6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Кроме неполноценного анализа клинической картины пострадавших с ЧМТ во многих случаях не использовались инструментальные методы исследования, в частности компьютерная томография. По субъективным и «административным» причинам в большинстве стационаров компьютерный томограф для диагностики внутричерепной компрессии головного мозга работает до 14-15 часов и до 20 часов в Санкт-Петербурге.

По данным Э.Д.Лебедева в Санкт-Петербурге в неоснащенной компьютерным томографом больнице внутричерепные гематомы не были распознаны профессиональными нейрохирургами в 33 % наблюдений. В нейрохирургических отделениях, обладающих современной аппаратурой, нераспознанные внутричерепные гематомы и летальность от них значительно выше тогда, когда указанная аппаратура не работает (на ремонте, простаивает в праздничные и выходные дни, в вечернее и ночное время и т.п.).

У погибших от сочетанной ЧМТ и других частей тела оказались недиагностированными: менингиты – в 16 наблюдениях, пневмонии – 21, травматический шок – 3, переломы ребер – 15, травма органов живота – 3. Диагноз менингита и пневмонии был обнаружен на секции и подтвержден гистологически. Для прижизненной постановки диагноза травматического шока имелись клинические данные, зафиксированные в истории болезни. Этот диагноз был подтвержден также на секции картиной шокового легкого и шоковой почки. Переломы ребер и повреждения органов брюшной полости оказались секционными находками (очевидно, что обнаружение их при клиническом обследовании пострадавших сыграло бы определенную роль в тактике и характере комплексной терапии пострадавших).

Существует неоднозначно трактуемое мнение о необходимости выполнения люмбальной пункции всем пострадавшим с подозрением на ЧМТ. Между тем, клиническая практика убедительно показывает, что при наличии противопоказаний люмбальная пункция может привести к серьезным осложнениям, вплоть до вклинения ствола головного мозга и смерти. Приводим наиболее типичные противопоказания для выполнения люмбальной пункции: внутричерепная гематома, установленная с помощью нейровизуализационных методов, ликворея из носа или уха, вдавленный перелом костей свода черепа, застойные явления на глазном дне.

Дефекты лечения включали в себя: позднее оперативное вмешательство, небольшие размеры операционного костного дефекта (менее 4х5 см), неполноценный объем хирургической операции (неудаленные гематома или гигрома с противоположной стороны при односторонней трепанации череп, недиагностированная повторная подоболочечная гематома, недиагностированные воспалительные осложнения ЧМТ в послеоперационном периоде). Изученные материалы показали, что дооперационный период в пределах трех часов составлял 15%, 4-24 часа – 32%, вторые сутки – 24%, свыше 2 суток – 29%. Объективные причины задержки оперативного вмешательства объяснялись тяжестью состояния больного, что затрудняло своевременную диагностику полного объема ЧМТ, поздним обращением за медицинской помощью, атипичностью клинического течения травмы головы, в том числе при

выраженной алкоголизации, отсутствием условий для надежной инструментальной диагностики. К субъективным причинам позднего хирургического вмешательства можно отнести: недостаточность инструментальных исследований (при их доступности в конкретном леченом учреждении), недостаточная квалификация врача, игнорирование консилиумов и консультаций опытных специалистов, неполноценный объективный осмотр, невнимательное отношение к больному, запоздалые консультации и диагностические мероприятия, игнорирование необходимости динамического обследования, включая лабораторные анализы,

В сущности, дефекты лечения представляли собой: неполное удаление очагов размозжения мозга в ходе операции, недостаточный внутриоперационный гемостаз, неадекватное антибиотикотерапия, гегидротационные мероприятия и др. Дефекты лечения распределялись следующим образом: дефекты хирургической операции – 136 наблюдений, позднее начало лечения – 89, люмбальная пункция при наличии противопоказаний – 54, дефекты инфузионной терапии – 37, дефекты антибиотикотерапии – 41%.

Дефекты организации медицинской помощи: нарушение обоснованности

ичеткости при сортировке больных в лечебном учреждении, нарушение преемственности в лечении, ошибки при транспортировке больных, дефекты оформления документации. Среди последних: дефекты описания хода оперативного вмешательства, неполноценный посмертный эпикриз, не отражающий динамику клинического течение и лечение пострадавшего, неинформативность дневниковых записей, неполноценность записей результатов лабораторных и инструментальных исследований, неразборчивый почерк, неполноценность этапных эпикризов, дефекты предоперационного эпикриза, дефекты записей анестезиолога, небрежное ведение листов назначения, неполноценные записи на титульном листе, неполноценные записи текущих обходов.

Помимо приведенных дефектов диагностики и лечения, затруднявших интерпретацию причины и генеза смерти, суждение о своевременности и правильности диагностики объема травмы, эффективности лечения и полноценности организации лечебного процесса, в процессе анализа клинических

имедицинских документов погибших от ЧМТ были выявлены претензии к судебно-медицинским экспертам. В ряде случаев отсутствуют четкие указания об объеме гематомы, не всегда имеется указание о дислокации и ущемлении, нет информации о локализации кровоизлияний в стволовом отделе головного мозга, очаги размозжения головного мозга не локализуются относительно конкретных извилин, не используется единая классификация ЧМТ, а также отсутствует единое понимание патогенеза и морфологических изменений, соответствующих различным степеням повреждения головного мозга.

Далее приводятся основные недостатки в первичных экспертизах, препятствовавшие определению причины смерти и установлению роли травмы в ее наступлении, могут быть сведены к следующим:

-неучтенные судебно-медицинским экспертом данные, содержащиеся в медицинской документации о наличии в прошлом травмы головы, о характере

проведенного незадолго до смерти оперативного внутричерепного вмешательства, а также – о наличии сосудистых заболеваний, нарушений мозгового кровообращения, заболевания крови (тромбоцитопении), о данных КТ исследования головы;

-недостаточное или нечеткое описание макроморфологической картины внутричерепных кровоизлияний без точного указания локализации их, размеров, площади кровоизлияний и отдельных элементов их (например, корковых и внутримозговых кровоизлияний); толщины и площади субарахноидальных кровоизлияний (что особенно важно при отсутствии других внутричерепных кровоизлияний), служащих основными критериями при оценке их в качестве причины смерти;

-неполное или нецеленаправленное взятие на гистологическое исследование ткани головного мозга с его оболочками: невзятие твердой мозговой оболочки при субдуральной гематоме, что не позволяло правильно решить вопрос о роли травмы в происхождении гематомы и наступлении смерти; невзятие стенок внутримозговой гематомы для выявления возможной причины развития ее (например, сосудистого порока развития у молодых людей);

-непроведение судебно-медицинским экспертом сопоставления макроморфологических данных с микроморфологическими, что чаще всего проявлялось необоснованным установлением окончательного диагноза – ушиба мозга (как причины смерти), не подтвержденного гистологическим исследованием.

При установлении давности повреждений в первичных экспертизах были отмечены такие недостатки, как:

-ошибочное указание цвета кровоподтеков (например, багровый, синюшно-фиолетовый), характеризующего их как «свежие», на трупах людей, умерших в стационарах не менее, чем через 3-5 суток после травмы;

-отсутствие указаний на состояние дна или поверхности ссадин и на цвет

их;

-отсутствие данных о цвете и блеске кровоизлияний в мягких тканях

головы;

-нераспознание вторичных кровоизлияний, локализующихся в стволе мозга и коре основания затылочных долей; в связи с чем неверно данная им оценка как первичных кровоизлияний уменьшила истинную давность травмы головы;

-неописание признаков отека и дислокации мозга при наличии внутричерепных объемных образований;

-нецеленаправленное и в недостаточном объеме взятие материала на гистологическое исследование: невзятие твердой мозговой оболочки при субдуральных гематомах, делавшее невозможным установление давности и травматического происхождения их; невзятие на исследование тех повреждений (ссадин и ран), которые являются наиболее показательными в отношении развития реактивных явлений; при наличии множественных повреждений мягких тканей головы взятие их проводилось без учета роли этих повреждений в

наступлении смерти; невзятие ткани ствола мозга и легких, изменения в которых являются достоверными показателями давности травмы головного мозга;

-неверная оценка данных гистологического исследования, в основном, выражавшаяся в том, что при наличии микропризнаков большей давности повреждений необоснованного давалась меньшая давность; например, данную гистологом картину организующейся субдуральной гематомы судебномедицинской эксперт ошибочно характеризовал как хроническую, а не подострую (что увеличивает давность гематомы); при наличии лейкоцитарномакрофагальной реакции судмедэксперт ошибочно устанавливал давность, измеряемую часами (а не сутками).

Решение вопроса о характеристических особенностях травмировавших предметов в первичных экспертизах в основном заключалось в дифференцировании предметов с ограниченной и неограниченной следообразующей поверхностью (исключая экспертизы, в которых применялось медико-криминалистическое исследование). При этом были отмечены следующие недостатки:

-усредненные данные о форме наружных повреждений, в частности, кровоподтеков (преимущественно указывалась неопределенная и неправильноовальная форма); особенности формы повреждений или хотя бы их контуров не даны в подавляющем большинстве экспертиз; в связи с чем вывода в первичных экспертизах о характеристических особенностях травмировавших предметов только самые общие;

-отсутствие описания во многих экспертизах особенностей имеющихся по краям ран осаднений: общих размеров, ширины, особенностей контуров и степени выраженности, соотношения границ осаднений с границами ран;

-описание переломов свода черепа без учета основных требований фрактологии (в частности, без указания состояния внутренней и наружной компактных пластинок), что мешает уточнению зоны травматизации; начала и конца перелома;

-отраженные во многих экспертизах признаки таких кровоизлияний, как субарахноидальные, недостаточными для дифференциации предмета с ограниченной и неограниченной следообразующей поверхностью, в частности не дано основной характеристики САК-пятнистое или ограниченно-диффузное, сочетается оно с повреждениями мягкой мозговой оболочки или нет; неоднократно встречались описания в экспертизах диффузных САК (повидимому, занимающих все поверхности полушарий), которых не существует - согласно общепринятой классификации.

Определение количества зон травматизации можно также считать одним из основных вопросов при проведении экспертиз по черепно-мозговой травме, поскольку с учетом ответа на предыдущий вопрос о характеристике травмировавшего предмета, позволяет дать утвердительный или исключающий ответ на очень часто возникающий у следствия вопрос о возможности образования травмы при падении «с высоты собственного роста». Препятствиями

вопределении количества зон травматизации в первичных экспертизах были:

-неверно установленные экспертом характеристические особенности травмировавшего предмета (предмет с ограниченной или с неограниченной следообразующей поверхностью);

-зачастую механический подход к решению этого вопроса: количество воздействий определялось строго по количеству повреждений в мягких покровах головы без учета анатомических особенностей областей головы (например, глазничной), где кровоподтеки не являются достоверным критерием зоны травматизации; без учета того, что кровоподтеки на коже и кровоизлияния в мягких покровах одной и той же области головы могут составлять единое повреждение и соответствовать одной зоне травматизации;

-включение в количество зон травматизации кровоизлияний в мягких покровах головы, соответствующих зонам оперативного вмешательства;

-невозможность по имеющимся описаниям сопоставить повреждения в мягких покровах головы с САК, например, когда зона травматизации находилось

ввисочной области, а соответствующее ей САК – в лобно-теменной области того же (что необъяснимо) или – зона травматизации в теменно-височной области, а САК – в лобной области того же полушария..

Примеры первичных экспертиз, в которых, с нашей точки зрения были сделаны неверные выводы по основным экспертным вопросам.

1. Труп молодого человека, умершего в стационаре.

За 8 часов до госпитализации ему были причинены повреждения по голове, вероятно, ногой. Через 8 часов после травмы появилась общемозговая симптоматика, в связи с чем он был госпитализирован. Сразу после госпитализации произведена операция в левой лобно-височно-теменной области, обнаружена в 6 см от поверхности мозга и удалена внутримозговая гематома объемом около 50 мл, САК не выпуклой поверхности того же полушария. После операции положительной динамики в состоянии больного не отмечалось и через 2 суток наступила его смерть.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено, что на голове потерпевшего одна зона травматизации, расположенная в левой лобно-скуловой области, в виде кровоподтека и ссадин. Дополнительно к клиническим данным установлено САК в правом полушарии мозга, аналогичное по локализации и характеру кровоизлиянию в левом полушарии, а также признаки отека и дислокации мозга.

Судебно-медицинский эксперт в первичной экспертизе сделал вывод о травматическом происхождении внутричерепных кровоизлияний с зоной приложения травмирующей силы в левой лобно-скуловой области.

Комиссионная экспертиза после анализа всех объективных данных пришла к выводу о том, что достоверных критериев для установления травматической природы внутричерепных кровоизлияний не имеется. С нашей точки зрения в первичной экспертизе не было учтено, что:

-зона травматизации была одна и располагалась в области лицевого скелета, служащего амортизатором при травматических воздействиях;

-отсутствуют повреждения костей в зоне травматизации, что свидетельствует о небольшой силе травматического воздействия;

-характер основного внутричерепного кровоизлияния, а именно изолированно расположенной внутримозговой гематомы, не свойственен травме;

-двустороннее симметричное расположение САК на выпуклых поверхностях полушарий головного мозга, могло объясняться расстройствами кровообращения в головном мозге в связи с внутримозговой гематомой или оперативным вмешательством.

Неверный вывод о травматическом происхождении внутримозговых кровоизлияний в первичной экспертизе был связан в основном с: 1) недостаточным взятием ткани головного мозга на гистологическое исследование (особенно в области ложа внутримозговой гематомы, где можно обнаружить признаки пороков развития сосудов и где в данном случае были при повторном исследовании установлены признаки «давних» кровоизлияний); 2) неверной оценкой всего комплекса клинико-морфологических данных.

2. Женщина 82 лет в связи с головокружением упала, получив гематому мягких тканей левой височной области. Сразу после этого поступила в стационар в дезориентированном состоянии, с положительным симптомом Бабинского, выраженной ригидностью затылочных мышц. В день поступления в стационар на КТ установлено объемное образование в передней черепной ямке. На следующий день у больной было подтверждено объемное образование и дано уточнение в наличии КТ-признаков, характерных для менингеомы передней трети серпа больших полушарий. В дальнейшем в состоянии больной улучшения не отмечается, ей проводится консервативное лечение. Примерно через неделю после поступления в стационар у больной развилось профузное желудочнопищевое кровотечение и наступила ее смерть от гемаспирации. В клиническом диагнозе в качестве основного заболевания была установлена менингеома передней черепной ямки.

При судебно-медицинском исследовании трупа было подтверждено наличие опухоли основания лобной доли, в зоне которой кора мозга находилась в состоянии геморрагической деструкции. Кроме того на стороне поражения головного мозга опухолью была установлена субдуральная гематома объемом около 100 мл; в слизистой оболочке желудка и пищевода установлены признаки эрозивно-геморрагического гастрита, а в головном мозге при гистологическом исследовании – признаки нарушения микроциркуляции, вплоть до тромбозов. Судебно-медицинский эксперт сделал вывод, противоположный выводу клиницистов: основную роль в наступлении смерти он отдал не опухоли головного мозга, а конкурирующим заболеваниям: субдуральной гематоме с отеком и дислокацией мозга и эрозивно-геморрагическому гастроэзофагиту с кровотечением.

В связи с указанным противоречием в клиническом и судебномедицинском диагнозом была назначена комиссионная экспертиза, которая сделала следующие выводы:

- основное заболевание – опухоль – менингеома головного мозга в области основания правой лобной доли, поскольку она вызвала нарушения кровообращения, деструкцию коры и развитие субдуральной гематомы;

-эрозивно-геморрагический гастроэзофагит с кровотечением и гемаспирацией – типичное проявление дегенеративно-дистрофических изменений со стороны внутренних органов в результате неблагоприятного воздействия на гипоталамус, имевшегося в данном случае в связи с локализацией менингеомы и развивавшейся субдуральной гематомой; таким образом, указанный геморрагический гастроэзофагит – прямое осложнение опухоли головного мозга;

-травма головы существенной роли в развитии субдуральной гематомы не играла в связи с наличием до травмы патологии, вызывающей развитие указанной гематомы, а также с тем, что первые 2 суток после травмы на КТ гематомы обнаружено не было.

Судебно-медицинский эксперт в этом случае неверно оценил роль патологии - опухоли головного мозга, которая явилась пусковым механизмом в развитии всех осложнений (включая субдуральную гематому), не взял для гистологического исследования ни ткань опухоли, ни ткань мозга на границе с опухолью для окончательного установления характера опухоли и определения вида, степени и давности нарушений кровообращения в этой зоне головного мозга.

3. Мужчина около 50 лет, ранее злоупотреблявший алкоголем и перенесший неоднократно травмы головы.

По показаниям свидетелей, незадолго до смерти он находился в состоянии сильного алкогольного опьянения – с трудом передвигался, а потом заснул и был выброшен в коридор собутыльниками, где был избит, а примерно через 1 час после этого в том же коридоре был обнаружен мертвым.

При исследовании трупа судебно-медицинским экспертом были обнаружены:

-кровоподтеки и ссадины лобно-глазнично-скуловых областей;

-правосторонняя острая субдуральная гематома объемом до 10 мл неуточненной экспертом локализации;

-очаговые субарахноидальные и корковые точечные кровоизлияния в

области полюсов правых лобной и височной долей на участках 3×1 см и 2×1 см. При гистологическом исследовании подтверждены субарахноидальные

кровоизлияния, кроме того установлено, что корковые кровоизлияния в височной доле не подтверждены, а в лобной доле «свежие» кровоизлияния в коре находятся в области глиомезенхимального рубца. То есть данные гистологического исследования не подтвердили диагноз «свежий» ушиб мозга в области височной и лобной долей.

В крови трупа был обнаружен этанол в концентрации 4,6‰. Судебно-медицинский эксперт на основании всех данных сделал вывод о

наступлении смерти от травмы головы с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.

В связи с сомнением в этом выводе следственными органами была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которая пришла к выводу, что в данном случае не выявлено достоверных морфологических

признаков травмы головного мозга, которая может быть оценена как тяжкий вред здоровью и как причина смерти, поскольку:

-объем субдуральной гематомы (до 10 мл) незначителен для развития смертельных осложнений;

-не подтверждены гистологически «свежие» очаги ушиба в головном мозге: в одной доле их не обнаружено вообще, а в другой кровоизлияния в коре обнаружены в зоне глиомезенхимального рубца, следовательно, не могут рассматриваться самостоятельно. Наиболее возможная причина смерти в данном случае – отравление этанолом.

Считаем, что судебно-медицинским экспертом в первичной экспертизе не были учтены:

-малый объем травмы головного мозга;

-данные гистологического исследования, не подтвердившие ушиб головного мозга (корковые кровоизлияния), который мог быть получен незадолго до смерти;

-нахождение потерпевшего на момент наступления смерти в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации.

4. При исследовании трупа мужчины, 45 лет установлена закрытая травма головы в виде:

-двух кровоизлияний в мягких тканях головы – одного небольшого в правой височной области, другого – распространенного в затылочной области;

-очагового тонкого САК, размерами 6×5 см в правой височной доле в проекции кровоизлияния в мягких тканях головы;

-обширных САК на основании и полюсах лобных и височных долей, а также полушарий мозжечка.

Судебно-медицинский эксперт в первичной экспертизе сделал вывод о том, что в наступлении смерти от ЧМТ равноценная роль принадлежит травме затылочной и височной областей и в целом травма головы относится к тяжкому вреду здоровью. При этом отмечено, что травма височной области характерна для удара тупым предметом с ограниченной следообразующей поверхностью, а травма затылочной области – при падении «с высоты собственного роста».

В связи с необходимостью уточнить тяжесть вреда здоровью травмы височной области, полученной от удара тупым предметом, следствием была назначена комиссионная экспертиза. Комиссией было дано заключение, что обе травмы могут быть разграничены по морфологическим данным и в связи с этим оценены по отдельности. Если одна из них – травма затылочной области с обширными САК на основании мозга и смертельным исходом оценивается как тяжкий вред здоровью, то другая травма височной области - очаговое неинтенсивное САК - не имеет признаков опасного для жизни повреждения, она обычно вызывает длительное расстройство здоровья и поэтому оценивается как вред здоровью средней тяжести. Существенной роли в наступлении смерти потерпевшего эта травма не имела.

Основной недостаток первичной экспертизы по этому случаю заключается

втом, что: 1) судмедэксперт не отдифференцировал одну травму от другой, хотя имел такую возможность, исходя из морфологических данных; 2) не провел

сравнение объема и тяжести поражения головного мозга от каждой из травм, одна из которых (травма затылочной области) была значительно тяжелее другой.

Петров Л.В.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Санкт-Петербург

Черепно-мозговая травма продолжает занимать первое место среди механических повреждений со смертельным исходом и составляет 65-75% всех случаев травмы тупыми предметами и прочно удерживает первое место среди повреждений других анатомо-функциональных областей тела человека [2, 5].

При судебно-медицинской оценке повреждений одной из основных задач является установление причинной связи повреждений и последствий. В связи с тем, что в значительном числе случаев смерть пострадавших с черепно-мозговой травмой наступает в условиях стационара от осложнений, особую актуальность приобретает выявление медицинских критериев, позволяющих обосновать вывод о характере причинной связи между полученной травмой и осложнениями, приведшими к смерти.

Для реализации поставленных задач выполнен ретроспективный анализ данных судебно-медицинских исследований умерших в результате черепномозговой травмы в многопрофильном стационаре. Объектами исследования послужили 60 актов судебно-медицинских исследований трупов и 60 соответствующих им актов судебно-гистологического исследования.

Установленная в ходе исследования структура непосредственных причин смерти представлена в табл. 1.

Таблица 1

Непосредственные причины смерти пострадавших с черепно-мозговой травмой в различные сроки посттравматического периода