условиях нарастающих дистрофических и деструктивных изменений альвеолоцитов II типа функции синтеза и секреции SP- B. Местами на внутриальвеолярной выстилке определялись гранулы SP-B.

Вэтот период сурфактант-ассоциированных белки, как правило, обнаруживались не на внутриальвеолярной поверхности, а внутри альвеол в виде скоплений, свободно располагающихся в большом количестве отечной жидкости. Такие белковые конгломераты нередко заполняли большую часть альвеолярного пространства и были представлены, в основном, SP-B, а два других сурфактантассоциированных белка определялись лишь в следовых количествах. При этом нередко такие альвеолы с явлениями выраженного интраальвеолярного отека выглядели спавшимися и дистелектазированными. Эти данные, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что в указанный период эксперимента происходит бурное вымывание сурфактанта легких с внутриальвеолярной поверхности, из-за чего даже имеющийся в просвете альвеол сурфактант не может осуществлять свою альвеолостабилизирующую функцию.

Дальнейшее удаление измененного в условиях выраженного интраальвеолярного отека сурфактанта легких происходит за счет его вымывания через респираторные бронхиолы, что подтверждается присутствием большого количества сурфактант-ассоциированных белков в просвете последних. При этом

важно отметить, что обнаруживаемый в норме в цитоплазме нереснитчатых бронхиолоэпителиальных клеток (клетки Клара) SP-A в указанные сроки эксперимента практически не определялся, что указывает на угнетение белоксинтезирующей функции этих клеток.

Наряду с прогрессирующими по мере увеличения срока эксперимента явлениями отека, дистрофическими и деструктивными изменениями компонентов АГБ, наблюдаются явления компенсаторного характера в виде гипертрофированных альвеолоцитов II типа с признаками высокой функциональной активности и большого количества в просвете альвеол активно функционирующих альвеолярных макрофагов.

Результаты, полученные в более поздние сроки эксперимента (12 часов - 1 сутки) показали, что в большинстве альвеолоцитов II типа отсутствовали указанные белки, что говорит о резком снижении белоксинтезирующей функции этих клеток. В редких случаях на внутриальвеолярной выстилке определялись гранулы SP-B. Внутри альвеол сурфактант-ассоциированные белки, как правило, обнаруживались в виде скоплений, свободно располагающихся в большом количестве отечной жидкости. В некоторых альвеолярных макрофагах, которые скапливались в просвете альвеол, следов сурфактант-ассоциированных белков обнаружить не удавалось.

Полученные данные в более поздние сроки эксперимента (1-3 сутки после ОАИ) убедительно свидетельствуют о почти полном прекращении синтеза сурфактанта на фоне грубых изменений компонентов АГБ, в первую очередь со стороны погибающих и десквамирующихся с базальной мембраны альвеолоцитов II типа. Большинство альвеол заполнены фибринозным экссудатом и либо перерастянуты, либо находились в состоянии дис- и ателектаза, клетки альвеолярного эпителия в большинстве своем разрушены и базальная мембрана выглядела обнаженной, а интерстиций – резко расширенным за счет скопившейся отечной жидкости. Появлялись гиалиновые мембраны в виде гомогенных эозинофильных лент, состоящих их фибрина и клеточных обломков. Встречались лишь отдельные участки с единичными сохраненными альвеолоцитами II типа, которые выглядели резко отечными, имели просветленную и резко разрыхленную цитоплазму, в которой, в свою очередь, отсутствовали гранулы сурфактант-ассоциированных белков. В просветах альвеол наблюдались обрывки мембранных структур, фрагменты десквамированных альвеолоцитов, эритроциты, фибрин, скопления альвеолярных макрофагов, среди которых к 3 суткам эксперимента преобладали неактивные, уже осуществившие свою функцию, формы. В альвеолярных макрофагах следов сурфактантассоциированных белков обнаружить не удавалось. Незначительные скопления SP-B при полном отсутствии SP-A и SP-C обнаруживались в отечной жидкости. Отмечалось присутствие отдельных гранул, преимущественно SP-B, в просвете респираторных бронхиол.

Эти данныесвидетельствуют о необратимых изменениях в сурфактантной системе легких, являющихся следствием как процессов прекращения синтеза и секреции поверхностно-активного вещества почти полностью погибшими альвеолоцитами II типа, так и почти полным вымыванием из альвеол отечной

жидкостью остатков эндогенного сурфактанта, измененного под воздействием плазменных белков и/или выделяемого через АГБ этанола и его метаболитов.

Таким образом, полученные нами результаты иммуногистохимического исследования свидетельствуют о том, что в условиях ОАИ в системе сурфактанта легких происходят прогрессирующие по мере увеличения срока эксперимента изменения в распределении и локализации сурфактант-ассоциированных белков SP-A, SP-B, SP-C. При этом в первую очередь, нарушается синтез и секреция альвеолоцитами II типа SP-A и SP-C, тогда как их способность к выработке SP-B еще долгое время сохраняется.

Описанные изменения, по-видимому, являются следствием не только нарушения синтеза и секреции сурфактант-ассоциированных белков поврежденными альвеолоцитами II типа, но и результатом вымывания сурфактанта из просвета альвеол все возрастающей отечной жидкостью, инактивацией уже находящегося в просвете альвеол сурфактанта как белками плазмы крови, так и выделяемыми через структуры АГБ этанолом и его метаболитами.

Полученные данные иммуногистохимического исследования сурфактантассоциированных белков SP-A, SP-B и SP-C позволяют более четко определить степень обратимости структурных сдвигов в компонентах АГБ вследствие острой алкогольной интоксикации. На основании анализа результатов, можно сделать вывод, что в легочной ткани развиваются манифестные изменения структурных компонентов АГБ, которые могут быть разделены на две стадии.

ВI стадии (в пределах 12 часов) преобразования в структуре АГБ и нарушения в распределении и локализации сурфактант-ассоциированных белков носят обратимый характер, поскольку сурфактант - синтезирующая и сурфактант-секретирующая функции альвеолоцитов II типа сохраняется.

Во II стадии (через 1-3 сутки после начала эксперимента) эти изменения приобретают необратимый характер за счет гибели ответственных за синтез и секрецию альвеолоцитов II типа и других компонентов АГБ, а также из-за почти полного отсутствия сурфактанта в альвеолоцитах.

Вконечном итоге негативное действие алкоголя с позиций морфологического анализа в легких может реализовываться в виде проявлений, характерных для острого повреждения легких (ОПЛ), крайним выражением которого является развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Причем, ОПЛ в условиях острой алкогольной интоксикации развивается вследствие как прямого токсического действия этанола на структуры АГБ, так и непрямого (опосредованного) воздействия на лёгкие. Острый респираторный дистресссиндром, развившийся в финале алкогольного ОПЛ, часто является объектом судебно-медицинской диагностики, и в этих случаях судебно-медицинскому эксперту необходимо выяснить роль изменений лёгких в танатогенезе. Проведение дальнейших исследований в этом направлении необходимо для разработки критериев диагностики наркоманий, токсикоманий, алкогольной болезни и смешанных хронических интоксикаций, а также выявить признаки различных вариантов танатогенеза.

Список литературы:

1.Бабанин А.А., Скребкова О.Ю., Беловицкий О.В. Морфологические и судебно-экспертные аспекты висцеральной патологии при алкогольной болезни // «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения»: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. – Т.

139.– Ч. ІІ. – Симферополь, 2003. – С. 6-8.

2.Загорулько А.К., Скребкова О.Ю. Иммуногистохимическое исследование сурфактант-ассоциированных белков при остром отравлении этанолом в эксперименте // Таврический медико-биологический вестник. –2003. – Т. 6. – № 4. – С. 45-49.

3.Использование лабораторных животных в токсикологическом эксперименте (Методические рекомендации под редакцией проф., академика РАМН П.И. Сидорова).

– Архангельск – 2002. – 15 с.

4.Капустин А.В., Зомбковская Л.С., Панфиленко О.А., Серебрякова В.Г. О вариантах признаков смерти от острого отравления алкоголем, обусловленных различными особенностями танатогенеза. // Судебно–медицинская экспертиза. – 2003. –

№ 6. – С. 25–28.

5.Сапожников А.Г., Доросевич А.Е. // Рук. Гистологическая и микроскопическая техника // Смоленск, 2000. – 476 с.

6.Bernard G. R., Artigas A., Brigham KL., et al: The American-European Consensus Conference on ARDS: Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – P. 818-824.

7.Lewis J. Surfactant Alterations in ARDS and Pneumonia // Appl. cardiopulm. pathophysiol. Contents. – 2000. – Vol. 9. – № 3. – Р. 265 – 267.

8.Lewis J.F., Brackenbury A. Role of exogenous surfactant in acute lung injury. Crit Care Med. 2003 Apr; 31 (4 Suppl): S. 324-8. (Medline)

9.Spragg R.G. Acute respiratory distress syndrome. Surfactant replacement therapy // Clinic in Chest. Medicine – 2000. – Vol.21. – P.670 – 689.

10.Zhu S., Ware L.B., Geiser T., et al. Increased levels of nitrate and surfactant protein A nitration in the pulmonary edema fluid of patients with acute lung injury // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 166-172.