Іі. Переливание крови и кровезаменителей

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ (transfusio - переливание, смешивание: logos - учение) - раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, ее компонен­тов, а также кровезаменителей и других средств.

Переливание кроки и ее препаратов - трансфузионная те­рапия - занимает ведущее место в хирургической практике. Оно является основным лечебным мероприятием в борьбе с анемией, гипоксией, диспротеинемией при острой кровопотере до опе­рации, во время и после нее. Переливание крови и ее компонентов следует рассматри­вать как серьезную операцию трансплантации живой ткани, спо­собной сохранить свои функции в организме нового хозяина. Та­кая процедура небезразлична для реципиента и может повлечь за собой изменения в гомеостазе больного. Особенностью гемотрансфузионной терапии у хирургиче­ских больных в настоящее время является дифференцированное применение гемокомпонентов и ограничение показаний к ис­пользованию цельной крови.

1. Основные антигенные системы крови

К настоящему времени установлено, что антигенная структура человеческой крови сложна, все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. Уже известно около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различ­ных антигенных систем.

Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное зна­чение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.

1. Клеточные антигены

Клеточные антигены представляют собой сложные уг­леводно-белковые комплексы (гликопептиды), которые являются струк­турными компонентами мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью.

Иммуногенность - способность антигенов индуцировать выработку ан­тител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсут­ствуют.

Серологическая активность - способность антигенов соединяться с од­ноименными антителами.

Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов:

1. Гаптен (полисахаридная часть антигена, расположена в поверхностных слоях клеточной мембраны), определяющий серологическую активность.

2. Шлеппер (белковая часть антигена, расположенная во внутрен­них слоях мембраны), определяющий иммуногенность.

На поверхности гаптена имеются антигенные детерминанты (эпитопы) - молекулы углеводов, к которым присоединяются антитела. Известные антигены крови отличаются друг от друга эпитопами.

Различают три вида клеточных антигенов:

• эритроцитарные

• лейкоцитарные

• тромбоцитарные

Эритроцитарные антигены

Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 ан­тигенных систем. Клиническое значение имеют 11 систем: АВО, резус-фактор (Rh-Hr), Келл (Кell), Даффи (Duffy), MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Lewis), Лютеран (Lutheran),, Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock).

Каждая антигенная система состоит из десятка и более антигенов. У человека в эритроцитах имеются одновременно антигены нескольким антигенных систем.

Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО к Rh-фактора. Другие антигенные системы эритроцитов в настоящее время существенного значения в клинической трансфузиологии не имеют.

а) Антигенная система АВО

Система АВО является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) - А и В и два агглютинина (антитела) - α и β.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины А и В - в сыворотке крови. Агглютинин α является антителом по отно­шению к агглютиногену А, а агглютинин β - по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузиях.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответ­ственно в сыворотке антител α и β) все люди разделяются на четыре группы.

б) Антигенная система резус-фактора.

Резус-фактор (Rh-фактор) был открыт К. Лаидштейнером и А. Винером при помощи сыворотки кроликов, иммунизированных эритроцитами макак резус. Он встречается у 85% людей, а у 15% отсутствует.

В настоящее время известно, что система pезyc-фактора достаточна сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

в) Второстепенные антигенные системы

Второстепенные эритроцитарные групповые системы также представ­лены большим количеством антигенов. Знание этого множества систем имеет значение для решения некоторых вопросов в антропологии, для судебно-медицинских исследований, а также для предотвращения раз­вития посттрансфузионных осложнений и предотвращения разлития некоторых заболеваний у новорожденных.

Ниже представлены наиболее изученные антигенные системы эрит­роцитов.

Групповая система MNSs включает факторы М, N, S, s. Доказано нали­чие двух тесно сцепленных между собой генных локусов MN и 8s. В дальнейшем были выявлены другие многообразные варианты ан­тигенов системы MNS3. По химической структуре MNSs являются гликопротеидами.

Система Р. Одновременно с антигенами М и N К. Ландштейнер и Ф. Ле­вин (1927 г.) открыли в эритроцитах человека антиген Р. Изоантигены и изоантитела имеют определенное клиническое значение. Отме­чены случаи ранних и поздних выкидышей, причиной которых явились изоантитела анти-Р, Описано несколько случаев посттрансфузионных осложнений, связанных с несовместимостью донора и реципиента по системе антигенов Р.

Групповая система Келл. Эта система представлена тремя парами анти­генов. Наибольшей иимуногенной активностью обладают антигены Келл (К) и Челлано (к). Антигены системы Келл могут вызыватъ сен­сибилизацию организма во время беременности и при переливание крови, служить причиной гемотрансфузионных осложнений и раз­вития гемолитической болезни новорожденных.

Система Лютеран. В сыворотке кроки пациента с красной волчанкой, перенесшего многократные гемотрансфузии, обнаружили смесь нескольких антител. Один из доноров по фамилии Лютеран имел в эрит­роцитах, крови какой-то ранее неизвестный антиген, приведший к иммунизации реципиента. Антиген был обозначен буквами Lu а. Че­рез несколько лет был открыт второй антиген этой системы Lu b. Ча­стота их встречаемости Lu а - 0,1 %, Lu b - 99,9%. Антитела анти-Lu b являются изоиммунными, что подтверждается и сообщениями о значении этих антител в происхождении гемолитической болезни новоорожденных. Клиническое значение антигенов системы Лютеран, невелико.

Система Кидд. Антигены и антитела системы Кидд имеют определен­ное практическое значение. Они могут быть причиной развития гемолитической болезни новорожденных и посттрансфузионных ос­ложнений при многократном переливании крови, несовместимой по антигенам этой системы. Частота встречаемости антигенов око­ло 75%.

Система Диего. В 1953 г. в Венесуэле в семье Диего родился ребенок с признаками гемолитической болезни. При выяснении причины это­го заболевания у ребенка был обнаружен ранее неизвестный антиген, который был обозначен фактором Диего (Di). В 1955 г. проведенные исследования выявили, что антиген Диего является расовым признаком, характерным для народов монголоидной расы.

Система Даффи. Состоит из двух основных антигенов - Fy а и Fy b. Ан­титела анти-Fy а являются неполными антителами и проявляют свое действие только в непрямом антиглобулиновом тесте Кумбса. Поздние были обнаружены антигены Fy b, Fy х, Fу3, Fy4, Fy5. Частота встреча­емости зависит от расовой принадлежности человека, что имеет боль­шое значение для антропологов. В негроидных популяциях частота встречаемости фактора Fy a 10-25%, среди китайского населения, эскимосов, аборигенов Австралии почти 100%, у людей европеоид­ной расы - 60-82%.

Система Домброк. В 1973 г. были выявлены антигены Do а и Do b. Фак­тор Do а встречается в 55-60% случаев, а фактор Do b - в 88-90%. Такая частота встречаемости выдвигает эту серологическую систему крови на 5-е место по информативности в аспекте судебно-медицинс­кого исключении отцовства (система резус, MNSs, ABO и Даффи).

Ферментные группы эритроцитов. Начиная с 1963 г. стало известно значительное количество генетически полиморфных ферментных систем эритроцитов крови человеке. Эти открытия сыграли значи­тельную роль в развитии общей серологии групп крова человека, я также в аспекте судебно-медицинской экспертизы спорного отцов­ства. К ферментным системам эритроцитов относятся: фосфатглюкомутаза, аденозиндезаминаза, глутамат-пируват-трансаминаза, эстераза-Д и др.