4. Диагностика внутренних кровотечений

Диагностика внутренних кровотечений основывается на клинических, лабораторных данных, результатах инструментальных методов исследования.

Клинические признаки позволяют установить наличие кровопотери и гиповолемии. Однако они не дают объективного представления о степени кровопотери и локализации источника кровотечения. Поэтому для уточнения характера повреждения, причины, расположения источ­ника кровотечения применяют комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

Определение локализации источника кровотечения:

Применяют:

• рентгенологические методы;

• селективную ангиографию и сегментарную аортографию;

• эндоскопические методы;

• пункционные методы;

• радиоизотопную диагностику;

• ультразвуковую диагностику;

• компьютерную томографию.

Рентгенологические методы диагностики применяются для определения характера повреждения или заболевания и выявле­ния источника кровотечения, для выявления нахождения крови и уточнения ее количества. Пользуются обзорными рентгенограм­мами и исследованиями с применением контрастных веществ.

Рентгенологическое исследование позволяет установить причину кровотечения, так как обнаруживается патологический процесс в легком, плевре, средостении (туберкулез, опухоли, пневмония, повреждения и др.) Помимо обнаружения процессов, послуживших источником кровотечения, оно позволяет выявить скопление крови в легком или плевре (гемоторакс).

При кровотечениях, возникших из органов желудочно-кишечного тракта, с помощью рентгенологического исследования можно также выявить причину кровотечения (язва, опухоль). Однако предпосылки для рентгенологического обнаружения скопления крови в брюшной полости менее благоприятны, чем в грудной, так как здесь хуже условия естественной контрастности.

Селективная ангиография и сегментарная аортография по­зволяет выявить локализацию внутреннего кровотечения при кровопотере с 0.6 мл/мин. и больше. Они являются дополнитель­ными методами и используются в комплексном исследовании больных и пострадавших с внутренними кровотечениями в тех случаях, когда, несмотря на применение других более простых методик, диагноз установить не удается. Для выполнения этих диагностических исследований требуется соответствующая сложная аппаратура (ангиограф) и специальные навыки хирурга.

Противопоказанием к применению селективной ангиографии и сегментарной аортографии является геморрагический шок и выраженный атеросклероз.

Эндоскопические методы: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), колоноскопия.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) является одним из наи­более эффективных методов диагностики причины и локализа­ции источника острых желудочно-кишечных кровотечений. Ее проведение в остром периоде позволяет выявить прямые призна­ки: продолжающее кровотечение, тромбированный сосуд, наличие язвы, острые эрозии, разрывы слизистой и др. Эндоскопические исследования больных в сочетании с другими методами диагно­стики в 96-98% позволяют определить причину острого желудочно-кишечного кровотечения и выявить локализацию его ис­точника, если он расположен в верхних отделах пищеварительного тракта. Эти исследования имеют не только диагностическое, но и тактическое значение. В условиях ургентной хирургии представляется возможным избрать индивидуальную тактику при острых кровотечениях, а при продолжающихся и рецидиво-опасных кровотечениях аррозивного происхождения - своевре­менно выполнить окончательный гемостаз хирургическим путем. Экстренная ФГДС позволяет избежать грубых диагностических ошибок и напрасных лапаротомий при заболеваниях, стимули­рующих острые желудочно-кишечные кровотечения.

Колоноскопия является эффективным методом диагности­ки острых кровотечений из толстой кишки, особенно у больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки, что обеспечивает своевременный выбор патогенетически обоснован­ного лечения.

Пункционные методы диагностики: лапароцентез, лапаро­скопия. Лапароцентез - пункция брюшной полости, при­меняемая с диагностической иди лечебной целью. Впервые с ди­агностической целью лапароцентез выполнил Микулич в 1880 г. Пункция брюшной полости является одним из наиболее досто­верных диагностических способов при тяжелых закрытых повре­ждениях живота. Это исследование становится очень полезным при сочетании повреждения живота с травматическим шоком, травмой других частей тела, наружным кровотечением, алкоголь­ным опьянением. Лапароцентез является общедоступным, безопасным и информативным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения.

Методика лапароцентеза. Используют местную анестезию. Пункцию брюшной полости выполняют либо на уровне пупка на 2 см влево (точка Калька), либо на 3 см ниже пупка по средней линии. Большой иглой проводят шелковую лигатуру №6. Скаль­пелем делают разрез кожи длиной около 1 см. За лигатуру под­нимают как можно выше брюшную стенку и делают прокол троакаром под углом 45° к передней брюшной стенке по направле­нию к мечевидному отростку. После прокола стилет троакара извлекают и через гильзу в брюшную полость вводят шарящий катетер, направляя его в различные отделы брюшной полости. Движение катетера сопрово­ждается аспирацией содержимого брюшной полости с помощью шприца.

Если результат пункции брюшной полости оказывается отрицательным и патологического содержимого получить не удается, то в брюш­ную полость вводят через катетер 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и отсасывают шприцем. Изменение цвета и прозрачности аспирированного раствора указывает на патологию в брюшной по­лости. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопических и биохимических методов. В целях повышения эффективности лапароцентеза предложены специальные управляемые зонды.

Обнаружение крови с примесью мочи, кала или желчи указывает на повреждение мочевого пузыря, кишечника или печени. Сукровичная жидкость может быть связана с пропотеванием при забрюшинной гема­томе или небольших кровотечениях (до 250 мл).

Лапароскопия. Эндоскопическое обследование брюшной по­лости проводят с помощью лапароскопов - специальных аппара­тов с волоконной оптикой, выводом изображения на экран теле­визора. Осмотр брюшной полости начинают с печени и продол­жают по ходу часовой стрелки.

Применение лапароскопии для распознавания поврежде­ний внутренних органов дает возможность: определить характер, локализацию ранения и источник кровотечения; сократить сроки дооперационного обследования; уменьшить процесс диагности­ческих ошибок; улучшить результаты лечения и снизить после­операционную летальность.

Радиоизотопная диагностика. Определение локализации источника кровотечения основано на использовании внешней ре­гистрации радиоактивности после введения в циркулирующую кровь больного радиоактивного индикатора. Используют ⁵¹Сr в соединении хромата натрия. ⁵¹Сr хорошо фиксируется эритроци­тами вне организма и после введения в сосудистое русло дли­тельно находится в циркулирующей крови. Регистрация распре­деления индикатора в организме может осуществляться путем внешней радиометрии, радиографии или сканированием. Способ дает возможность определить скорость кровотечения, косвенно количество излившейся крови.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет диагностировать разрывы паренхиматозных органов (печень, селе­зенка, почка), определить наличие жидкости (крови) в брюшной полости.

Компьютерная томографии особенно ценна в нейрохирургии для диагностики острых нарушений мозгового кровообращения.