5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

бытовым повседневным обязанностям придается важный психолого-физио- логический оттенок, направленный на качественный конечный результат — гармоничную и интеллектуальную личность.

Кожа ребенка представляет огромное рецепторное поле, определяющее в значительной степени, особенно на ранних этапах развития, процесс контакта с окружающей средой, процесс мироощущения и познания. Несмотря на свою нежность, мягкость, эластичность, кожа надежно защищает организм от внешних факторов, адаптируя внутреннюю среду к температурным, механическим и другим внешним воздействиям.

Прикосновения матери, купание, поглаживание, массаж, ласковое общение, живое пение создают тесный эмоциональный контакт с матерью, предоставляют родителям идеальную возможность формировать мультисенсорное воздействие посредством того, что младенец чувствует, видит, слышит и обоняет, способствуют психомоторному и физическому развитию малыша, формируют общительность, доверие. Успех в выхаживании детей, обеспечение гармоничного созревания и развития их органов и систем наряду с адекватными лечебными мероприятиями и вскармливанием во многом будет зависеть от организации развивающего ухода, основанного на концепции мультисенсорных влияний. Знаки и сигналы, достигающие младенца, воспринятая им поза, температура, вибрация, прикосновение к телу, ритм, тон, резонанс и еще множество стимуляторов постепенно создают особенности личности.

Младенцы очень рано начинают реагировать на запахи, и эти реакции имеют тесную связь с эмоциональной сферой, надолго формируя обонятельную память. К благоприятному запаху, воздействующему положительно и успокаивающе на недоношенного ребенка, относится запах грудного молока матери. К неприятным и вредным запахам для недоношенных и новорожденных относятся любые резкие запахи: спирта, парфюмерии, косметики, моющих средств, табачный дым. В ответ на неприятный запах у недоношенных детей может появляться беспокойство, возникать апноэ/брадипноэ, меняться частота сердечных сокращений (ЧСС; тахи-/брадикардия), ухудшаться усвоение питания. Воспринимать вкус ребенок учится еще внутриутробно, начиная с 13–15-й недели, пробуя амниотическую жидкость, вкус которой меняется в зависимости от питания матери. Внутриутробно ребенок предпочитает сладкий вкус. После рождения положительные вкусовые ощущения младенцу дают молозиво и грудное молоко. Если ребенок не может еще сам сосать из груди или бутылочки, то обеспечивается введение капель молозива/грудного молока в ротовую полость ребенка, что можно осуществить разными способами.

Координация сосания и глотания развивается на сроках 32–34 нед постконцептуального возраста. До этого момента ребенок не может эффективно сосать из груди или из бутылочки. Однако в этих ситуациях важным условием для развития детей является ненутритивное сосание, непитательное сосание

(сосание пустышки, прикладывание к груди с целью непитательного сосания). Оно способствует развитию сосательного рефлекса, улучшает процессы пищеварения, секреции пищеварительных ферментов и гормонов, снижает возбудимость ребенка, повышает его психическую стабильность.

Взаимосвязь различных стимулов (сенсоперцептивных), а именно зрительных ощущений, звуковых, обонятельных, кожных, и соматических ощущений, идущих от рецепторов, расположенных в глубоких слоях кожи, — положение, движение, давление, равновесие позволяют организму расти, развивать формы, функции, способы поведения между ребенком, с одной стороны, и внешней и внутренней средой, с другой.

Расширение физического и социального опыта приводит к активному развитию нервной системы, жизненный опыт вызывает в структурах мозга изменения, которые способны в дальнейшем формировать поведение. Здоровье ребенка, как соматическое, так и психическое, нередко напрямую связано с тем, как формируются отношения между ним и его окружением. Для развития малыша важен телесный контакт с мамой, ее прикосновения, объятия. При этом запускаются новые виды деятельности — общительность, доверие и чувство безопасности, формируется барьерная, иммунная функция.

Плач — первый и наиболее важный эмоциональный сигнал ребенка, с помощью которого он сообщает о неудовлетворенных биологических потребностях. Мать либо покормит младенца, либо уложит его, разговаривая или напевая и баюкая. Тесная коммуникация матери и ребенка происходит и во время укачивания, когда мать приспосабливает свои движения к движениям ребенка.

Уход за новорожденным включает соблюдение определенных гигиенических правил. Важно соблюдать личную гигиену ухаживающих и окружающих младенца лиц.

Тактильный и обонятельный анализаторы созревают у новорожденных одними из первых. Задолго до вербального и визуального узнавания матери новорожденный дифференцирует ее по запаху и тактильным ощущениям. Чувство обоняния уникально потому, что запах непосредственно обрабатывается в головном мозге и расширяет объем информации. Младенцы способны запоминать запахи. Смазывание кожи средствами детской косметики оказывает комплексное воздействие: прикосновение рук в виде поглаживания, смягчение кожи и знакомый запах. Знакомый запах может помочь успокоить ребенка, когда он испытывает боль или стресс, утешить плачущего младенца.

Телесный контакт (тактильная стимуляция) оказывает положительное влияние на многие стороны развития младенца: снижает стресс, ускоряет прибавку массы тела.

Один из наиболее эффективных методов развивающего ухода — метод «кенгуру», при котором максимально задействован контакт «кожа к коже» малыша и матери.

Помещение — температура воздуха там, где находится ребенок, должна быть 20–22 °С, влажность 40–60%, желательно ежедневно проводить влажную уборку. Вначале во время проветривания ребенка следует вынести в другое помещение. Затем его приучают находиться в комнате и при открытой форточке.

Уребенка должна быть собственная кровать, боковые стенки которой свободно пропускают воздух. Матрасик накрывают простынкой, под голову можно положить пеленку, сложенную в несколько раз. Для недоношенных, ослабленных деток можно использовать укладки в так называемые «гнезда»: малыша укладывают на живот в «позе эмбриона» внутрь круга, сформированного из свернутого в толстую трубочку одеяла, что формирует ощущение защиты, обеспечивает положение в удобной для него позе, способствует уменьшению колик в животе, регуляции мышечного тонуса.

Одежда ребенка должна защищать его от большой потери тепла, в то же время не вызывать перегревания и не стеснять движений. В домашних условиях рекомендуется по возможности не пеленать ребенка, надевать ползунки или комбинезон. Стирают детские вещи специальными детскими средствами, отдельно от остальных. Хранить чистую и проглаженную одежду рекомендуется в отдельном шкафу.

Ежедневный туалет проводится утром. Ребенка разворачивают и раздевают полностью, тщательно осматривают кожу, особенно складки. Глаза промывают смоченным в кипяченой воде ватным шариком от наружного края к внутреннему, каждый глаз отдельным шариком. Промывая левый глаз, поворачивают голову ребенка влево и наоборот. Полость рта не обрабатывают, так как слизистая оболочка сухая и легко травмируется. Ушные раковины и наружные слуховые проходы очищают сухим чистым ватным жгутиком только в пределах видимости. Туалет носа проводят смоченными в детском масле ватными жгутиками, которые вводят в носовые ходы нежными винтообразными движениями. Складки кожи за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, паховых, подколенных областях обрабатывают ватным тампоном, смоченным маслом. Обработка половых органов проводится ватным тампоном, смоченным маслом или специальными гигиеническими салфетками в направлении спереди назад. После дефекации ребенка обязательно подмывают спереди назад. Ногти на руках и ногах стригут один раз в 5–7 дней маленькими ножницами, удобнее это делать во время сна ребенка.

Уноворожденного на протяжении первых 2 нед жизни идет физиологический процесс заживления пупочной ранки. Учитывая ежедневные купания, обработка пупочной ранки не проводится. При необходимости обрабатывают 1 раз в сутки 3% раствором водорода пероксида (Перекиси водорода♠), затем 1% спиртовым раствором эвкалипта листьев экстракта (Хлорофиллипта♠) или 70% этанолом (Этиловым спиртом♠).

Купание. Новорожденного купают ежедневно, в вечернее время. Продолжительность гигиенической ванны около 5 мин, температура воды

36,5–37 °С. Купание можно начинать после отделения пуповинного остатка при неосложненном течении процесса эпителизации пупочной ранки. Купать ребенка с применением детских моющих средств нужно не чаще 2–3 раз в неделю. В качестве закаливания в конце купания ребенка можно облить водой, температура которой на 1–2 °С ниже температуры воды в ванне. Кожу осушают (не вытирают) с помощью полотенца или пеленки из мягкой хлопчатобумажной ткани промокательными движениями.

Кроме очищения, необходима защита кожи от раздражающих факторов. Умеренное припудривание кожи ребенка защищает от натирания подгузником или одеждой. Для защиты кожи под подгузник наносят крем с декспантенолом, на чувствительную, склонную к мацерации и раздражению кожу — специальные крема под подгузник на основе цинка. Косметические средства ухода за кожей надо подбирать индивидуально для каждого ребенка. Главным критерием выбора является их мягкость и хорошая переносимость.

Подгузник — неотъемлемый предмет ухода за ребенком раннего возраста. Здоровый новорожденный мочится 20–25 раз в сутки, стул — 5–6 раз. Применяют следующие разновидности подгузников: хлопчатобумажные многоразового использования (марлевые или тканевые); одноразовые, внутренний целлюлозный слой которых содержит гелеобразующий материал с повышенной влагопоглощающей способностью. Современные одноразовые подгузники быстро впитывают мочу, надежно удерживают ее во внутреннем слое, при этом кожа ребенка остается сухой. При взаимодействии мочи и кала резко возрастает активность ферментов, содержащихся в кале, а они являются мощным раздражающим фактором для кожи младенца. Устройство подгузника способствует разобщению мочи и кала, таким образом, устраняется одна из причин развития пеленочного дерматита.

Ориентиром в подборе размера подгузника является масса тела ребенка. Рекомендуется менять одноразовый подгузник перед кормлением, после каждого испражнения с обязательным туалетом (подмыванием), перед ночным сном, после пробуждения и перед выходом на прогулку.

Оптимальным периодом для начала выработки туалетных навыков у ребенка считается возраст 12–18 мес. У некоторых детей готовность к обучению может сформироваться позднее — в 2–2,5 года. Готовность ребенка к обучению можно определить по наличию одного или нескольких признаков: ребенок остается сухим в течение не менее 2 ч и просыпается сухим после дневного сна; придерживается регулярного «графика» испражнения; словами, жестами, мимикой, поведением дает понять, что наступило время мочеиспускания или дефекации; умеет выполнять простые словесные указания родителей; испытывает дискомфорт от загрязненных подгузников и выражает желание их сменить.

Малыша первого месяца жизни нужно оберегать от инфекций в связи с повышенной восприимчивостью к ним. Условно-патогенная флора может вызвать тяжелые заболевания у новорожденных. Необходимо следить за чи-

стотой сосок, игрушек и других предметов, попадающих ребенку в рот. Соски моют и кипятят после каждого кормления. Для бутылочек используют стерилизаторы. Предметы для разведения сухих смесей, поверхности, где они приготавливаются, необходимо держать в чистоте.

Возрастот3до6мес

В этом возрасте продолжает быстро развиваться моторная активность, дифференцируется сенсорное восприятие. С 4–4,5 мес для бодрствования ребенка необходима значительная площадь, позволяющая ему свободно передвигаться (поворачиваться на бок и со спины на живот, тянуться за игрушками, формировать новые движения и т.д.). Хорошим местом для бодрствования ребенка этого возраста является манеж. У детей старше 3 мес для развития разнообразных умений в периоды бодрствования должны использоваться специальные игры-занятия, вырабатывающие гуление, лепет, стимулирующие двигательные навыки. Для правильного формирования тела желательно обучать детей ползанию раньше, чем сидению и вставанию.

Следует выделить определенное время для проведения массажа и занятий гимнастикой, которые проводят до кормления, после пробуждения или через 30–40 мин после приема пищи.

Доказана значимость прямого контакта «глаза в глаза» ребенка и матери для формирования зрительной коры головного мозга. Слух является чувством крайне важным для общения и эмоций, дающим информацию от окружающего мира посредством звуков, волн различной частоты, тембра, громкости. Известно, что ребенок способен слышать и запоминать повторяющиеся звуковые воздействия уже с 20-й недели внутриутробного развития. Голос матери оказывает наиболее сильное влияние на ребенка, воздействуя на области головного мозга, отвечающие за развитие речи и эмоций. Показано преимущество живого голоса — пения колыбельных перед записанной, «неживой» музыкой.

Уход за ребенком. Детская комната должна быть светлой и теплой, стены окрашены в спокойные тона. Мебель удобная и соответствующая возрасту ребенка. Необходимо следить за внешним обликом детей и окружающих их взрослых. Во время кормления, туалета, укладывания спать следует нежно обращаться с ребенком, проявляя доброжелательность и спокойствие. Уход за ним должен сопровождаться ласковым разговором, который вызывает у него положительные эмоции.

Взаимодействие матери с младенцем, их «общение» не всегда сразу налаживается на ранних этапах развития отношений. Возможно, это связано с чувствительностью некоторых детей, а также со способностями матери понимать и интерпретировать потребности своего ребенка. Иногда внутренние конфликты матери, конфликты внутри семьи приводят к тому, что семья будет с чрезвычайной интенсивностью навязывать ребенку свое представление о том, чего бы ей хотелось в его поведении и ощущениях, не пытаясь понять

импульсы, которые посылает ребенок. Успешное приспособление матери к нуждам своего ребенка создает у него чувство защищенности, ощущение любви. Все это способствует развитию полноценной здоровой личности как в соматическом, так и в психическом смысле.

Чрезмерный уровень шума нарушает сон, также может быть связан с ухудшением слуха в последующем.

Уровень шумовых воздействий не должен превышать 75 дБ. Громкие звуки могут провоцировать гипоксемические кризы, бронхоспазм и лабильность центральной гемодинамики у новорожденных, особенно недоношенных детей.

Кормление ребенка с ложки начинают с 4–4,5 мес (с введением прикорма). Кормят ребенка с ложки, держа его в положении полусидя. Научить ребенка снимать с ложки пищу нужно осторожным прикосновением кончика ложки к верхней губе.

С 3-месячного возраста во время кормления предлагают ребенку захватывать бутылочку руками. С 5-месячного — брать бутылочку в руки и самостоятельно направлять ее в рот. По возможности с самого начала ребенка приучают пить из поильника, чашечки. В 6-месячном возрасте дети хорошо едят полугустую пищу с ложки; во время еды они должны находиться на руках у взрослых, далее — в специальном стульчике.

В первом полугодии жизни ребенка купают ежедневно, с 6 мес до года — можно через день. Продолжительность гигиенической ванны для детей до 6 мес составляет 5 мин, от 6 до 12 мес — 10 мин. В жаркое время года рекомендуется ежедневное купание в любом возрасте.

Возрастот6до9мес

Для совершенствования речи ребенка следует постоянно разговаривать с ним, неоднократно повторять слова и звуки, которые он пытается воспроизвести. Все игры, занятия должны сопровождаться четкой речью — названием предметов, которые показывают ребенку, и совершаемых действий. Необходимо не только развивать у детей понимание речи с помощью ее иллюстративности, но и формировать обобщения вызывать потребности подражания. В 9–10 мес дети не только понимают смысл слов, могут выполнять по просьбе взрослых несложные действия (хлопают в ладоши, откликаются на свое имя и др.).

Первой формой самостоятельного передвижения ребенка является ползание. Начиная с 7–8 мес, умеют хорошо ползать и вставать на ноги, держась за барьер.

Игрушки для детей второго полугодия призваны способствовать дальнейшему сенсорному развитию и совершенствованию элементарных действий с предметами (мячики, шарики для катания, кольца для надевания на руки и т.д.). В этом возрасте дети начинают проявлять интерес к сюжетным игрушкам, любят заводные игрушки, мячи, которые побуждают их к ползанию.

Уход за ребенком. Детей в возрасте 8 мес, если они умеют сидеть и есть с ложки, сажают за стол в специальном высоком детском стульчике. В 7–9 мес ребенок сам придерживает чашку руками. Кормить ребенка нужно не спеша, привлекая его к активному участию в этом процессе и сопровождая кормление соответствующими словами. Чтобы приучить ребенка к опрятности во время еды, надо кормить его аккуратно, не давать пищу большими порциями, лицо по мере необходимости вытирать салфеткой.

С 8–9 мес, когда ребенок научился хорошо самостоятельно сидеть, можно начинать приучать его садиться на горшок. Сначала — в том случае, если он встанет после сна сухой, а также через 20–30 мин после кормления. Сажать ребенка на горшок надо спокойно, но следить за тем, чтобы горшок был теплым, и не задерживать долго в этом положении, даже если результат не достигнут. Не следует высаживать ребенка слишком часто и особенно после того, как физиологические отправления уже произошли. К концу первого года лишь немногие дети начинают проситься на горшок; навык «опрятности» у них еще не стоек. Ночные высаживания, нарушающие сон ребенка, нецелесообразны.

Одежда детей должна быть мягкой, удобной, красивой, соответствовать их росту. С 8–9 мес детей приучают к обуви.

Возрастот9месдогода

Впоследнем квартале первого года жизни ребенок учится самостоятельно ходить, хотя и продолжает много ползать. Активные движения малыша направлены в основном на совершенствование ходьбы. В 9 мес он может довольно твердо стоять и даже переступать, придерживаясь рукой за барьер. В 10 мес он ходит, держась за руку взрослого, а в 11 мес начинает ходить самостоятельно. Детям старше 9 мес для формирования тонких движений необходимы более сложные игрушки: коробки с крышками для открывания и закрывания, пирамидки с надевающимися кольцами и т.д. Периодически надо менять ассортимент игрушек, часть из них убирая на время. На протяжении одного периода бодрствования следует разнообразить занятия ребенка, поднося его на руках к зеркалу, к окну, комментируя и «обсуждая» с ним увиденное. Еще до 1 года дети способны выполнять несложные распоряжения взрослых, знают название многих предметов, понимают смысл некоторых абстрактных явлений, пытаются подражать взрослым.

Ввозрасте 11–12 мес ребенок делает попытки есть сам, пить без посторонней помощи. В этом случае надо помогать ребенку, приучая его к аккуратности.

Формирование процесса жевания в процессе развития ребенка является необходимой предпосылкой хорошей артикуляции и развития экспрессивной речи в будущем.

Поддержание циклического суточного светового режима способствует правильному формированию биоритмов ребенка. Ребенка можно переводить

на режим с двукратным дневным сном по 2–2,5 ч с периодами бодрствования между ними 3–4 ч. Длительность ночного сна — 11 ч при общей продолжительности сна 15–16 ч. Кормят детей 4–5 раз в сутки. Перевод на такой режим следует осуществлять постепенно, контролируя переносимость детьми периодов бодрствования и сна. Легковозбудимые и неуравновешенные дети должны дольше оставаться на режиме с троекратным дневным сном.

1.4.2. Уход и воспитание ребенка после года

Дети2-гогодажизни

На протяжении 2-го года жизни происходят значительные изменения в развитии малыша: отмечается высокая двигательная активность в сочетании с недостаточной координацией движений, эмоциональность, усиливается любознательность, активизируется познавательная деятельность. Они неуверенно двигаются, недостаточно хорошо удерживают равновесие. Ребенку трудно производить одновременно движения руками и ногами, он делает это поочередно. Уже к 1,5 годам совершенствуется характер движений; появляются более четкая координация движений рук и ног, быстрота, способность перелезать через препятствия, подползать под них и т.д. Хорошо развиваются движения пальцев кисти. Дети этого возраста становятся достаточно выносливы, периоды бодрствования увеличиваются до 4–4,5 ч. У детей после полутора лет развивается умение бегать, улучшается ощущение равновесия.

Более тонким становится зрительное, слуховое и тактильное восприятие, но внимание ребенка неустойчиво, он легко отвлекается. К 1,5 годам ребенок воспринимает смысл целых фраз, начинает повторять односложные предложения, пытается произносить сложные слова. Конец 2-го года жизни характеризуется большими успехами в развитии активной речи, появляется возможность обобщения предметов по их основным признакам, что свидетельствует о развитии мышления.

Игровые действия ребенка становятся разнообразнее, он может собирать кубики, играть во вкладывающиеся друг в друга игрушки, различать форму, величину и четыре основных цвета (красный, желтый, зеленый, синий).

Ребенок копирует действия взрослых, используя игрушки для сюжетных игр (кукольную одежду, мебель, посуду).

К 2 годам совершенствуется и ряд умений: ребенок начинает есть более аккуратно, частично одевается и раздевается, собирает игрушки после окончания игры.

Длительность отрезков бодрствования для детей до 1,5 лет составляет 4–5 ч, поэтому они спят в течение дня 2 раза. После 1,5 лет ребенка можно перевести на режим с одним дневным сном. Промежутки между кормлениями колеблются от 3,5 до 4,5 ч с ночным перерывом около 12–13 ч.

Важную роль играют прогулки на воздухе: в холодное время года 1–2 раза не более 1,5 ч за 1 раз, в летнее время ребенок может находиться на воздухе в течение всего дня.

Гигиеническое купание детей 2 лет рекомендуется 2–3 раза в неделю. При уходе за ребенком необходимо воспитывать умения и гигиенические

навыки: мыть руки перед едой, аккуратно есть ложкой, после еды пользоваться салфеткой.

К 2 годам у большинства детей навык опрятности уже почти сформирован, но непрочен. Заигравшись, дети забывают вовремя попроситься на горшок, им нужно об этом напоминать. Для приучения к опрятности детей регулярно высаживают на горшок каждые 1,5–2 ч во время бодрствования, до и после прогулки и сна.

Одежда ребенка должна соответствовать росту, не стеснять движений, иметь минимальное количество застежек. К концу 2-го года дети должны знать последовательность одевания, уметь снимать заранее расстегнутые взрослыми части одежды и с помощью взрослых надевать отдельные предметы — колготки, шапку, варежки.

Для умственного развития очень важен правильный подбор игрушек, пособий, способствующих формированию внимания, памяти, совершенствованию речи и ориентировки в окружающем. Однообразие в занятиях быстро приводит к утомлению и рассеиванию внимания. Разумно чередовать подвижные игры с сюжетными по 15–20 мин.

Более тонкая предметная деятельность развивается при занятиях со строительным материалом, с формочками и совочками для песка, разборными пирамидками и пр. Кубики для составления картинок, изображающих простые предметы, растения, цветы, животных и т.д., развивают речь, образное восприятие.

Дети3-гогодажизни

С возрастом усложняется деятельность центральной нервной системы (ЦНС) ребенка, повышается работоспособность мозга, в связи с этим увеличивается время бодрствования до 6–6,5 ч.

На 3-м году происходит дальнейшее совершенствование речи. Словарный запас увеличивается в 3–4 раза. Ребенок хорошо понимает обращенную к нему речь взрослого, образно воспринимает рассказы, в речи появляются обобщения. Наряду с предметной появляются элементы трудовой деятельности (самостоятельная еда, одевание и др.) Выражены новые эмоциональные проявления: обида, смущение, огорчение, удовольствие.

На 3-м году жизни ребенок спит днем один раз (2–2,5 ч). Ночной сон около 11,5–12 ч. Четырехразовое кормление проводят с интервалом 3,5–4 ч.

Прогулки на свежем воздухе в зависимости от времени года могут быть от 1,5 до 2–3 ч и более. Гигиенические ванны проводят 1 раз в неделю, чередуя с ежедневным душем перед сном. Ребенок в основном умеет регулировать свои