5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

`` Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию БА, атопию, гиперреактивность дыхательных путей, пол.

`` Внешние факторы непосредственно влияют на возникновение (начало и развитие) БА у предрасположенных к этому людей и включают воздействие аллергенов, вирусные и бактериальные инфекции, курение, соци- ально-экономический статус. Воздействие аллергенов и респираторных инфекций является основным фактором, ответственным за обострение БА и/или персистирование симптомов.

Бронхиальная обструкция является результатом бронхоспазма с активацией β2-адренорецепторов, отеком слизистой оболочки бронхов и гиперсекрецией в результате воспаления.

Воспаление при БА у детей в основном эозинофильное и включает:

`` активацию клеток-эффекторов (тучных клеток, эозинофилов, базофилов) при связывании аллергена с IgE, фиксированном на мембране посредством Fcε-рецепторов I и II типов (Fcε RI и Fcε RII), а также под действием других механизмов; следствием активации является высвобождение медиаторов воспаления и других активных веществ;

`` индуцированную хемокинами и другими медиаторами миграцию клеток воспаления в стенку бронхов;

`` инфильтрацию стенки бронхов Т-лимфоцитами, дендритными клетками, синтез цитокинов, способствующих выживанию клеток в очаге воспаления и их контакту с иммунокомпетентными клетками бронхов;

`` осуществление эффекторных функций: гиперпродукцию слизи, апоптоз эпителиальных клеток, ремоделирование бронхов.

Аллергическое воспаление характеризуется Тh2-ответом на Аг, аллергены с каскадом, вовлекающим Тh2, ИЛ-4, ИЛ-13 и другие цитокины, с продукцией IgЕ В-клетками. Существенное влияние на «работу» цитокинов и медиаторов воспаления, регуляцию клеточного ответа оказывают многочисленные факторы транскрипции, сигнальные молекулы, чья функция находится под строгим генетическим контролем.

Аллергический ответ инициируется, когда аллерген связывается с высокоаффинным рецептором для IgЕ (Fcε RI) на антигенпрезентирующих клетках, которые облегчают презентацию к Т-клеткам. Дендритные клетки в дыхательных путях облегчают поглощение аллергенов, связанных с Fcε RI. Такие механизмы, возможно, реализуются через дефекты в барьерной функции эпителия дыхательных путей при БА. Важная роль отводится дисбалансу Th1/Th2-субпопуляций с преобладанием последних при БА. Помимо Th2-клеток, Th1, Th17, Treg- и Th9-лимфоциты влияют на разные аспекты воспаления и бронхиальной гиперреактивности при БА.

Вирусные инфекции — важнейший триггер обструкции у детей, особенно первых лет жизни. Однако не все дети с вирус-индуцированной обструкцией в раннем возрасте становятся астматиками. Предполагают, что респира-

торные вирусы, особенно подтипы человеческого риновируса, — триггеры иммунной системы. Согласно гипотезе, повторная экспозиция воздушных ирритантов (таких как аллергены или вирусы) включает иммунный цикл воспаления с развитием в начале эпизодических симптомов. Один из механизмов действия вирусов (риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп) — через стимуляцию афферентных вагальных рецепторов в дыхательных путях. При повторных воздействиях динамика воспаления с восстановлением и регенерацией тканей становится менее полной, что может вести к продолжительному периоду патологических изменений. Эти периоды могут прогрессировать с ухудшением легочной функции и, возможно, структурными изменениями, которые включают утолщение субэпителиальной ретикулярной мембраны, повреждение эпителиальных клеток, нарушение баланса протеаз и антипротеаз и неоангиогенез. Таким образом, в основе рецидивирующих обострений БА лежит воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. Предполагается потенциальная причинная связь между аллергической сенсибилизацией и вирусными инфекциями, когда аллергической сенсибилизации предшествует риновирус — индуцированная обструкция. Другой аспект — повреждение эпителия при БА с уменьшением способности продуцировать интерферон γ, что ведет к цитотоксической гибели клеток с последующей диссеминацией вирусов и, возможно, объясняет пролонгированную симптоматику вирусных инфекций наблюдающуюся у детей с БА.

Существенно увеличивает риск развития БА у ребенка курение матери во время беременности. Доказано внутриутробное влияние пассивного курения на плод, что приводит к снижению легочной функции у новорожденных, увеличивает риск возникновения обструкции и БА.

Бронхиальная гиперреактивность — частый признак БА у детей, типично отвечает за развитие симптомом после воздействия различных патофизиологических или окружающих стимулов, таких как холодный воздух, физические нагрузки, эмоциональные стрессы. В развитие бронхиальной гиперреактивности вовлекаются барьерная дисфункция, парасимпатические механизмы, изменения в обмене тепла и жидкости через эпителий. Бронхиальная гиперреактивность — фактор риска и для поздней БА и имеет тенденцию к снижению с возрастом при адекватном контроле заболевания.

Клиническаякартина

Симптомы БА — удушье, приступообразный кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание с сухими хрипами, нередко слышимые на расстоянии, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры дыхания.

Обострение БА (табл. 5.1) может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

* Частоту дыхания, ЧСС, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), пиковую скорость выдоха (ПСВ) необходимо определять повторно в процессе терапии.

Нередко сочетание БА с другими коморбидными заболеваниями. Среди них аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, АР и другие, которые могут предшествовать началу БА с поэтапной реализацией в виде так называемого атопического марша.

У детей раннего возраста эквивалентами БА могут быть эпизоды кашля в ночные или предутренние часы (кашлевой вариант БА), от которых ребенок просыпается, повторный обструктивный синдром затяжного характера. У детей первых лет жизни БА может скрываться под маской ОРВИ с обструктивным синдромом, бронхиолитом, обструктивным бронхитом (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Характеристики, позволяющие заподозрить бронхиальную астму у детей в возрасте 5 лет и младше [GINA, 2015]

Тяжесть течения БА (легкая интермиттирующая и персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая) оценивается исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей по данным функциональных методов исследования.

`` При легкой БА симптомы менее 2 раз в нед, легкие, функция легких в норме или снижена незначительно.

`` При среднетяжелой БА приступы — 3 раза в нед и более, возникают ночные приступы, кашель, одышку можно наблюдать и вне обострения.

`` При тяжелой БА практически ежедневно симптомы бронхиальной обструкции, приступы удушья, ночные приступы, тяжелые обострения, требующие госпитализации.

Диагностика

Диагноз БА у детей клинический; основан на наблюдении за больным и оценке сим­ птомов (приступы затрудненного дыхания и одышки, свистящие дистанционные хрипы, приступообразный кашель, а также развитие симптомов в ночное время или при пробуждении) при исключении других причин бронхиальной обструкции, наличии факторов риска развития БА, ответе на терапию.

Анамнез фокусируется на повторных эпизодах бронхиальной обструкции (>3 в течение года), наличии атопических проявлений (атопический дерматит, АР, крапивница, поллиноз), провоцирующих обструкцию триггерах, отягощенную аллергическими заболеваниями наследственности.

Обследование

В анализах крови возможна умеренная эозинофилия.

Оценивают функцию внешнего дыхания. У детей старше 6 лет проводят спирометрию. При БА выявляют сниженную или нормальную форсированную жизненную емкость легких, уменьшенный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, уменьшенное соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких и пиковую скорость выдоха. Функцию внешнего дыхания исследуют также после ингаляции бронхолитика, пробы с физической нагрузкой. Пикфлоуметрию дважды в день утром и вечером проводят для мониторирования функции внешнего дыхания и проводимой терапии по данным пиковой скорости выдоха.

Аллергологическое обследование включает кожные пробы с различными аллергенами, при необходимости специфические IgE, общий IgE.

Рентгенологическое обследование проводят при первом эпизоде БА, в неясных случаях, при необходимости дифференциальной диагностики, осложненном течении. Для БА характерны перибронхиальная инфильтрация и гиперинфляция, возможны ателектазы.

Для мониторинга БА и воспаления можно оценивать уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, количественный анализ мокроты на эозинофилию.

Дифференциальная диагностика

Многочисленные состояния и заболевания у детей могут вызывать обструкцию и приступообразный кашель. У детей первых месяцев врожденные и наследственные заболевания представляют сходную с БА картину. К ним относят: бронхиолит, аспирацию инородного тела, МВ, цилиарную дисфункцию, трахео- и бронхомаляцию, аномалии сосудов, вызывающие

компрессию дыхательных путей, стеноз, БЛД. Довольно часто у детей первых лет жизни встречают обструктивный синдром, что обусловлено анато- мо-физиологическими особенностями. Обычно для этих детей характерны классические респираторные симптомы обструктивного бронхита с прогрессированием кашля, свистящих хрипов, респираторного дистресса в течение 3–5 дней и обратным развитием в течение приблизительно 2 нед. Симптомы носят транзиторный характер. Начавшись в раннем возрасте, к 5 годам они исчезают, тогда как БА представляет хроническое заболевание, часто в сочетании с атопией, провоцируемое различными триггерами.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику БА, представлены в табл. 5.3.

Таблица 5.3. Заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

Для дебюта БА характерны:

`` частые эпизоды бронхообструктивного синдрома (чаще 3 раз в год) — кашель или одышка при физической нагрузке;

`` ночной кашель; `` кашель и одышка вне ОРВИ, не связанные с определенным сезоном;

`` эпизоды бронхиальной обструкции у ребенка старше 3 лет.

Сочетание эпизодов бронхиальной обструкции у ребенка в возрасте до 3 лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по БА или атопия) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, АР) предполагает сохранение симптомов заболевания в более старшем возрасте.

Лечение

Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с широким кругом мероприятий для достижения контроля и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания (рис. 5.1).

Оценка

•Диагностика

•Контроль симптомов и факторов риска

•Техника ингаляции и комплайнс

• Предпочтения родителей

Рис. 5.1. Программа ведения детей с БА

Задачей лечения БА является достижение и поддержание контроля с минимизацией побочных эффектов терапии и снижением риска последующих обострений:

`` современная терапия направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов;

`` несвоевременная диагностика и неадекватная терапия — основные причины тяжелого течения и летальности при БА;

`` выбор лечения определен тяжестью течения и периодом БА; у каждого ребенка наряду с универсальной стратегией необходимо учесть индивидуальные особенности для выбора средств и методов лечения;

`` этиопатогенетическим методом лечения БА является аллерген-специфическая иммунотерапия;

`` при фармакотерапии БА рекомендуется «ступенчатый» подход, который включает увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от тяжести и достигаемого контроля;

`` в комплексной терапии следует использовать немедикаментозные методы лечения, хотя эффективность некоторых из них дискуссионна и нуждается в дальнейшем изучении;

`` успешное лечение БА невозможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом, больным ребенком, его родителями и близкими.

Ведущие меры — элиминация факторов, ответственных за развитие аллергического воспаления, а также применение препаратов, воздействующих на воспалительный процесс в бронхах и улучшающих бронхиальную проходимость. БА среднетяжелая, тяжелая является хорошо

контролируемой, когда достигнуто и поддерживается следующее:

`` дневные симптомы 2 раза в нед или менее (не более 1 раза ежедневно); `` нет ограничений активности из-за симптомов БА; `` ночные симптомы 0–1 раз в мес (0–2 раза в мес, если ребенок старше

12 лет); `` использование препаратов неотложной терапии 2 раза в нед или менее;

`` нормальная функция легких (старше 5–6 лет); `` 1–2 обострения за прошедший год.

Выделяются 2 основные группы препаратов: противовоспалительные, (контролирующие, базисные) и облегчающие состояние (средства неотложной помощи, бронхолитические средства). Преимущество отдается ингаляционному пути введения. Выбор устройства зависит от возраста (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Выбор ингаляционного устройства в зависимости от возраста ребенка

Контролирующие препараты принимаются регулярно, ежедневно, длительно. Их задача — поддержание контроля БА и снижение риска обострений. Наиболее эффективны ингаляционные (будесонид, беклометазон, флутиказон, мометазон, циклесонид) и системные (преднизолон, метилпреднизолон) глюкокортикоиды при среднетяжелой и тяжелой БА; при легкой интермиттирующей и персистирующей БА альтернатива — антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст); также применяют кромоглициевую кислоту (Натрия кромогликат♠), недокромил натрия, длительно действующие ингаляционные β2-агонисты (салметерол, формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами, медленно высвобождаемые теофиллины, моноклональные АТ к IgE (омализумаб).

Выбор метода медикаментозной терапии в качестве базисного лечения осуществляют в зависимости от тяжести БА. Используют ступенчатый подход, который предусматривает увеличение объема терапевтических мероприятий по мере возрастания тяжести заболевания до получения желаемого

терапевтического эффекта или использование сразу максимального объема терапии. При длительном лечении совместно с противовоспалительными препаратами применяют β2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол), пролонгированные теофиллины. У детей используют низкие и средние дозы (200–400 мкг/сут) ингаляционных глюкокортикоидов с возможным повышением до высоких доз при неконтролируемом течении. При недостаточном эффекте к ингаляционным глюкокортикоидам добавляют β2-агонисты длительного действия (не используются в качестве монотерапии), антагонисты лейкотриеновых рецепторов или тиотропиум бромид. Продолжительность базисной терапии при легком течении — 2–3 мес, при среднетяжелом — 4–6 мес, при тяжелом — 6 мес и более. Если достигнутая ремиссия сохраняется в течение 3–6 мес, может быть поставлен вопрос об уменьшении объема терапии или переходе «на ступень вниз».

У больных, не отвечающих на терапию, должна быть проведена ревизия диагноза БА и рассмотрены другие заболевания, в том числе коморбидные (АР, атопический дерматит, ГЭР, ожирение).

В терапии обострений широко используют β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс. Предпочтителен их ингаляционный путь введения. К бронхоспазмолитикам относят и м-холинолитики (ипратропия бромид), комбинированные препараты (β2-агонисты короткого действия + ипратропия бромид), метилксантины. При среднетяжелом и тяжелом обострении проводят 3 ингаляции в возрастной дозе в течение первого часа, вводят глюкокортикоиды в ингаляциях через небулайзер (микронизированная суспензия будесонида).

Системные глюкокортикоиды внутрь/парентерально назначают 1–2 раза в сут из расчета 1–2 мг/кг в сут (детям до 1 года); 20 мг/сут (детям 1–5 лет); 20–40 мг/сут (детям старше 5 лет).

Метилксантины [внутривенно аминофиллин (Эуфиллин♠)] из-за большой вероятности нежелательных эффектов следует применять только как альтернативную терапию при тяжелых обострениях.

Маркеры риска тяжелого обострения БА:

`` отсутствие плановой противовоспалительной терапии (ингаляционных глюкокортикоидов);

`` неэффективность проводимого противовоспалительного лечения (тяжелое, клинически манифестное течение заболевания с частыми рецидивами);

`` повторные астматические состояния или тяжелые обострения, потребовавшие в анамнезе реанимации/интенсивной терапии;

`` нарушение комплайенса со стороны пациента/родителей (подростковый возраст, стероидофобия, позднее обращение за медицинской помощью, несоблюдение условий гипоаллергенного быта и т.п.);