3 курс / Патологическая анатомия / Частная патанатомия

131

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Среди этиологических факторов гломерулонефрита выделяют следующие:

инфекции: стрептококк (!), малярия, туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты В и С, цитомегаловирусная инфекция и др.;

лекарственные средства: вакцины; препараты золота, Д- пеницилламин, каптоприл;

переохлаждение ("влажный холод"!);

злокачественные новообразования;

непереносимость пищи, химические агенты;

вторичные гломерулонефриты – на фоне системных заболеваний (СКВ, системные васкулиты).

Воснове патогенеза большинства гломерулонефритов можно выделить два основных механизма (см. рис. 34).

Рис. 34. Патогенетические механизмы развития гломерулонефритов.

132

С поражением клубочков почек связано развитие трех основных клинических синдромов:

нефротический;

нефритический;

медленно развивающаяся уремия.

Нефротический синдром возникает в результате повышения гломерулярной фильтрации и проявляется:

протеинурией >3-4г/сутки;

отеками (вследствие гипопротеинемии);

гиперлипидемией (как неспецифический ответ печени на снижение онкотического давления плазмы и пониженный катаболизм липопротеинов).

Данное состояние может способствовать развитию повышенного риска венозного тромбообразования, ускорения развития атеросклероза, учащения возникновения инфекций по причине потери иммуноглобулинов с мочой.

Нефритический синдром характеризуется следующими признаками:

гематурия (моча темного цвета из-за наличия эритроцитов);

олигоурия;

артериальная гипертензия;

протеинурия до 2 г/сутки;

легкий отек.

Развитие медленно развивающейся уремии связано, прежде всего, с гиалинозом клубочков на фоне хронического гломерулонефрита. Микроскопически это проявляется накоплением в капиллярной стенке и между капиллярами гомогенного эозинофильного материала, ведущее к сужению и, со временем, облитерации их просвета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует большое количество классификаций гломерулонефритов:

в зависимости от этиологических факторов:

первичные гломерулонефриты:

133

oострый диффузный пролиферативный гломерулонефрит;

oбыстро прогрессирующий гломерулонефрит;

oмембранозный гломерулонефрит;

oлипоидный нефроз;

oочаговый сегментарный гломерулосклероз;

oмембранозно-пролиферативный гломерулонефрит;

oболезнь Берже;

oхронический гломерулонефрит;

вторичные гломерулонефриты:

oсистемная красная волчанка;

o диабет;

o амилоидоз;

o синдром Гудпасчера;

o узелковый периартериит; o гранулематоз Вегенера;

наследственные гломерулонефриты: o синдром Альпорта;

o болезнь Фабри;

по течению:

острый;

быстропрогрессирующий (подострый);

хронический;

по отношению к сосудистому клубочку:

интракапиллярный (процесс локализуется в сосудистом клубочке);

экстракапиллярный (процесс локализуется в просвете капсулы Шумлянского-Боумена с формированием полулуний);

по характеру воспалительного процесса:

экссудативный;

пролиферативный;

смешанный;

в зависимости от распространенности процесса:

диффузный;

очаговый;

по патогенезу:

иммунокомплексный – клубочек повреждается циркулирующими в крови иммунными комплексами;

антительный: клубочек повреждается образующимися in situ иммунными комплексами (против компонентов базальной мембраны или компонентов клетки, например, висцерального эпителия);

комплементарный;

134

в качестве проявления реакции ГЗТ.

морфологическая классификация гломерулонефритов:

диффузный интракапиллярный гломерулонефрит (острый гломерулонефрит);

экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями (быстропрогрессирующий гломерулонефрит);

морфологические варианты хронического гломерулонефрита: o гломерулонефрит с минимальными изменениями;

o мембранозная нефропатия;

o мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

o мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный); o фокально-сегментарный гломерулосклероз;

o фибропластический гломерулонефрит.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Развитие данного вида гломерулонефрита чаще отмечается в детском возрасте, однако это не редкое заболевание и у взрослых в возрасте до 40 лет; чаще болеют мужчины.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В возникновении острого гломерулонефрита (синоним – диффузный интракапиллярный) основную роль играет β- гемолитический стрептококк группы А – типы 12, 4, 1, 49, поэтому его часто называют постстрептококковым гломерулонефритом.

Для данного заболевания характерна связь с перенесенной стрептококковой инфекцией (ангина, отит, фарингит, скарлатина, пиодермия и др.) за 1–3 недели до появления почечных симптомов. Формирующиеся в организме человека иммунные комплексы (между антигенами и антителами), откладываются на базальной мембране капилляров клубочков, после чего происходит фиксация и активация комплемента, что ведет к развитию повреждения, воспаления и пролиферации клеток.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерно острое начало: повышение температуры тела, тошноты, недомогания. Наблюдается быстрое развитие нефритического синдрома: появляется олигурия, темнеет моча (цвета "мясных помоев" вследствие развития гематурии). Отмечается появление слабо выраженной гипертензии и отеков на лице.

Длительность острого гломерулонефрита от 1,5 до 12 месяцев (чаще 3 месяца). Затянувшееся течение – до 1 года.

Прогноз – чаще всего благоприятный: отмечается выздоровление практически у 90% больных.

135

Считается, что острый постстрептококковый гломерулонефрит не переходит в хронический гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит нестрептококковой этиологии может хронизироваться в 10-20% случаев.

Клинические варианты острого гломерулонефрита

с нефритическим синдромом

отёки, одышка, головная боль, тошнота, рвота, слабость;

артериальная гипертензия;

гематурия;

↓ диуреза;

↓ клубочковой фильтрации;

↑ азотемии (в тяжелых случаях).

с изолированным мочевым синдромом

рецидивирующая безболевая гематурия;

олигурия;

протеинурия;

лейкоцитурия;

цилиндрурия.

с нефротическим синдромом (редко)

гиперлипидемия;

тяжелая протеинурия;

гипопротеинемия;

выраженные отеки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Для острого (постстрептококкового) гломерулонефрита характерно отложение иммунных комплексов под эпителием и в мезангиуме в виде электронноплотных отложений (депозитов) в виде "купола" на эпителиальной стороне базальной мембраны (т.н. субэпителиальные "горбы").

"Пестрые почки" – почки увеличены в размерах, дряблой консистенции с выраженным красным крапом на относительно гладкой поверхности, с широким (на разрезе) и полнокровным корковым веществом

Клубочек увеличен, капиллярные петли набухшие,

отмечается т.н. "гиперклеточность клубочка" (вследствие пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток сосудистого клубочка, инфильтрации его полиморфноядерными лейкоцитами, а так же

136

пролиферации эпителиальных клеток наружного листка капсулы Шумлянского-Боумена). Просветы капилляров сужены за счет выраженного отека и набухания эндотелиальных клеток. Иммунные комплексы могут обнаруживаться в виде характерных "глыбок".

При применении иммунофлюоресценции гранулярные отложения IgG и С3 обнаруживаются по ходу базальной мембраны клубочка и в мезангиуме.

ОСЛОЖНЕНИЯ

отек легких;

эклампсия (судорожный синдром на фоне отека мозга);

острая почечная недостаточность;

нарушения зрения (отек, отслойка сетчатки)

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ (ПОДОСТРЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый,

злокачественный, экстракапиллярный пролиферативный, гломерулонефрит с полулуниями) сопровождается формированием клеточных, а на поздних стадиях – фиброзных полулуний более чем в 50-70% почечных клубочков.

Длительность заболевания небольшая – в среднем от 6 месяцев до 1,5 лет.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Этиологические факторы этого типа гломерулонефритов можно разделить на три группы:

постинфекционный (постстрептококковый и т.д.);

при системных заболеваниях (синдром Гудпасчера, узелковый периартериит, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера и др.);

идиопатический (чаще других).

Воснове патогенеза – иммунокомплексное или антительное повреждение базальных мембран капилляров клубочков с нарушением их проницаемости и последующей воспалительно-пролиферативной реакцией (реактивная пролиферация клеток париетального листка капсулы сосудистого клубочка с формированием т.н. "полулуний"). С течением времени, клеточные полулуния замещаются соединительной тканью с формированием фибро-эпителиальных, а впоследствии –

137

фиброзных полулуний. Сдавление сосудистого клубочка полулуниями, в конечном итоге, ведет к гибели клубочка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Для быстропрогрессирующего гломерулонефрита характерно наличие протеинурии, отеков, гематурии и гипертонии. Без лечения болезнь заканчивается, спустя 6-18 месяцев с момента начала заболевания, развитием уремии или смерть больного может быть связана с возникновением осложнений со стороны сердечнососудистой системы (кровоизлияние в головной мозг, сердечнососудистая недостаточность и др.).

Диагностические критерии:

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В ткани почки отмечается картина интраили экстракапиллярного гломерулонефрита.

Почки резко увеличены в размерах, массой до 300–500 г (в норме 120–150 г). Поверхность мелкозернистая, бледные, часто с петехиальными кровоизлияниями на поверхности, дряблой консистенции.

На разрезе: корковый слой широкий (утолщен), набухший, бледный желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки ("большая пестрая почка"), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами ("большая красная почка").

Интракапиллярный гломерулонефрит Резкое увеличение размеров клубочков за счет

пролиферации подоцитов, эндотелиальных клеток, мезангиальных клеток, макрофагов с примесью лейкоцитов и накопления их в сосудистой части клубочка. Утолщение и деформация стенок капилляров,

138

повреждение и деформация базальных мембран. Экстракапиллярный гломерулонефрит Пролиферация эпителия капсулы, подоцитов, макрофагов

с их накоплением вне сосудистой части клубочка с формированием "полулуний". Капилляры клубочка подвергаются некрозу, а в их просвете видны фибриновые тромбы. Оттеснение капилляров сосудистого клубочка к основанию с последующей их атрофией и склерозом.

Эпителий проксимальных и дистальных канальцев с признаками белковой дистрофии различной степени выраженности. Строма почки умеренно отечна, с участками полнокровия и кровоизлияний.

Изменения со стороны других органов характерны для гипертонической болезни: гипертрофия левого желудочка с увеличением его массы и толщины стенки, артериолосклероз в почках, головном мозге и других органах.

ОСЛОЖНЕНИЯ

острая или хроническая почечная недостаточность;

кровоизлияния, связанные с артериальной гипертензией.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Для хронического гломерулонефрита характерно первичное поражение клубочков и вторичное вовлечение в патологический процесс канальцев и стромы.

В зависимости от клинико-лабораторных данных различают следующие формы хронического гломерулонефрита:

латентная форма (наиболее частая)

жалоб нет, мочевой синдром часто выявляется случайно;

протеинурия незначительная (до 1 г/сут) или умеренная (1-3 г/сут);

микрогематурия;

с момента начала заболевания до развития признаков ХПН –

10-25 лет.

гипертоническая форма

мочевой синдром выявляется одновременно с артериальной гипертензией;

протеинурия <1 г/сут;

гематурия;

139

с момента начала заболевания до развития признаков ХПН –

20-30 лет.

гематурическая форма

мочевой синдром с постоянной гематурией, эпизодами макрогематурии;

протеинурия незначительная;

с момента начала заболевания до развития признаков ХПН –

30-40 лет.

нефротическая форма

с момента начала заболевания до развития признаков ХПН –

8-15 лет;

массивная протеинурия (>3-3,5 г/сут);

гипопротеинемия (<65 г/л);

гипоальбуминемия (<30 г/л);

гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);

отеки

смешанная форма

нефротический синдром + артериальная гипертензия;

гематурия;

↑ азотемии на высоте активности нефрита;

с момента начала заболевания до развития ХПН – 2-10 лет.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В зависимости от морфологической картины хронические гломерулонефриты делят на:

мезангиопролиферативный;

мембранозный;

мембранопролиферативный или мезангиокапиллярный.

Почки светло-серо-коричневого цвета, уменьшены в размерах, сморщены ("вторично сморщенная почка"),

поверхность мелкозернистая, плотной консистенции. На разрезе – истончение коркового вещества и пирамид; при разрезе они сухие, плотные, малокровные.

Атрофия, склероз и гиалиноз капиллярных петель и клубочка в целом. Просветы канальцев несколько расширены, эпителий с признаками белковой дистрофии. Артериолы с признаками склероза и гиалиноза стенок. Строма почки с признаками склероза и диффузноочаговой воспалительной инфильтрации.

140

Формирование изменений в органах и тканях связано с наличием артериальной гипертензии. Так могут наблюдаться гипертрофия левого желудочка сердца, артериолосклероз сосудов сетчатки глаза, сосудов головного мозга и др. органов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

нефротический криз (гиповолемический шок);

тромбозы периферических вен и артерий, почечных вен, ТЭЛА;

кровоизлияние в головной мозг;

сердечно-сосудистая недостаточность;

инфекции (вирусные, бактериальные);

реже – азотемия, уремия, ДВС-синдром.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ)

Гломерулонефрит с минимальными изменениями (идиопатический нефротический синдром) – данная патология почек чаще всего наблюдается в детском возрасте (до 8 лет – примерно 80%) и редко поражает взрослых. Синоним – "липоидный нефроз", так как в цитоплазме эпителия канальцев обнаруживаются капли жира или холестерин.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза – снижение в базальной мембране капилляров клубочков содержания гепарансульфата (протеогликан), что ведет к снижению отрицательного заряда в мембране. Как следствие фильтрационный барьер становится проницаем для белков плазмы, большие количества которых начинают выявляться в моче. Это ведет к массивной протеинурии, прежде всего за счет потери альбуминов – т.н. "селективная" протеинурия. Причина химических изменений в мембране неизвестна (идиопатическое состояние).

Клинически липоидный нефроз проявляется нефротическим синдромом (см. выше) без артериальной гипертензии и гематурии.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Липоидный нефроз характеризуется минимальными изменениями гломерулярного аппарата, что проявляется потерей подоцитами их малых отростков.

Минимальные изменения – микроскопические (светооптические) изменения клубочков крайне незначительны, и, соответственно –