Реополиглюкин

Реополиглюкин - 10% раствор низкомолекулярного декстрана (моле­кулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Так же как и полиглюкин, явля­ется гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривен­ном введении значительно увеличивает объем циркулирующей жид­кости.

Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиг­люкин циркулирует в организме 2-3 суток, 70% препарата выво­дится за первые сутки с мочой.

Основным эффектом действия реополиглюкина, в отличие от полиглюкина, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Это обусловлено способностью препарата вызы­вать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предупреждать тромбообразование. Возникшая в крови высокая концент­рация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вяз­кости крови. Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточ­ных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эрит­роцитов и тромбоцитов. Антитромботическое действие реополиглю­кина, вероятно, обусловлено усилением отрицательного заряда тромбоцитов и понижением их способности к адгезии и агрегации. Показаниями к применению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции при шоках различного происхождения, тромбо-эмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудис­тые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, пост-трансфузионные осложнениях, профилактика острой почечной недостаточности.

Реакции и осложнения при использовании реополиглюкина такие же, как при применении полиглюкина. Перед введением также не­обходимо проводить биологическую пробу.

Препараты желатина. К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (мо­лекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечеб­ное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмоти­ческим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тка­невой жидкости в сосудистое русло. Как гемодинамические препараты желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. Желатиноль нетоксичен, апирогенен, антигенные реакции не характерны. Основная часть препарата вы­водится почками.

Показанием для применения является острая гиповолемия, различ­ные виды шока и интоксикации. Препарат противопоказан при ос­трых заболеваниях почек и жировой эмболии.

Гелофузин. Состав: 100мл раствора для инфузии содержат желатина - 4,0г, натрия хлорида - 0,701г, натрия гидроксида - 0,136г.

Фармакодинамика. Гелофузин представляет собой 4% раствор сукцинированного желатина в физиологическом растворе с усредненной молекулярной массой 30.000 дальтон. Относительная вязкость раствора 1,9 при t 37є С, коллоидно-осмотическое давление 34 мм рт. ст. За счет формы молекул желатин осуществляет более объемный эффект, чем несукцинированные белковые цепочки такой же молекулярной массы. Объемный эффект Гелофузина эквивалентен количеству введенного раствора, т.е. составляет 100%, который сохраняется на протяжении 3-4 часа. Таким образом, Гелофузин является заменителем плазмы, но не имеет плазморасширяющего действия.

Показания к использованию. Профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии, профилактика гипотензии, гемодилюция, экстракорпоральное кровообращение, при разведении совместимых лекарственных средств, например инсулина.

Способ использования и дозировка. Внутривенное введение. Общая дозировка, длительность и скорость инфузии зависит от объема крово- или плазмопотери, а также от состояния пациента. Следует помнить об опастности циркуляторной перегрузки вследствие слишком быстрой инфузии или чрезмерно больших доз.

Профилактика гиповолемии и гипотензии, лечение легкой гиповолемии - 500-1000 мл на протяжении 1-3 часов.

Лечение тяжелой гиповолемии - 1000-2000 мл.

В экстренных ситуациях, которые создают угрозу для жизни - 500 мл виде быстрой инфузии (под давлением), затем, после улучшения параметров ССС, дальнейшая инфузия должна осуществляться в количестве, эквивалентном объемному дефициту.

Гемодилюция (изоволемическая) - объем, который вводится должен быть эквивалентен извлеченной плазме. Но, как правило, он должен быть не больше, чем 20 мл/кг массы тела в сутки.

Экстракорпоральное кровообращение - дозировка зависит от системы циркуляции, которая используется, но обычно составляет приблизительно 500-1500 мл.

Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала. В последние годы в США, Германии, Японии нашли применение ра­створы оксиэтилированного крахмала - плазмостерил, плазмотонин, волекам, НАЕS-стерил, стабизол, рефортан. К отечественным препаратам этой группы принадлежат оксиамал и волекам. Структурно эти растворы близки гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими фер­ментами. Растворы на основе оксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, не сопровождающимся побочными эффек­тами.

Волювен: 1000 мл Волювена содержат: Поли(0-2-гидроксиэтил)крахмал 60,0 г, натрия хлорид 9,0 г, Na⁺ 154 ммоль/л, CI 154 ммоль/л, Прочие компоненты: соляная кислота, вода для инъекций до 1000 мл, теоретическая осмолярность 308 мосм/л, рН 4,0-5,5 , титруемая кислотность менее 1 ммоль Na ОН/л. Является плазмозамещающее средство. Волювен является раствором гидроксиэтилового крахмала (ЭК), который получают из амилопектина и характеризуют по молекулярному весу и степени замещения. Для Волювена средний молекулярный вес составляет 130 000 Д, а степень замещения - 0,38-0,45 означает, что на 10 глюкозных остатков амилопектина приходится около 4 гидроксиэтиловых групп. Гидроксиэтилкрахмал структурно родственен гликогену, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. Волювен отличается высокой стабильностью раствора и не дает флокуляции при колебаниях температуры. Волемический эффект 100% до 6 часов, эффект плато - 4часа, не влияет на систему гемостаза, улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей, полностью выводится почками.

Показания к применению: лечение и профилактика гиповолемии: шок вследствие кровотечения или травмы, внутриоперационные потери крови, ожоги, сепсис; острая нормоволемическая гемодилюция для уменьшения введения донорской крови при хирургических вмешательствах; терапевтическая гемодилюция.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к препарату, гипергидратация, гиперволемия, застойная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, внутричерепное кровотечение, состояние дегидратации, когда требуется коррекция водно-электролитного баланса.

Способ применения и дозировка: длительная внутривенная инфузия: начальную дозу 10-20 мл нужно вводить медленно, пациент должен находиться под тщательным наблюдением из-за возможности возникновения анафилактических реакций.

Суточная доза и скорость инфузии зависят от кровопотери, поддержания или восстановления гемодинамики и от разведения крови (гемодилюции). Максимальная суточная доза составляет 50 мл/кг массы тела в сутки. Волювен можно вводить многократно в течение нескольких дней, в зависимости от потребностей больного. Длительность лечения зависит от продолжительности и тяжести гиповолемии, от гемодинамики и гемодилюции. В настоящее время существует ограниченный опыт длительного применения максимальной дозы препарата.

Хаес-стерил 10% (Haes-steril® 10 %). Состав: 1000мл содержат: поли(0-2-гидроксиэтил) крахмал - 100,0 г., натрия хлорид 9,0 г., Na+ 154 ммоль/л, натрия гидрокарбонат 9,0 г, вода для инъекций до 1000 мл. Оригинальный гидроксиэтилкрахмал для лечения гиповолемии и гиповолемического шока средней тяжести.Используется для гиперонкотической волемической терапии (волемический эффект 145%). Эффект плато 4-6 часов.Эффективная волемическая стабилизация до 6 часов.

Показания: лечение и профилактика гиповолемии и шока при: хирургических вмешательствах (геморрагический шок), травматических поражениях (травматический шок), инфекциях (септический шок), ожогах (ожоговый шок); острая нормоволемическая гемодилюция, для уменьшения введения донорской крови при хирургических вмешательствах; терапевтическая гемодилюция.

Способ применения и дозы: Вводят внутривенно. Суточная доза и скорость инфузии зависят от степени кровопотери, поддержания или восстановления гемодинамики и от разведения (гемодилюции).

Максимальная суточная доза составляет 20 мл/кг/сут.

Дезинтоксикационные растворы

Кровезаменители дезинтоксикационного действия обеспечивают детоксикацию организма путем связывания, нейтрали­зации и выведения токсичных веществ. К ним относятся препараты поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и раствор низкомолекулярного поливинилового спирта полидез. Дезинтоксикационное действие этих препаратов осно­вано на высокой способности полимера к комплексообразованию с ток­сином.

Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 часов после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбня­ка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он так­же ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой крово-потере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процес­сах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Противопоказанием к назначению является бронхиальная астма, ос­трый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.

Неогемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпиролидо­на с молекулярной массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия, калия, кальция. Детокснкационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.

Показания к применению аналогичны показаниям к назначению ге­модеза. Кроме того, отчетливо проявилось лечебное действие неоге­модеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболева­ниях печени и другой патологии. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг.

Полидез - 3% раствор поливинилового спирта в изотоническом раство­ре хлорида натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000. Полностью выводится почками в течение 24 часов. Полидез применяют внут­ривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перито­нитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, ост­рым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т. д. Взрослым назначают 200-500 мл в сут­ки, детям из расчета 5-10 мл/кг. При быстром введении препарата возможны головокружение и тошнота.

Реосорбилакт - 100 мл раствора содержат сорбитола 6 г, натрия лактата 1,9 г, натрия хлорида 0,6 г, кальция хлорида 0,01 г, калия хлорида 0,03 г, магния хлорида 0,02 г. Имеет реологическое, противошоковое, дезинтоксикационное, ощелачивающее действие. Основными фармакологически активными веществами являются сорбитол и натрия лактат. В печени сорбитол сначала превращается во фруктозу, которая в дальнейшем превращается в глюкозу, а затем в гликоген. Изотонический раствор сорбитола имеет дезагрегантное действие и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. В отличие от раствора бикарбоната, коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит медленнее по мере включения его в обмен веществ, не возникает резких колебаний pH. Натрия хлорид - плазмозамещающее средство с дезинтоксикационным, регидратирующим действием. Пополняет дефицит ионов натрия и хлора при разных паталогических состояниях. Кальция хлорид пополняет дефицит ионов кальция, необходимых для осуществления процесса передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, деятельности сердца, формирования костной ткани, свертываемости крови. Снижает проницаемость клеток и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных процессов, повышает стойкость организма к инфекции и может значительно усиливать фагоцитоз. Калия хлорид восстанавливает водно-электролитный баланс, осуществляет отрицательное хроно- и батмотропное действие, в больших дозах - отрицательное ино-, дромотропное и умеренное диуретическое действие. Берет участие в процессе проведения нервных импульсов, повышает содержание ацетилхолина и вызывает возбуждение симпатического отдела ВНС, улучшает сокращение скелетных мышц при мышечной дистрофии и миастении.

Показания к использованию: профилактика и лечение травматического, операционного, гемолитического, токсического и ожогового шока, при острой кровопотере, ожоговой болезни; инфекционных заболеваний, сопровождающихся интоксикацией, обострения хронического гепатита; сепсисе; для предоперационной подготовке и в послеоперационный период, для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно.

Способ использования и дозы: назначают взрослым внутривенно струйно или капельно. При травматическом, ожоговом послеоперационном и гемолитическом шоках по 600-1000 мл (10-15 мл/кг массы тела больного) одноразово и повторно, сначала струйно, затем капельным методом. При острой кровопотере - по 1500-1800 мл (до 25 мл/кг массы тела). В предоперационном период и после разных хирургических вмешательств - в дозе 400 мл (6-7 мл/кг массы тела) капельно, одноразово или повторно, ежедневно, на протяжении 3-5 дней.

Кровезаменители для парентерального питания

Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания боль­ного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмеша­тельств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тя­желых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жиро­выми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в орга­низм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энерги­ей для усвоения белка.

А. Белковые препараты. Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот. Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, бел­ки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исход­ное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наи­большее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амнкин, аминопептид, фибриносол, аминосол, аминон, амиген и др.

Белковые гидролизаты вводят в/в капельно медленно - со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидроли­затов может достигать 1,5-2 л в сутки. Противопоказанием к примене­нию белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельнос­ти, кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточ­ность, тромбоэмболические осложнения.

Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более про­стая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возмож­ность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле­нием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30мл в ми­нуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок или в тонкую кишку.

При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

Аминосол 600, 800, КЕ (аминокислоты, электролиты, витамины, углеводы) - быстро восстанавливают отрицательный азотистый баланс, поставляют организму необходимые для его жизнидеятельности вещества.

Показания: комплексное лечение пациентов в послеоперационном периоде; состояния после тяжелых травм, операций (в т. ч. на органах пищеварения); выраженная белковая или белково-энергетическая недостаточность; невозможность адекватного питания; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения; невозможность введения зонда для энтерального питания; сепсис; неукротимая рвота, профузная диарея; химио-и лучевая терапия.

Дозировка. Назначают по 500-1000 мл в течение суток, внутривенно капельно со скоростью 20-40 капель в минуту. Максимально из расчета 3 г сорбита/кг массы тела в сутки с инфузионной паузой 2 часа после введения половинной дозы.

Противопоказания: шок и некомпенсированная кровопотеря; высокая артериальная гипертензия (угроза гипертонического криза); выраженная сердечная декомпенсация (возможность развития отека легких); декомпенсированная дегидратация и гипергидратация; выраженное нарушение кислотно-щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови.

Побочные действия при правильном применении отсутствуют. При нарушении правил введения растворов аминокислот возможны тошнота, потливость, тахикардия, повышение температуры тела. Необходима осторожность при лактацидозе из-за входящего в состав препарата сорбита.

Форма выпуска: стеклянные флаконы-капельницы по 500 мл.

В целом результаты исследований эффективности использования препаратов Аминосол® 600, Аминосол® 800 и Аминосол® КЕ у больных в критических состояниях свидетельствуют о том, что их включение в состав парентерального питания позволяет добиться прироста содержания сывороточных белков (выше 60 г/л), стабилизации уровня гемоглобина выше критического (90 г/л), отсутствия значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л), уменьшения соотношения мочевина/креатинин. Решающее значение в оценке положительного влияния препаратов Аминосол® 600, Аминосол⁸ 800 и Аминосол® КЕ имеет наблюдаемая у большинства пациентов активизация репаративных процессов в ранах, прирост массы тела, улучшение их общего клинического состояния. Полноценное парентеральное питание, проводимое с помощью препаратов Аминосол^® 600, Аминосол^® 800 и Аминосол^® КЕ позволяет добиться: значительного сокращения (20-30%) сроков пребывания пациентов в отделениях интенсивной терапии и стационаре; снижения частоты инфекционных осложнений; сокращения длительности синдрома полиорганной недостаточности; сокращения сроков искусственной вентиляции легких (после 6 суток ИВЛ частота назокомиальных пневмоний возрастает в 10 раз и более); уменьшения расходов дорогостоящих и инфекционно-опасных препаратов крови - альбумина и криоплазмы (бескровная медицина).

Аминостерил КЕ 1О % (Aminosteril® КЕ 1О%). Стандартный аминокислотный раствор для парентерального питания, содержащий электролиты.

Показания: полное или частичное парентеральное питание.

Способ применения и дозы: скорость введения - до 1,3 мл на 1 кг массы тела в час, что составляет до 0,1 - 0,1 3 г аминокислот на 1 кг веса больного в час. Максимальная доза: до 2 г аминокислот на 1 кг массы тела в сутки, т.е. около 1 000 мл в сутки при весе больного 70 кг.

Форма выпуска: стеклянные флаконы по 500 мл.

Соотношение аминокислот. 1000 мл Аминостерила КЕ 10% содержат:

L-лейцина	7,06 г	L-гистидина	2,88 г
L-изолейцина	4,67 г	Глицина	15,95 г
L-лизин-моногидрохлорида	7,46 г	L-аланина	15,00 г
L-метионина	4,10 г	L-пролина	15,00 г
[.фенилаланина	4,82 г	L-яблочной кислоты	8,08 г
L-треонина	4,21 г	Гидроокиси натрия	1,20 г
L-триптофана	1,82 г	Хлорида калия	0,683 г
L-валина	5,92 г	Гидроокиси калия 85%	0,716 г
L-аргинина	10,64 г	Хлорида магния	1,017 г

Раствор не содержит углеводов.

Б. Жировые эмульсии. Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального пита­ния улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азот-сберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимы­ми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жи­рорастворимыми витаминами (А, К, D), фосфолипидами. В клиничес­кой практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получи­ли интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол и др.

Препараты жировых эмульсий вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.

Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, череп­но-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии осуществляется биологи­ческая проба.

Интралипид

Состав: 1 мл эмульсии содержит 0,2 г. очищенного соевого масла; вспомогательные вещества: очищенные яичные фосфолипиды, глицерин, натрия гидрооксид, вода для инъекций.

Интралипид - наиболее часто назначаемая жировая эмульсия в мире, покрывает до 70% энергетических потребностей в организме, размер глобул и свойства интралипида идентичны хиломикронам.

Интралипид - источник энергии и незаменимых жирных кислот, содержит очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенными фосфолипидами яичного желтка. Интралипид показан для парентерального питания в качестве источника энергии и незаменимых жирных кислот, для пополнения дефицита незаменимых жирных кислот у больных, не способных к самостоятельному восполнению нормального баланса эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления.

Применение. Рекомендуемая максимальная доза - 3 г триглицеридов (ТГ)/кг массы тела в сутки, что соответствует 1 5 мл/кг массы тела в сутки Интралипида 20%. Скорость инфузий Интралипида не должна превышать 500 мл за 5 ч. Недостаточность эссенциальных жирных кислот. Для предотвращения или коррекции недостаточности полиненасыщенных жирных кислот рекомендуется введение Интралипида в дозах, обеспечивающих поступление достаточного количества линолевой и линоленовой кислот и 4-' 8% небелковой энергии. При стрессовом состоянии в сочетании с недостаточностью эссенциальных жирных кислот дозы Интралипида можно повысить.

Введение. Интралипид можно вводить через Y-образный коннектор или параллельно в ту же центральную или периферическую вену, в которую вводится р-р углеводов и/или аминокислот. Интралипид в асептических условиях можно добавить в пластиковую (полимерную) емкость, не содержащую фталата, как часть общей смеси "все в одном", состоящей также из углеводов, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов. В таком случае необходим контроль физической стабильности смеси.

Применение в период беременности и кормления грудью эффективно и безопасно.

Противопоказания: острая стадия шока; гиперчувствительность к компонентам препарата; выраженные нарушения липидного обмена (например, патологическая гиперлипидемия).

Побочные эффекты: редко - лихорадка, тошнота или рвота (частота менее 1 %). Форма выпуска: эмульсия для инфузий в стеклянных флаконах по 500 мл.

В. Углеводы. Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют рас­щеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собствен­ных белков. Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 % и 40%). Противопоказанием к ее применению является са­харный диабет. Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов не связано с дей­ствием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.