5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

около 50%, у трети выживших остаются серьезные последствия. Заболевание могут вызвать стрептококки группы В, кишечная палочка, особенно у детей первой недели жизни, а также стафилококки, клебсиеллы и др. Предрасполагающим фактором является ППНС. Менингит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением сепсиса.

Симптомы обычно неспецифичны. Отмечают заторможенность ребенка, периодически сменяющуюся беспокойством, снижение аппетита или отказ от груди, срыгивания, лихорадку, бледность кожных покровов, акроцианоз, вздутие живота, признаки повышения внутричерепного давления («мозговой» крик, напряженный или выбухающий родничок, рвота). Возможны также гиперестезия, симптом Грефе, плавающие движения глазных яблок, судороги. Ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания.

При подозрении на менингит обязательна люмбальная пункция. При гнойном менингите опалесцирующий или мутный ликвор под повышенным давлением вытекает, частыми каплями или струей. Цитоз преимущественно нейтрофильный, характерны низкая концентрация глюкозы, повышение концентрации белка. Необходимы бактериоскопическое и бактериологическое исследования осадка ликвора. Исследование ликвора повторяют каждые 4–5 дней до полного выздоровления.

Лечение. Антибиотикотерапия — основной метод лечения при бактериальных менингитах. Используют антибиотики, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, гентамицин, амоксициллин, меропенем, ванкомицин), в максимальных возрастных дозах, удлиненным курсом со сменой препаратов через 1–2 нед. Дополнительное введение антибиотиков эндолюмбально или в желудочки головного мозга существенного эффекта не оказывает. Ребенку назначают также дезинтоксикационную, противосудорожную и дегидратационную терапию.

Профилактикаинфекционныхзаболеванийуноворожденных

Профилактика инфекционных заболеваний у новорожденных предусматривает следующие мероприятия:

`` обследование женщин из группы риска по ВУИ до наступления беременности; `` своевременное выявление и санацию хронических очагов воспаления у беременной,

предупреждение у нее острых инфекций; `` создание дома и на предприятии условий для благоприятного течения беременности;

`` динамическое наблюдение в женской консультации с ранней коррекцией выявленных нарушений;

`` правильное ведение родов, предупреждение травматизации и инфицирования плода, особенно при влагалищных исследованиях, преждевременном отхождении околоплодных вод, применении акушерских пособий;

бледные. Через 2 ч после рождения состояние ребенка ухудшилось, за счет СДР. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5 см, селезенка — на 0,5 см. В анализе крови: гемоглобин — 170 г/л, эритроциты 4,3×1012/л, лейкоциты 4,2×109/л, СОЭ — 10 мм/ч.

Вопросы

1.Ваш диагноз?

2.Какие лабораторные данные необходимы для верификации диагноза?

3.Каков прогноз заболевания?

4.Какие профилактические меры нужно предпринять, чтобы при повторном деторождении избежать повторения данной ситуации?

Ответы

1.У ребенка ВУИ, вероятнее всего, внутриутробная пневмония, гепатоспленомегалия.

2.Для верификации диагноза ВУИ и определения ее формы необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ брюшной полости, сердца и мозга, рентгенографию легких и лабораторные исследования: ПЦР на ВУИ, определение IgG, IgM к ВУИ у матери и ребенка, биохимию крови, прокальцитониновый тест, копрологию, клинический анализ мочи. В зависимости от результатов исследования (при подтверждении пневмонии, увеличении титра IgG в 4 раза в крови у ребенка по сравнению с матерью, наличие IgM, отсутствие показателей инфекционного процесса в печени и головном мозге) наличие асимметричного типа ЗВУР (внутриутробная гипотрофия), появление симптоматики в первые 72 ч жизни, подтверждают диагноз локализованной формы ВУИ, а именно внутриутробной пневмонии.

3.При локализованной форме и своевременно проведенной адекватной терапии — выздоровление, но вероятны отдаленные последствия в виде задержек психоречевого и моторного развития.

4.Профилактика инфекции, санация очагов и селективная подготовка женщин до беременности. Адекватное ведение беременности с учетом индивидуальных особенностей и анамнеза женщины.

2.2.6. Неонатальные желтухи: транзиторная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных

Одним из наиболее частых метаболических расстройств периода новорожденности является повышение концентрации свободного билирубина, клинически сопровождающееся желтухой. Желтуха новорожденных может быть обусловлена как физиологическими, так и патологическими причинами. У доношенных новорожденных желтушная окраска кожных покровов возникает при концентрации билирубина в крови 80–90 мкмоль/л, у недоношенных — более 120 мкмоль/л.

Причины гипербилирубинемии у новорожденных многообразны, в связи с этим существуют различные классификации желтух. Для практического

врача наиболее удобна классификация желтух по виду билирубина, определяемого в крови ребенка (желтухи с непрямой гипербилирубинемией и желтухи с прямой гипербилирубинемией).

Классификация неонатальных желтух

I. Желтухи с непрямой гипербилирубинемией. `` Транзиторная (физиологическая) желтуха. `` Гемолитические желтухи.

●●Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).

●●Наследственные (эритроцитарные мембранопатии, гемоглобинопатии, эритроцитарные ферментопатии).

●●Приобретенные (инфекционные, лекарственные).

`` Полицитемия. `` Гематомы.

`` Нарушение конъюгации билирубина без гемолиза и анемии.

●●Наследственные.

●●При дефиците гормонов (гипотиреоз новорожденных, СД у матери).

●●При гепатитах новорожденных.

II. Желтухи с прямой гипербилирубинемией.

`` Внепеченочная обструкция желчных путей.

`` Внутрипеченочная обструкция желчных путей.

Наиболее часто встречаются транзиторная (физиологическая) желтуха и ГБН.

Транзиторная(физиологическая)желтухановорожденных

Физиологическая гипербилирубинемия свойственна всем новорожденным, но желтушное окрашивание кожных покровов появляется при концентрации свободного билирубина выше пороговых значений (см. выше). У доношенных детей желтуха возникает не ранее вторых суток жизни. В течение последующих 2–3 дней желтуха уменьшается и полностью исчезает на 7–10-й день жизни. У недоношенных желтуха возникает чаще, чем у доношенных, и держится дольше, начиная уменьшаться с 8-го дня жизни.

Причины развития физиологической желтухи:

`` недостаточная активность ферментной системы трансферазы глюкуроновой кислоты;

`` высокая скорость образования свободного билирубина вследствие большего, чем у взрослых, количества эритроцитов и меньшей продолжительности их жизни;

`` сниженная связывающая способность альбумина; `` дефицит фактора, обеспечивающего транспорт свободного билирубина

через мембрану гепатоцита; `` сниженная экскреторная активность печени;

`` усиленная реабсорбция свободного билирубина в кишечнике.

Гемолитическаяболезньноворожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, обусловленное гемолизом эритроцитов плода и новорожденного, связанное с иммунологической несовместимостью крови плода и матери по эритроцитарным Аг.

Этиология и патогенез

ГБН обычно развивается при несовместимости крови матери и плода по резусили АВ0-Аг, реже по другим антигенным системам.

Несовместимость по резус-системе возникает, если у матери кровь рез- ус-отрицательная, а у плода резус-положительная.

АВ0-конфликт бывает при группе крови матери 0(I) и группе крови ребенка А(II) (в 65% случаев) и В(III) (в 35% случаев). Если заболевание развивается при двойной несовместимости, то есть мать имеет группу крови 0(I) резус-отрицательную, а ребенок А(II) резус-положительную или В(III) ре­ зус-положительную, то, как правило, ГБН обусловлена А- или В-Аг. ГБН по системе АВ0 развивается чаще, чем по резус-фактору, протекает в большинстве случае легко и поэтому не диагностируется.

К развитию резус-ГБН, как правило, приводит предшествующая сенсибилизация матери резус-Аг. Это происходит во время предыдущих беременностей, заканчивающихся прерыванием или рождением ребенка. Резус-ГБН развивается у детей, родившихся от повторных беременностей. АВ0-ГБН может возникнуть при первой беременности, если имеется нарушение барьерной функции плаценты, а также вследствие того что сенсибилизация к АВ-Аг может происходить с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации.

При нормально протекающей беременности эритроциты плода в небольшом количестве попадают в кровоток матери. Во время родов трансфузия эритроцитов максимальная (3–4 мл крови плода попадает в кровоток матери). При первой беременности эритроциты, содержащие резус-Аг, попадая в кровоток резус-отрицательной матери, вызывают синтез резус-АТ. Во время беременности иммунный ответ у женщины снижен. После рождения ребенка в организме происходит активный синтез резус-АТ из-за попадания во время родов в ее кровоток большого количества эритроцитов плода (рис. 2.25).

При ГБН повышенный гемолиз эритроцитов вызывает развитие анемии и образование большого количества непрямого билирубина, который не может быть выведен печенью и поступает в кровь. Развивается гипербилирубинемия.

При небольшом количестве поступающих АТ гемолиз идет менее интенсивно, печень активно выводит непрямой билирубин, у ребенка преобладает анемия при отсутствии желтухи.

Если антиэритроцитарные АТ на протяжении беременности длительно поступают к плоду, то развивается отечная форма ГБН.

В момент родов барьерная функция плаценты нарушается, материнские АТ поступают в кровоток плода, что объясняет отсутствие у ребенка желтухи при рождении и появление ее в первые часы и дни жизни.

Rh-положи-

тельный плод

Кровяное

русло

матери

Анемия и гипербилирубинемия оказывают неблагоприятное воздействие на головной мозг, печень, почки, легкие, сердце. При определенной концентрации (выше 340 мкмоль/л у доношенных и выше 200 мкмоль/л у недоношенных) непрямой билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору. Развивается билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Кроме концентрации непрямого билирубина, на его прохождение через гематоэнцефалический барьер оказывают влияние концентрация альбумина в плазме крови (непрямой билирубин связывается с альбумином), неэтерифицированных жирных кислот (конкурируют с билирубином за связь с альбумином), глюкозы, а также гипоксия, ацидоз.

Развивающаяся анемия стимулирует гемопоэз, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке, что обусловливает их увеличение.

Клиническая картина

Различают отечную (2%), желтушную (88%) и анемическую (10%) формы заболевания.

Отечная форма — наиболее тяжелое проявление болезни. Непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается ее печенью. Массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, гипопротеинемии и отеку тканей. Отмечается бледность кожи, иногда с субиктеричным оттенком. Выражен синдром угнетения ЦНС. Живот увеличен в объеме, бочкообразной формы, отмечаются асцит, гепатоспленомегалия. Концентрация гемоглобина составляет менее 100 г/л. Плод погибает до рождения (при раннем иммуноположительном конфликте может произойти выкидыш) или рождается в крайне тяжелом состоянии с выраженными отеками. Около половины детей умирают в первые дни жизни. У выживших часто развиваются неонатальные инфекции, цирроз печени (ЦП), энцефалопатия.

Желтушная форма. Для нее характерны рано возникающая желтуха, анемия, гепатоспленомегалия. Желтуха появляется при рождении или в 1-е, реже 2-е сутки жизни, интенсивно нарастает, достигая пика в первые 12–72 ч. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются: вначале апельсиновый, затем бронзовый, лимонный и, наконец, лимонный с зеленым оттенком. Увеличиваются печень и селезенка. Отмечается желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, пастозность в области живота. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, появляются мышечная гипотония, гипорефлексия, монотонный крик (рис. 2.26).

Ядерная желтуха развивается у 30% доношенных детей при концентрации непрямого билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 70% — выше 520 мкмоль/л.

Непрямой билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает структуры головного мозга. Симптомы ядерной желтухи: ригид-

Рис. 2.26. Гемолитическая болезнь новорожденного. Желтуха. Гепатоспленомегалия

ность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом и сжатыми в кулак кистями, периодически возникают возбуждение и «мозговой» крик, отмечаются выбухание большого родничка, симптом «заходящего солнца», судороги.

К концу 1-й недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи), появляются признаки холестаза: кожа приобретает зеленоватый оттенок, обесцвечивается кал, моча становится темной, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина.

Ванализе крови определяется нормо- и гиперхромная анемия, повышено количество ретикулоцитов.

Анемическая форма ГБН развивается на 1-й неделе жизни, постепенно прогрессирует к 2–3 неделям и позже. Общее состояние ребенка умеренно нарушено: отмечаются бледность кожи, вялость, недостаточное увеличение массы тела, нарастают размеры печени и селезенки.

Впериферической крови отмечается анемия с нормобластозом и ретикулоцитозом. Уровень непрямого билирубина нормальный или немного повышен.

Диагностика

Антенатальная диагностика состоит в исследовании у всех женщин с резус-отрицательной кровью титров антирезусных АТ (до 30 нед беременности — 1 раз в месяц, с 31-й по 36-ю неделю — 2 раза в месяц, затем еженедельно до родов). Титр резус-АТ не предоставляет возможность прогнозировать в дальнейшем тяжесть ГБН; неблагоприятным является «скачущий» титр резус-АТ. При титре резус-АТ 1:16, 1:32 и выше в 26–28 нед проводят трансабдоминальный амниоцентез для определения концентрации билирубина в околоплодных водах и решения вопроса о внутриутробном заменном переливании крови.

При УЗИ диагностируется отечная форма ГБН. В этом случае поводят кордоцентез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина плода. Основным методом лечения тяжелых форм ГБН плода является проведение ему внутриматочных переливаний отмытых эритроцитов донора в сочетании с 20% раствором альбумина человека под контролем УЗИ.

Постнатальная диагностика. У всех детей резус-отрицательных матерей производится забор пуповинной крови для определения группы крови, резус-фактора, уровня билирубина. Учитываются появление желтухи вскоре после рождения, гепатоспленомегалия, развитие нормохромной анемии, ретикулоцитоза, повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови, положительная проба Кумбса при резус-конфликте.

Лечение

В тяжелых случаях заболевания проводят заменное переливание крови, гемосорбцию, плазмаферез. Для заменного переливания крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу той же группы, что и кровь ребенка со свежезамороженной плазмой. Если ГБН обусловлена групповой несовместимостью, то применяют эритроцитарную массу 0(I) группы и плазму либо АВ(IV) группы, либо одногруппную.

Абсолютными показаниями к заменному переливанию крови в первые сут-

`` концентрация непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;

`` тяжелая степень анемии (гемоглобин менее 100 г/л).

После оперативного лечения или более легком течении ГБН используются консервативные методы. Эффективным методом лечения желтух новорожденных с непрямым билирубином в крови является фототерапия. Применяют лампы с белым, голубым (наиболее эффективен), зеленым спектром света или специальные «светящиеся» матрацы и одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп (фиброоптическая фототерапия). При фотоокислении непрямого билирубина происходят структурные изменения его молекулы с образованием биливердина и других изомеров, которые выводятся из организма с мочой и калом. Продолжительность фототерапии обычно 72–96 ч. Фототерапию можно проводить непрерывно, можно через 6–12 ч делать на 1 ч перерыв (рис. 2.27).

Инфузионная терапия: растворы декстрозы (Глюкозы♠), альбумина человека, тиамин (Витамин В1♠), рибофлавин (Витамин В2♠), пиридоксин (Витамин В6♠), аскорбиновая кислота (Витамин С♠), витамин Е, кокарбоксилаза, как можно более раннее внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. При синдроме сгущения желчи применяются желчегонные средства (урсодезоксихолевая кислота, магния сульфат, спазмолитики); трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов при тяжелой анемии.

Ребенка с ГБН обычно начинают кормить грудью с конца 1-й недели жизни, когда изоантител в молоке матери уже нет. Сторонники раннего при-