3 курс / Патологическая анатомия / Частная патанатомия

201

Классификация

В зависимости от вида возбудителя воспалительные заболевания женских половых органов делятся на:

неспецифические;

специфические (гонорея, туберкулез, дифтерия). По характеру течения заболевания:

острый эндометрит;

хронический эндометрит.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Возникает в результате абортов, родов, введения внутриматочных контрацептивов, диагностического выскабливания матки и других внутриматочных вмешательств, особенно производимых без учета степени чистоты влагалища или с нарушением правил асептики и антисептики.

Нейтрофильная инфильтрация, особенно в просвете желез, интерстициальный отек, гиперемия (полнокровие) и кровоизлияния.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Осложнения: пиометра, сепсис, хронический эндометрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ

Факторами риска развития хронического эндометрита являются все инвазивные вмешательства в полости матки, инфекционновоспалительные осложнения после родов и абортов, внутриматочных средств (ВМС), инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, стеноз шейки матки, деформации полости матки, лучевая терапия органов малого таза.

Лимфогистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация очаговая или диффузная. Очаговые инфильтраты имеют вид "лимфоидных фолликулов" и располагаются в базальном и функциональном слое, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты; очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Осложнения: дисплазия эндометрия, развитие внутриматочных

202

сращений, бесплодие, самопроизвольное прерывание беременности, привычные выкидыши.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С момента полового созревания и до наступления менопаузы эндометрий претерпевает циклические изменения, обусловленные циклическими же изменениями уровня гормонов гипофиза и яичников.

Абсолютное или относительное изменение количества эстрогенов и прогестерона сопровождается нарушением циклического созревания и/или отторжения, атрофией или наоборот гиперплазией эндометрия.

Наиболее частым клиническим проявлением этих нарушений служит избыточное кровотечение вовремя менструации (меноррагия) или вне ее (метроррагия).

►ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ◄

Дисфункциональные маточные кровотечения – маточные кровотечения, обусловленные нарушением гормональной регуляции любого генеза.

Вкачестве основных этиологических факторов выступают:

применение пероральных контрацептивов;

период менопаузы;

фибромиомы;

полипы, гиперплазия и рак эндометрия;

ановуляторный цикл: отсутствие овуляции приводит к избыточной и длительной стимуляции эндометрия эстрогенами и отсутствию прогестиновой фазы цикла.

Отсутствие секреторных изменений желез, их кистозное расширение.

недостаточность желтого тела: обусловливает низкий уровень прогестерона, что приводит к неполноценным секреторным изменениям. Может проявляться кровотечениями, отсутствием менструации (аменорея), бесплодием.

Всоскобах эндометрия, произведенных в прогестиновую фазу менструального цикла, наблюдается отставание секреторных изменений по сравнению с ожидаемыми на данный день цикла.

►ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ◄

Гиперплазия эндометрия – диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желез и стромы.

203

Гиперплазия эндометрия проявляется его утолщением (в норме толщина базального слоя – 1–1,5 см; функционального 1–8 мм, в зависимости от фазы цикла).

Этиология

повышенный и долго существующий уровень эстрогенной стимуляции при сниженной или отсутствующей активности прогестерона;

возникает на фоне нарушенной секреции гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников, ановуляторного менструального цикла, иногда с недостаточностью лютеиновой фазы;

персистенция желтого тела, беременность, рак эндометрия, субмукозная лейомиома или другие субмукозными новообразованиями и патологические процессы.

Клинико-морфологическая классификация гиперплазии эндометрия

Рис. 43. Классификация гиперплазии эндометрия.

ПРОСТАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ

Основным клиническим проявлением является аменорея в течение 3–4 мес., с последующим обильным кровотечением.

Увеличивается количество паренхиматозных и стромальных элементов во всей толще слизистая матки. Нарушается деление функционального слоя на компактный и спонгиозный; железы имеют тубулярное строение, часто формируются кисты. Выстилка желез и кист чаше однослойная, соответствует пролиферативной фазе цикла, иногда эпителий может быть псевдостратифицированным, при этом он не имеет признаков атипии. Иногда отмечается плоскоклеточная метаплазия.

204

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Кистозная атрофия, редко прогрессирует в рак.

СЛОЖНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ

Нарастание ветвистости желез, за счет чего уменьшается количество стромы. Эпителий в железах псевдостратифцированный, формирует истинные и ложные сосочки. Имеются участки с многочисленными железами неправильной формы, железы расположены "спинка к спинке". Эпителий полиморфный, но сохраняет цилиндрическую форму, иногда встречаются участки плоскоклеточной метаплазии и пролиферация "резервных клеток".

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Развитие аденокарциномы эндометрия (в 3% случаев).

АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

Отличительным признаками являются цитологическая атипия, которая проявляется нарушением полярности клеток в железах, изменением формы и интенсивности окрашивания ядер и структурные изменения в ткани, проявляющиеся преобладанием желез над стромой. Признаки атипии, как правило, очаговые.

В сомнительных случаях, у молодых женщин, требующих дифференциальной диагностики с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, рекомендуется выполнять повторное выскабливание полости матки через 3–4 месяца. Если под воздействием терапии прогестероном эти изменения исчезают, то рост рака исключается.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Развитие аденокарциномы при простой атипической гиперплазии определяется в 8% случаев, в то же время при сложной – развитие высокодифференцированной аденокарциномы можно ожидать у 30% больных.

►ЭНДОМЕТРИОЗ◄

Эндометриоз – наличие очагов эндометрия вне матки: яичники, связки матки, ректовагинальная зона, тазовая часть брюшины, рубцы, влагалище, вульва, аппендикс, реже легкие и печень.

205

Причины возникновения заболевания точно не установлены. Предполагают участие в механизме заболевания клеточных ферментов, рецепторов к гормонам, а также генных мутаций.

Классификация

Рис. 44. Классификация эндометриоза.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Развитие т.н. "шоколадных" кист – полостные образования, внутри которых находится полужидкое содержимое коричневого цвета, стенки кисты гладкие, серо-коричневого цвета. Такие изменения связаны с повторяющимися кровотечениями и отложением гемосидерина.

Наличие желез и стромы эндометрия, фиброз и отложения гемосидерина.

Аденомиоз (внутренний эндометриоз) – характеризуется наличием в миометрии эндометриальных желез и стромы.

Стенка матки утолщена, на разрезе зернистая, иногда с мелкими кистами и кровоизлияниями.

Очаги стромы и эндометриальных желез в толще миометрия, изменяются в зависимости от менструального цикла. Со временем в очаге аденомиоза откладывается гемосидерин.

206

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

бесплодие;

постгеморрагическая анемия вследствие хронической кровопотери во время менструаций;

развитие спаечных процессов в малом тазу и брюшной полости;

образование эндометриоидных кист яичников;

неврологические нарушения при сдавлении нервных стволов;

малигнизация.

►ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ◄

Различают злокачественные и доброкачественные опухоли тела матки. К злокачественным опухолям относят эпителиальные, мезенхимальные, смешанные, неэпителиальные и вторичные опухоли.

ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ

Полип эндометрия – доброкачественное новообразование, формирующееся в результате пролиферации клеток базального слоя эндометрия.

Причинами появления полипов эндометрия чаще всего являются нарушения гормональной функции яичников из-за повышенного содержания женских гормонов (эстрогенов) и недостаточности гестагенов (прогестерона). Образованию полипа эндометрия могут способствовать воспалительные процессы внутренней оболочки матки, аборты, выскабливания полости матки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Образование на широком основании имеет разные размеры (0,5-3 см) и выступает в полость матки. Бывают одиночными или множественными.

Микроскопически различают два гистологических типа полипов:

из функционирующего эндометрия, изменения которого развиваются параллельно фазам и даже стадиям цикла;

из гиперпластического эндометрия с кистозным расширением желез. Этот тип полипов может сосуществовать параллельно с общей

207

дисгормональной гиперплазией эндометрия. Встречаются фиброзные полипы с кистознорасширенными индифферентными железами с уплощенным эпителием – "сенильные" (встречается у женщин постменопаузального периода).

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Полипы являются предраковым заболеванием и часто малигнизируются.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЭНДОМЕТРИЯ (РАК ЭНДОМЕТРИЯ)

Основная причина возникновения – длительная эстрогенная стимуляция, приводящая к гиперплазии с последующей малигнизацией.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Бывает полиповидным и диффузным с распространением по всей полости органа с поражением эндометрия и инвазией в миометрий.

Гистологические формы:

высокодифференцированная аденокарцинома (G1) –

хорошая визуализация железистых структур паренхимы опухоли;

умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2)

–опухолевый железистый компонент чередуется с солидными пластами паренхимы;

низкодифференцированная аденокарцинома (G3) –

преобладание солидных эпителиальных пластов с выраженной ядерной атипией и высокой митотической активностью.

Встречаются редкие формы рака: железистоплоскоклеточный, светлоклеточный (мезонефроидный), папиллярная серозная аденокарцинома, муцинозная, недифференцированная.

Метастазирование: первичные метастазы – в регионарные лимфатические узлы, затем гематогенным путем в легкие, печень, кости и др.

208

ЛЕЙОМИОМА

Лейомиома – доброкачественная опухоль из гладких мышц.

Обнаруживается в 30% у женщин репродуктивного возраста.

Взависимости от локализации выделяют:

интрамуральные (располагаются в толще миометрия);

субсерозные (в миометрии под серозной оболочкой);

субмукозные (под слизистой оболочкой);

в миометрии истмической зоны и шейки матки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Четко отграниченные, круглые, плотные, серовато-белые на разрезе, волокнистые образования; размеры от мелких узелков до гигантских размеров, заполняющих тазовую полость; встречаются диффузные формы.

Хаотично расположенные пучки гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы, при преобладании последней опухоль носит название фибролейомиомы.

Причудливые формы лейомиом характеризуются клетками разных размеров и формы с гиперхромными ядрами, встречаются многоядерные клетки. Необходимо дифференцировать с лейомиосаркомой.

Возможны вторичные изменения: некроз, кровоизлияния, обызвествление, гиалиноз, ослизнение.

БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ

К основным видам патологии яичников относят неопухолевые кисты, опухоли и воспаление (оофорит, аднексит).

►НЕОПУХОЛЕВЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ◄

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Фолликулярные кисты формируются из граафовых пузырьков, которые не претерпевают разрыва и овуляции.

Этиология

изменения, происходящие в яичниках при воспалительных процессах придатков матки – оофориты, сальпингиты, аднекситы;

209

нарушения гормонального баланса вследствие: бесконтрольного применения гормональных препаратов, в том числе и контрацептивов; родов; нарушение функций щитовидной железы; гиперстимуляции овуляции при лечении бесплодия; стресса и т.д.;

фолликулярная киста может возникнуть у новорожденных девочек или в период их внутриутробного развития при: стимуляции яичников плода эстрогенами матери; гормональном всплеске в период родов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Тонкостенная киста размером 1-2 см заполнена светлой серозной жидкостью и имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность серого цвета.

Киста выстлана тека-клетками; внутренний слой из клеток гранулезы встречается непостоянно; в старых кистах он атрофирован.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Частичный или полный перекрут кисты яичника; разрыв фолликулярной кисты яичника, приводящий к перитониту.

КИСТЫ ЖЕЛТОГО ТЕЛА

Этиология

Причины формирования кисты желтого тела яичника до конца неясны.

могут быть связаны с гормональным дисбалансом и нарушением кровообращения и лимфооттока в тканях яичника. Риск образования лютеиновой кисты повышается на фоне приема препаратов для стимуляции овуляции при бесплодии или подготовке к ЭКО и препаратов экстренной контрацепции;

не исключается вероятность образования кисты желтого тела яичника под влиянием тяжелых физических и психических нагрузок, вредных условий производства, нарушения питания, частых оофоритов и сальпингоофоритов, абортов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Обычно единичные полостные образования, с выстилкой желтого цвета.

210

Стенка кисты состоит из лютеинизированных клеток гранулезы и слоя теки.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

Иногда происходит разрыв кисты желтого тела с выраженным болевым синдромом и кровотечением в брюшную полость.

ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ

Характеризуется наличием кистозно-расширенных фолликулов и фолликулярных кист.

Этиология

гормональный дисбаланс;

инфекционные заболевания;

наследственный фактор;

стрессовые ситуации.

Обычно является маркером болезни Штейна-Левенталя (олигоменоррея и бесплодие, ановуляция, ожирение, гирсутизм).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Яичники увеличены, белесовато-серые, имеют гладкую наружную часть коркового вещества. Субкортикальная зона содержит большое количество кист размерами от 0,5 до 1,5 см

Фиброз поверхностного слоя коркового слоя под которым обнаруживают фолликулярные кисты с гиперплазией внутренних тека-клеток. Желтые и белые тела обычно отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ

осложнения беременности в угрозы выкидыша, также возможно возникновение во второй половине гипертонии и сахарного диабета беременных. Несколько выше риск преждевременных родов;

злокачественные опухоли матки и яичников. Повышенный риск связан с длительным нарушением гормонального фона.