6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

посттравматического астено-невротического синдрома. Исходя из изложенного, тупая травма головы в виде сотрясения головного мозга, осложнившаяся развитием посттравматического астено-невротического синдрома, влечет за собой длительное расстройство здоровья и по этому признаку может быть расценено как средней степени тяжести вред здоровью.

Список литературы:

1.Винницкий А. Р., Полищук Н. Е., Смоланка В. И. К диагностике легкой черепно-мозговой травмы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1991. – Т. 91

2.Лекция профессора кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии Корнилова А.А. Травматическая болезнь головного мозга (психические нарушения).

3.Отдаленные последствия легких закрытых черепно-мозговых травм (частота, течение, критерии состояний компенсации и декомпенсации) / Шогам И.И., Мелихов М.С., Череватенко Г.Ф., Чантурия Н.И. // Журн. невропатологии и психиатрии им.

С.С.Корсакова. – 1991. – Т. 91.

4.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М., 2000.

5.Справочник врача-невролога. Под ред. академика РАМН проф. А.А.Скоромца. – М., 2008.

Десова Е.Н.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ, КАК ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Санкт-Петербург

Внастоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма. Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. В структуре травматизма повреждения черепа и головного мозга составляют по данным ВОЗ 25-30%, причем на их долю приходится более половины смертельных исходов. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения. Соответственно, увеличивается и число больных с их отдаленными последствиями, и внимание, которое уделяется клиническим проявлениям резидуальных нарушений церебральнотравматической природы отечественными и зарубежными авторами (Калинер С.С., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Парнараускене Р.К.,1989; Шогам И.И.,1989;

Осетров А.С., 1994; Качков И.А., Филимонов Б.А., 1997; Jennet В., Spoek X, Bond MX, Brooks N., 1981; Rowland LP., 1995 и др.).

Согласно классификации, выделяют следующие ведущие (базисные), посттравматические неврологические синдромы: 1) сосудистый, вегетативнодистонический; 2) ликвородинамических нарушений; 3) церебрально-очаговый;

4)посттравматической эпилепсии; 5) астенический; 6) психопатологический. Обычно у больного выявляются несколько синдромов, которые в динамике последствий травмы могут изменяться по характеру и степени выраженности.

Остановимся подробнее на психопатологических синдромах. По мнению Н.Г. Шуйского (1983), к отдаленным последствиям ЧМТ следует относить те нервно-психические нарушения, которые, возникнув в остром или более позднем периоде ЧМТ, не подвергаются в последующем полному обратному развитию, а остаются длительное время и после травмы.

Ведущее место в клинической картине ЧМТ, проявляясь во всех ее периодах, занимает астенический синдром. Психопатологический синдром, в той или иной степени, формируется у большинства перенесших ЧМТ. Выделяют синдромы пограничного уровня: астеноневротический, ипохондрический, обссесивно-фобический (страх, навязчивые мысли, действия), субпсихотического уровня: гипоманиакальный, депрессивный, паранояльный синдромы; дезинтеграции сознания – корсаковский синдром и глобальная амнезия; синдромы выпадения – дисмнестический синдром, аспонтанность, агнозии, апраксии, слабоумие.

Вцелом, подавляющее большинство авторов констатирует, что пограничные нервно-психические нарушения резидуально-травматической природы протекают в виде неврозо- и психопато-подобных состояний в сочетании с астенией и вегето-сосудистыми расстройствами (Бабиченко Е.И.,

Хурина А.С., 1982; Личко А.Е., 1983; Воробьев Н.Е., Павлов В.А.,1988; Корнилов А.А., Кокорина Н.П., Давыдова Н.Н., 1990).

Проблема отдаленных последствий травматической патологии головного мозга до настоящего времени остается актуальной для неврологов, нейрохирургов, психиатров, судебно-медицинских экспертов, медицинских психологов, представителей других специальностей. Более того, в последние десятилетия интерес к ней значительно возрос в связи с тенденцией к неуклонному росту. Среди отдаленных последствий ЧМТ в настоящее время отмечается преобладание пограничного уровня психических расстройств, что является наиболее сложным для квалификации судебно-медицинскими экспертами тяжести вреда здоровью по последствиям черепно-мозговой травмы.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью вследствие ЧМТ обычно проводится путем обследования пострадавшего с участием невролога. Главной задачей судебно-медицинской экспертизы при ЧМТ является установление причинно-следственной связи между травмой и ее последствиями, тяжести вреда здоровью, причиненного пострадавшему. Заключение экспертов должно основываться на аргументированном диагнозе клинических форм ЧМТ с использованием следующих экспертных критериев: опасность для жизни в момент причинения травмы; длительность расстройства здоровья; степень стойкости утраты трудоспособности. При применении квалифицирующего признака - степени утраты трудоспособности, вопрос об исходах ЧМТ при судебно-медицинской экспертизе решается не ранее чем через 3 мес. после ее получения. При оценке остаточных явлений ЧМТ учитывают анамнез, возраст пострадавшего и другие факторы, которые могут влиять на проявление и течение травматической болезни головного мозга.

Однако, в некоторых случаях, при проведении судебно-медицинских экспертиз (определение тяжести вреда здоровья, стойкости утраты трудоспособности) у потерпевших, перенесших ЧМТ, на первый план, среди отдаленных последствий травмы, выходят психопатологические нарушения (пограничные состояния), оценка которых не входит в компетенцию врачаневролога и требует привлечения эксперта-психиатра (см. пример). В тоже время экспертная оценка последствий травмы в виде психопатологических нарушений бывает затруднительной при наличии хронической фоновой патологии, сопровождающейся похожими клиническими проявлениями и жалобами больных (например: вегето-сосудистая дистония, нестабильность шейного отдела позвоночника, резидуально-органические заболевания головного мозга, различные соматические заболевания и др.). В подобных случаях учитывается только вред, причиненный здоровью пострадавшего в связи с травмой или причинно с ней связанный, в соответствии с п. 9. «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» постановления Правительства РФ № 522 от 17.08.2007г.: «при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой или причинно с ней связанный».

Следует отметить, что подавляющее большинство больных, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде продолжают предъявлять разнообразные жалобы, в той или иной степени влияющие на их клиническую и социальную адаптацию (Осетров А.С.,1994). Объективизация этих жалоб посредством применения клинико-психологических, психопатологических и неврологических методов актуальна и важна для решения многочисленных экспертных вопросов в судебномедицинской экспертизе с привлечением врача эксперта-психиатра, медицинского психолога. Проведение комплексного клинико-экспериментально- психологического исследования особенностей познавательной, эмоциональной и поведенческой сфер, личностных характеристик у потерпевших, входящее в компетенцию врача-психиатра, медицинского психолога, занимает не последнюю роль при определении степени вреда здоровья, в частности длительности расстройства здоровья с момента получения травмы и ее последствий в виде психопатологических синдромов (пограничных состояний).

Следует отметить, что больные с психическими расстройствами после травматического поражения головного мозга довольно часто совершают правонарушения. Лица, находящиеся в состоянии психоза после черепномозговой травмы и нарушившие закон, признаются невменяемыми. При наличии непсихотических расстройств больные являются чаще всего дееспособными и несут ответственность за свои действия и поступки. Однако, определение вменяемости и дееспособности в каждом конкретном случае, уже проводится в условиях судебно-психиатрической экспертизы.

Таким образом, в заключение хотелось бы отметить, что при проведении судебно-медицинских экспертиз, обоснована необходимость привлечения эксперта психиатра-консультанта для оценки возникших пограничных психических расстройств, в случае ведущего синдрома последствий перенесенной (-ых) ЧМТ.

Пример.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы гр. Г. на основании постановления суда г. СПб, в связи с одним из поставленных вопросов, указано: «Какие телесные повреждения причинены потерпевшей 21.11.2005 г., какова степень вреда здоровью?». Из анамнеза (подтверждено документально) известно, что гр. Г. 21.11.2005 г. перенесла травму головы в виде сотрясения головного мозга. Из выводов СМЭ комиссии следует: у гр. Г. установлен диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга», который подтверждается следующими данными объективного неврологического осмотра: мышечная гипотония, низкие сухожильные рефлексы, а также косвенными признаками внутричерепной гипертензии, установленными при ЭХО-ЭС. Исходя из дальнейших записей врача-невролога в амбулаторной карте, у гр. Г. отмечены жалобы на бессонницу, раздражительность, при объективном осмотре зафиксирована лабильность вегетативной нервной системы, низкие сухожильные рефлексы. Указанная объективная неврологическая симптоматика и жалобы до травмы от 21.11.2005 г. в представленной медицинской документации не отмечены, что может свидетельствовать о развитии у гр. Г. после травмы головы от 21.11.2005 г.

посттравматического астено-невротического синдрома. Исходя из изложенного, тупая травма головы в виде сотрясения головного мозга, осложнившаяся развитием посттравматического астено-невротического синдрома, влечет за собой длительное расстройство здоровья и по этому признаку может быть расценено как средней степени тяжести вред здоровью.

Список литературы:

1.Винницкий А. Р., Полищук Н. Е., Смоланка В. И. К диагностике легкой черепно-мозговой травмы // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1991. – Т. 91

2.Лекция профессора кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии Корнилова А.А. Травматическая болезнь головного мозга (психические нарушения).

3.Отдаленные последствия легких закрытых черепно-мозговых травм (частота, течение, критерии состояний компенсации и декомпенсации) / Шогам И.И., Мелихов М.С., Череватенко Г.Ф., Чантурия Н.И. // Журн. невропатологии и психиатрии им.

С.С.Корсакова. – 1991. – Т. 91.

4.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М., 2000.

5.Справочник врача-невролога. Под ред. академика РАМН проф. А.А.Скоромца. – М., 2008.

Ардашкин А.П., Недугов Г.В.

ВЛИЯНИЕ СУБЪЕКТА ЭКСПЕРТНОГО ПОЗНАНИЯ НА ОБЪЕМ СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Самара

Объем судебно-гистологических исследований (СГИ) является показателем, в значительной мере определяющим полноту и качество судебномедицинского исследования трупа, а также сроки и стоимость его исполнения. В идеале в каждом случае объем СГИ должен определяться только влиянием объективных факторов, к которым, прежде всего, следует отнести характер экспертных задач и потенциальную информативную значимость результатов СГИ для их решения. Однако в настоящее время определение объема СГИ в значительной мере остается субъективным и зависит от эксперта - «танатолога». Данное положение ранее было показано нами на основе анализа относительных частот применения СГИ, характеризовавшихся выраженной гетерогенностью как на уровне разных судебно-медицинских экспертных учреждений РФ, так и их отдельных структурных подразделений [1]. Между тем, перечень субъективных факторов, степень их изолированного и комбинированного влияния на назначаемый объем СГИ до сих пор не установлены. Это значительно затрудняет определение необходимости и характера профилактических мер, направленных на устранение субъективности при назначении СГИ.

Изложенное определило цель настоящей работы - установление и оценка влияния индивидуальных характеристик экспертов - «танатологов» на назначаемый ими объем СГИ.

На этапе планирования рассматривались преимущества и недостатки двух возможных стратегий исследования. Преимуществом первой стратегии – «все эксперты – все подвиды судебно-медицинских исследований трупов» - являлась возможность распространения полученных выводов на все судебно-медицинские исследования, производимые в анализируемом экспертном учреждении. Однако данной стратегии изначально присущ неустранимый недостаток – невозможность исключения влияния на объем производимых СГИ различных объективных факторов (специфика судебно-медицинских исследований, производимых в отдельных структурных подразделениях, специализация экспертов и т.д.). Поэтому выбор данной стратегии анализа заведомо привел бы к занижению степени влияния субъективных факторов на объем СГИ.

В этой связи настоящее исследование базировалось на использовании альтернативной стратегии – «все эксперты – один подвид судебно-медицинских исследований трупов», позволившей максимально точно оценить степень влияния субъективных факторов на исследуемый показатель. Материалом для научного поиска служила сплошная выборка из 75 наблюдений травматических субдуральных гематом, исследованных 24 судебно-медицинскими экспертами танатологического отдела и районных подразделений ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» с июля 2007 г. по январь 2008 г.

Целесообразность мониторинга данной травматической патологии определили ее относительно равномерная встречаемость и 100% охват СГИ в указанном экспертном учреждении. Для подтверждения общего характера полученных выводов в качестве контрольной также использовалась случайная выборка из 447 наблюдений насильственной и ненасильственной смерти, исследованных 39 судебно-медицинскими экспертами этого же учреждения в аналогичный период времени.

Наблюдения включались в изученные выборки при условии соответствия следующим критериям: 1) отсутствие каких-либо административных ограничений при определении объема СГИ экспертами – «танатологами»; 2) проведение судебно-медицинского исследования трупа вне рамок судебной экспертизы; 3) возраст пострадавших не менее 19 лет. Поскольку на этапе планирования нельзя было исключить возможную зависимость объема СГИ от факта наличия или отсутствия оказания медицинской помощи пострадавшему, одновременно с субъективными исследовалось влияние и данного объективного фактора.

В качестве показателя объема СГИ учитывали количество фрагментов органов и тканей, направленных экспертами в ходе судебно-медицинского исследования трупа. В качестве субъективных факторов, возможно влияющих на объем СГИ, рассматривали следующие особенности эксперта: структурная подчиненность (танатологический отдел или районное подразделение Бюро), пол, наличие квалификационной категории, экспертный стаж. Влияние перечисленных факторов и межфакторных взаимодействий на объем СГИ изучали с помощью ковариационного анализа (ANCOVA) [2]. В соответствии с алгоритмом данного метода в роли зависимой количественной переменной, рассматривали объем СГИ, категориальных предикторов – структурная подчиненность, пол и наличие квалификационной категории, количественного предиктора – стаж. Категориальные факторы кодировали дихотомическими переменными. Сравнительный анализ множественных независимых выборок осуществляли с помощью медианного теста Крускала-Уоллиса, а попарные сравнения независимых выборок – с помощью U-критерия Уилкоксона-Манна- Уитни. Неоднородность дисперсий выявляли применением одностороннего варианта двухвыборочного F-теста. Результаты всех использованных статистических методов признавали значимыми при величине ошибки первого рода α < 0,05.

Рассмотрение всех комбинаций субъективных факторов, представленных категориальными переменными, позволило выделить 8 различных типов экспертов (женщины и мужчины танатологического отдела или районных отделений с наличием квалификационной категории или без таковой). В этой связи на первом этапе изучалось изолированное влияние каждого из четырех субъективных и трех перечисленных комбинаций категориальных факторов (структурная подчиненность и пол, пол и наличие категории, наличие категории и структурная подчиненность).

Ковариационный анализ подтвердил зависимость объема СГИ от субъективных особенностей экспертов (F = 5,147; р < 0,0001). Однако результаты

F-тестов каждого фактора, а также всех их комбинаций оказались незначимыми (F < 2,6; р > 0,112). Это свидетельствовало об избыточности информации (мультиколлинеарности), представленной исследуемыми факторами. Поэтому из анализа был исключен фактор квалификационной категории, характеризовавшийся наименьшим значением F-теста (F = 0,006; р = 0,940). Исключение мультиколлинеарности сопровождалось ростом статистической значимости зависимости объема СГИ от субъективных факторов (F = 9,138; р < 0,00001) и доли объясненной вариации данного показателя (скорректированный r2 = 0,303). Отсюда с 95% надежностью можно утверждать, что неизвестное истинное значение доли вариации объема СГИ, объясняемой влиянием комплекса исследовавшихся субъективных факторов, ограничено пределами 12,7-42,2%. При этом 57,8-87,3% дисперсии объема СГИ, определяются влиянием объективных и неучтенных в настоящем исследовании субъективных факторов.

Из комплекса изолированных субъективных факторов только эффект фактора структурной подчиненности экспертов оказался значимым (табл. 1). Это говорит о том, что эксперты танатологического отдела и районных отделений, в целом, по-разному относятся к определению объема СГИ. В частности, объем СГИ, определяемый экспертами танатологического отдела, значимо больше аналогичного показателя экспертов районных подразделений Бюро (U = 303,5; р = 0,004). Точечная оценка разности медиан объемов СГИ, инициируемых данными группами экспертов, равнялась 5 объектам. Неожиданным результатом явилось отсутствие влияния на объем СГИ опыта и квалификации экспертов.

Также была обнаружена выраженная неоднородность дисперсий объемов СГИ, производимых по направлению экспертов указанных структурных подразделений Бюро (F = 6,428; р < 0,0001). Это означает, что эксперты районных отделений направляют на СГИ небольшое и примерно постоянное количество объектов ( х = 9,6;s = 3,2). Объем же СГИ, производимых по направлению экспертов танатологического отдела, более значителен и характеризуется выраженной вариацией ( х = 14,9;s = 8,2).

Причина неоднородности показателя объема СГИ, определяемого экспертами танатологического отдела, была установлена на этапе изучения межфакторных взаимодействий, выявившем, что различия в отношении к объему СГИ между экспертами различных подразделений Бюро сильно зависят от их пола (F = 5,193; р = 0,026). В этой связи, исходная совокупность данных была разделена на 4 выборки: первая и вторая – эксперты женского и мужского пола, соответственно, работающие в районных отделениях; третья и четвертая – эксперты женского и мужского пола, соответственно, работающие в танатологическом отделе. Сравнительный анализ подтвердил наличие неоднородности объемов СГИ, определяемых экспертами указанных групп (χ2 = 34,243; р < 0,0001). Причем оказалось, что объемы СГИ, определяемые всеми экспертами районных отделений и экспертами-мужчинами танатологического отдела, примерно совпадают и значимо меньше такового у экспертов-женщин танатологического отдела (U = 193,5; р < 0,000001). В частности, последние, в среднем, направляют на СГИ на 9 объектов больше, чем эксперты других групп.

Исследование контрольной выборки показало, что полученные результаты относительно степени влияния субъективных факторов на объем производимых СГИ имеют общий характер и свойственны всем подвидам судебно-медицинских исследований трупов.

Выводы:

1.На объем СГИ значимо не влияют такие характеристики экспертов, как экспертный стаж и наличие (отсутствие) квалификационной категории.

2.Объем назначаемых СГИ на 12,7-42,2% детерминирован такими характеристиками экспертов, как пол и структурная подчиненность.

3.57,8-87,3% вариации назначаемого объема СГИ определяются суммарным влиянием объективных и неучтенных в настоящем исследовании субъективных факторов.

4.Значительность влияния субъективных факторов на объем производимых СГИ диктует необходимость разработки и введения в практику единых методических подходов, предназначенных для решения основных экспертных задач стандартного типа.

Список литературы:

1.Ардашкин А.П. Введение в теорию судебно-медицинской экспертизы: характеристика предмета. – Самара: Офорт, 2004. – 120 с.

2.Сигел Э. Практическая бизнес-статистика.: Пер. с англ. – М.: Издательский дом «Вильямс». – 2002. – 1056 с.

Недугов Г.В., Шумкова О.А., Ким С.В.

ДЕФЕКТЫ НАПРАВЛЕНИЯ ТРУПНОГО МАТЕРИАЛА НА СУДЕБНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Самара

В настоящее время судебно-медицинские экспертизы (СМЭ) и исследования трупа практически всегда имеют коллегиальный характер, и его итоги базируются на результатах ряда исследований, выполненных несколькими экспертами различных судебно-медицинских специализаций. Одним из важных элементов коллегиальности является судебно-гистологическое исследование (СГИ) фрагментов трупных органов и тканей. При этом эффективность СГИ определяется адекватностью характера, объема и методов гистологического исследования трупного материала и определения круга дифференцируемых патологических состояний. Основную, а иногда и исключительную роль в принятии указанных решений играет эксперт, производивший СМЭ трупа («эксперт-танатолог»), вследствие чего погрешности, допущенные им при направлении трупного материала, зачастую уже не устранимы в ходе СГИ.

Изложенное определило цель настоящего исследования – анализ дефектов направления трупного материала (ДНТМ) на СГИ и определение потенциального влияния указанных дефектов на результаты СМЭ трупа, в целом. Средством достижения поставленной цели явился текущий контроль качества оформлений направлений на СГИ и идентифицирующей информации на контейнерах с трупным материалом, осуществляемых «экспертами-танатологами» ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», а также контроль результатов соответствующих СГИ, выполненных «экспертамигистологами».

Проведенный мониторинг показал, что ДНТМ имеют разнообразный характер и по-разному влияют на итоговую результативность СМЭ трупа. В этой связи любой ДНТМ целесообразно классифицировать как не влияющий или оказывающий влияние на итоговые результаты СМЭ трупа, а дефекты последней группы, в свою очередь, должны быть разделены на невосполнимые и потенциально восполнимые. Полный перечень выявленных ДНТМ включал следующие группы: а) дефекты идентификации принадлежности объектов СГИ определенному трупу; б) процессуальные дефекты при назначении СГИ; в) дефекты определения характера и объема материала, направляемого на СГИ; г) дефекты подготовительной обработки трупного материала; д) дефекты представления исходных данных и результатов исследования трупа.

Дефекты идентификации принадлежности объектов СГИ определенному трупу заключались в небрежном оформлении соответствующих данных в направлении на СГИ и на контейнере с фиксирующей жидкостью и трупными объектами. Таковыми, в частности, являлись неразборчивое указание фамилии, имени, отчества и пола трупа или фамилии и инициалов эксперта, производившего его СМЭ, отсутствие сведений о возрасте умершего либо,