3 курс / Патологическая анатомия / Частная патанатомия

211

►ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ◄

развиваются из поверхностного эпителия, зародышевых клеток и стромы яичников;

опухоли из поверхностного (целомического) эпителия: серозные, муцинозные и эндометриоидные;

опухоли варьируют по величине, строению и биологическим потенциям;

подозрение на малигнизацию вызывает обнаружение сосочков, утолщенной выстилки кист, участков солидизации и некроза.

Ниже представлена краткая характеристика основных и наиболее часто встречающихся доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

Серозная опухоль (серозная кистома)

Киста с фиброзной стенкой, имеющая диаметр от 10 до 40 см

Гистологические варианты серозной кистомы:

доброкачественная (цистаденома) характеризуется гладкой блестящей поверхностью. Выстилка представлена высоким цилиндрическим эпителием;

пограничная кистома имеет местами сосочковые выросты. Отмечается более сложное строение сосочков, в образовании которых участвует строма, покрывающий их эпителий имеет признаки стратификации и ядерной атипии. Признаков инвазии в строму нет;

злокачественная серозная кистома

(цистаденокарцинома) имеет папиллярные разрастания, узловые и неравномерные утолщения капсулы. Помимо кисты с сосочковыми малигнизированными структурами, обнаруживают инвазию солидных и раковых комплексов в строму яичника, псаммомные тельца.

Муцинозные опухоли

Большое количество кист различного размера, одностороннее поражение. Общая масса может достигать 25 кг и содержать вязкую студенистую жидкость.

212

доброкачественные муцинозные кисты выстланы высоким безреснитчатым цилиндрическим эпителием, содержащими в апикальной части клетки слизь (напоминает эпителий эндоцервикса);

пограничная муцинозная кистома характеризуется более интенсивным ростом железистых (сосочковых) структур, появлением очаговой атипии ядер и стратификации эпителия без инвазии в строму яичника;

муцинозная цистаденокарцинома имеет признаки клеточного атипизма, стратификации выстилки исчезновение железистых структур, пласты солидного строения, очаги некроза.

Эндометриоидные опухоли яичников

Большинство опухолей представлено карциномами. Доброкачественный вариант – цистаденофиброма с преобладанием стромального компонента.

Макроскопически опухоль представлена сочетанием участков солидного строения и кист, чаще двусторонних с бурыми очагами

Преобладают высокодифференцированные формы, чаще железисто-плоскоклеточные

Герминогенные опухоли яичников

опухоли из зародышевых клеток;

чаще встречаются у детей и молодых женщин;

представлены чаще тератомами (95%): зрелые доброкачественные тератомы и незрелые злокачественные тератобластомы, монодермальные и высокоспециализированные.

Зрелые доброкачественные тератомы яичников

В большинстве случаев – кистозные опухоли. В практической работе называются дермоидными кистами.

Одно- и двусторонние однокамерные кисты, содержащие волосы, сыровидный сальный материал, ткани зубов, очаги обызвествления. Выстилка киста тусклая, кожистая, сморщенная, серовато-белая.

213

Киста выстлана плоским эпителием, под которой располагаются дериваты кожи (сальные железы, волосяные фолликулы), другие структуры зародышевых листков (хрящевые, костные, щитовидной железы, железистых структур).

Незрелая злокачественная тератома (тератобластома)

Встречается реже, чем зрелая тератома; имеет быстрый рост и часто дает метастазы.

Опухоль представлена мягким солидным узлом с очагами некроза и кровоизлияний с наличием сального материала, волос, фрагментов других тканей, кальцификатов

Участки незрелых компонентов, дифференцирующихся в хрящевую, костную, железистую, мышечную, нервную и прочие ткани.

Дисгерминома

Все дисгерминомы имеют высокий злокачественный потенциал и агрессивность.

Двустороннее поражение, размеры различные, на разрезе сочная и мясистая, желтовато-белая.

Тяжи и комплексы паренхимы состоят из крупных округлых клеток, разделенных плотной стромой с лимфоцитарной инфильтрацией.

ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА

Гранулезоклеточные опухоли

встречаются редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников;

состоят из гранулезоклеточного компонента и компонента текомы;

опухолевые клетки продуцируют эстроген. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте – меноили метроррагии;

может малигнизироваться при рецидиве.

214

Опухоль представлена инкапсулированным узлом. На разрезе – солидная и кистозная, серого цвета, в участках лютеинизации – желтая.

Микроскопически варьирует в зависимости от сочетания компонентов:

гранулезоклеточный компонент представлен кубическими или полигональными клетками, напоминающие нормальные клетки гранулезы. Клетки располагаются в виде солидных пластов, тяжей, островков, трабекул;

тека-клеточный компонент представлен полями текаткани, окружающие островки гранулезы, либо клетки обоих компонентов перемешаны.

Текомы и фибромы

встречают у 2% больных. Преимущественно наблюдают у женщин в возрасте старше 50 лет;

новообразования, развивающиеся из овариальной стромы, обладающие эстрогенной активностью. Часто бывают смешанными (текофибромы)

Односторонние, округлые, иногда дольчатые, инкапсулированные, плотные, серо-белые, покрыты блестящей серозной оболочкой яичника. Характерны кистовидные полости, участки некроза и кровоизлияний.

фибромы состоят из фибробластов, лежащих в рыхлой и скудной строме;

текомы состоят из веретеновидных клеток с обильной цитоплазмой и включениями липидов, окруженные аргирофильными волокнами, с большим количеством сосудов. Солидные участки окрашиваются в желтый цвет за счет накопления липидов.

БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Наиболее частыми болезнями со стороны мужской половой системы с наибольшей клинической значимостью являются заболевания предстательной железы, в частности воспалительные заболевания (простатиты) и опухоли предстательной железы.

215

►ПРОСТАТИТ◄

Простатит – воспаление предстательной железы, наиболее частое урологическое заболевание среди мужчин репродуктивного возраста.

Этиология

хроническим простатитом страдают от 8 до 35 % мужчин в возрасте от 20 до 40 лет;

бактериальный простатит (острый и хронический) в большинстве случаев вызван бактериями семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечной палочкой (Е. соli);

роль атипических микроорганизмов (хламидий, уреаплазм, микоплазм) в развитии простатита на сегодняшний день не может считаться доказанной. У больных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) этиологическими возбудителями могут также быть дрожжевые грибы (Candida spp.) и микобактерии туберкулеза.

Выделяют следующие виды простатита:

острый:

катаральный – воспалительный процесс локализуется в выводных протоках железистых долек и носит негнойный характер. Развивается отек слизистой оболочки протоков;

фолликулярный – происходит множественное поражение долек предстательной железы с образованием большого количества мелких абсцессов;

паренхиматозно-интерстициальный – диффузное поражение;

хронический.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Для острого простатита характерно гнойное воспаление, отек, полнокровие, диссеминированные мелкие абсцессы, гнойно-некротические очаги. Возможно развитие флегмоны

Хронический бактериальный простатит характеризуется лимфогистиоцитарной и плазмацитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов и развитием склероза. При этом имеет значение рецидивы инфекций мочевых путей (уретриты, циститы).

Хронический безмикробный простатит по морфологическим признакам сходен с бактериальным

216

простатитом, однако в анамнезе отсутствуют рецидивы инфекций мочевых путей.

►ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ◄

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

– доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.

Предстательная железа является гормонально-зависимым органом, находящимся под контролем гипоталамо-гипофизарно- гонадной системы, а ее рост, развитие и функция прямо зависят от уровня тестостерона в плазме крови.

Этиология

Данная патология встречается у 95% мужчин старше 70 лет. Ведущее значение имеет гиперэстрогенемия вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин в период физиологического или патологического мужского климакса.

К факторам риска относят: метаболический синдром, сахарный диабет, артериальную гипертензию, болезни системы кровообращения.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Железа увеличивается в размере, имеет неправильную форму, бугристая, мягко-эластичная (в ряде случаев плотно-эластичная). Увеличивающаяся средняя доля ведет к затруднению оттока мочи и как следствие гипертрофии стенки мочевого пузыря.

Морфологическая классификация:

железистая форма;

мышечно-фиброзная форма;

смешанная форма.

Наблюдается пролиферация концевых отделов желез, их расширение, пролиферация фиброзно-мышечной стромы. Возможно формирование сосочковых образований и складок. Концевые отделы желез выстланы двуслойным эпителием. Внутренний слой, обращенный в просвет желез, представлен цилиндрическими экзокриноцитами, а внешний, базально-ориентированный слой – кубическим или уплощенным эпителием.

218

неэпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы рака встречаются крайне редко.

Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются гистологическая структура злокачественного образования, его стадия и уровень простатспецифического антигена (ПСА).

В морфологической диагностике рака предстательной железы наиболее широко используется гистологическая классификация Глисона, которая основана на степени дифференцировки злокачественных клеток.

Учитывая гетерогенность большинства опухолей, показатель Глисона высчитывается путем суммирования наиболее часто встречающихся степеней. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли подразделяется на 5 ступеней: от 1 – высокодифференцированной до 5 – низкодифференцированной, По сумме ступеней показатель Глисона может варьировать от 2 до 10.

Аденокарцинома со степенью дифференцировки менее 6 имеет низкую степень злокачественности и малоагрессивное течение.

G1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;

G2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;

G3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;

G4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;

G5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

Метастазирование. Рак простаты чаще всего метастазирует в кости, лимфатические узлы, легкие, печень и головной мозг.

219

РАЗДЕЛ IX

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА

В период беременности в организме женщины значительно изменяется нервная и гормональная регуляция обмена веществ и физиологических функций. Развитие плода сопровождается образованием сложных взаимосвязей его с материнским организмом. Все эти особенности могут выступать в качестве фона, при котором возникают заболевания, связанные с беременностью. Среди них наибольшее значение имеют внематочная (эктопическая)

беременность, трофобластическая болезнь, а также гестозы

(токсикозы беременных), включающие, в том числе, преэклампсию и эклампсию.

►ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ◄

Внематочная (эктопическая) беременность – имплантация и развитие плодного яйца вне полости матки.

ЭТИОЛОГИЯ

В качестве факторов риска развития внематочной беременности выступают:

хирургические вмешательства в брюшной полости и спаечный процесс;

длительный прием оральных контрацептивов;

дисгормональные состяния;

воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов;

нарушение транспортной функции в маточных трубах;

опухоли матки и её придатков;

аномалии развития половых органов.

При нормально протекающей беременности, оплодотворение происходит в трубе, затем зигота перемещается в полость матки, где имплантируется. При внематочной беременности, оплодотворенная яйцеклетка не может, переместиться в полость матки и, чаще всего, имплантация происходит в трубе. Это наиболее частый вариант эктопической беременности – 98% случаев. Прерывается такая беременность, как правило, на 4-6 неделе.

220

КЛАССИФИКАЦИЯ

На сегодняшний день существует две основные классификации внематочной беременности:

1.По локализации плодного яйца:

трубная беременность (наиболее часто встречаемая форма);

яичниковая беременность;

брюшная беременность;

межсвязочная беременность;

шеечная беременность;

беременность в рудиментарном роге матки;

интерстициальная беременность.

2.По стадии протекания и прерывания внематочной беременности:

прогрессирующая беременность;

прерывающаяся беременность по типу трубного аборта или разрыва трубы;

прерванная беременность.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При трубной беременности в слизистой оболочке маточной трубы развивается децидуальная ткань, ворсинчатая оболочка плода. Ворсины хориона проникают в стенку маточной трубы, способствуя ее разрыву. Матка при внематочной беременности несколько увеличивается в размерах, в эндометрии появляются нерезко выраженные децидуальные изменения.

Прервавшаяся трубная беременность протекает по двум типам:

по типу трубного аборта – полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость. Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения (боли внизу живота, наличие выделений из половых путей в виде кровянистых сгустков);

по типу разрыва маточной трубы – как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности. Характеризуется развитием угрожающего для жизни внутреннего кровотечения в прямокишечно-маточное углубление (Дугласов карман).

Вдругих, более редких случаях, яйцеклетка выходит через ампулярный отдел трубы в брюшную полость и там может либо имплантироваться в полости фолликула яичника, с развитием