5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям, обусловлена морфофункциональной незрелостью ЖКТ у детей раннего возраста, низкой активностью ферментов, дефицитом секреторного IgA. В большинстве случаев проявления экссудативно-катарального диатеза исчезают к 2–3 годам. Однако у 20–25% этих детей развиваются аллергические заболевания, что свидетельствует об атопическом фенотипе. У детей с атопией возможно последовательное развитие аллергических проявлений в виде так называемого атопического марша, являющегося следствием прогрессирования клинических проявлений атопии от атопического дерматита до аллергического ринита (АР) и БА.

Лимфатико-гипопластический диатез — аномалия конституции, сопро­ вождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (увеличение лимфатических узлов, вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, изменением реактивности организма и снижением иммунитета и адаптации ребенка к условиям внешней среды Дизэндокриния, дисфункция симпатоадреналовой системы, вторичная дисфункция коры надпочеч­- ников могут быть генетически обусловленными или вызваны неблагоприятными условиями внутри- и внеутробного развития (длительной гипоксией, асфиксией в родах, тяжелыми заболеваниями, интоксикациями и т.д.).

Удетей отмечают неустойчивость водно-солевого обмена, непереносимость стрессовых ситуаций, легко возникающие расстройства микроциркуляции.

Утаких детей часто выявляют множественные признаки дизэмбриогенеза: гипоплазию сердца и крупных сосудов, почек, наружных половых органов, эндокринных желез, малые пороки развития, что и позволило называть этот диатез лимфатико-гипопластическим. Изменения в иммунной и эндокринной системе носят пограничный характер и не укладываются в картину конкретного эндокринного или иммунологического заболевания.

Обычно признаки исчезают в период полового созревания, но у отдельных лиц тимико-лимфатический статус сохраняется всю жизнь, приводит к развитию артериальной гипотензии и мышечной гипотонии, снижению толерантности к стрессу.

Нервно-артритический диатез — генетически обусловленное нарушение обмена веществ, в первую очередь мочевой кислоты и пуриновых оснований, проявляющееся повышенной возбудимостью ЦНС, спастическими и аллергическими симптомами.

Нервно-артритический диатез в настоящее время принято связывать как с наследственными факторами (дефект обмена пуриновых оснований повышенный синтез мочевой кислоты, низкая ацетилирующая способность печени), так и с воздействиями внешней среды: перегрузка белковыми (в первую очередь мясными) продуктами рациона беременной и ребенка раннего возраста. При нервно-артритическом диатезе ведущее значение имеет гиперурикемия. Увеличение концентрации мочевой кислоты и уратов в крови и тканях носит либо первичный характер (мутации генов, кодирующих ферменты

обмена, — фосфорибозилтрансферазы и уратоксидазы), либо развивается вторично (например, при повышенном распаде пуринов и пиримидинов вследствие гемолитических заболеваний). У детей отмечаются эмоциональная лабильность, нарушения сна, ночные страхи, упорная анорексия. Возможны тики, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез. Возможны преходящие, часто ночные, суставные боли (за счет кристаллизации урата натрия во внутрисуставной жидкости), в то же время подагрический артрит никогда не развивается в детском возрасте. Характерны дизурические расстройства (не связанные с переохлаждением или инфекцией), салурия (обычно смешанного характера — выявляют ураты, оксалаты, фосфаты). Декомпенсация чаще возникает в школьном возрасте при стрессовых ситуациях, изменении характера питания, физических перегрузках.

При этой форме диатеза у детей в возрасте 2–10 лет (чаще у девочек) периодически развивается ацетонемическая рвота и полностью прекращается к пубертатному периоду. Ацетонемическая рвота быстро становится неукротимой, часто сопровождается жаждой, обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, потерей массы тела, возбуждением, одышкой, тахикардией, в редких случаях — симптомами менингизма и судорогами. Выдыхаемый воздух, рвотные массы имеют запах ацетона. В большинстве случаев ацетонемическая рвота прекращается так же внезапно, как и началась. В крови выявляют ацидоз, накопление ацетона и кетоновых тел, аммиака, часто низкую концентрацию глюкозы, натрия и хлора.

Семейно-генетический анамнез свидетельствует о том, что в семьях пробандов с одинаковой частотой (18–22%) выявляют неврастению, подагру, моче- и желчнокаменную болезни. Прогноз определяется возможностью раннего формирования у взрослых атеросклероза, эссенциальной АГ, подагры, обменных артритов, СД, желчно- и мочекаменной болезней, атопической БА.

Коррекция аномалий конституции включает диету, рациональное использование лекарств, уход, что позволит избежать развития патологических реакций и в большинстве случаев предупредить развитие хронических заболеваний, к которым предрасположены дети с аномалиями конституции

Введение термина «диатезы» было обусловлено недостаточными сведениями о наследственности, генетических и молекулярных механизмах развития заболеваний. Развитие генетики и молекулярной биологии позволяет расшифровать многие аспекты наследственности и предрасположенности к заболеваниям.

Факторы риска, приводящие к нарушению адаптации: `` неправильное питание и заболевания беременной; `` отягощенная наследственность; `` неблагоприятное течение беременности и родов;

`` инфицирование и массивная медикаментозная терапия ребенка; `` нарушение, замедление и извращение иммунного ответа;

`` нарушения вскармливания; `` гетерохронизм в созревании различных органов и систем;

`` полигландулярная недостаточность (в том числе гипо- и дискортицизм); `` приводящие к расстройству регуляции обменных и иммунологических

процессов.

Для улучшения адаптивных возможностей ребенка с экссудативными, аллергическими изменениями на коже и слизистых оболочках необходима нормализация процессов пищеварения, микробиоценоза, выявление и исключение из питания причинно-значимых аллергенов. Детям раннего возраста с нарушениями адаптации, вызванными снижением иммунитета, дисфункцией эндокринной системы, необходимо организовывать щадящий режим с ограничением физических, психических и стрессовых нагрузок, проводить профилактику острых инфекций.

Высокая двигательная активность детей — важнейший компонент нормального развития и поведения, формирующий приспособление организма по типу общей неспецифической адаптационной реакции. Формирование различных двигательных умений, таких как ловкость, быстрота, выносливость, координация, тонких дифференцированных навыков необходимо для совершенствования нейрофизиологических механизмов и развития высшей нервной деятельности. Уровень физической нагрузки зависит от функциональных возможностей растущего организма, возраста и пола, организации физического воспитания и закаливания.

В школьном возрасте происходит смена социальных условий, повышение требований, возрастающее влияние электронных устройств, что определяет у части детей повышение заболеваемости в первых классах. Старший школьный (подростковый) возраст совпадает с половым созреванием. В этом возрасте физиологические особенности развития и становления личности взаимосвязаны с психологическими и социальными особенностями, несовершенством нейровегетативного контроля. Острые заболевания, несбалансированность гормональных влияний, стрессовые факторы, негативные воздействия вредных привычек могут нарушать процессы адаптации, формировать отклонения в здоровье детей и развитии хронических заболеваний.

Профилактику возможных нарушений адаптации детей следует начинать еще до рождения и продолжать после родов.

`` Регулярное наблюдение за здоровьем женщины, особенно во время беременности.

`` Правильное ведение родов и раннее прикладывание ребенка к груди матери.

`` Естественное вскармливание с соблюдением правил введения новых продуктов. Исключение из рациона кормящей матери и ребенка облигатных аллергенов.

`` Использование одежды из натуральных тканей, детских косметических средств.

`` Кормление по требованию грудным молоком способствует установлению хорошей лактации. Кормление ребенка по часам, особенно в первые дни и недели жизни, менее благоприятно для установления нормальной лактации.

`` Если ребенок с самого рождения находится вместе с матерью, повышается вероятность того, что мать будет кормить своего ребенка грудью.

`` В процессе кормления ребенок должен захватывать ртом не только сосок, но и ареолу

(рис. 3.1).

`` Мать при кормлении может занимать любую удобную для нее позу.

б

в

4

Рис. 3.1. Кормление ребенка грудью: а — стимуляция соска способствует выработке пролактина и окситоцина; б — окситоцин вырабатывается задней долей гипофиза, способствует выделению молока; в — пролактин вырабатывается передней долей гипофиза, способствует образованию молока; 1 — сосок; 2 — ареола; 3 — губа; 4 — десна; 5 — язык

В первые несколько дней из молочной железы выделяется молозиво. Молозиво — это клейковатая желто-белого цвета жидкость, вырабатывающаяся грудной железой еще в последнем триместре беременности. Оно содержит больше белков, меньше воды, чем грудное молоко, имеет более высокую энергетическую ценность, чем зрелое грудное молоко. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли его крайне важны для новорожденного. Молозиво обладает рядом уникальных свойств, способствующих адаптации новорожденного. Так, оно содержит больше, чем зрелое молоко, Ig, лейкоцитов, других факторов защиты, что способствует предохранению ребенка от бактериальных и вирусных инфекций, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний. Молозиво обладает слабительными свойствами, что помогает

ребенку легко освободить кишечник от мекония, а вместе с ним и от билирубина, предотвращая развитие интенсивной желтухи; способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, содержит факторы, влияющие на созревание функций кишечника ребенка.

Выделяют три вида вскармливания — естественное, искусственное и смешанное (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Виды вскармливания

Виды вскармливания Естественное — вскармливание материнским молоком. Исключительно грудное вскармливание — это вскармливание только материнским молоком (без добавления воды, чая, соков и т.д.).

Дети должны находиться исключительно на грудном вскармливании с момента рождения до 4, лучше 6 мес (ВОЗ, 2000 г.).

Искусственное вскармливание — вскармливание заменителями грудного молока (адаптированными молочными смесями). Смешанное — вскармливание материнским молоком (не менее 150–200 мл/сут) с докормом адаптированными молочными смесями)

Отказ от естественного вскармливания — грубейшее нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность — роды — лактация».

Преимущества естественного вскармливания

1.Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, и меньше, чем в детских молочных смесях (среднее содержание белка на 100 мл в зрелом женском молоке составляет 1,15 г, в коровьем — 2,8 г, в молочных смесях — 1,2–1,8 г). Белковый перекорм способствует ускорению биологического созревания, а также приводит к избыточной нагрузке на печень и почки, чрезмерной прибавке массы тела, что взаимосвязано с последующими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, костной и других систем. В женском молоке, в отличие от коровьего, присутствует большое количество α-лактальбумина (25–35%), который богат незаменимыми и условно-заменимыми аминокислотами (триптофан, цистеин), а также способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка.

2.Женское молоко имеет оптимальный аминокислотный состав. В нем более высокий, чем в коровьем молоке, уровень цистеина, триптофана, таурина и более низкий — фенилаланина, треонина, тирозина. Для грудного ребенка неблагоприятным является как недостаток, так и избыток аминокислот. Последний ведет к увеличению нагрузки на почки и токсическому влиянию на ЦНС. Особое значение имеет аминокислота таурин, которую грудные дети, в отличие от взрослых, не способны синтезировать. Таурин принимает участие в процессах роста и дифференцировки тканей, прежде всего ЦНС, сетчатки глаз, эндокринных органов, способствует поддержанию структурной и функциональной целостности клеточных мембран, участвует в обмене жиров.

150Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

3.Женское молоко богато незаменимыми полиненасыщенными жирными кислотами. Содержание их в женском молоке в 12–15 раз выше, чем

вкоровьем. Они необходимы для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаза; из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов, а также они повышают устойчивость к возрастным сосудистым заболеваниям, атеросклерозу. Жиры материнского молока перевариваются легче, чем жиры коровьего, благодаря большей степени их эмульгации и содержанию в грудном молоке фермента липазы.

4.Углеводы женского молока содержат большое количество β-лактозы

(80–90%), которая незаменима для пластических процессов формирования мозговой ткани, органа зрения у грудного ребенка, для улучшения всасывания кальция из молока. В отличие от α-лактозы коровьего молока, β-лактоза женского молока частично в нерасщепленном виде доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, что способствует росту бифидо- и лактобактерий. Среди углеводов женского молока около 15% олигосахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются

втонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно-патогенной флоры. Они способны выступать в качестве рецепторов для бактерий, вирусов (в том числе ротавирусов) и токсинов, тем самым блокируя их связывание с мембраной энтероцита. Функции олигосахаридов лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

5.Естественное вскармливание снижает риск развития аллергии у ребенка не только на первом году жизни, но и в дальнейшем благодаря высокому уровню усвоения нутриентов из женского молока, наличию факторов, способствующих формированию здоровой микрофлоры кишечника. В настоящее время бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке.

6.Содержание минеральных веществ в грудном молоке в первые месяцы лак-

тации оптимально (при условии правильного питания беременных и кормящих женщин). Невысокий уровень минеральных солей в женском молоке при их хорошей усвояемости обеспечивает низкую осмолярность и снижает нагрузку на выделительную систему младенцев. Например, в грудном молоке натрия содержится в несколько раз меньше, чем в коровьем. Избыточная нагрузка натрием ведет к осмотической нагрузке на незрелые почки ребенка и может способствовать развитию вегетативной дисфункции в период полового созревания. В жен-

ском молоке железа меньше, чем в молочных смесях, однако степень его биодоступности составляет соответственно 50 и 20%. Высокая биодоступность железа женского молока обусловлена адекватным соотношением других минералов (кальция, меди, цинка) и присутствием железотранспортного белка — лактоферрина. В женском молоке содержание Са и Р меньше, чем в молоке других видов, но их оптимальное соотношение обеспечивает наиболее высокий уровень их усвоения. Во многих молочных смесях нередко недостаточно селена, в то время как в женском молоке его уровень оптимален. Высокая биодоступность микроэлементов обусловлена также наличием транспортных белков женского молока, например лактоферрина — переносчика железа, церулоплазмина — меди.

7.Женское молоко богато Ig. Секреторный IgA, получаемый ребенком с грудным молоком, покрывает слизистую ЖКТ, защищая его от патогенных микроорганизмов. Грудное молоко также способствует выработке у ребенка собственного IgA, в нем содержатся макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, лизоцим. Поэтому дети на грудном вскармливании реже болеют ОРИ и острыми кишечными инфекциями

(ОКИ).

8. Грудное молоко содержит биологически активные вещества, регулирующие процессы метаболизма, роста и дифференцировки тканей (гормоны, факторы роста, нуклеотиды).

9. В последние годы обнаружено, что около 30% клеток грудного молока являются стволовыми. Попадая в ЖКТ ребенка, они, не разрушаясь, попадают в кровоток, а затем интегрируются в ткани новорожденного, играют роль в развитии органов и их функционировании. Этот феномен называют «микрохимеризмом» — генетический материал матери присутствует в организме младенца в течение долгого времени.

10. В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины, но концентрация их во многом зависит от питания кормящей матери. Однако уровень витамина D в женском молоке низок, что может потребовать его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

11. При естественном вскармливании наиболее оптимальна желудочная секреция, в то время как при искусственном она увеличивается в 5 раз, тем самым нарушается запрограммированный ход биологических часов созревания. Это способствует развитию дискинезий ЖКТ, гастродуоденитов, холециститов, язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии генетической предрасположенности.

12.Грудное вскармливание оказывает глубокое эмоциональное воздействие на отношения матери и ребенка. Кормление грудью создает атмосферу любви и защищенности, что благоприятно влияет на нервно-психиче-

ское развитие ребенка и, возможно, на его будущее родительское поведение.

13. У женщин, кормивших грудью ребенка, значительно реже возникают злокачественные новообразования грудных желез и половых органов.

14.Контрацептивный эффект грудного вскармливания способствует увеличению перерывов между родами.

15.Установлено, что если девочка в детстве находилась на естественном вскармливании, в дальнейшем у нее выше фертильность, успешнее лак-

тация.

Практически каждая женщина может вскормить своего малыша грудью. Для этого необходимо следующее.

`` «Настроиться» на грудное вскармливание. Не проводить ребенку после рождения никакого «догрудного» кормления.

`` Прикладывать ребенка к груди в родильном зале.

`` Кормить по первому требованию ребенка, в том числе и ночью. Если у женщины мало молока или оно уменьшается, необходимо в первую очередь перевести ребенка на более частое кормление.

`` Не прекращать кормление грудью при трещинах сосков и нагрубании молочных желез. В этих случаях иногда используют накладки.

До 4–6 мес жизни грудной ребенок не нуждается в другой пище, кроме грудного молока. За исключением редких ситуаций, нет необходимости дополнительно поить его водой, чаем, так как грудное молоко утоляет его жажду. Центры жажды и сытости в головном мозгу грудных детей практически совпадают. При допаивании малыша без явной на то необходимости у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс.

Гипогалактия.Причиныеевозникновения. Стимуляциялактации

Гипогалактия — секреторная недостаточность молочных желез в период лактации.

Гипогалактию разделяют на два вида (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Виды гипогалактии