6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

были повреждения левого верхнего рога и левой пластинки, ногами – левого верхнего рога, правой пластинки и левого нижнего рога, тупыми предметами – правого верхнего рога, левой пластинки и левого нижнего рога. От ударов ногами и тупыми предметами травма нескольких частей ЩХ возникает почти в 2 раза чаще, чем одной части, от ударов руками повреждается одна из частей ЩХ.

Повреждения ПХ от ударов ногами чаще локализовались в области дуги и пластинки, тупыми предметами – в области дуги и в местах её соединения с пластинкой, руками – в местах соединения дуги с пластинкой и области дуги. Повреждения шейного отдела трахеи наблюдаются чаще от ударов ногами (62,9%), реже от ударов тупыми предметами (39,5%). От ударов руками повреждения трахеи встретились только в 17,3% случаев. В подавляющем большинстве они были двухсторонними и располагались ближе к перепончатой части трахеи.

Выявлены достоверно значимые различия общего количества повреждения ПГТК в случаях травмы, возникавшей от ударов руками и ногами, руками и тупыми предметами (р < 0,001).

При расчете критериев достоверности общего количества повреждений ПК в исследуемых группах были установлены достоверно значимые различия только в случаях ударов шеи руками и ногами (р < 0,001). Общее количество повреждений хрящей гортани и трахеи во всех исследованных группах имели достоверно значимые различия (р < 0,05). При анализе вида повреждений отдельных элементов ПГТК установлено, что вне зависимости от вида травмировавшего объекта среди повреждений ПК преобладали переломы хрящей гортани и трахеи – трещины (р < 0,05).

Причиной смерти в 42 случаях (24,0%) была закрытая тупая травма шеи, которая в 41 (23,4%) случае осложнилась острой дыхательной недостаточностью от закрытия дыхательных путей в результате травматического отека мягких тканей гортани и гортанной части глотки. В одном случае непосредственной причиной смерти явилась рефлекторная остановка сердца вследствие воздействия тупого объекта на рефлексогенные зоны шеи (гортань, синокаротидные зоны). В 133 случаях (76,0%) отмечены сочетанные повреждения шеи и других областей тела. Причиной смерти в 50,3% явилась открытая или закрытая черепно–мозговая травма, в 25,7% случаев – тупая травма груди или живота. Следовательно, закрытая тупая травма шеи, как основная причина смерти, была установлена почти в четверти изученных случаев.

Таким образом, от ударов тупыми объектами в переднюю область шеи возникают повреждения мягких тканей, подъязычной кости и опорных структур гортани и трахеи, которые в совокупности характеризуют закрытую тупую травму шеи. Наружные повреждения шеи в виде ссадин и кровоподтеков выявляются лишь в 76% случаев и только в редких случаях в них отображаются групповые признаки травмировавших объектов. Значимыми диагностическими признаками закрытой тупой травмы шеи являются очаговые кровоизлияния в мягких тканях шеи, повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Объем и характер повреждений шеи зависят от вида травмирующего объекта (от ударов руками, ногами, тупыми предметами). От ударов ногами по сравнению с

тупыми предметами и руками возникают наиболее тяжелые повреждения, что во многом определяется массой травмировавшего объекта и силой удара.

Мишин Е.С., Подпоринова Е.Э., Праводелова А.О.

ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ, ГОРТАНИ И ТРАХЕИ ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ШЕИ

СанктПетербург

Тупая травма шеи возникает как при непосредственном контакте тупого травмирующего объекта с шеей по механизму удара или давления, так и непрямом воздействии тупого предмета на другие части тела вследствие запредельного сгибания, разгибания, реже ротации шеи. Особую группу составляют ятрогенные повреждения шеи при интубации трахеи. Одним из диагностических признаков тупой травмы шеи являются повреждения подъязычной кости, опорных структур гортани и трахеи. В практической работе для диагностики этих повреждений используются секционный, рентгенологический и медико-криминалистический методы. Последний из них обычно включает исследование подъязычной кости (ПК) и щитовидного хряща (ЩХ), оставляя вне внимания перстневидный хрящ (ПХ) и хрящи шейной части трахеи (ХТ). Рентгенологическим методом не удалось выявить все имеющиеся повреждения, в частности, трещины и надломы при травме шеи в случаях повешения и удавления петлей (3,4). В конце 80-х годов прошлого века Е.С. Мишиным был разработан и внедрен в экспертную практику принципиально новый высокоинформативный метод диагностики повреждений подъязычно- гортанно-трахеального комплекса при тупой травме шеи [1, 2]. Метод отвечает задачам экспертной практики, позволяет исключить артефакты, выявить кровоизлияния в мягких тканях и хрящах гортани, установить в полном объеме повреждения, а при последующем фрактологическом исследовании с использованием векторно-графического анализа установить вид деформации (изгиб, поперечный сдвиг), механизм (давление, удар), уровень и направление действия тупого предмета, высказаться о кратности воздействия и о виде травмировавшего объекта. Сущность метода заключается в стереомикроскопическом исследовании скелетированных объектов ПК, ХГ, ХТ. Производится послойная препаровка мягких тканей всех областей шеи после обескровливания ее сосудов, изолированное извлечение из трупа ПГТК, фиксация комплекса без вскрытия гортани и трахеи в разведенном формалине с последующей промывкой в воде, препаровка с полным отделением мягких тканей, включая надкостницу с ПК, надхрящницу с хрящей гортани и шейной части трахеи. Метод апробирован на большом экспертном материале.

Цель работы – оценить эффективность методов диагностики повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при тупой травме шеи в случаях убийств и причинения тяжкого вреда здоровью, закончившегося смертью.

Проведен сравнительный анализ результатов визуального и пальпаторного исследования в процессе вскрытия трупа, медико-криминалистического исследования органокомплекса шеи и стереомикроскопического исследования

Изолированные повреждения одного из элементов ПГТК встретились только в 22,2% случаев удавления петлей и в 16,7% – руками, во всех остальных случаях установлены сочетанные повреждения двух, трех и четырех элементов ПГТК. При этом выделены следующие виды повреждений: надрывы и разрывы соединений больших рогов с телом подъязычной кости (синхондрозов и гемиартрозов), переломы, надломы и трещины, которые образуются как в месте приложения силы (прямые), так и на отдалении от него (конструкционные), чаще в большем количестве вследствие деформации изгиба анатомических объектов.

Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что при экспертизе трупов в случаях тупой травмы шеи нельзя ограничиваться секционным исследованием. Только дополнительное стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи позволяет диагностировать весь объем повреждений, сформулировать полный диагноз и объективно оценить тяжесть тупой травмы шеи.

Список литературы:

1.Мишин Е.С. Особенности повреждений хиоидеоларинготрахеального комплекса и методы их обнаружения при удавлении петлей // Мат-лы Всеросс. съезда судебных медиков. – Часть II. – Саратов, 1992. – С. 320-323.

2.Мишин Е.С. Судебно-медицинская экспертиза удавления петлей: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – СПб., 1997. – 30 с.

3.Мишин Е.С., Богданов Г.Л., Чащинов П.В. Сравнительная оценка эффективности методов диагностики повреждений подъязычной кости, хрящей гортани при тупой травме шеи // Мат-лы XIV Пленума Всероссийск. об-ва судебных медиков. –

М., 1998. – С. 125-126.

4.Хохлов В.Д. Судебно-медицинская оценка повреждений подъязычной кости, гортани и трахеи при сдавлении шеи: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. – СПб., 1994. – 20 с.

Климаш А.В., Бахтияров А.К., Забродская Ю.М., Катков И.Д., Лобода В.А.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

ИСТРУКТУРЫ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ

СРАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ДИСЛОКАЦИОННОГО СИНДРОМА

Санкт-Петербург

Цель исследования. Уточнить макроморфологические изменения в головном мозге и структуру осложнений у больных с различными стадиями травматического дислокационного синдрома (ТДС).

Материалы и методы. Проанализированы результаты морфологического исследования головного мозга 126 больных, умерших в результате тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ). Для этого участки базальных ядер, таламуса и ствола головного мозга фиксировали в течение недели в 10% растворе формалина, после чего дополнительно изучали на фронтальных срезах. Обнаруживаемые изменения фотографировали, наносили на схемы, вырезали кусочки материала для гистологического исследования.

Осложнения основного заболевания определяли на основании данных судебно-медицинского исследования. Также были учтены сроки госпитализации больных.

Стадии ТДС оценивали прижизненно на основании выраженности угнетения сознания, стволовых рефлексов, нарушения витальных функций и данных КТ головного мозга. В соответствии с этим нами выделено пять стадий ТДС.

В результате исследований ТДС I стадии был установлен у 7 (5,6%) больных. У 3 (43 %) пострадавших из этой группы верифицированы очаги контузии в корковых отделах и прилежащем белом веществе головного мозга в виде очагов деструкции вещества мозга с мелкоточечными кровоизлияниями и зонами ишемии, диаметром не более 2,5 см. В 4 (57%) случаях на стороне сдавления головного мозга интракраниальными гематомами диагностированы мелкоточечные кровоизлияния в корковых отделах и прилежащем белом веществе на глубине не более 2,0 см. Макроскопические изменения в стволовых, таламических и перивентрикулярных областях не выявлены.

Причиной смерти у данной группы больных явились осложнения основного заболевания: менингоэнцефалит и двухсторонняя гнойная бронхопневмония в 1 (14,3%) и 6 (85,7%) наблюдениях, соответственно.

Средняя продолжительность госпитализации была 21 ± 8,1 суток.

ТДС II стадии диагностирован у 22 (17,4%) больных. Очаги деструкции головного мозга в виде зон контузии и участков кашицеобразной консистенции верифицированы у 7 (31,8%) больных, их диаметр составил не более 5,5 см. Точечные и штриховидные кровоизлияния - у 14(63,6%) пострадавших. В 1 (4,6%) случае вскрытия на 39 сутки после ЧМТ установлена кистозная полость.

Локализация патоморфологических изменений была следующей: белое вещество головного мозга и базальные ядра - 13 (59,1%), белое вещество головного мозга, базальные ядра и таламические структуры - 7 (31,8%), ростральные отделы покрышки и парацентральных структур среднего мозга - 2 (9,1%) случая. В данной группе у 15 (68,2%) пострадавших выявлены осложнения в виде менингита - 3 (13,6%) и гнойной бронхопневмонии - 12 (54,6% наблюдений). Средняя продолжительность госпитализации составила 26 ± 12,3 суток.

ТДС III стадии имел место у 37 (29,0%) пострадавших. У всех пострадавших (100%) выявлены очаги деструкции головного мозга в подкорковых структурах, базальных ядрах или таламусе. Морфологические изменения в стволе мозга были следующими: точечные, штриховидные и полосчатые кровоизлияния - 23 (62,2%) больных, гематомные - 4 (10,8%), кашицеобразная консистенция - 3 (8,1%), кистозная полость - 1 (2,7%) В остальных 6 (16,2%) случаях отмечено снижение эластичности.

Вышеуказанные изменения распространялись на средний мозг и верхние 2/3 моста в 34 (91,9%) случаях и в 3 (8,1%) наблюдениях доходили до продолговатого мозга.

Осложнения установлены у 11 (29,7%) больных и были представлены: менингоэнцефалитом - 2 (5,4%), гнойной бронхопневмонией - 8 (21,6%) и тромбоэмболией легочной артерии -1 (2,7%) наблюдение.

Средняя продолжительность госпитализации была 7 ± 5,2 суток.

В группе с ТДС IV стадии - 40 (32,0%) случаев, у всех больных (100%) выявлены очаги деструкции головного мозга в подкорковых структурах, базальных ядрах или таламусе. Морфологические изменения в стволе мозга были следующими: точечные, штриховидные и полосчатые кровоизлияния - 13 (32,5%) больных, гематомные - 16 (40,0%), кашицеобразная консистенция - 7 (17,5%), кистозная полость - 1 (2,5%) наблюдение. В остальных 3 (7,5 %) случаях на фоне кровоизлияний в среднем мозге отмечено снижение эластичности структур нижней 1/3 моста. Вышеуказанные изменения вовлекали нижнюю треть моста в 37 (92,5 %) случаях и в 3 (7,5 %) наблюдениях – продолговатый мозг.

Осложнения в 4 (10,0%) случаях ТДС IV стадии были представлены: острым желудочно-кишечным кровотечением и гнойной бронхопневмонией – 1 (2,5%) и 3 (7,5%) случаях, соответственно.

Средняя продолжительность госпитализации была 3 ± 1,7 суток.

При ТДС V стадии - 20 (16,0%) случаев, помимо очагов деструкции головного мозга в подкорковых структурах, базальных ядрах или таламусе выявлены следующие изменения в стволе головного мозга: точечные, штриховидные и полосчатые кровоизлияния - 1 (5,0%), гематомные - 13 (65,0%), кашицеобразная консистенция - 6 (30,0%) больных. Вышеуказанные изменения в 100% случаев распространялись на продолговатый мозг.

Осложнения в данной группе больных не выявлены.

Средняя продолжительность госпитализации была около 1 ± 0,8 суток.

Между стадиями ТДС и распространением патоморфологических изменений в головном мозге установлена сильная корреляционная связь (R = 0,781, при p < 0,05).

Выводы.

1.Травматическому дислокационному синдрому присуща определенная топоморфологическая картина. Так, ТДС I стадии характеризуется поражением корково-подкорковых структур. В случае ТДС II стадии патологические изменения распространяются преимущественно на базальные ядра и таламические отделы. При ТДС III стадии очаги деструкции стволовых отделов прослеживаются в среднем мозге и верхних 2/3 варолиева моста. ТДС IV стадии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней 1/3 варолиева моста. Поражение всех отделов ствола мозга, включая продолговатый, имело место в наблюдениях с ТДС V стадии.

2.При поздних стадиях ТДС (III - V) с нарастанием стадии дислокации увеличивается количество случаев грубых повреждений стволовых отделов головного мозга, таких, как гематомные кровоизлияния и кашицеобразное размягчение (р < 0,05 ).

3.Осложнения тяжелой черепно-мозговой травмы встречаются в 29,4% случаев неблагоприятных исходов. Основную долю в структуре осложнений составляет гнойная бронхопневмония – 78,4 %. В случаях с наименее выраженным повреждением головного мозга (ТДС I стадии) летальные исходы вызваны осложнениями основного заболевания. При ТДС II стадии осложнения существенно влияют на исход основного заболевания. У больных с наиболее тяжелым повреждением мозга (ТДС III - V стадии) количество осложнений прогрессивно уменьшается и существенно на исход течения травмы не влияет, в результате быстрых сроков наступления смерти.

Егорова О.А., Яковенко О.О.

КЛИНИЧЕСКИЕ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ, ПРИЧИНЕННОЙ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Санкт-Петербург

Тупая травма головы относится к наиболее частым и тяжелым видам повреждений, причиненных тупыми твердыми предметами. Черепно-мозговая травма характеризуется многообразием морфологии и клинических форм, протекает тяжело и нередко заканчивается летальным исходом (Сингур Н.А., 1970; Попов В.Л., 1988, Гусейнов Г.К. с соавт., 2006). Повреждения головного мозга, сопровождающие черепно-мозговую и челюстно-лицевую травму, являются причиной, как временной утраты трудоспособности, так и стойкой инвалидизации пострадавших (Олешкевич Ф.В. и др., 1999; Лебедев В.В. и др., 2000).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные вопросам изучения черепно-мозговой и челюстно-лицевой травм, клинические и судебномедицинские аспекты этой проблемы изучены недостаточно.

С целью изучения клинических и судебно-медицинских характеристик черепно-мозговой травмы нами проведен анализ 120 заключений судебномедицинских экспертов. Он показал, что среди пострадавших было 78 (65%) мужчин и 42 (35%) женщин.

Ввозрасте до 30 лет было 60 человек – 50% пострадавших; 28 (23%) пациентов были 31-40 лет; 41-50 лет – 14 (12%) пострадавших; 51-60 лет – 13

человек (11%); 61-70 лет – 3 (2%) человека; 71-80 лет – 2 человека (2%).

В97 (81%) наблюдениях травма головы нанесена из хулиганских побуждений, а у 23 (19%) пострадавших – явилась следствием несчастных случаев.

У 34 человек, то есть в 28% случаев, выявленные повреждения не соответствовали сообщаемым обстоятельствам дела.

По нашим наблюдениям повреждения наносились преимущественно в начале недельного цикла – в понедельник в 26 (22%) случаев, во вторник – в 17 (14%) случаях, в среду – в 19 (16%) наблюдений, в четверг в 10 (8%) случаях, в пятницу в 17 (14%), в субботу – в 14 (12%), в воскресенье – 17 (14%) наблюдений.

Причем, в 50% случаев – у 60 пострадавших повреждения наносились преимущественно в вечернее время; ночью у 36 (30%) пациентов, в утренние часы в 14 (12%) случаях и днем у 10 (8%) пострадавших.

Большинство пострадавших – 91 (76%) человек после происшествий поступали на стационарное лечение; средний койко-день составил 11 суток. 29 (24%) пострадавших проходили лечение амбулаторно. Из числа обратившихся в стационар 7 (8%) человек отказались от госпитализации;

Основными жалобами пострадавших при поступлении в стационар являлись: головная боль – у 32% человек; головокружение и боли в области ушибов в 16% случаев; тошнота и рвота отмечались в 10%.

У50 (42%) пострадавших выявить жалобы не удалось, так как они не были отражены в медицинской документации.

В 70% случаев – у 84 пациентов общее состояние расценивалось как удовлетворительное; состояние средней тяжести наблюдалось у 26 (22%) человек; в тяжелом состоянии поступило 10 (8%) пострадавших.

При оценке местного статуса пострадавших ссадины лица были выявлены

в55 (46%) случаях; кровоподтеки отмечались у 98 (82%) пострадавших; раны челюстно-лицевой области наблюдались в 24 (20%) наблюдениях, причем, следует отметить, что во всех случаях раны являлись рвано-ушибленными.

В 62 (52%) случаях повреждения мягких тканей головы сопровождались переломами костей свода и основания черепа, а также лицевого скелета.

В основном травмы носили сочетанный характер.

В подавляющем большинстве случаев – 108 (90%) пострадавшим была осуществлена консультация невролога или нейрохирурга; проведено рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях – прямой и боковой; при этом, сотрясение головного мозга было выявлено у 60 (56%) человек, ушиб головного мозга у 26 (24%) пострадавших, а в 22 (20%) случаях неврологической симптоматики не установлено.

У12 (10%) пациентов проводилось компьютерно-томографическое исследование головного мозга, при этом выявлялись очаги ушибов головного мозга, субдуральные гематомы в лобно-теменных и височных областях; повреждения стенок орбиты, переломы лобной кости, а в одном случае перелом решетчатой кости.

В момент поступления 24 (20%) пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. Степень алкогольного опьянения установить было невозможно вследствие отсутствия химического исследования по определению алкоголя в биосредах организма пострадавших. В 53 (44%) случаях вред здоровью расценивался как легкий; в 55 (46%) случаях как средней степени. Тяжкий вред здоровью был установлен у 12 (10%) пострадавших.

Результаты исследования показали, что вне зависимости от вида травмирующего предмета и механизма образования повреждений тупая травма головы сопровождается черепно-мозговой травмой. Основными характеристиками черепно-мозговой травмы являются переломы костей свода и основания черепа, кровоизлияния под мозговые оболочки и ушибы головного мозга.

Список литературы:

1. Гусейнов Г.К., Павлов А.Л., Богомолов Д.В. О влиянии фоновых факторов на спектр непосредственных причин смерти при черепно-мозговой травме // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием,