6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Чирук А.В., Орлов А.Н.

ВОЗМОЖНОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ/СПИД В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Санкт-Петербург

В группе социально значимых инфекционных болезней одно из ведущих мест занимает ВИЧ/СПИД, эпидемия которого началась в 1996 года среди молодежи – потребителей инъекционных наркотических средств. В результате пандемии ВИЧ-инфекции в мире она, как причина смерти, вошла в группу лидирующих инфекций, заняв в 1999 г. одно из первых мест после ОРВИ и туберкулеза. Несмотря на снижение темпов роста, показатели поражённости этой инфекцией остаются высокими. Если в 2003 году на сто тысяч человек приходилось 98 ВИЧ-положительных, то в 2007 году количество людей с ВИЧ составило 152 на сто тысяч (данные Главного санитарного врача России - руководителя Роспотребнадзора Геннадия Онищенко). Таким образом, резко возрастает вероятность встречи с ВИЧ-инфекцией и ее проявлениями при судебно-медицинском (патологоанатомическом) исследовании трупов. В случае ВИЧ/СПИД инфекции, при наличии вторичных заболеваний с поражением нескольких органов и систем, крайне сложно выстроить истинную причинноследственную цепочку событий, приведших к смерти, на основании только данных вскрытия. В этом случае существенную помощь может оказать история болезни пациента. Однако, как показывает практика, внимание врачей к составлению анамнеза заболеваний в последнее время существенно ослабло. Фактически этот важный раздел истории болезни часто ограничивается всего несколькими предложениями. В случаях наркомании, ВИЧ-инфекции больные сами часто не указывают наличие этих заболеваний, что осложняет прижизненную и посмертную диагностику.

Нами был проанализирован секционный материал за 2005-2007 гг. В выборку были взяты как случаи ВИЧ-инфекции без морфологических проявлений (умершие от различных заболеваний, у которых ВИЧ инфекция трактовалась как сопутствующая или фоновая патология), так и случаи смерти от ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний с выраженными морфологическими проявлениями данной патологии. Абсолютные цифры и процентное соотношение к общему секционному материалу за 2005-2007 годы изложены в табл. 1.

Как видно из таблицы, отмечается выраженный рост смертности от ВИЧинфекции в 2007 году, по отношению к предыдущим годам. Несмотря на относительно небольшой объем секционного материала, этот рост соответствует официальной статистке смертности от ВИЧ-инфекции, предоставленной Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом (в 2005 году 991 летальный случай в Российской федерации, из них 10 в Санкт-Петербурге; в 2007 году – 2801 и 32 случая, соответственно).

Таблица 1

Хронология результатов исследований

Из всего проанализированного материала, 14 больных (83%) страдали наркоманией. В остальных случаях сбор эпидемиологического анамнеза был затруднен из-за тяжелого состояния больных и отсутствия какой-либо достоверной медицинской информации.

В первую группу (без видимых морфологических проявлений) вошли серопозитивные по ВИЧ-инфекции больные, в том числе состоящие на учете, умершие от различных заболеваний (наркомания, неспецифическая пневмония и.т.д.). Сюда же вошли 3 случая септического эндокардита у серопозитивных больных, имеющих морфологические проявления септикопиемии с гиперплазией лимфоузлов, спленомегалией, геморрагическим синдромом, которые имели двойственное толкование, и достоверно не могли быть связаны с развернутой морфологической картиной ВИЧ-инфекции.

Во вторую группу вошли больные, имевшие выраженные морфологические проявления вторичных заболеваний, причиной смерти которых послужила ВИЧ-инфекция. Частота обнаруженных морфологических признаков обнаруженных при секционном исследовании изложена в табл. 2.

Из приведенных данных видно, что все диагностированные нами случаи ВИЧ-инфекции по общепринятым фазам течения можно классифицировать как клинически выраженный период СПИДа (наличие лимфоаденопатии, кахексии, поражение центральной нервной системы, наличие множественной инфекции).

С учетом вышеизложенного, можно прийти к следующим выводам:

1. Учитывая, что ВИЧ-инфекция не имеет своего собственного, клинически очерченного статуса, а ее клиника в развернутой стадии – это клиника вторичных инфекционных (или опухолевых) заболеваний, которые наслаиваются на иммунологически дефицитный организм, крайне важна «настороженность» прозектора при сборе анамнеза, макроскопической диагностике в отношении ВИЧ/СПИД – инфекции.

Таблица 2

Морфологические проявления при ВИЧ-инфекции

2.Даже при отсутствии какой-либо достоверной медицинской или следственной информации, при исследовании трупов лиц, умерших от ВИЧинфекции, имеется достаточный комплекс патологических изменений, позволяющих заподозрить данное заболевание у секционного стола.

3.При вскрытии лиц молодого и среднего возраста, страдавших наркоманией, туберкулезом и другими инфекционными или онкологическим заболеваниями, даже при отсутствии морфологических признаков ВИЧинфекции, необходимо проводить забор крови для иммунологического исследования.

4.Отрицательный «посмертный» результат иммунологического исследования, при наличии развернутой морфологической картины, характерной для ВИЧ-инфекции, особенно у лиц входящих в «группу риска», не является основанием для исключения данного диагноза. В подобных случаях следует внимательно анализировать данные макро- и микроскопического исследования, а также затребовать через следственные органы, назначившие экспертизу, соответствующую медицинскую информацию.

Мазурова Е.А., Сафрай А.Е.

ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА МАТЕРИАЛЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ АУТОПСИЙ

Ленинградская область

Распространенность ВИЧ-инфекции приобретает широкие масштабы во всех регионах РФ. С 1996 г. случаи смерти от ВИЧ-инфекции зарегистрированы в Северо-Западном регионе РФ. Их количество прогрессивно увеличивается, в 2006 г. официально зарегистрировано 6300 инфицированных, реальное же их количество в несколько раз выше. По данным Северо-Западной Ассоциации борьбы со СПИДом до 55% наркоманов являются ВИЧ-инфицированными. И это свойственно лицам молодого возраста.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции (стадия СПИДа) проявляются далеко не во всех случаях и нередко (на ранних стадиях) выражены слабо. В подавляющем числе случаев информация о наличии ВИЧ-инфекции на момент судебно-медицинского исследования трупа отсутствует.

Всвязи с тем, что судебно-медицинские эксперты в своей практике часто встречаются со случаями насильственной смерти лиц, относящихся к группам риска по ВИЧ-инфекции, а также со случаями скоропостижной смерти лиц молодого возраста от заболеваний инфекционного происхождения, посмертная лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции в бюро судебно-медицинской экспертизы становится необходимой.

Помимо этого, литературные данные показывают, что возможно определение антител к вирусу ВИЧ в сухих пятнах крови, в том числе при их длительном архивировании (до 12 лет).

Целями нашей работы было: показать перспективы посмертной диагностики ВИЧ-инфекции на трупном материале и выделить категорию трупов, где данный вид диагностики является обязательным, оценить возможности применения детекции антител к ВИЧ в сухих пятнах крови на вещественных доказательствах.

Для достижения указанной цели мы решали следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости ВИЧ-инфицирования в определенных группах риска среди материала судебно-медицинских вскрытий.

2. Установить категорию вскрытий, при которых ВИЧ-инфицирование встречается с наибольшей частотой.

3. Определить группу заболеваний, выявляемых при судебномедицинских исследованиях трупов у ВИЧ-инфицированных.

4. Оценить возможность детекции антител к ВИЧ в сухих пятнах крови. 5. Оценить сохранность антител в образцах высушенной крови.

Вкачестве материала для исследований мы использовали образцы жидкой крови и крови, высушенной на марле от трупов лиц, исследованных на протяжении 3 месяцев в 2 районных судебно-медицинских отделениях

Ленинградской области от отравлений наркотическими препаратами, от комбинированных отравлений этиловым спиртом и наркотиками, в случаях смерти от различных причин лиц, ранее употреблявших наркотики, в случаях наступления смерти лиц в возрасте от 18 до 50 лет от туберкулеза, пневмонии, гепатитов, а также при наличии сведений о прижизненном ВИЧ-инфицировании и во всех случаях убийств. Дополнительно исследовался архивный материал за 4 года высушенной на марле трупной крови с лабораторно подтвержденном ВИЧинфицированием.

Установление наличия антител в вирусу иммунодефицита человека производилось с помощью метода иммуноферментного анализа с помощью тестсистемы «КомбиБест-ВИЧ-1,2 АГ/АТ» отечественного производства, широко применяемой в клинических диагностических лабораториях для серологического исследования сыворотки или плазмы крови человека на присутствие антител к ВИЧ первого и второго типов и структурного белка р 24 ВИЧ. В основе реакции

– рекомбинантные антигены ВИЧ 1 и ВИЧ 2 и антитела к ядерному антигену р 24 ВИЧ1, иммобилизированные на поверхности лунок планшета и входящие в состав конъюгатов. Фотометрическая регистрация результатов осуществлялась в одноволновом режиме (фильтр 450) на аппарате «Automated Mikroplate Reader» (модель ELх800). Результаты оценивались количественно и признавались положительными, когда значение оптической плотности превышало критическую.

Результаты исследования показали, что почти в трети случаев смерти от острых отравлений героином или при комбинированных отравлениях героином и этиловым спиртом установлен факт ВИЧ-инфицирования. К этой категории относились люди в возрасте от 19 до 35 лет (средний возраст 28,6 лет).

ВИЧ-инфицирование было установлено в двух случаях смерти от повешений (ранее имелись данные об употреблении данными лицами наркотических препаратов), по одному при смерти от ножевого ранения сердца (убийство), от закрытой черепно-мозговой травмы (убийство), от переохлаждения, алкогольного отравления. Случаи ненасильственной смерти, при которых в крови трупов были выявлены антитела к ВИЧ, имели место в 4 случаях (2 смерть от цирроза печени, 2 - от туберкулеза), причиной смерти одного умершего была хроническая алкогольная интоксикация. Среди всех указанных секционных случаев только в одном имелись сведения о прижизненно диагностированной ВИЧ-инфекции (смерть 58-летней женщины от цирроза печени).

При микроскопическом исследовании у 37,5% умерших ВИЧинфицированных лицимелись вирусные гепатиты, в 8,3% - циррозы печени, в 8,3% – лептоменингиты, в 8,3% - хронические пиелонефриты (в том числе 1 в фазе обострения). А в 1 случае диагностирован инфаркт легкого. Алкогольная интоксикация имелась у 70,1% ВИЧ-инфицированных.

Среди ВИЧ-инфицированных наркоманов, частота встречаемости вирусных гепатитов достигала 52,7 % (при этом исключалась смерть от повешений, когда гистологическое исследование не проводилось).

Установление методом иммуноферментного анализа наличия антител к вирусу иммунодефицита человека в образцах жидкой крови и в пятнах сухой крови, полученных из указанных образцов, показало полный параллелизм результатов. Во всех исследованных случаях с прижизненно установленным фактом ВИЧ-инфицирования получен положительный результат при исследовании крови, высушенной на марле.

Исследование архивного материала образцов крови, высушенных на марле, показало, сохраняемость антител в ВИЧ на протяжении не менее, чем 4 лет.

Установлено отсутствие влияния дериватов гемоглобина в образцах сухой крови по результатам исследования с применением тест-системы, предназначенной для работы с плазмой крови.

Обсуждение результатов. Проведенное исследование показало, что распространенность ВИЧ-инфекции среди материала судебно-медицинских вскрытий достаточно высока. Информация о прижизненном ВИЧинфицировании при этом отмечается лишь в единичных случаях, а факт ВИЧинфицирования устанавливается исключительно посмертным лабораторным исследованием. Доминирование ВИЧ-инфекции в группе лиц, употреблявших наркотики, неоспоримо. Наиболее частым заболеванием, при котором фиксируется наличие в крови антител к ВИЧ, является вирусный гепатит или его исход – цирроз печени. Отмечается наличие инфекционной патологии бактериального происхождения (прежде всего туберкулез, а также пиелонефриты, менингиты) среди ВИЧ-инфицированных, при этом смертельный исход наступает от циррозов печени и распространенного туберкулезного поражения (что указывает на наличие ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа).

Подтверждена хорошая сохраняемость антител к ВИЧ в сухих пятнах крови и возможность использования для диагностики применяемых в клинических лабораториях тест-систем для определения антител к ВИЧ в плазме крови.

Выводы.

1.Широкое внедрение в практику бюро судебно-медицинской экспертизы выявления антител к ВИЧ с помощью высокочувствительной методики иммуноферментного анализа позволяет качественно повысить уровень посмертной диагностики, поможет установить картину реальной эпидемиологической обстановки и структуры летальности, информировать органы здравоохранения о выявлении случаев ВИЧ-инфицирования для принятия должных мер санитарно-эпидемиологической защиты и принятия управленческих решений для предотвращения развития эпидемии.

2.Посмертное выявление вирусных гепатитов и циррозов печени, туберкулеза в обязательном порядке требует проведения обследования на наличие антител к ВИЧ; проведение такого исследования у лиц, употреблявших наркотические препараты должно осуществляться во всех случаях.

3.Перспективно использование факта выявления антител к ВИЧ в сухих пятнах крови с целью дифференцирования. Представляется возможным применение метода ИФА диагностики ВИЧ-инфекции к выделениям и пятнам

выделений, что может позволить оказывать помощь следствию, сужая круг подозреваемых в случаях изнасилований при неизвестных преступниках, а также информировать пострадавших о возможном инфицировании.

Список литературы:

1.Arya SC. Testing for AIDS on samples of dried blood prepared on filter paper // Vaccine.

-1988.- Jun: 6(3). - P.210.

2.Strobela E., Emmingerb Ch., Mayerc G., Eberleg J. et al. Detection of HIV-1 Infection in Dried Blood Spots from a 12-Year-Old ABO Bedside Test Card // Vox Sanguinus. - 1998. - Vol. 75..- P..303-305.

3.Zehner R., Bratzke H., Mebs D. Evaluation of a rapid assay system, HIV 1|YIV 2 Testpack, Abbott, to detect human immunodeficiency virus antibodies in postmortem blood // J

Forensic Sci.-1995. - Jan; 40 (1): Р. 113-5.

Лекаева И.А., Казакова Е.В.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА

Тюмень

При судебно-медицинской диагностике смерти в результате действия различных факторов, приводящих к возникновению острой сердечной недостаточности, выявляются признаки остро возникших изменений миокарда. Эти изменения могут иметь важнейшее значение в наступлении летального исхода и являться непосредственной причиной смерти. Обнаружение морфологических изменений миокарда является необходимым этапом в диагностике смерти от острой коронарной недостаточности на фоне имеющихся признаков хронического заболевания сердца.

Из литературных источников известны микроскопические изменения, относящиеся к хроническим и острым признакам заболеваний. Так, рядом авторов были проанализированы острые изменения миокарда в случаях причин смерти от ИБС (А.В.Капустин, 2000; А.В.Пермяков, В.И.Витер, Н.И.Неволин,. 2003; С.В.Мальцев, А.И.Намаконов, Л.В.Кузьмина, 2005). Это изменения кардиомиоцитов – глыбчатый распад, миоцитолиз, внутриклеточный отек, сегментарные и субсегментарные контрактуры, перерастяжение, резкое расслабление, волнообразные изгибы, деформация сердечных мышечных волокон, диссоциация волокон, очаги фрагментации или сегментации кардиомиоцитов; изменение стромы миокарда – отек стромы; изменение микрососудов – различное кровенаполнение, агрегация эритроцитов, гиалиновые микротромбы, «плазматические» микрососуды, ровные просветы микрососудов, коагуляция плазмы в микрососудах, сладжи в венулах, артериолах и мелких артериях, плазморрагия в стенку сосуда, набухание эндотелиоцитов сосудов микроциркуляции. Однако в гистологических исследованиях доказательные признаки встречаются с разной частотой, многие из них часто отсутствуют. Поэтому возникают вопросы о достоверности и объективности каждого признака. Однако в литературе четких указаний на их частоту не приводится.

С целью определения диагностической ценности каждого признака, используемого при гистологическом исследовании в случаях смерти от ишемической болезни сердца, нами проведено специальное исследование. При этом были изучены гистологические препараты из 200 трупов, лиц умерших в результате острой коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца. Из них 70 женщин в возрасте от 40 до 93 лет и 130 мужчин в возрасте от 30 до 90 лет. При анализе препаратов была выделена группа критериев, позволяющих диагностировать ишемическую болезнь сердца, а также признаки, позволяющие судить о смерти в результате данного заболевания и острой коронарной недостаточности.

Группа признаков ишемической болезни сердца:

– очаговый кардиосклероз;

–периваскулярный кардиосклероз;

–диффузный сетчатый кардиосклероз;

–диффузный межуточный кардиосклероз;

–мелкоочаговый кардиосклероз;

–крупноочаговый кардиосклероз;

–острый инфаркт миокарда;

–рецидивирующий инфаркт миокарда;

–атеросклероз ветвей коронарных артерий.

Группа признаков острой коронарной недостаточности:

–фрагментация кардиомиоцитов;

–волнообразная деформация кардиомиоцитов;

–плазматическое пропитывание интимы мелких миокардиальных сосудов плазмой с формированием "подушечек";

–переориентация ядер эндотелия в виде частокола отдельных мелких

артерий;

–дегенеративные изменения кардиомиоцитов;

–метаболические повреждения кардиомиоцитов.

Кроме того, также учитывался признак артериальной гипертензии - гипертрофия кардиомиоцитов и поражение мелких сосудов миокарда.

Результаты исследования. Из всех учтенных признаков, имевшихся у мужчин и женщин, выделены наиболее часто встречающиеся, при наличии которых наиболее достоверна диагностика острой коронарной недостаточности. В 100% случаев имелись фрагментация кардиомиоцитов и переориентация ядер эндотелия мелких сосудов, в 75,5% встречались признаки плазматического пропитывания интимы с формированием "подушечек" в мелких миокардиальных артериях.

Были выявлены также следующие различия частот ряда признаков: диффузный кардиосклероз с распространенностью у 35,4 % мужчин и у 40 % женщин; очаговый межуточный кардиосклероз встречался практически в одинаковом проценте случаев - 37,7% мужчин и 34,3% женщин. Остальные признаки встречались гораздо реже и с разной частотой: периваскулярный кардиосклероз отмечен у 22,4% мужчин и у 18,6 % женщин; диффузный сетчатый кардиосклероз отмечался у 9,2 % мужчин и у 20 % женщин. Наиболее выраженные гендерные различия отмечены в частотах встречаемости мелкоочагового кардиосклероза - он отмечался в 5,4 % случаев у мужчин и 31,4 % у женщин. Крупноочаговый кардиосклероз встречался в 13 % случаев у мужчин и 10 % у женщин. Признаки острого инфаркта миокарда обнаруживались с одинаковой частотой у мужчин и женщин – 5,4 % и 4,3 %, соответственно. Рецидивирующий острый инфаркт миокарда в исследуемой группе был выявлен только у мужчин в 6,2 % случаев. Атеросклероз ветвей коронарных артерий - у 14,6 % мужчин и у 8,6 % женщин.

Частота встречаемости признаков ишемической болезни сердца в сочетании с артериальной гипертензией составила 64,6% мужчин и 85,7% женщин.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что часто обнаруживаемыми гистологическими признаками смерти от острой коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца являются: фрагментация кардиомиоцитов; переориентация ядер эндотелия мелких сосудов; плазматическое пропитывание интимы мелких сосудов с формированием «подушечек».

Сочетание признаков ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии достигает 64,6% у мужчин и 85,7% у женщин. Остальные признаки встречались с частотой от 3 % до 22 %, что ставит под сомнение их диагностическую ценность.

Представляется необходимым при гистологической диагностике придавать первостепенное значение наиболее часто встречающимся признакам, что может способствовать повышению объективности заключений.

Список литературы:

1.Пермяков А.В., Витер В.И., Неволин Н.И. Судебно-медицинская гистология.– Ижевск-Екатеринбург, 2003.- 214 с.

2.Капустин А.А. О диагностическом значении острых микроскопических изменений миокарда // Судебно-медицинская экспертиза.- 2000. – № 1.– С. 7–11.

3.Мальцев С.В., Намаконов А.И., Кузьмина Л.В. О значении результатов судебно-гистологических исследований в посмертной диагностике и профилактике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск. – 2005. – Вып.10. – С. 8486.