3 курс / Патологическая анатомия / Частная патанатомия

191

Богатая клетками строма с железистыми структурами и признаками атипизма. Стромальный компонент часто малигнизируется с развитием саркомы (фибросаркомы, фиброзной гистиоцитомы, реже липосаркомы). Выделяют доброкачественный, пограничный и злокачественный варианты филлоидной опухоли.

►ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Внутрипротоковая папиллома молочной железы –

доброкачественная опухоль из эпителия протоков молочной железы, представляющая собой вырост стенки выводного протока, заполняющий его просвет.

развивается из эпителия крупных или мелких молочных протоков;

чаще одиночная, риск малигнизации низкий.

Размер 1-3 см, протоки расширены с полиповидными массами.

Фиброзные сосочки, состоящие из фиброваскулярной ножки, выстланные двуслойным эпителием.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

►РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Рак молочной железы представляет собой наиболее частую злокачественную опухоль у женщин.

Этиологические факторы риска

длительный репродуктивный период жизни;

первые роды в возрасте старше 30 лет;

ожирение;

лечение эстрогенами, использование пероральных контрацептивов;

фиброзно-кистозные изменения в молочной железе с атипической гиперплазией эпителия;

рак в противоположной молочной железе и эндометрии;

192

наследственная предрасположенность.

Классификация

Макроскопическая классификация рака молочной железы

Гистологическая классификация рака молочной железы

Данная классификация основана на двух основных признаках (см. таблицу):

наличие или отсутствие инвазии в строму;

источник опухоли (протоковый или дольковый рак).

Неинвазивный дольковый / протоковый рак (карцинома in situ)

Не имеет характерных макроскопических изменений, его обнаруживают случайно

Неинвазивный дольковый рак – альвеолы и терминальные протоки расширены, содержат мономорфные округлые клетки со слабо выраженными признаками атипизма.

193

Неинвазивный протоковый рак – характеризуется разрастанием атипичного эпителия в просвете протока с наличием фигур митоза, но без прорастания базальной мембраны.

Общие признаки инвазивных раков молочной железы

Инфильтративная карцинома способна расти внутри молочной железы во всех направлениях;

Рост в направлении грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую фасцию грудной клетки и фиксации опухоли, втяжениям на коже груди;

Вовлечение в инвазивный и метастатический процессы лимфатических сосудов, дренирующих пораженный орган, приводит к лимфедеме и утолщению кожи с развитием симптома "апельсиновой корки";

По мере вовлечения в процесс крупных протоков происходит втяжение соска;

Вовлечение в процесс большинства лимфатических сосудов приводит к отеку, гиперемии и болезненности молочной железы (т.е. "воспалительная" карцинома);

Метастазируют лимфогенно (чаще подмышечная область) и гематогенно (легкие, печени, кости, надпочечники, ЦНС).

ИНВАЗИВНЫЙ ПРОТОКОВЫЙ РАК

Самая частая форма. Большинство разновидностей протокового рака составляет скирр (скиррозный, фиброзный рак).

Узлы хрящевидной плотности, относительно хорошо отграниченные от окружающей ткани

Атипичный клетки протокового эпителия с гиперхромией ядер, располагающиеся небольшими гнездами, тяжами, мелкими трубочками, инфильтрирующие фиброзную строму. По уровню ядерной атипии и общей гистологической дифференцировки паренхимы выделяют

высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы.

ИНВАЗИВНЫЙ ДОЛЬКОВЫЙ РАК

Имеет мультицентрический рост; частое наблюдается двустороннее поражение. Частота среди всех случаев рака молочной железы составляет от 1 до 20%.

194

Узел плотно-эластичной консистенции с нечеткими границами

Выраженная фиброзная строма, в которой располагаются мономорфные клетки с оптически пустой цитоплазмой, встречаются перстневидные клетки, митотическая активность низкая, клетки формируют "мишенеподобные" структуры. Трудно отличить от протокового. Встречаются смешанные или промежуточные формы.

В связи с ростом заболевания рака молочной железы в настоящее время с помощью современного иммуногистохимического исследования разработаны не только диагностические критерии, но и критерии прогноза различных вариантов опухоли, позволяющих определить пролиферативную активность и онкогенный потенциал рака молочной железы с целью назначения адекватной патогенетической гормональной терапии.

Согласно ИГХ протоколам всем оперированным больным проводятся реакции к рецепторам эстрогена и прогестерона, а также экспрессию онкобелка c-erb B-2 (HER-2/neu) для назначения таргетной терапии противоопухолевыми моноклональными антителами (трастузумаб) (см. таблицу).

Иммуногистохимические маркеры для диагностики, прогноза рака молочной железы и таргетной терапии

196

Принято выделять две формы этой патологии: экзоцервицит и эндоцервицит.

По течению выделяют острый и хронический цервицит:

Лимфогистиоцитарная и

Хронический цервицит

плазмацитарная инфильтрация; дистрофия эпителия, возможны некроз и десквамация его с образованием истинной эрозии

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Наиболее частые осложнения:

восходящая инфекция (аднексит, сальпингит), воспалительные процессы в малом тазу;

бартолинит;

рак шейки матки (при ВПЧ инфекции).

►ПСЕВДОЭРОЗИЯ (ЭНДОЦЕРВИКОЗ) ШЕЙКИ МАТКИ◄

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки – замещение многослойного плоского эпителия (МПЭ) цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны (то есть во влагалищной части шейки матки) вследствие различных патологических процессов.

Если метаплазия МПЭ в цилиндрический эпителий развивается без предшествующих патологических процессов, такое явление называется эктопией (простой эктопией).

Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий.

Классификация

По гистологическому принципу:

198

Начинается после исчезновения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний.

Процесс заживления совершается в обратном по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии порядке: с одной стороны, происходит вытеснение многослойным плоским эпителием цилиндрического эпителия, образующимся из резервных клеток, а с другой – регенерирующий МПЭ подрастает под цилиндрический со стороны здоровых участков шейки матки.

Образовавшиеся железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки, и при отсутствии оттока из них формируются кисты (ovula nabothi).

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, способствуя усугублению гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои эпителиальных клеток с повышением и искажением их пролиферативной активности (базально-клеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базально-клеточной гиперактивности и уже соответствует дисплазии шейки матки – облигатному предраковому состоянию.

►РАК ШЕЙКИ МАТКИ◄

Рак шейки матки – злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки, представленное двумя основными гистологическими разновидностями: аденокарцинома и плоскоклеточный рак.

Этиопатогенез

Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки:

раннее начало половой жизни (до 16 лет);

частая смена сексуальных партнеров;

курение;

инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Вбольшинстве случаев доказанным фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов.

199

Вирусы данных серотипов ответственны за 65-75 % случаев возникновения рака шейки матки.

Заболевание возникает на фоне предшествующих предраковых заболеваний: остроконечные кондиломы, хронический цервицит, посттравматические изменения шейки матки (эктропион после родов и разрывах), псевдоэрозии с нарушением дифференцировки регенерирующего эпителия, лейкоплакия (избыточное ороговение многослойного плоского эпителия), CIN I-II.

Канцерогенное влияние ВПЧ на клетки эпителия шейки матки заключается в блокировании генов-супрессоров (гены тормозящие процессы клеточного деления), подавлении апоптоза (запрограммированная клеточная смерть), активация клеточной теломеразы (фермент обеспечивающий возможность многократного клеточного деления) вирусными белками.

НЕИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ

(CIN)

Микроскопически выделяют три степени CIN:

CIN I – изменения выражены незначительно и обнаруживаются лишь в 1/3 базального слоя эпителия;

CIN II – поражается 2/3 эпителиального пласта;

CIN III – вся толща эпителиального пласта (carcinoma in situ).

Рис. 42. Схематическое изображение изменений при CIN.

Появление клеточного атипизма и нарушение гистоархитектоники эпителия. Гиперхромность и плеоморфизм ядер, аномальное распределение хроматина и повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, койлоцитоз.

Клеточный атипизм сопровождается нарушением созревания эпителия и потерей полярности.

200

ИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Экзофитный рост (в виде гриба или цветной капусты) и реже эндофитный рост (язвенно-инфильтративный). Опухоль способна прорастать мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку. При прорастании мочеточников и прямой кишки быстро присоединяется инфекция.

Гистологические варианты:

плоскоклеточный рак;

аденокарцинома;

железисто-плоскоклеточный;

анапластический;

редко – овсяноклеточная карцинома (апудома) из нейроэндокринных клеток эндоцервикса.

Метастазирование

лимфогенное распространение: из околошеечных и околоматочных лимфоузлов, во внутренние подвздошные, затем парааортальные лимфатические узлы;

гематогенное распространение: опухоль дает отсевы в легкие, а

затем – во все органы по большому кругу кровообращения.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ И ЭНДОМЕТРИЯ

►ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ЭНДОМЕТРИТ◄

Эндометрит – это заболевание, которое вызывается воспалительным процессом в поверхностном слое матке – эндометрии.

Этиология

Воспалительные заболевания женских половых органов могут возникать под действием механических, термических, химических факторов.

Наиболее значимым является инфекционный механизм поражения. Причинами неспецифических воспалительных заболеваний могут быть различные кокки, грибы Candida, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кишечные палочки, клебсиеллы, протей, коринебактерии (гарднереллы), вирусы, трихомонады и др.