5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

интересных мест). По мере развития ребенка увеличивается круг дел, которые он начинает выполнять самостоятельно, за счет тех дел, которые он раньше выполнял вместе со взрослым, то есть завтра ребенок будет делать сам то, что сегодня он делал с мамой, и именно благодаря тому, что это было «с мамой». Зона «дел вместе» — это золотой запас ребенка, «зона ближайшего развития», его потенциал на ближайшее будущее. Закон «ближайшего развития» описал Л.С. Выготский. Если родители много занимаются с ребенком, он будет развиваться быстрее, чувствовать себя увереннее, успешнее, благополучнее.

С 4 лет начинается период постепенной подготовки ребенка для учебы в школе. В этом возрасте продолжается период приобретения новых знаний и навыков, развиваются память, логика, умение считать, элементы анализа. Появляется самостоятельное творчество. Большое значение в этом возрасте отводится играм, которые направлены на развитие ребенка, его познавательную, аналитическую деятельность. Ребенок учится принимать самостоятельные решения, высказывать свою точку зрения, адаптируется к взрослой жизни, учится общаться с другими людьми.

Особое внимание педагогам и родителям необходимо уделять правильной устной речи ребенка. Недостаточный словарный запас или нечеткость произношения отдельных звуков требует неврологической и логопедической коррекции.

С профилактической целью следует проводить закаливающие процедуры. Важно, чтобы ребенок спал достаточное количество часов для полноценного отдыха: от 4 до 6 лет — сон от 9 до 14 ч, от 7 до 9 лет — 9–12 ч, от 10 до

12 лет — 8–11 ч.

Детис7до15лет(школьныйвозраст)

Основные характеристики этого возраста следующие. `` Завершается процесс дифференцировки тканей.

`` Происходит созревание всех органов и систем.

`` Завершается смена молочных зубов на постоянные. `` С 9–11 лет начинается вхождение в пубертат.

`` Совершенствуется вторая сигнальная система, развивается способность ребенка к абстрактному мышлению.

`` Ребенок переходит на новый уровень взросления, когда ему приходится принимать самостоятельные решения, отвечать за свои поступки.

В этом возрасте жизненные параметры практически полностью соответствуют взрослому человеку. Под воздействием психоэмоциональных и физических стрессов может выявиться отсроченная манифестация церебральных нарушений, а также возможно развитие различных соматических и неврологических заболеваний — вегетососудистой дистонии, неврозов, гастритов, нарушений осанки, снижения зрения и т.д. Недостаточная подготовка к школе (плохое чтение, письмо, отсутствие организационных навыков) вызывает серьезные трудности в обучении.

Суточный режим, определяя и регламентируя весь уклад жизни, является важным фактором, обеспечивающим нормальное физическое и умственное развитие детей и подростков, предупреждая развитие утомления, повышая общую сопротивляемость организма, занимая определенное место в профилактике заболеваний.

Занятия в кружках, секциях должны быть регламентированы. Нужно помнить, что продолжительная работа на компьютере, длительное времяпровождение за экраном смартфона, планшета приводит к перевозбуждению нервной системы, переутомлению, снижению остроты зрения, упорным головным болям. Родителям необходимо контролировать общение ребенка в социальных сетях.

Продолжается вакцинация согласно календарю профилактических прививок (см. Национальный календарь прививок). Ежегодно проводят реакцию Манту или диаскин-тест. Регулярная диспансеризация позволяет своевременно выявлять отклонения в здоровье. Со школьниками должны проводиться беседы о вреде курения табака, алкоголизма, наркомании, токсикомании.

Особый подход должен быть к ослабленным школьникам и детям с соматоневрологическими расстройствами. Индивидуально корригируется время занятий и отдыха, сна и прогулок, в режим дня включается лечебная физкультура (ЛФК), подбирается индивидуальная диета, проводятся динамическое медицинское наблюдение и обследование.

Профилактические осмотры детей проводят в декретированные сроки (см. приложение 1 на ).

Литература

1.Выготский Л.С. Вопросы детской психологии. М. : Юрайт, 2017. 199 с.

2.Мультисенсорное развитие — ключ к нормальному развитию детей : учебно-ме- тодическое пособие / под ред. Н.А. Геппе, Л.Г. Хачатрян. М. : Гранат, 2016. 64 с.

3.Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.92 № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях».

4.Шабалов Н.П. Неонатология. М. : МЕДпресс-информ, 2006. Т. 1. С. 593–607.

•

Приложения №1, 2, 3 к «Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров», см. .

Глава2

Неонатология

Геппе Н.А., Мелешкина А.В., Хачатрян Л.Г., Колосова Н.Г.

2.1.Периодноворожденности

2.1.1.Особенности периода новорожденности, ранняя неонатальная адаптация, пограничные состояния

Период новорожденности (неонатальный период) начинается от момента рождения и заканчивается через 28 дней. В рамках неонатального периода выделяют ранний — до 7 сут после рождения, поздний — с 8-х по 28-е сутки жизни неонатальные периоды.

Адаптация в период новорожденности — совокупность реакций организмов матери и ребенка, направленных на поддержание физиологических констант. Прохождение плода по родовым путям вызывает родовой стресс с последовательным напряжением активности гормональных систем, участвующих в процессах адаптации.

`` Щитовидная железа у новорожденных в перинатальном периоде вполне зрелая и функционально активная. Новорожденный в первые часы внеутробной жизни переживает состояние гипертиреоза.

`` Биосинтез глюкокортикоидов плода осуществляет единая нейроэндокринная система «мать-плацента-плод». Новорожденный «перегружен» материнскими гормонами, что объясняет повышенное содержание глюкокортикоидных гормонов в плазме крови новорожденного в первые часы жизни.

`` В первые часы жизни новорожденного увеличивается выброс катехоламинов и глюкокортикоидов с последующим увеличением секреции тиреотропного гормона (ТТГ), адренокортикотропного гормона и тироксина.

`` Высокая концентрация катехоламинов в пуповинной крови способствует инициации дыхания, становлению легочной функции. У плода легкие заполнены жидкостью, при прохождении родовых путей часть жидкости выдавливается из легких, а в течение 2 ч после рождения под влиянием адреналина происходит ее резорбция в кровеносное русло. В течение нескольких минут после рождения легкие наполняет воздух. Сурфактант, выработка которого альвеоцитами начинается со II триместра беременности, способствует расправлению легких.

`` После рождения ребенка происходит смена внутриутробного (фетального) кровообращения на внеутробное. После начала функционирования малого круга кровообращения происходит падение давления в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления; под действием кислорода артериальный (боталлов) проток спазмируется, затем закрывается в течение 24–48 ч жизни. Происходит закрытие овального отверстия в межпредсердной перегородке, вначале функциональное (к 3 мес), к первому году жизни — анатомическое. В течение 1–2 дней наблюдается так называемое переходное кровообращение (одновременное наличие лево-правого шунта через артериальный проток и пра- во-левого шунта через овальное отверстие). Венозный проток (соединение пупочной и нижней полой вены у плода) постепенно облитерируется, к 2 нед жизни преобразуясь в круглую связку печени.

`` Сразу после рождения почки берут на себя гомеостатические функции, кровоток в них резко увеличивается за счет снижения сопротивления в почечных сосудах.

`` Родовой стресс, перестройка дыхания, кровообращения, незрелость ребенка отражаются на обмене веществ. Метаболические процессы новорожденных проходят по анаэробному (гликолитическому) пути. В родах для всех детей характерен транзиторный ацидоз, водородный показатель (pH; в норме составляет 7,35) нормализуется к концу 1-х суток. Гипогликемия и гиперкетонемия возникают в первые часы и дни жизни. Гипокальциемия и гипомагниемия наблюдаются у всех детей в первые 2 сут жизни, затем катаболическая фаза обмена сменяется анаболической, начинаются интенсивная прибавка массы тела, рост, развитие анализаторов.

Пуповина отпадает на 4–5-й день. Пупочная ранка заживает полностью к 2 нед жизни.

В период новорожденности, преимущественно в первые дни после рождения, в процессе адаптации организма новорожденного к новым внеутробным условиям существования у ребенка возникают определенные состояния, характеризующиеся изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. Эти проявления физиологической перестройки организма в неонатальный период относятся к пограничным (транзиторным, переходным) состояниям. При определенных условиях (неблагоприятное течение беременности и родов, гестационный возраст, характер вскармливания и состояние внешней среды) пограничные состояния могут стать патогенетической основой различных патологических состояний.

Транзиторныеизменениякожныхпокровов

Простая эритема возникает из-за раздражения кожи ребенка факторами окружающей среды (воздух, свет и др.). Кожа ребенка диффузно гиперемирована. Температура тела и общее состояние при этом не изменены. Эритема держится 2–3 дня и к концу 1-й недели жизни постепенно исчезает.

Гормональный(половой)криз

Гормональный криз, наблюдающийся у двух третей новорожденных, обусловлен резким падением уровня материнских эстрогенов в крови ребенка. Гормональный криз характеризуется следующими проявлениями.

`` Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия; рис. 2.2). Начинается на 3–4-й день после рождения, достигая максимальной величины к 8–10-му дню. К концу 2-й — началу 3-й недели железы уменьшаются до нормальных размеров. Лечение не требуется. При выраженном набухании накладывают теплую сухую повязку. Надавливание абсолютно противопоказано.

`` Кровотечения из половых путей возникают у 5–7% девочек на 4–7-й день после рождения и продолжаются несколько дней (чаще 1–2). Объем выделений редко превышает 1–2 мл. Лечение не требуется, необходимо регулярно проводить туалет половых органов.

`` Десквамативный вульвовагинит — обильные слизистые выделения серо- вато-беловатого цвета из половой щели. Появляются у 60–70% девочек в первые 3 дня жизни также под влиянием гормонов матери и сохраняются 1–3 дня. С началом внеутробной жизни эпителий вместе с железистой тканью шейки матки выделяется в форме липкого секрета. Лечение не требуется. Достаточно туалета половых органов.

Рис. 2.2. Физиологическое нагрубание молочных желез

Транзиторнаягипербилирубинемия

Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни и только у 60–70% сопровождается транзиторной желтухой. Желтуха появляется на 2–3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 80–90 мкмоль/л, а у недоношенных — более 120 мкмоль/л. Общее состояние детей не нарушается. При выраженной желтухе дети сонливы, вяло сосут, иногда возникает рвота. Испражнения нормально окрашены, моча не содержит желчных пигментов, нет отклонений в показателях общего анализа крови. Транзиторная желтуха

продолжается 1–2 нед после рождения, интенсивность ее постепенно уменьшается. Причинами развития физиологической желтухи являются:

`` недостаточная активность ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты;

`` высокая скорость образования свободного билирубина вследствие большего, чем у взрослых, количества эритроцитов и меньшей продолжительности их жизни;

`` сниженная связывающая способность альбумина; `` дефицит фактора, обеспечивающего транспорт свободного билирубина

через мембрану гепатоцита; `` сниженная экскреторная активность печени;

`` усиленная реабсорбция свободного билирубина в кишечнике. Прогноз при транзиторной желтухе благоприятный.

Транзиторныйкатаркишечника(физиологическаядиспепсия новорожденных)

При рождении кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Дальнейшее заселение происходит из молока матери, рук персонала, предметов ухода, воздуха. При этом выделяют три фазы колонизации кишечника:

`` I фаза — асептическая (10–20 ч);

`` II фаза — 3–5-е сутки жизни, происходит заселение кишечника бифидобактериями, кокками, грибами;

`` III фаза — стадия трансформации на второй неделе жизни, когда бифидофлора становится основой микробного пейзажа.

Молоко матери — самый ранний и главный «поставщик» бифидобактерий, поэтому раннее прикладывание к груди защищает ребенка от обильного заселения патогенной флорой.

Меконий выделяется у новорожденных в течение 1–2 дней, приблизительно на 3-й день стул становится частым, появляются слизь, комочки, пятна воды на пеленке вокруг каловых масс. При микроскопии обнаруживаются лейкоциты (до 30 в поле зрения), жирные кислоты. Этот стул является переходным. Через 3–4 дня он становится гомогенным (кашицеобразным), желтым, количество лейкоцитов снижается до 20–12 в поле зрения. Частота дефекаций в периоде новорожденности составляет в среднем 3–5 в сутки.

Транзиторнаяпотеряпервоначальноймассытела

Независимо от массы тела при рождении у ребенка наблюдается ее снижение на 3–4-й, реже на 5-й день жизни, обусловленное недоеданием, ведущим к усиленному сгоранию жиров, недостаточным поступлением воды, потерей ее при дыхании, мочеиспускании, дефекации. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха увеличивают потерю массы тела.

У доношенных новорожденных потеря не превышает 6% массы тела при рождении. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается до 10-го дня жизни (чаще к 6–7-му дню).

Транзиторныенарушениятепловогообмена

Особенность процесса теплорегуляции новорожденных — высокая теплоотдача по сравнению с теплопродукцией.

Транзиторная гипотермия возникает после рождения, когда ребенок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. К середине первых суток происходит подъем температуры тела и устанавливается гомойотермия. После родов ребенка выкладывают на живот матери и накрывают стерильной подогретой пеленкой для предотвращения потерь тепла при испарении околоплодных вод с кожи.

Транзиторная гипертермия возникает на 3–5-й день жизни и может быть обусловлена катаболической направленностью обмена, недостаточным приемом жидкости при получении богатой белками пищи («белковая лихорадка»), гипернатриемией, перегреванием, реакцией на появление эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника. Дети беспокойны, наблюдаются симптомы обезвоживания. Лечение: физическое охлаждение и назначение внутрь жидкости — 5% раствор декстрозы (Глюкозы♠). В среднем ребенку дают 200 г жидкости в сутки, но не более 10% массы тела.

Транзиторныеособенностифункциипочек

Транзиторная олигурия встречается в первые 3 дня жизни у всех здоровых новорожденных, связана с малым поступлением в организм жидкости и особенностями гемодинамики.

Протеинурия (альбуминурия) в первые дни жизни является следствием увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров, застоя крови во время родов, увеличенного распада эритроцитов.

Мочекислый инфаркт. Моча окрашена в красный цвет, мутноватая и оставляет на пеленках коричнево-красные пятна. Эти изменения в норме исчезают к концу 1-й недели жизни, а с середины 2-й являются патологическим признаком. Мочекислые инфаркты почек (отложение мочевой кислоты в виде кристаллов), располагающиеся в почечных канальцах от пирамид до их коркового слоя, наблюдаются почти у всех новорожденных. Их появлению способствуют сгущение крови и высокая концентрация мочи. При назначении жидкости и выделении больших количеств мочи инфаркты исчезают.

Тестовыезадания

1. Возможные причины диффузной гиперемии кожи новорожденного в первые дни жизни:

а) простая эритема; б) токсическая эритема;

в) инфекция; г) нарушение терморегуляции.

2.Физиологическая потеря массы тела у здорового новорожденного: а) не более 7%; б) не более 10%; в) не более 12%; г) не более 16%.

3.Недоношенный ребенок первой недели жизни помещен в кроватку с электроподогревом. Повышение у него температуры тела до 38,5 °С связано с:

а) присоединением инфекции; б) перинатальным поражением ЦНС (ППНС); в) нарушением теплоотдачи;

г) злокачественной гипертермией.

4.Половой криз включает все, кроме:

а) нагрубания молочных желез; б) метроррагий;

в) отека наружных половых органов; г) десквамативного вульвовагинита.

5. Для новорожденного в первые сутки жизни характерны: а) гипогликемия и гиперкетонемия; б) гипергликемия и гиперкетонемия;

в) гиперкальциемия и гипермагниемия; г) преобладание анаболических процессов над катаболическими.

Ответы: 1 — а; 2 — а; 3 — в; 4 — в; 5 — а.

Ситуационнаязадача

У доношенного ребенка, родившегося с массой тела 3500 г, на 4-е сутки жизни масса тела 3300 г, к 7-му дню жизни — 3550 г. Ребенок активно сосет грудь матери. Дайте оценку ситуации.

Ответ

Данную ситуацию следует рассматривать как транзиторную потерю первоначальной массы тела, так как она составляет 5% массы тела при рождении.

Рекомендации. Необходимо обеспечить правильный уход, кормление ребенка грудью матери «по требованию».

2.1.2. Скрининг новорожденных

Генетический скрининг — выявление в популяции лиц с определенным генотипом, который либо обусловливает развитие заболевания (обследование всех новорожденных на наследственные болезни обмена), либо предрасполагает к возникновению заболевания (генетическое тестирование).

Скрининг новорожденных проводится на тяжелые или летальные заболевания. Выбор заболеваний для скрининга обусловлен также доступностью и надежностью проводимых тестов, разработанным эффективным лечением заболевания на доклинической стадии. Раннее патогенетическое лечение этих заболеваний позволяет дать обществу полноценных индивидуумов. При рождении ребенок с этими заболеваниями внешне не отличается от здорового, но поздняя диагностика и соответственно несвоевременно начатое лечение приводят к тяжелым последствиям, инвалидизации и нередко летальному исходу.

В нашей стране скрининг новорожденных проводится на фенилкетонурию с 1985 г., на врожденный гипотиреоз — с 1993 г. С 2006 г. скрининг дополнен обследованием на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз (табл. 2.1).

Тестирование проводится в роддоме на 4–5-й день после рождения (либо на 7-й — у недоношенных). Производится забор нескольких капель крови из пятки с последующим нанесением на фильтровальные тест-полоски, которые отправляют в специализированную лабораторию, а результаты заносят в обменную карту. Исследование может быть проведено в поликлинике, если его не провели в роддоме (не позже 14-го дня жизни) или были получены сомнительные результаты. При подтверждении положительного результата новорожденного направляют на углубленное специализированное обследование.

Фенилкетонурия — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, встречающееся у новорожденных в среднем 1:10 000. Дефицит фенилала- нин-4-гидроксилазы, осуществляющей перевод фенилаланина в тирозин, приводит к накоплению в организме и крови аминокислоты фенилаланина, которая вызывает тяжелое поражение ЦНС. Исходы фенилкетонурии — тяжелая умственная отсталость и судорожный синдром. Раннее выявление с переводом ребенка с первого месяца жизни на диету с исключением фенилаланина предотвращает развитие заболевания. В качестве первичного теста используют исследование концентрации фенилаланина в пяточной крови. При повышении показателя проводят повторное обследование. Если уровень фенилаланина при повторном обследовании остается выше нормы, ребенок направляется в медико-генетическую консультацию для углубленного обследования.

Врожденный гипотиреоз — часто встречающееся заболевание щитовидной железы (от 1:3000 до 1:6000). Полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов приводит к задержке развития практически всех органов и систем. Первичный гипотиреоз связан непосредственно с поражением самой щитовидной железы, вторичный гипотиреоз — с поражением гипофиза, что приводит к нарушению регуляции функции щитовидной железы. Третичный гипотиреоз развивается на фоне нарушенной гипоталамической регуляции тиреотропной функции гипофиза. В эндемичных по недостатку йода районах или при приеме матери во время беременности тиреостатических пре-