5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

При высоком риске развития аллергии у малыша искусственное вскармливание можно начинать со смесей на основе козьего молока, которое сходно в значительной степени с коровьим, но отличается по антигенной структуре. Поэтому дети при непереносимости коровьего молока нередко не дают аллергических реакций на козье.

В настоящее время самой частой причиной пищевой аллергии у детей раннего возраста является белок коровьего молока. При развитии пищевой аллергии у ребенка на искусственном вскармливании назначают специаль-

ные смеси на основе гидролизата (продукта расщепления) молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. При эффективности допускается длительное, в течение 3–6 мес, их использование с последующим переходом на обычные адаптированные смеси.

При тяжелых формах пищевой аллергии используют лечебные смеси на

основе высокой степени гидролиза (т.е. почти полного расщепления) белка или так называемые аминокислотные смеси, где вообще отсутствует нерасщепленный белок. Эффект от назначения этих смесей быстрый. Но длительное отсутствие цельного белка у грудного ребенка может привести к запаздыванию развития нервной системы, нарушению формирования пищевой толерантности.

На долю белка животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от общего количества белка, так как именно он необходим для бурно развивающейся нервной системы ребенка. Он является источником незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме и обязательно должны поступать с пищей. В продуктах растительного происхождения (соевые смеси) нет полного набора этих аминокислот или их недостаточно. В последнее время увеличилось число детей, у которых наряду с пищевой аллергией на белок коровьего молока развивается повышенная чувствительность к белкам сои. Соевые смеси назначают не ранее 5–6 мес.

3.2.3. Питание детей старше года

В периоде от 1 года до 3 лет происходят интенсивные процессы роста и развития ребенка, совершенствуется деятельность различных органов и систем, особенно пищеварения. Процесс жевания сложен, не все дети сразу привыкают к твердой пище кусочками, особенно те, кто на первом году жизни длительно получал жидкую пищу. При наличии 4 зубов с 9–10 мес нужно вводить более густые блюда, содержащие кусочки.

После года у большинства детей грудное вскармливание заканчивается; однако при сохранении лактации желательно его продолжение. На 2-м году жизни в питании детей используют молочные смеси, предназначенные для детей старше 1 года. Указанные молочные продукты обогащены минераль- но-витаминными комплексами, в большинстве из них снижена белковая

нагрузка. В рацион ребенка необходимо включать кисломолочные продукты — простоквашу, кефир, йогурт, ацидофилин и др. Из молочных продуктов детям необходимы творог и сыр как источники биологически ценного и легкоусвояемого белка.

Мясо и мясные продукты содержат полноценные белки и жиры. Используют те же сорта, что и у детей первого года жизни: мясо птицы, кролика, свинину, конину, оленину. При отсутствии аллергических реакций — телятину, говядину. Очень полезна рыба, белки которой легче перевариваются, чем белки мяса, а жиры содержат больше жирорастворимых витаминов. Ценным продуктом питания для детей раннего возраста являются яйца (куриные и перепелиные).

Жирами покрывается около 40–50% всей энергетической потребности ребенка, из них не менее 10–15% должно приходиться на долю растительных жиров.

Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции, ими обеспечивается около 55% энергетических затрат. Потребность ребенка в углеводах удовлетворяется за счет различных круп, макаронных изделий, хлеба, сахара, кондитерских изделий, а также овощей и фруктов. Из круп особенно полезны детям гречневая и овсяная.

Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей, являясь естественными пребиотиками. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот; но при их использовании значительно улучшается усвояемость белков других продуктов. Более 1/2 дневной нормы фруктов и ягод и 1/3 нормы овощей рекомендуются в свежем виде.

Для детей в возрасте 1–1,5 лет степень измельчения продуктов по сравнению с грудными детьми меньше и включает «кусочки». Не рекомендуют острые приправы. Все виды чая и кофе не рекомендуются до 2 лет.

Режим питания. До 1,5 лет ребенка кормят 4–5 раз в день, далее 4 раза с промежутками между приемами пищи 3,5–4 ч. Разовый объем пищи около 300–350 г для детей 1–2 лет. Необходимо соблюдать определенные часы приема пищи. Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности. У детей раннего возраста на завтрак и ужин приходится по 25% суточной калорийности рациона, на обед — 35–40%, на полдник — около 10%.

Тестовыезадания

1. Молозиво характеризуется:

а) высоким содержанием факторов иммунной защиты; б) низкой энергетической ценностью;

в) низким содержанием гормонов и гормоноподобных веществ; г) большим, по сравнению с грудным молоком, содержанием воды.

166Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

2.Положительное влияние на пищеварение грудного ребенка в период созревания собственных ферментных систем оказывает женское молоко из-за:

а) высокого содержания белков; б) низкого содержания лактозы; в) хорошо эмульгированного жира; г) высокого содержания натрия.

3.При гипогалактии для стимуляции лактации необходимо:

а) следовать строго установленным интервалам кормления; б) более часто кормить грудью;

в) добавить в питание матери витаминно-минеральные комплексы; г) увеличить содержание молочных продуктов в рационе матери.

4.Ребенку 6 мес. На исключительно грудном вскармливании. Можно рекомендовать:

а) кефир; б) фруктовое пюре; в) творог;

г) кашу или овощное монопюре.

5.Высоким аллергизирующим потенциалом обладают:

а) кабачки; б) морепродукты; в) конина;

г) мясо кролика.

Ответы: 1 — а; 2 — в; 3 — б; 4 — г; 5 — б.

Ситуационнаязадача

Мать с ребенком пришла на прием к педиатру. Ребенку 3 мес, на грудном вскармливании, хорошо прибавляет в массе. Мать обеспокоена тем, что ребенку в последние 3–4 дня не хватает молока, так как он чаще стал просить грудь, плакать. Она спрашивает: «Нужно ли докармливать ребенка смесями или вводить прикорм?». Дайте рекомендации.

Ответ

Возможно, у матери «лактационный криз», то есть временное сокращение продукции молока. Необходимо успокоить мать, рекомендовать ей соблюдать правильный режим дня, чаще прикладывать ребенка к груди, не делать ночных перерывов, и количество молока увеличится. Матери назначить чаи, повышающие лактацию.

Литература

1.Геппе Н.А., Капранова Е.И., Белоусова Н.А. Питание детей первых 3 лет : учебное пособие. М. : Издательство Первого МГМУ им. И.С. Сеченова, 2014. 86 с.

2.Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2011.

3.Специализированные продукты питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока : пособие для врачей / под ред. В.А. Тутельяна. М., 2015.

4.Руководство по детскому питанию / под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М., 2004.

3.3.НАРУШЕНИЯПИТАНИЯУДЕТЕЙ

Определение

Для состояния нормального питания (нормотрофии, нормального нутритивного статуса) ребенка характерны физиологические весоростовые показатели, правильное нервно-психическое развитие ребенка, физиологическое состояние и адекватная функция всех систем органов ребенка.

Нарушение питания (дистрофия — греч. dystrophia) — хроническое расстройство питания вследствие недостаточного/избыточного поступления или усвоения питательных веществ, характеризующееся изменением физического и нервно-психического развития, морфофункционального состояния систем внутренних органов ребенка.

Еще Г.Н. Сперанский выделял среди дистрофий гипотрофию, паратро-

фию, гипостатуру и полигиповитаминоз.

На сегодняшний день классификация нарушений питания учитывает возраст возникновения различных форм дистрофий, период их возникновения, механизм развития расстройств питания (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Классификация нарушений питания у детей

Клинические формы:

дети до 2 лет:

гипотрофия I–III степени (отставание массы тела в сравнении с ростом) паратрофия (избыток/нормальная масса тела при нормальном росте)

гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста по сравнению с возрастной нормой)

дети старше 2 лет: ожирение

маразм (истощение) алиментарный

Время возникновения:

врожденные (пренатальные) приобретенные (постнатальные) смешанные

Механизм развития:

первичные вторичные (осложнение другой патологии)

Характер гипотрофии во многих странах изменился. Как правило, она возникает не в результате алиментарного фактора — недостаточного питания здорового ребенка, а вследствие тяжелых, часто хронических, заболеваний, приводящих к повышению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов.

Кнарушениям нутритивного статуса могут привести как экзогенные, так

иэндогенные факторы. Экзогенные факторы — это недостаточное поступление пищевых веществ вследствие недоедания (дефицитное питание) или затруднения при приеме пищи (в результате неврологических нарушений, аномалий развития или травм челюстно-лицевого аппарата). К эндогенным факторам относятся нарушения переваривания, абсорбции, ретенции питательных веществ (дисахаридазная недостаточность, кишечная форма муковисцидоза, целиакия, экссудативная энтеропатия, болезни накопления), повышенные потребности в нутриентах и энергии (недоношенные дети, тяжелые инфекции, врожденные пороки сердца, легких), наследственные и врожденные заболевания обмена веществ.

Различают три клинические степени постнатальной гипотрофии, причем учитываются нарушения не только физического, но и психомоторного развития ребенка, изменение подкожно-жирового слоя, толерантность к пище, функциональное состояние ЖКТ, состояние терморегуляции, иммунобиологической резистентности ребенка (табл. 3.13).

Паратрофия характеризуется избыточной или нормальной массой тела при нормальном росте ребенка. Предрасполагают к развитию паратрофии аномалии конституции (лимфатико-гипопластическая и экссудативно-ка- таральная), нарушения режима и характера вскармливания с повышенной суточной калорийностью питания, избытком жиров и углеводов на фоне наследственной предрасположенности ребенка к избыточному питанию.

Необходимо исключать вторичные причины повышенного нутритивного статуса ребенка: эндокринные заболевания (гипотиреоз, нарушение обмена углеводов, гипокортицизм и др.), соматические заболевания с системными отеками (заболевания сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем) и др.

Клинически при паратрофии повышена пастозность и гидрофильность мягких тканей, характерна мышечная гипотония, неустойчивость эмоционального тонуса и задержка моторного развития ребенка.

При гипостатуре происходит пропорциональное отставание массы и длины тела ребенка от средних возрастных показателей. Обычно гипостатура является следствием пренатальной дистрофии и заметна уже при рождении ребенка. Значительно реже она сопровождает тяжелые формы постнатальной гипотрофии. В основе гипостатуры лежит глубокое поражение нейроэндокринной системы, что обусловливает малую эффективность терапевтических мероприятий при этом состоянии. В некоторых случаях (при исключении

вторичной патологии) гипостатура имеет конституциональное происхождение, что является вариантом нормы и не требует коррекции.

Диагностика

Для выявления наличия у детей нарушений нутритивного статуса исполь-

зуют клинические и лабораторные методы.

Необходимы сбор анамнеза и клинический осмотр с оценкой специфических симптомов нарушения питания и гиповитаминоза. Применяется антропометрия с оценкой паказателей роста, массы тела и индекса массы тела по центильным шкалам, измерением толщины кожно-жировых складок.

Биохимические методы оценки нарушений нутритивного статуса включают определение содержания альбумина, короткоживущих белков

— транферрина и др. (снижение концентрации при гипотрофии), аль-

фа1-антитрипсина (повышение при распаде белка). При вторичных причинах нарушения питания объем обследования больного определяется предполагаемой патологией.

Иммунные маркеры гипотрофии — это абсолютная лимфопения, снижение соотношения CD4+/CD8+, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета.

Лечение

Лечение детей с дистрофией должно быть комплексным и включать нормализацию режима и характера вскармливания, медикаментозную коррекцию, выявление первичных причин нарушений питания.

Коррекция качественного и количественного состава рациона производится с учетом физиологических потребностей ребенка, его функциональных возможностей и специфики патологии.

При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела (массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период), а при гипотрофии II степени — на фактическую с постепенным переходом на долженствующую.

Важно соблюдать принципы «омолаживания» диеты, постепенно доводить количество пищи до возрастной нормы, лишь после этого медленно изменять качественный ее состав. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь — жировую.

Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании — адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками.

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом характера основного заболевания (мальабсорбция, повышенные потребности и др.). Ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхолегочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).

В комлекс медикамендозной терапии включают применение ферментов, поливитаминов, дополнительный прием жидкости (глюкоза, солевые растворы для оральной регидратации).

Дети с гипотрофией III степени нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, коррекции нарушений кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений, что требует стационарного лечения.

Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами.

Диета детей с паратрофией должна содержать овощи, фрукты, пищевые волокна. Количество жира и легкоусвояемых углеводов снижается. Большое значение придается режиму достаточной двигательной активности, немедикаментозным методам лечения (физиотерапия, массаж).

Тестовыезадания

1.Основной диагностический критерий гипостатуры: а) дефицит массы тела при нормальном росте; б) отставание в росте при нормальной массе тела;

в) пропорциональное отставание в росте и массе тела; г) не является патологическим нарушением питания.

2.При гипотрофии I степени наблюдается:

а) истончение подкожно-жирового слоя на животе; б) истончение подкожно-жирового слоя на животе и конечностях; в) анорексия; г) «голодный» стул.

3.Дефицит массы тела 25% говорит о: а) гипотрофии III степени;

б) гипотрофии II степени; в) гипостатуре; г) паратрофии.

4.Лабораторными признаками гипотрофии являются: а) гипипогликемия;

б) снижение уровня альбумина и короткоживущих белков; в) повышение уровней АСТ, АЛТ; г) стеаторея, снижение панкреатической эластазы в кале.

5.Диетическая коррекция гипотрофии II степени включает: а) расчет питания на должную массу тела; б) расчет питания на фактическую массу тела; в) применение энтерального питания; г) применение парентерального питания.

Ответы: 1 — в; 2 — а; 3 — б; 4 — б; 5 — а.

Ситуационнаязадача

На профилактическом приеме у педиатра девочка 10 мес.

Анализ жизни: девочка от первой физиологической беременности, срочных родов, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. При рождении масса тела 3300 г, длина тела 50 см. Из заболеваний: редкие ОРВИ. Профилактические прививки по календарю, без реакции. Наследственность отягощена по заболеваниям ЖКТ: у отца хронический холецистит.

При осмотре: состояние удовлетворительное, активна. Кожные покровы и слизистые оболочки розовые, чистые. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Тургор тканей незначительно сни-