5. Классификация и определение степени кровопотери

Клинические признаки кровопотери возникают при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК). По величине кровопотери различают легкую, среднюю и тяжелую степени.

Легкая степень - кровопотеря составляет до 20% объема циркулирующей кроки (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины). Об­щее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожные покровы бледные, появляется потливость. Пульс - 90-100 уд/мин, артериальное давление - 100-90/60 мм рт.ст., беспо­койство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены. Без компен­сации кровопотери больной выживает без выраженных рас­стройств кровообращения.

Средняя степень - кровопотеря от 20 до 30% объема цир­кулирующей крови (от 1000 до 1500 мл на 70 кг веса мужчины). Общее состояние - средней тяжести, больной заторможен, отме­чается выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс 120-130 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давле­ние 90-80/50 мм рт.ст., учащенное поверхностное дыхание, вы­раженная олигоурия. Без компенсации кровопотери больной мо­жет выжить, однако со значительными расстройствами кровооб­ращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно печени, почек, кишечника.

Тяжелая степень - кровопотеря от 30 до 50% объема цирку­лирующей крови (от 1500 до 2500 мл на 70 кг веса мужчины). Состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичные или с пятнистым оттенком. Больной часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд/мин, периодически не сосчитывается, максимальное артериальное давление - от 70-60 до 50 мм рт.ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, ко­нечности и тело холодные. Появляется признак Бурштейна: при надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Эта степень мажет быть лабильной, если восполне­ние кровопотери дает быстрое восстановление гемодинамики. Ес­ли восполнение кровопотери не дает быстрого и незначительного временного улучшения, это свидетельствует о гибели ряда па­ренхиматозных органов, данная стадия становится торпидной.

Без своевременной компенсации кровопотери больные по­гибают от падения сердечной деятельности, выраженных метабо­лических расстройств, гибели ряда органов (печень, почки, желудочно-кишечный тракт). Кровопотеря 50-60% массы циркули­рующей крови ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности вследствие недостаточности кровоснаб­жения мышцы сердца.

1. Оценка степени кровопотери

Для определения исходного ОЦК существует ряд методов, представленных в таблицах. В среднем и в норме ОЦК = 5-6 литров.

Способы определения оцк у здоровых людей

Способ определения	Мужчины	Женщины
На 1мІ поверхности тела	2,8л	2,4л
В % массы тела	7,5%	6,5%
В мл на кг массы	70мл/кг	65мл/кг

Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)

Масса тела (кг)	Мужчины				Женщины
	Нормо-стения (7,0%)	Гипер- стения (6,0%)	Гипо-стения (6,5%)	С разв. Муск. (7,5%)	Нормо-стения (6,5%)	Гипер-стения (5,5%)	Гипо-стения (6,0%)	С разв. Муск. (7,0%)
40	2800	2400	2600	3000	2600	2200	2400	2800
45	3150	2700	2920	3370	2920	2470	2700	3150
50	3500	3000	3250	3750	3250	2750	3000	3500
55	3850	3300	3570	4120	3570	3020	3300	3850
60	4200	3600	3900	4500	3900	3300	3600	4200
65	4550	3900	4220	4870	4220	3570	3900	4550
70	4900	4200	4550	5250	4550	3850	4200	4900
75	5250	4500	4870	5620	4870	4120	4500	5250
80	5600	4800	5200	6000	5200	4400	4800	5600
85	5950	5100	5520	6380	5520	4670	5100	5950
90	6300	5400	5850	6750	5850	4950	5400	6300
95	6650	5700	6170	7120	6170	5220	5700	6650

Клинические и лабораторные показатели при оценке объема кровопотери

Степень кровопотери	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Крайне тяжелая
Объем кровопотери, мл	До 800	800-1500	1500-200	Более 2000
ЧСС уд. в 1 мин.	До 80	80-100	100-120	Более 120
Систолическое АД мм рт.ст.	110	90-110	60-90	Менее 60
Шоковый индекс (Альговера), ед	До 0,78	До 0,99	До 1,5	Более 1,5
Содержание эритроцитов (Er), х 109	3,5-4,0	3,0-3,5	2,5-3,0	менее 2,5
Содержание гемоглобина (Hb), г/л	100	80-100	60-80	Менее 60
Гематокрит (Ht), %	30	25-30	20-25	Менее 20
Удельный вес крови, ед	Норма (1,054-1,057)	1,050-1,053	1,044-1,049	Менее 1,044

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

1. по непосредственному количеству излившейся при наружном кро­вотечении крови;

2. по весу перевязочного материала (при кровопотере во время опе­рации).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно цен­нее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у дан­ного конкретного больного.

Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям.

В первые 12 часов от начала кровотечения степень кровопотери можно определить только по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5 - 0.7 . Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышает­ся - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - мас­сивная.

Содержание в кроки эритроцитов, гемоглобина, гематокритное число зависят от сроков исследования после острой крово­потери. В первые 2-3 часа после острой кровопотери показатели могут не отличаться от нормы.

Для нахождения степени кровопотери в клинике применя­ют определение относительной плотности крови и плазмы, предложенное Филлипсом, с использованием раствора сульфата меди с относительной плотностью от 1,034 до 1,075. Все данные приведены в таблице.

Зная средние гематологические показатели, можно опреде­лить объем кровопотери - дефицит объема циркулирующей кро­ви (ДЦК). Используется следующая формула:

для мужчин ДЦК = 1000 γ+60Ht -6700;

для женщин ДЦК = 1000 γ+60Ht- 6060,

где γ - вязкость крови, Ht - гематокритное число.

Точность метода ±100 мл.

По методике Харьковского научно-исследовательского ин­ститута общей и неотложной хирургии ДЦК определяется только по гематокриту крови по формуле:

для мужчин ДЦК = 61512 -158 Ht;

для женщин ДЦК = 5456 -156Ht.

Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формулам Moore:

1. V= P х q х ((Эr1-Эr2): Эr1).

Где: V - объем кровопотери в мл.; P - вес больного в кg.; х - знак умножения; q - коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65; Эr1 - эритроциты в норме; Эr2 - эритроциты у больного. Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

2. КП= ОЦКд х ГТд-ГТф,

ГТд

где ОЦКд - должный ОЦК, ГТд - должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф - фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать и показатель гемоглобина, считая за должный его уровень 150 г/л.

Однако следует помнить, что концентрационные методы определения ве­личины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглоби­на, могут быть рекомендованы для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении пол­ного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении от 2 до 3 суток.

Представленные методы служат для ориентировочной оценки величины кровопотери. А наиболее объективным методом является определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециали­зированных лечебных учреждениях. При исследовании волемических пока­зателей определяется дефицит ОЦК, который не равнозначен величине кро­вопотери. Наиболее точно этой величине соответствует сдвиг глобулярного объема при допущении, что весь дефицит последнего является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание ввиду того, что эритроциты являются наиболее стабильным компонентом объема циркулирующей крови, не подверженным быстрым количественным измене­ниям. Учитывая отсутствие в организме человека истинных депо крови, гло­булярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери.

На этом основании можно рассчитать (обычно ретроспективно) величину кро­вопотери по дефициту глобулярного объема по специальной формуле:

VКП=ОЦКд х ГОд-ГОф

ГОд

где Vкп - величина кровопотери в л, ОЦКд - должный ОЦК, ГОд и ГОф - должный и фактический гематокрит.

Существует ряд непрямых методов определения ОЦК, в основе которых лежит принцип разведения определенного инди­катора, концентрацию которого определяют в плазме или крови. Наибольшее распространение для определения ОЦК и ее компо­нентов получили следующие индикаторы: Т-1824 (синька Эванса), полиглюкин, ⁵¹Сг и ⁵²Сг, изото­пы йода ¹³¹I, ¹³² I и ¹²⁵ I, которые используют отдельно или вместе. Эти маркеры требуют определенного оборудования, опыта персонала и времени. В связи с этим предлагают формулы и номограммы, позволяющие рассчитывать ОЦК на основании данных ряда показателей кро­ви (гематокритное число, готовность, вязкость крови и плазмы), роста и массы тела больного.