Семиотика митрального клапана

Уменьшение амплитуды открытия передней митральной створки (уменьшение амплитуды ДЕ менее 20 мм, рис.14).

Р ис.14.

Уменьшение амплитуды открытия передней створки митрального клапана (схема).

1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (в том числе врожденный митральный стеноз, парашютообразный митральный клапан и др)

2. Застойная сердечная недостаточность (при кардитах, дилатационной кардиомиопатии и др. состояниях).

3. Состояния, связанные с выраженной объемной перегрузкой правых отделов сердца (большой дефект межпредсердной перегородки, открытый атриовентрикулярный канал).

4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.

5. Недостаточность аортального клапана.

6. Массивный перикардиальный выпот.

7. Миксома левого предсердия.

Увеличение амплитуды открытия передней митральной створки (амплитуда ДЕ превышает 2/3 размера полости левого желудочка в диастолу, рис.15)

Р ис.15.

Увеличение амплитуды открытия передней створки митрального клапана (схема).

1. Пролапс митрального клапана.

2. Недостаточность митрального клапана любой этиологии.

3. Атрезия трикуспидального клапана.

4. Единственный желудочек с одним атриовентрикулярным клапаном.

5. Гиперкинетический кардиальный синдром.

6. Начальная стадия артериальной гипертензии.

Увеличение скорости открытия митрального клапана (наклон ДЕ более 375 мм/с, рис.16)

Р ис.16.

Увеличение скорости открытия митрального клапана (схема).

1. Гиперкинетический кардиальный синдром.

2. Пролапс митрального клапана.

3. Недостаточность митрального клапана.

4. Объемная перегрузка левого желудочка, связанная с увеличенным трансмитральным потоком (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и др.).

Уменьшение скорости открытия митрального клапана (наклон ДЕ менее 235 мм/с, рис.17)

Р ис.17.

Уменьшение скорости открытия митрального клапана (схема).

Связано с повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке.

1. Застойная сердечная недостаточность.

2. Артериальная гипертензия.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

4. Рестриктивная кардиомиопатия.

Увеличение наклона EF передней митральной створки (наклон EF передней митральной створки более 150 мм/с, рис.18).

Р ис.18.

Увеличение наклона EF передней митральной створки (схема).

1. Недостаточность митрального клапана (врожденная, приобретенная, относительная).

2. Аортальная недостаточность.

3. Гиперкинетический кардиальный синдром.

4. Объемная перегрузка левых отделов сердца при большом лево-правом сбросе крови с повышенным кровотоком через митральный клапан (ДМЖП, ОАП).

Уменьшение наклона EF передней митральной створки (менее 50 мм/с, рис.19)

Связано со следующими состояниями:

• нарушением наполнения левого желудочка,

• снижением растяжимости левого желудочка,

• уменьшением кровотока через митральный клапан.

Р ис.19.

Уменьшение наклона EF передней митральной створки (схема).

1. Митральный стеноз.

2. Миксома левого предсердия.

3. Аортальный стеноз (наклон EF меньше 35 мм/с свидетельствует о критическом стенозе).

4. Гипертрофическая кардиомиопатия.

5. Дилатационная кардиомиопатия.

6. Объемная перегрузка правых отделов сердца (дефект межпредсердной перегородки, атриовентрикулярная коммуникация и др.).

7. Легочная гипертензия.

8. Перикардиальные спайки.

9. Тампонада перикарда.

10. Констриктивный перикардит.

11. Рестриктивная кардиомиопатия.

Уменьшение наклона АС передней митральной створки (признак высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке, рис.20)

Р ис.20.

Уменьшение наклона AC передней митральной створки (схема).

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Констриктивный перикардит.

3. Тампонада перикарда.

4. Рестриктивная кардиомиопатия

5. Стеноз аорты.

Задержка открытия митрального клапана (интервал от пика систолического движения задней стенки левого желудочка до точки Д митрального клапана более 80 мс., рис.21)

Р ис.21.

Задержка открытия митрального клапана (схема).

Косвенный признак снижения комплайнса левого желудочка.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия.

2. Дискретный субаортальный стеноз.

3. Аортальная недостаточность.

4. Рестриктивная кардиомиопатия.

5. Гипертоническая болезнь.

Преждевременное закрытие митрального клапана (перед комплексом QRS, рис.22)

Р ис.22.

Преждевременное закрытие митрального клапана (схема).

Наблюдается при состояниях, связанных с быстрым повышением диастолического давления в левом желудочке.

1. Аортальная недостаточность.

2. Общий артериальный ствол с недостаточностью клапана трункуса.

3. Аорто-левожелудочковый туннель.

Диастолическое трепетание створок митрального клапана (рис.23)

Р ис.23.

Диастолическое трепетание створок митрального клапана (схема).

Может быть связано с:

• регургитантным током крови,

• внутрисердечным сбросом крови,

• турбулентным током крови в левом желудочке.

Различают крупно- и мелковолновое трепетание правильной и хаотической формы.

1. Пролапс митрального клапана.

2. Отрыв сухожильных хорд от створки МК.

3. Аортальная недостаточность.

4. Подклапанный (дискретный) стеноз аорты.

5. Двухстворчатый аортальный клапан.

6. Бактериальный эндокардит митрального клапана.

7. Общий артериальный ствол при недостаточности клапана трункуса.

8. Тетрада Фалло (в 71% случаев).

9. Дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с обструкцией выходного тракта правого желудочка (в 80%).

10. Изолированный дефект межжелудочковой перегородки.

11. Транспозиция магистральных сосудов.

Систолическое движение митрального клапана назад (пролапс митрального клапана - ПМК, рис.24)

Р ис.24.

Пролапс митрального клапана (схема).

Может быть на протяжении всей систолы (голосистолический ПМК) и в позднюю систолу (позднесистолический ПМК) - рис.25.

Р ис.25.

Систолическое движение митрального клапана назад (пролапс митрального клапана).

  Дифференциальная диагностика.

ПМК следует отличать от псевдопролапса митрального клапана, связанного с неправильной позицией датчика. При высокой позиции датчика створки в систолу в норме совершают заднее движение. Напротив, низкая позиция датчика может препятствовать выявлению пролапса створок.

Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (рис.26, 27)

Р ис.26.

Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана (схема).

Внезапное переднее движение створки, начинающееся через короткий промежуток времени от момента закрытия митрального клапана (С точка), продолжающееся в течении систолы и заканчивающееся до открытия митрального клапана. Степень переднего движения может быть различной: от минимальной до значимой (митральная створка соприкасается с межжелудочковой перегородкой).

Переднесистолическое движение передней створки митрального клапана обычно свидетельствует о наличии градиента давления между аортой и левым желудочком и наблюдается при многих состояниях:

1. Гипертрофия (концентрическая) левого желудочка.

2. Дискретный стеноз аорты.

3. Туннельный субаортальный стеноз.

4. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (см. рис.27).

Р ис.27.

Переднесистолическое движение митрального клапана при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

5. Аневризма левого желудочка.

6. Коарктация аорты.

Способ расчета градиента ( Р) по индексу обструкции (ИО) (Рис.28):

P = 1.8 * ИО - 35

ИО = А / Д (мс)/(мм)

А - протяженность сужения - определяется от начала ПСД до закрытия передней митральной створки; Д - септально-митральная дистанция: через каждые 30 мс проводится вертикальная линия от МЖП к передней митральной створке. Измеряется сумма длины каждой линии поделенная на количество линий.

Р ис.28.

Расчет градиента по индексу обструкции (схема). Дифференциальный диагноз.

ПСД МК следует отличать от псевдопереднесистолического движения, обычно связанного с высоким сердечным выбросом: его амплитуда обычно небольшая и скорость переднего движения не превышает скорости движения задней стенки левого желудочка.

Псевдо-ПСД МК наблюдается в случаях:

• аневризма левого желудочка,

• перикардиальные спайки,

• аортальная недостаточность,

• спортивное сердце,

• у здоровых детей (при избыточной подвижности хорд, имитирующих ПСД МК)

• выпот в полости перикарда,

• пролапс митрального клапана,

• дефект межпредсердной перегородки,

• первичная легочная гипертензия,

• после митральной аннулопластики.