5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

`` обеспечение надлежащих комплексных услуг и стандартов в сфере здравоохранения для детей с особыми потребностями;

`` формирование современной модели организации отдыха и оздоровления детей на принципах государственно-частного партнерства;

`` формирование потребности у детей и подростков в здоровом питании и совершенствование системы обеспечения качественным питанием детей в образовательных учреждениях, лечебных и лечебно-профилакти- ческих, санаторно-курортных и реабилитационных учреждениях..

Педиатрия — молодая медицинская наука.. До XIX в.. педиатрия как самостоятельная медицинская дисциплина не существовала.. Для детей не было отдельных больниц, они лежали в общих палатах со взрослыми, иногда по нескольку человек на одной кровати. . Смертность детей, особенно первых лет жизни, была чрезвычайно высокой.. Первым из русских ученых, заговоривших о необходимости борьбы с высочайшей детской смертностью, был М..В. Ломоносов (1711–1765).. В труде «О размножении и сохранении россий - ского народа» он предложил меры «по устранению этого зла».. По инициативе одного из крупных государственных деятелей И..И. Бецкого и с согласия Екатерины II в Москве (1764) и Санкт-Петербурге (1771) были открыты специальные воспитательные дома для детей-подкидышей. . Врач-акушер Н..М. Максимович-Амбодик (1744–1812), в течение многих лет работавший в Петербургском воспитательном доме, в оригинальном труде «Искусство в повивании, или наука о бабичьем деле» (1786) посвятил несколько разделов вопросам ухода за ребенком «от рождения до отроческого возраста», описанию детских болезней и способам их лечения. . Систематическое изучение детских болезней стало возможно с открытием в России, как во многих европейских государствах, детских больниц.. Первая из них открылась в 1802 г.. во Франции по приказу Наполеона I, в Петербурге в 1834 г.., в Москве в 1842 г..

В России первым начал читать теоретический курс детских болезней профессор кафедры акушерства Петербургской медико-хирургической академии Степан Фомич Хотовицкий (1796–1885). . Он написал и первый учебник по детским болезням на русском языке — «Педиятрика», где развил очень важную мысль о необходимости знания отличий детского организма от взрослого, то есть анатомо-физиологических особенностей, для диагностики и лечения детских болезней. . Систематическое преподавание детских болезней в Москве и Петербурге началось лишь в 60-е годы XIX в.. В Петербурге курс педиатрии в Военно-медицинской академии с 1863 г. . читал профессор В..М. Флоренский, в Москве на медицинском факультете Московского Императорского университета с 1861 г. — доцент акушерской клиники Н. .А. Тольский. . На протяжении 30 лет он развивал Московскую школу педиатрии.. Именно Н..А. Тольский явился основателем нашей кафедры детских болезней, в настоящее время кафедры Первого Московского государственного медицинского университета имени И..М. Сеченова (Сеченовский Университет).. На базе факультетской терапевтической клиники ему

было выделено 11 коек с отдельной амбулаторией, а затем, после выделения земли Государственной думой под строительство клиник на Девичьем поле для медицинского факультета Московского университета, Н. А. . Тольский разработал план строительства инфекционных бараков и клиники.. Инфекционные бараки были государственными, клиника — частной благотворительной, построена на средства фабриканта М..А. Хлудова и открыта 23 мая 1891 г.. Больница была рассчитана на 25 коек и включала амбулаторию, где, помимо педиатров, работали хирурги, ортопеды и отоларингологи.. На кафедре детских болезней воспитались выдающиеся педиатры — Н..С. Корсаков, Н. П. . Гундобин, Н. Ф. . Филатов. . За 3 мес до открытия клиники профессор Н..А. Тольский скоропостижно скончался..

Руководителем кафедры и клиники стал выдающийся российский педиатр, прекрасный врач, клиницист и блестящий педагог Н..Ф. Филатов.. Нил Федорович продолжил развитие школы отечественной педиатрии.. Н..Ф. Филатова создал оригинальные руководства, учебники и монографии: «Лекции об острых инфекционных болезнях», «Клинические лекции», «Семиотика

идиагностика детских болезней», отражавшие особенности клинической картины и диагностики детских болезней в России. . Эти книги выдержали несколько изданий, в том числе и за рубежом.. Велико научное наследие Н..Ф. Филатова.. Он изучал инфекционные заболевания у детей, в том числе патогенез острых кишечных расстройств у детей грудного возраста, впервые (одновременно с американским педиатром Копликом) описал специфический симптом кори — белесоватые пятна на слизистой оболочке щеки, имеющие диагностическое значение.. Ему принадлежит описание скарлатинозной краснухи и железистой лихорадки.. Вместе с Г..Н. Габричевским он внедрил противодифтерийную сыворотку.. Н..Ф. Филатов был организатором

ипредседателем Московского общества детских врачей, которое продолжает работать в Университетской детской клинической больнице. . Больница стала первой Университетской клинической базой преподавания педиатрии врачам и студентам.. В 2013 г.. под руководством ректора 1-го Московского государственного медицинского университета (МГМУ) им. И. М. . Сеченова академика Российской академии наук (РАН) П. В. . Глыбочко проведена реконструкция Университетской детской клинической больницы, и теперь в современном модернизированном многопрофильном стационаре наряду с ревматологическим, пульмонологическим, гастроэнтерологическим, раннего возраста открылись такие отделения как эндокринологическое, неврологическое, отделение второго этапа выхаживания новорожденных. . В настоящее время Университетская детская клиническая больница (УДКБ) Первого МГМУ им. И. М. . Сеченова представляет многопрофильный клинический, научный, образовательный центр с профильными отделениями, известный не только в России, но и за ее пределами, аккумулирующий опыт ведущих специалистов и результаты научных исследований Здесь передаются знания практическим врачам и студентам.. Кафедра детских болезней за-

нимает одно из ведущих мест в педиатрической практике, педиатрической науке и системе здравоохранения нашей страны (см. «История кафедры детских болезней и УДКБ» и «К вопросу об истории педиатрии», см.. )..

В течение жизни у ребенка могут быть различные острые состояния и заболевания, а также наследственные заболевания, которые проявляются с рождения, аномалии и пороки развития, хронические заболевания, начиная с самого раннего возраста.. Врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, с одной стороны, должен обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике.. Своевременная диагностика и лечение с использованием всех достижения современной медицины требует от врача постоянного повышения уровня знаний..

Отношение ребенка к болезни зависит от индивидуальных особенностей личности — характера, темперамента, индивидуального опыта. . При этом большую роль играют предшествующее воспитание, окружающая обстановка, поддержка семьи, окружающих, воспитательная работа, соблюдение деонтологических принципов в больнице..

Дети раннего возраста по своей природе доверчивы.. Однако чужим людям, в чужой больничной обстановке их доверие и расположение нужно заслужить. . Это не всегда легкая, но важная и обязательная задача педиатра. . Этому учили и учат нас крупнейшие отечественные педиатры — Н..Ф. Филатов, Г..Н. Сперанский, В..И. Молчанов, М..С. Маслов, Ю..Ф. Домбровская, Н. .И. Красногорский, А. .И. Доброхотова. . Н. .Ф. Филатов писал, что лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей.. Нил Федорович обладал волшебным даром вызывать детскую улыбку и расположение к себе.. Доверие к Н..Ф. Филатову, вера в него были безграничными..

Подростки приближаются по своим реакциям к взрослым, то есть сознавая свое болезненное состояние, угрожающую им опасность и необходимость лечения, мобилизуют свою волю на активное противодействие болезни, подавляют свой страх и отрицательные эмоции, связанные с предстоящим лечением.. Но подростковый возраст характеризуется выраженной эмоциональной неустойчивостью, резкими колебаниями настроения.. Повышенная реактивность, мнительность, боязливость могут быть следствием перенесенных страданий или страхом ожидания предстоящих диагностических, лечебных процедур, операций и т. .д. . Замкнутость, безразличие к окружающему, депрессия, развивающаяся при госпитализации, нередко являются результатом отрыва ребенка от семьи (особенно от матери), от привычной родной среды и детских радостей. . Это особенно свойственно детям, страдающим длительными, хроническими болезнями, приковывающими их к постели, При наличии дефектов физического развития, врожденных или приобретенных, развиваются стеснительность, отчуждение от сверстников, повышенная раздражительность..

Следует всеми мерами избегать насилия над ребенком (при его обследовании, при проведении различных медицинских процедур). . Известный детский хирург С..Я. Долецкий пишет, что при выраженной реакции страха у ребенка перед операцией, которая не является безотлагательной, если уговоры не действуют, «лучше выписать ребенка домой, чтобы он успокоился, чтобы на время избавить его от больничной обстановки»..

Внастоящее время широко используют инструментальные и лабораторные методы исследования, позволяющие получать уникальную, ценную информацию. . Однако аппаратом и самыми совершенными методами нельзя заменить внимательные глаза, душевную теплоту и сердечность врача, имеющего дело с личностью ребенка, с его сложным психическим, нравственным миром переживаний, установок, устремлений..

Существует также проблема врачебных ошибок. . Существуют правонарушения (небрежность, халатность, безответственность, пренебрежение элементарными требованиями медицинской практики), а также врачебные ошибки, к которым, как писали И..В. Давыдовский, В..М. Смольянинов, нужно отнести неправильные действия медика, являющиеся следствием «добросовестного заблуждения» или нарушения деонтологических правил, которых необходимо избегать..

Плохое знание своей специальности не может быть оправданием ошибок, допускаемых врачом.. И..В. Давыдовский считал, что врач, проявивший незнание основ медицины, должен быть отстранен от работы..

Внастоящее время в педиатрии выделяется несколько направлений..

`` Профилактическое направление включает систему мероприятий, способствующих предупреждению заболеваний и инвалидизации (профилактические прививки, асептика, скрининг-программы на выявление наследственных заболеваний, плановая диспансеризация).. В практике медицинской помощи проведения профилактических мероприятий важно взаимоотношение медицинских и общественных организаций, медицинское образование и воспитание населения..

`` Основной задачей клинической педиатрии является диагностика, лечение и этапная реабилитация заболевшего ребенка с острыми и хроническими заболеваниями..

`` Социальная педиатрия рассматривает проблемы оптимальной организации управления здравоохранения, в том числе экономики и планирования, и влияние социальных факторов на здоровье детей..

`` Экологическая педиатрия изучает влияние природных факторов на здоровье детей: климатических, географических, а также вредных факторов окружающей среды в том или ином регионе..

В..В. Путин в Указе Президента РФ от 1 июня 2012 г.. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы» отмечает, что наиболее важными стратегическими задачами российского государства и общества в сфере улучшения положения детей являются: создание условий

для здорового развития каждого ребенка с рождения, обеспечение доступа всех категорий детей к качественным услугам и стандартам системы здравоохранения, средствам лечения болезней и восстановления здоровья, развитие подростковой медицины, клиник, дружественных к детям и молодежи, стимулирование потребности в здоровом образе жизни, обеспечение надлежащих комплексных услуг и стандартов в сфере здравоохранения для детей с особыми потребностями, формирование современной модели организации отдыха и оздоровления детей на принципах государственно-частного партнерства, формирование потребности у детей и подростков в здоровом питании и совершенствование системы обеспечения качественным питанием..

29..05..2017 г.. В..В.. Путин подписал указ №240 об объявлении 2018–2027 гг.. «Десятилетием детства»..

Мечты Н..А. Тольского и других ученых, закладывавших основы педиатрии в России как зарождающейся, самостоятельной науки и учебной дисциплины, и их стремление улучшить преподавание детских болезней сегодня воплощаются в жизнь..

Глава1

Общие вопросы

Геппе Н.А., Витебская А.В., Лыскина Г.А., Малахов А.Б.

1.1.Принципыорганизации медико-социальнойпомощидетям

Эффективное формирование и поддержка здоровья детей возможны только при взаимодействии медико-социальных мер и последовательной государственной политики в области охраны материнства и детства. Материнство, детство и семья в соответствии с Конституцией РФ находятся под защитой государства, что означает создание социально-экономических и правовых предпосылок для нормального развития и воспитания детей. Федеральный закон № 124-ФЗ от 24.07.1998 «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (ред. от 02.12.2013) предусматривает показатели качества жизни детей, включающие минимальный объем социальных услуг, гарантированное и общедоступное бесплатное образование, социальное обслуживание, социальную защиту детей, организацию оздоровления и отдыха, обеспечение питанием в соответствии с нормами, бесплатное медицинское обслуживание.

В России ратифицированы Конвенции Организации Объединенных Наций «О правах ребенка» и «О ликвидации всех форм дискриминации женщин». В соответствии с Указом Президента № 761 от 10.06.2012 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы» проводится государственная социальная политика по защите и выхаживанию детей и женщин. В целях повышения эффективности государственных мер в области охраны здоровья детей разработаны «Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.» и подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка».

Эти программы направлены на сокращение материнской и младенческой смертности, восстановление репродуктивной функции женщин, страдающих бесплодием, предотвращение бесплодия у юношей, внедрение в стране мониторинга материнской и младенческой смертности, врожденных пороков развития, а также разработку и внедрение федеральных стандартов оказания медицинской помощи.

ВРФ создана развитая сеть перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием, включая аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), для проведения эффективной первичной реанимации новорожденных, внедряются современные технологии по выхаживанию новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, разрабатывают вопросы диагностики и лечения внутриутробных инфекций (ВУИ), совершенствуется пренатальная диагностика врожденных аномалий развития и многих наследственных заболеваний. Скрининговое обследование новорожденных направлено на выявление генетических и наследственных заболеваний: фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, галактоземии, муковисцидоза (МВ), адреногенитального синдрома. Работают медико-гене- тические отделения и кабинеты, что позволяет совершенствовать медицинскую помощь беременным и детям. Важную роль играет преемственность в ведении детей с перинатальной патологией между стационарами, поликлиниками и консультативно-диагностическими центрами. Стратегическая основа рождения и воспитания здорового ребенка — профилактика. В этой области важное место во всех возрастных группах занимает первичное звено медицинской помощи — врач-педиатр.

Первым и обязательным этапом диспансеризации детского населения являются профилактические осмотры с учетом возраста, физического и нервно-психического развития ребенка, которые направлены на раннее выявление заболеваний и проведение необходимого комплекса профилактических, лечебно-оздоровительных и медико-социальных мероприятий. Эти осмотры проводятся в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».

Одной из важнейших составляющих комплекса профилактических мероприятий является иммунопрофилактика (см. раздел 1.3. Иммунопрофилактика).

Постоянный контроль за состоянием здоровья на протяжении жизни ребенка осуществляется врачом и медицинской сестрой. Врач-педиатр и медицинская сестра осматривают новорожденного на дому в течение первых двух дней после выписки из роддома, затем через день после первого посещения, на 10-е и 21-е сутки жизни и в возрасте 1 мес (в детской поликлинике). В период новорожденности по показаниям обеспечивают консультации специалистов на дому и проводят вакцинацию против туберкулеза, если ее не сделали в роддоме.

В1 мес в условиях поликлиники по итогам заключений врача-неонатолога роддома, участкового врача-педиатра и врачей-специалистов (невролога, офтальмолога и детского хирурга) определяют группу здоровья ребенка (табл. 1.1).

В1 мес проводится скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов, нейросонография.

Матерей обучают проведению комплексного массажа и методам профилактики рахита. Проводят разъяснительную работу по обеспечению грудного вскармливания, при отсутствии у матери молока контролируют схему искусственного вскармливания.

В последующем врач-педиатр и медицинская сестра осматривают детей ежемесячно на протяжении первого года жизни в детской поликлинике и на дому (патронаж медсестры). В процессе наблюдения корригируют питание ребенка, обучают правилам введения прикорма, проводят профилактические прививки, дают рекомендации по закаливанию, контролируют нервно-психическое развитие. При необходимости ребенка направляют на консультацию врача-специалиста, проводят диагностические и лабораторные исследования.

В 3 мес проводят скрининговое лабораторное обследование, ребенка осматривают специалисты (невролог, травматолог-ортопед), оформляют заключение по показаниям и противопоказаниям к проведению профилактических прививок.

Детям с хроническими заболеваниями, относимым к группам риска и с необычными реакциями на прививку и поствакцинальными осложнениями, специфическую иммунопрофилактику проводят после консультации с вра- чами-специалистами и с учетом результатов клинических, функциональных

илабораторных исследований.

В1 год участковый врач-педиатр с учетом сведений о перенесенных заболеваниях, оценки результатов осмотра ребенка и лабораторных исследований, данных осмотра врачей-специалистов дает заключение о состоянии здоровья ребенка с определением группы здоровья (см. табл. 1.1).

На 2-м году жизни профилактические осмотры проводят ежеквартально, на 3-м году — один раз в 6 мес, в последующем — ежегодно. Определение группы здоровья ребенка также проводят ежегодно.

Перед поступлением в детское дошкольное учреждение (2–3 года) детям проводят врачебное и лабораторное обследования, их осматривают врач-пе- диатр и врачи-специалисты, оценивают нервно-психическое и физическое развитие, определяют группу здоровья и группу для занятий физической культурой. Затем 6 лет, за год до поступления в школу, проводят аналогичное обследование и определяют функциональную готовность детей к обучению в школе. В 7 лет перед поступлением в школу проводится расширенная диспансеризация, детей осматривают врачи-специалисты, выполняются электрокардиография (ЭКГ) и УЗИ органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы. В 8 лет врач-педиатр оценивает адаптацию к обучению в школе; в 10 лет при переходе к предметному обучению в дальнейшем медицинские работники контролируют состояние здоровья ежегодно: детей осматривают врач-стоматолог и врач-педиатр, врачи других специальностей — по показаниям.

Комплексный осмотр врачами-специалистами (офтальмологом, хирургом, травматологом-ортопедом, отоларингологом, стоматологом, неврологом) обязателен ежегодно, начиная с 12 мес. Состав комиссии определяется возрастом ребенка. В возрасте 1, 7, 10, 14 лет, далее ежегодно в программу профилактических осмотров включают ЭКГ. Особое внимание уделяют профилактике гинекологических и экстрагенитальных заболеваний у дево- чек-подростков, по показаниям их осматривает детский акушер-гинеколог, мальчиков — детский уролог-андролог, проводится тщательный медико-са- нитарный надзор за питанием школьников. Наблюдение за подростками осуществляют в полном объеме в условиях поликлиники до 18 лет, включая помощь психолога.