6 курс / Судебная медицина / Актуальные_вопросы_судебно_медицинской_экспертизы_трупа_В_Клевно

Так как кожа вокруг входных отверстий, особенно при их расположении на открытых частях тела (например, на голове, которые не изымались для медико-криминалистического исследования) не была осмотрена при помощи микроскопа, то нельзя в категоричной форме утверждать об отсутствии пороховых и металлических частиц и, соответственно, нельзя определить дистанцию выстрела.

Встречались нарушения в проведении отдельных видов исследований. Например, при исследовании методом «цветных отпечатков» отсутствие контрольных исследований ставит под сомнение полученные результаты.

Часто в исследовательской части отсутствовало (или было недостаточным) описание характеристик огнестрельных повреждений (чаще всего наружных размеров «пояска осаднения», не указан факт отсутствия отложений копоти, пороховых и металлических частиц вокруг входного отверстия и т.д.). Отсутствие данных о размерных характеристиках наружных контуров «пояска осаднения» не позволяет определить размеры поперечного сечения ранящего снаряда. Из-за того, что не было указано о факте отсутствия таких важных характеристик как «поясок обтирания», «поясок осаднения», «отложений копоти, пороховых и металлических частиц» и др., возникали трудности в дифференциальной диагностике входного и выходного отверстий, определении дистанции выстрела и др.

Отсутствие указания о точной локализации входных и выходных отверстий огнестрельного ранения (относительно одного общего ориентира, например подошвенной поверхности стоп, кончиков пальцев и др.) значительно затрудняет определение направления раневых каналов.

Особую группу составляют недостатки при составлении и оформлении экспертного документа, которые можно условно назвать «техническими».

Такие технические недостатки в оформлении исследовательской части экспертного документа как неточное или различное наименование по тексту документа локализации и наименования отдельных его характеристик приводили к возникновению противоречий в исследовательской части. Например, «поясок загрязнения (обтирания)» и «поясок металлизации» зачастую употребляются как синонимы, хотя они отражают разные качественные характеристики. Сложная, непонятная или трудно воспринимаемая форма описательной части документа (например, за счет многократного указания точной локализации повреждений вместо условного цифрового обозначения повреждений), отсутствие фотоиллюстраций, пояснительных схем и т.д. приводили к тому, что результаты экспертного исследования не соответствовали критерию «ясность».

Таким образом, если при первичном секционном исследовании не допускать указанных выше недостатков, то возможно выявление такой совокупности характеристик огнестрельного ранения, которая в комплексе с характеристиками следов выстрела на других (небиологических) объектах сформирует необходимый и достаточный объем исходной информации для решения экспертных задач, что значительно повысит доказательность экспертных выводов.

Сысоев В.Е., Василенко В.В.

О ПУТЯХ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНЫХ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ТРУПОВ

Санкт-Петербург

Основной задачей отдела судебно-медицинских экспертиз трупов является своевременное и качественное выполнение экспертиз и исследований. Заключения экспертов в рамках первичных экспертиз судебно-медицинских экспертиз трупов имеют основополагающее значение для правоохранительных органов при решении правовых вопросов исходя из установленной экспертом причины смерти. В случаях насильственной смерти, в том числе при подозрении её на криминальный характер, в частности при наличии телесных повреждений круг экспертных вопросов значительно расширяется. Другое, не менее важное значение отводится вопросам оказания помощи органам здравоохранения, в выявлении дефектов медицинской помощи и лечебно-профилактической работы с населением.

Для полноценных ответов на поставленные вопросы, особая роль принадлежит квалифицированному и всестороннему первичному исследованию трупа, так как данный объект экспертизы подвержен относительно быстрому изменению во времени, и получение информации при повторном исследовании прогрессивно снижается.

Бесспорно, основной составляющей качества судебно-медицинской экспертизы трупа является всестороннее, полное и достоверное первичное исследование трупа и описание его результатов.

Порядок проведения первичного исследования трупного материала и выбор необходимых лабораторных исследований прописаны в «Инструкции», утвержденной Приказом № 161 от 24.04.2003 г МЗ РФ, согласно которой врач - судебно-медицинский эксперт должен самостоятельно определить: план и объем экспертной работы в целом: способ вскрытия трупа; применение необходимых методик, проб и приемов при секционном исследовании трупа; характер, последовательность, объем и количество изъятия биологического материала и лабораторных исследований, учитывая особенности конкретного случая и вопросами стоящими перед экспертом.

От квалификации, опыта, профессиональных знаний эксперт зависит выбор объема исследования, используемых методик, приемов и способов для получения достаточной экспертной информации, позволяющей объективно и аргументировано изложить в форме выводов результаты выполненных исследований.

В отделе судебно-медицинских экспертиз трупов СПб ГУЗ БСМЭ в настоящее время работает 57 врачей судебно-медицинских экспертов имеющие различные стаж работы, квалификационную категорию, профессиональную подготовку и практический опыт (табл. 1 и 2).

Исходя из имеющегося кадрового состава врачей-экспертов и необходимости выполнения указанной выше основной задачи отдела была разработана и применяется на практике система дифференцированного подхода к распределению экспертных заданий с учетом индивидуальных экспертных возможностей врача.

Врач – молодой специалист, закончивший интернатуру и имеющий сертификат по судебной медицине, должен самостоятельно выполнять экспертизы. Однако, обладая преимущественно теоретическими знаниями в области судебной медицины, не имея необходимых практических навыков и знаний, молодой специалист зачастую ещё не способен самостоятельно выполнить экспертное задание в соответствии с предъявляемыми требованиями.

Не затрагивая вопросы постдипломной подготовки врачей-экспертов, что не является темой данной статьи, тем не менее, следует отметить, что в отделе судебно-медицинских экспертиз трупов проводится многоуровневая работа по подготовке и обучению молодых специалистов – судебно-медицинских экспертов. Ряд судебно-медицинских экспертов имеющих достаточный стаж работы, в силу субъективных причин так же нуждаются в постоянном контроле и помощи более квалифицированных и опытных специалистов. Основу отдела составляют квалифицированные, опытные экспертные кадры, на которые возлагаются преобладающий объем экспертных заданий и наставничество в отделе.

Исходя из выше изложенного, спектр выполняемых экспертных заданий по объему и сложности у каждого конкретного эксперта различный: молодые

специалисты, как правило, самостоятельно выполняют только судебномедицинские исследования по направлениям правоохранительных органов, участвуют в выездах на места происшествия и следственных экспериментах, а совместно с более опытными коллегами, и экспертизы трупов.

Более опытные и квалифицированные эксперты, как правило, специалисты I и II квалификационной категории самостоятельно выполняют любые виды экспертных заданий под контролем кураторов.

Данный дифференцированный индивидуальный подход к работе каждого врача-эксперта предусматривает соответствующую оплату труда, что позволит обеспечить достаточно высокий уровень выполняемых экспертиз и исследований в отделе.

Мельников О.В.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АЛГОРИТМОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА

Киров

Значимость судебно-медицинской экспертизы, прежде всего, в уголовном процессе, диктует особый подход к ней, а именно к ее качеству. Для повышения качества в разные годы предлагались различные методы и подходы: экономический, организационно-методический, технологический подход, управление персоналом и другие.

Одним из этапов производства экспертизы (исследования) является первичное исследование трупа. На этой стадии процесса могут быть совершены следующие ошибки: малоинформативное описание изменений при наружном и внутреннем исследовании, несоблюдение схемы описания повреждений, не полное выявление патологических изменений органов и тканей, не целенаправленное изъятие материала для дополнительных исследований. Последствием изложенного могут являться ошибки в формулировании, построении и доказательности диагноза, аргументации и формулировке выводов, оформлении судебно-медицинской документации в целом.

Как способ повышения качества производства экспертиз, в данном аспекте можно рассматривать применение стандартов при их оформлении (Зороастров О.М., 2002). Поскольку методы оценки качества строятся на сопоставлении реального и желаемого (оптимального, идеального), мы считаем, что формализованным представлением достижения такой ситуации являются стандарты. Стандарты можно рассматривать как базовые показатели качества производства судебно-медицинских экспертиз (исследований). Они должны определять как минимально допустимый уровень качества, так и направления дальнейшего совершенствования его путем формулирования дополнительных требований рекомендательного характера.

Работая в данном направлении, с целью обеспечения полноты и необходимой достаточности исследовательской части акта и заключения, нами были созданы и внедрены в 2004 году алгоритмы (стандарты) исследования трупов по трем нозологическим единицам: механическая странгуляционная асфиксия при повешении, отравление этанолом и ишемическая болезнь сердца. Такой выбор был связан с их местом в структуре смертности (более 50 %). В данных алгоритмах мы использовали, на наш взгляд, минимально достаточный набор диагностических признаков, позволяющих объективно подтвердить соответствующий диагноз, при этом, не перегружая исследовательскую часть. В свою очередь, они позволяют по макроскопическим признакам провести дифференциальную диагностику ишемической болезни сердца и отравления этанолом, не упустить при исследовании трупа важные симптомы, относящиеся к обозначенным нозологическим единицам. Все алгоритмы были оформлены в соответствии с одним из устоявшихся правил производства судебно-медицинских экспертиз, что заключение эксперта должно быть изложено языком, понятным

для лица, не имеющего специальных познаний в судебной медицине и быть понятным для всех участников процесса.

Нами были изучены 600 актов судебно-медицинского исследования трупов, составленные без использования (до внедрения) и с использованием (после внедрения) алгоритмов исследования. Результаты работы были следующими.

В случае исследования ишемической болезни сердца практически не изучался тип кровоснабжения, что крайне важно для диагностики таких ее форм, как инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность. После внедрения алгоритма исследования тип кровоснабжения сердца изучался и фиксирован во всех случаях исследования смерти при данной нозологии, что позволило более объективно устанавливать вышеуказанные формы ишемической болезни. За счет более пристального изучения миокарда, вырос процент выявления кардиосклероза с 40 до 70. При изучении странгуляционной асфиксии видовые и характерные признаки стали отмечаться в 100% случаев; указание на общие признаки асфиксии также стало приближаться к 100%. До использования стандартизованного исследования экспертами абсолютно не исследовался ряд признаков, встречающихся при отравлении этанолом: кожные покровы с целью обнаружения экхимозов, изменения со стороны слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние Фатерова соска и другие. После внедрения соответствующего алгоритма указанные признаки стали исследоваться

вдостаточном объеме (66-100%). И даже при невысокой частоте встречаемости обозначенных признаков (18-35 %) при их обнаружении возрастает доказательность диагноза и каждый дополнительно установленный признак увеличивает убедительность диагноза. Многие признаки, которые изучались и ранее, стали устанавливаться гораздо чаще.

Таким образом, введение алгоритмов позволило объективно устанавливать диагноз, выдерживать минимально достаточный набор изучаемых при макроскопическом исследовании признаков. В свою очередь, регулярный сбор информации по проверяемым актам исследования трупов дает возможность

вдинамике, на современном этапе развития судебной медицины, фиксировать встречаемость тех или иных признаков и, возможно, судить об их диагностической значимости. По итогу проделанной работы стало очевидным, что до применения разработанных алгоритмов при исследовании трупов изучались и документировались основные признаки, позволяющие установить соответствующий диагноз. Однако, на сегодняшний день, подобное обоснование диагноза уже не является столь убедительным. Создание соответствующих алгоритмов было продиктовано необходимостью более тщательного изучения трупов, документации как основных, так и «менее значимых» признаков. Благодаря этому, диагнозы стали более полновесными, доказательными, не требующими дополнительных разъяснений и подтверждений установленной причины смерти. С использованием алгоритмов (минимальная стандартизация исследования) стала возможным оценка значимости диагностических признаков по частоте их встречаемости, появилась возможность дальнейшего их изучения.

Список литературы:

1.Донцов В. Г. Разработка и обоснование основных направлений совершенствования судебно-медицинской службы региона в современных социальноэкономических условиях // Автореферат … д-ра мед. наук. – М., 1995.

2.Заславский Г.И. Организация и методы управления судебно-медицинской службой крупного региона // Дисс. … д-ра мед. наук. – М., 1997.

3.Зороастров О.М. Применение стандартов при оформлении судебно-медицинских экспертиз // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, выпуск 7.

–Новосибирск, 2002.

4.Мельников В.С., Шулятьев Г.Ф. Управление персоналом судебно-медицинского учреждения // монография. – Киров, 2001.

5.Фадеев С.П. Стандарты в судебной медицине // Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы и перспективы. – Киров, 2002.

Попов В.А.

НОРМИРОВАНИЕ ВРЕМЕНИ НА ВЫПОЛНЕНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА

Москва

ВГлавном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (далее – ГГЦСМиКЭ МО РФ) проводятся исследования по установлению временных затрат на проведение судебно-медицинских экспертиз трупов и нормированию труда судебномедицинских экспертов – военнослужащих государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны России (далее – ГСЭУ МО РФ).

Внастоящее время экспертное исследование трупа достаточно подробно регламентировано приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161, приказом Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. № 182.

Приказом Минздрава РСФСР от 27 февраля 1991 г. № 35 введен рекомендуемый перечень штатных должностей медицинского персонала бюро судебно-медицинской экспертизы, который определяет экспертную нагрузку в зависимости от должности врача – судебно-медицинского эксперта.

Деятельность эксперта, как и любого другого работника в Российской Федерации, регламентирована Трудовым кодексом Российской Федерации, который определяет режим труда и отдыха трудящихся. Работник должен выполнить определенный объем работы, и ему предоставляется возможность трудиться, соблюдая условия, при которых не страдают его здоровье и личная жизнь.

Судебно-медицинские эксперты продолжают трудиться, используя методы и наработки, существующие десятилетиями. С одной стороны, это имеет рациональное основание – ведь объектом исследования по-прежнему является человеческое тело и окружающие человека предметы, взаимодействующие с ним.

Сдругой стороны, не отрицая того, что картина заболеваний, патологических и травматических процессов в основе своей остается неизменной, необходимо иметь в виду и изменение характера человеческого труда, и изменение перечня, качества и уровня различных опасностей и вредных факторов, окружающих человека, и степени ответственности судебно-медицинского эксперта за выполняемую им работу.

Впоследние году существенно изменилась в сторону увеличения нагрузка на эксперта, повысились требования к экспертизам, которые изучаются в суде теперь несравнимо более пристально, изменилась материальная база, способы и методы исследования, ранее недоступные в рядовой повседневной деятельности эксперта. Относясь к работе судебно-медицинского эксперта непредвзято, рационально, профессионально, можно сделать вывод, что она, как и другая деятельность человека, вполне может быть изучена с целью ее лучшей организации и нормирования. На наш взгляд, сейчас очень своевременно заняться пристальным изучением на рациональной, научной основе труда судебно-медицинского эксперта.

Следует особо отметить, что научный подход к нормированию труда не обязательно во всех случаях подразумевает увеличение со временем нормы выработки, приходящейся на одного работника. В результате более пристального изучения рабочего места и использования при этом последних научных достижений может оказаться, что прежние нормы выработки были завышенными, либо производственные вредности более опасны, чем считалось ранее, и прежние нормы выработки и установленное рабочее время отрицательно влияют на здоровье работников. То есть научный подход к нормированию труда преследует не только цель увеличения производительности и интенсификацию труда, но и сохранение здоровья работников. С развитием цивилизации все большим ее достижением является защита интересов граждан, возможность зарабатывать на жизнь, сохраняя здоровье [5].

Со времени начала действия, к примеру, приказа Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. № 182 прошло более 15 лет. За указанный период времени произошли серьезные изменения в социально-экономическом положении страны, в нормативной правовой базе, в том числе в трудовом законодательстве. Существенно изменились условия трудовой деятельности судебно-медицинского эксперта. Так, повысились требования к экспертизе, появились новые методы исследования, появились новые возможности в связи с практически повсеместным оснащением рабочих мест оргтехникой. Эксперт, помимо проведения исследований, больше времени проводит в судебных заседаниях.

Вместе с тем, кроме возросших требований к работнику, изменилась законодательная база в отношении охраны здоровья и социальной защищенности. В последнее десятилетие появились новые данные как в отношении влияния труда на психику работника, так и в отношении особенностей восприятия человеком поступающей информации, его способности ее запомнить, обработать, воспроизвести.

Все это говорит о том, что настала необходимость заново пересмотреть возможности судебно-медицинского эксперта в отношении выполнения экспертиз, выяснить, какое количество работы он может выполнить качественно, с соблюдением всех предъявляемых к нему требований за определенное законом рабочее время. И это позволит судить о допустимой нагрузке на эксперта, о количестве экспертиз, которое способен качественно выполнить эксперт. Исходя из этого, можно будет обоснованно рассчитывать количество работы на ставку эксперта и, с учетом нагрузки на экспертное учреждение, – необходимое количество ставок.

Имеющиеся работы по изучению экспертной нагрузки и нормированию труда судебно-медицинского эксперта свидетельствуют о том, что до настоящего времени используется незначительное количество методов, применяемых со схожими целями в других областях трудовой деятельности.

Так, в основном применяется суммарный метод, и как его разновидность – опытно-статистический метод, когда анализ затрат рабочего времени на единицу продукции производится без анализа рабочего процесса, способа выполнения работы применяемого работником. Учитывается статистически обработанная величина затрат рабочего времени на проведение экспертизы, главным образом

секционного исследования [1]. Неосвещенным остается выполнение экспертом всех регламентированных действий и качество проведенных экспертиз, количество назначенных после этого дополнительных и повторных экспертиз.

Существенной особенностью нашей работы является буквально «детальное» изучение деятельности судебно-медицинского эксперта при ее поэлементном рассмотрении.

Для решения поставленной цели нами применяются следующие методы исследования:

-наблюдение как основной метод научного исследования процесса труда при изучении затрат рабочего времени способом непосредственных замеров;

-фотография рабочего времени, рабочего дня, рабочего процесса, когда измеряются временные затраты на все действия эксперта в течение дня для выявления потерь времени, установления причин, которыми они вызваны;

-хронометрирование, когда измеряются временные затраты на отдельные элементы, повторяющиеся в ходе проведения каждой экспертизы;

-аналитический метод, когда устанавливаются затраты рабочего времени на единицу продукции по видам затрат рабочего времени для каждой составляющей его части.

Причем, так как целью нашего исследования является установление времени на проведение одной экспертизы трупа, этот метод становится наиболее информативным. Исследование затрат времени на другие виды работ и действия

втечение рабочего дня имеет опосредованное отношение к задаче исследования, как неизбежно влияющее на изучаемую часть деятельности эксперта.

Для того чтобы установить временные затраты на экспертизу в целом, мы разбили весь процесс выполнения экспертизы на отдельные этапы, детализировали не прописанные в регламентирующих документах моменты, касающиеся проведения экспертизы на этапе лабораторных исследований, формирования судебно-медицинского диагноза и выводов.

Кроме того, в работе судебно-медицинских экспертов – военнослужащих ГСЭУ МО РФ имеются особенности, которые необходимо учитывать при расчете штатного состава ГСЭУ МО РФ. К ним относятся, в частности, выполнение обязанностей военной службы, выполнение при производстве экспертизы действий без использования вспомогательного персонала, имеющегося в штате ГСЭУ других ведомств.

Список литературы:

1.Бухалков М.И. Организация и нормирование труда. Учебник - М. ИНФРА-М, 2007, 400 с.

2.Приказ Минздрава РСФСР от 27 февраля 1991 г. N 35 «О дальнейшем развитии и совершенствовании судебно-медицинской экспертизы в РСФСР».

3.Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебномедицинской экспертизы».

4.Приказ Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. № 182 «О введении в практику «Правил судебно-медицинской экспертизы трупа».