1. Классификация кровотечений

1) По локализации:

1. петехия (petechia) - небольшое ограниченное кровоизлияние в кожу;

2. пурпура (риrpura) - кровоизлияние в слизистые оболочки;

3. экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку;

4. гематома (haematoma) - ограниченное скопление крови в тканях;

5. кровотечение из носа - эпистаксис (epistaxis);

6. кровотечение из кишечника - энтероррагия (enterorrhagia), дегте­образный стул при кишечном кровотечении - мелена (melaena);

7. отхаркивание и откашливание крови - гемоптоэ (haemoptoe, hae­moptysis);

8. рвота кровью - гематемезис (haematemesis);

9. выделение крови с мочой - гематурия (haematuria);

10. кровотечение из матки - метроррагия (metrorrhagia);

11. кровоизлияние в полость перикарда - гемоперикард (haemopericardium), в плевральную полость - гемоторакс (haemothorax), в полость брюшины - гемоперитонеум (haemoperitoneum), во вла­галищную оболочку яичка - гематоцеле (haematocele), в полость сустава - гемартроз (haemarthosis).

2) по причине возникновения:

а) кровотечение вследствие механических повреждений, разрыва сосудов (haemorragia per rhexin);

б) аррозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

в) диапедезные кровотечения (haemorragia per diapedesin);

г) кровотечения вследствие нарушения химического со­става крови, именения свертывающей и антисвертывающей системы кроки.

3) по виду кровоточащего сосуда:

а) артериальные;

б) венозные;

в) капиллярные;

г) паренхиматозные;

д) смешанные;

4) по отношению к внешней среде и клиническим проявлениям:

а) наружные;

б) внутренние;

в) скрытые;

5) по времени возникновения:

а) первичные;

б) вторичные: ранние, поздние, повторные.

6) по клиническому течению:

а) острые;

б) хронические.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.

Аррозивные кровотечения возникают при нарушении целост­ности стенки сосуда вследствие прорастания опухолью и распада ее, при разрушении сосуда распространяющимися изъязвлениями при некрозе, деструктивном воспалении к др.

Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости стенки мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы). Это наблюдается при авитаминозе С, геморрагиче­ском васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др. Подобное состоя­ние сосудов обусловлено молекулярными, физико-химическими изменениями в их стенке.

Кровотечения вследствие изменений свертывающей и антисвертывающей системы крови развиваются у больных с гемофили­ей А или В, болезнью Вергольфа, при ДВС-синдроме, под действием лекарственных веществ, при длительной холемии.

При гемофилии в плазме отсутствуют специфические факто­ры свертывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). Болезнь проявляется повышенной кровоточиво­стью. Малейшие травмы могут привести к массивным кровотече­ниям, которые трудно остановить.

При болезни Вергольфа (тромбоцитопеническая пурпура) снижено содержание тромбоцитов в крови.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) может развиваться при шоке, сепсисе, массивных травматических повреждениях, множественных пере­ломах, травматическом токсикозе (синдром раздавливания), мас­сивных гемотрансфузиях, массивных кровотечениях и др. Множе­ственное образование сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свертывания крови, что вызывает гипокоагуляцию и кровотечения, кровоточивость тканей во время опера­ции, желудочно-кишечные, маточные кровотечении, кровоизлияния в кожу и т.д.

Нарушения в свертывающей системе крови и в связи с этим кровотечения могут определяться действием многих лекарст­венных веществ: антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) действия, фибринолитических препаратов (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин и др.).

Причиной холемических кровотечений является снижение синтеза факторов свертывания V, VII, IX, ХIII в печени из-за нарушенной усвояемости витамина К.

Характер кровотечения определяется видом поврежденного сосуда.

При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем теряемой за единицу времени крови больше.

При венозном кровотечении истечение крови постоянное, кровь темного цвета. При расположении поврежденной вены ря­дом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. При повреждении крупных вен в области грудной клетки на струю крови передается толчок сердца или сказывается присасывающее действие грудной клетки (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе - усиливается). Лишь при высоком венозном давлении, например при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, происходит струйное истечение крови.

Капиллярное кровотечение обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При таком виде повреждений сосудов кровоточит вся раневая поверхность. После удаления из­лившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.

Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреж­дении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, лег­ких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за ана­томических особенностей строения сосудов этих органов.

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.

Внутренние кровотечения могут происходить как в полости (брюшную, грудную, перикард, суставную), так и в ткани.

Кровотечения в брюшную, плевральную полости часто от­личаются массивностью вследствие того, что они редко останав­ливаются самопроизвольно. Обусловлено это тем, что кровь, из­лившаяся в серозные полости, утрачивает способность к сверты­ванию, а стенки этих полостей не создают механического препят­ствия для излившейся из сосуда крови, а в плевральных полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создается присасы­вающий эффект. Свертывание крови нарушается из-за выпаде­ния из крови фибрина, который осаждается на серозном покрове, при этом процесс тромбообразования не нарушается.

Кровоизлияние в ткани являются результатом пропитывания тканей кровью с образованием припухлости. Размеры кровоиз­лияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния сверты­вающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кро­вью,- гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или же вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, превращающая гематому в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. В тех случаях, когда гематома сообщается с про­светом артерии, развивается пульсирующая гематома. Для нее характерны синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при аускультации.

К скрытым относятся кровотечения без клинических при­знаков. Как пример можно привести клинически не проявляю­щиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Такое кровотечение можно выявить, лишь лабораторным методом - исследованием кала на скрытую кровь. Невыявленные длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привес­ти к развитию анемии.

Кровотечения, возникшие непосредственно после повреж­дения сосуда, принято называть первичными - проявляется сразу или в первые часы после повреждения, а развившиеся че­рез какой-то промежуток времени после повреждения - вторичными. Последние могут быть ранними, возникшими (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения), и поздними - через большой промежуток времени (более 4-5 суток после повреждения). Деление вторичных кровотечений на ранние и поздние определяется причинами их возникновения, которые, как правило, различаются и по времени проявления. Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения, не­достаточный контроль гемостаза при операции или при хирурги­ческой обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах.

Основными причинами вторичных кровотечений являются гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных, или металлических осколков, дрена­жей. Образовавшийся некроз стенки сосудов может привести к разрыву ее и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть ар­териальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также, наружными и внутренними.

По клиническому течению выделяют кровотечения острые и хронические.

Острые характеризуются внезапным истечением крови за короткий промежуток времени (причина - чаще травматические повреждения), одномоментной потерей крови приблизительно 40% ОЦК несовместимой с жизнью.

Хронические - постепенным постоянным или периодическим вытеканием крови малыми порциями за определенный промежуток времени (язвенная болезнь, злокачественные новообразования, геморрой и др.), без реальной угрозы для жизни теряется более значимый , чем при острой кровопотере объем крови.