3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ничивает собственно глотку и пищевод. Перстнеглоточная мышца действует как сфинктер и имеет большое значение в физио­ логии и патологии глоточной части пищево­ да. Благодаря действию этой мышцы обра­ зуется первое, самое узкое, перстнеглоточное сужение пищевода, так называемый рот пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в поперечнике и 17 мм в переднезаднем направлении. Над перстнеглоточной мыш­ цей и под ней располагаются тонкие пучки циркулярных мышц. В этих местах возможно прободение пищевода при эзофагоскопии, а также образуется шейный, ценкеровский, дивертикул пищевода. На внутренней по­ верхности пищевода соответственно распо­ ложению перстнеглоточной мышцы имеется складка слизистой оболочки, так называе­ мый нижнеглоточный гребень, в который часто упирается конец эзофагоскопа во вре­ мя исследования. Кроме того, здесь могут локализоваться небольшие инородные тела.

Шейная часть пищевода представляет собой отрезок длиной 5—6 см, начинающий­ ся на уровне сонного бугорка поперечного отростка VI шейного позвонка и заканчи­ вающийся на уровне яремной вырезки гру­ дины, что соответствует расположению I грудного позвонка. Она находится несколь­ ко слева от средней линии, выходя за край трахеи. Вследствие такого расположения левосторонний доступ к этому отделу пище­ вода наиболее удобен. Шейная часть пище­ вода достаточно подвижна и окружена рых­ лой соединительной тканью, соединяющейся вверху с клетчаткой заглоточного простран­ ства, а внизу — с клетчаткой верхнего сре­ достения. Это способствует распростране­ нию воспалительного процесса из заглоточ­ ного и околопищеводного пространства в средостение.

Грудная часть пищевода является продол­ жением шейной части и начинается у нижне­ го края I грудного позвонка на уровне ярем­ ной вырезки. В свою очередь грудную часть пищевода подразделяют на верхнюю, сред­ нюю и нижнюю треть. Верхняя треть длиной около 5 см располагается на уровне II—IV грудных позвонков. Здесь слева между пи­ щеводом и плеврой проходят грудной лим­ фатический проток и левая подключичная артерия. Справа пищевод почти полностью прикрыт трахеей и на уровне IV грудного позвонка его пересекает непарная вена. Средняя треть длиной 5—7 см соответствует

уровню V—VII грудных позвонков. Здесь пищевод перекрещивается вначале слева и спереди с дугой аорты, будучи прикрыт справа только медиастинальной плеврой. Ниже к нему предлежат бифуркация трахеи

иначало левого главного бронха. В нижней своей трети, распространяющейся от VII грудного позвонка до диафрагмы и имеющей длину б—7 см, грудная часть пищевода соприкасается спереди вверху с левым пред­ сердием, ниже — с левым желудочком; сза­ ди располагается нисходящая часть аорты. Грудная часть пищевода не занимает строго срединного положения. Располагаясь внача­ ле по средней линии между позвоночником

итрахеей до уровня V грудного позвонка, она затем оттесняется дугой аорты и нисхо­ дящей частью аорты вправо и на уровне VII грудного позвонка уже полностью лежит справа от позвоночника. Затем пищевод от­ ходит кпереди, отклоняясь влево, и огибает спереди аорту. Располагаясь левее и нес­ колько кпереди от нее, пищевод на уровне XI грудного позвонка проходит через пищевод­ ное отверстие диафрагмы в брюшную по­ лость (рис. 1).

На всем протяжении пищевод фиксирован к окружающим органам соединительноткан­ ными тяжами, содержащими мышечные во­ локна и сосуды. Различают левую пищевод- но-бронхиальную связку, соединяющую переднелевую стенку пищевода с основанием левого бронха, пищеводно-аортальную связ­ ку, фиксирующую заднелевую стенку пище­ вода к вогнутой поверхности дуги аорты, и связку Морозова—Савина, фиксирующую пи­ щевод к диафрагме, аорте и соединяющую задненижние углы плевральных синусов.

В грудной части пищевода имеется два су­ жения. Первое, аортальное, находится в месте пересечения пищевода с дугой аорты, на уровне IV грудного позвонка, и выявляет­ ся только в момент прохождения пищи. Час­ тая локализация здесь послеожоговых руб­ цов, а также инородных тел объясняется не только наличием аортального сужения пищевода, но и боковым изгибом пищевода над ним. На уровне V—VI грудных позвон­ ков на месте пересечения пищевода с левым главным бронхом, где последний несколько вдавливается в пищевод, располагается вто­ рое, бронхиальное, сужение. С бронхом пи­ щевод спаян фиброзно-мышечными тяжами, которые можно разъединить только острым путем. Эта тесная связь способствует обра-

Рис. 1. Взаимоотношение пищевода с орга­ нами средостения

зованию пищеводно-бронхиальных свищей при некоторых патологических процессах. Поскольку в средней и верхней трети груд­ ная часть пищевода слева и спереди прикры­ та сердцем, дугой а'орты и нисходящей час­ тью аорты, подход к этим отделам пищевода более удобен через правую плевральную полость, где лишь на уровне IV грудного

позвонка пищевод перекрещивается с непар­ ной веной. Перевязка и пересечение послед­ ней улучшает доступ к пищеводу. Доступ к нижней трети грудной части пищевода воз­ можен как через левую, так и через правую плевральную полость.

Важное значение имеет так называемый внутридиафрагмальный сегмент, который представляет собой участок пищевода дли­ ной 1,5—2 см, проходящий через пищевод­ ное отверстие диафрагмы. Здесь находится диафрагмальное сужение пищевода. Вну­ тридиафрагмальный сегмент располагается на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на уровне X—XI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии диафрагмы пищевод- но-диафрагмальной мембраной, противо­ стоящей смещению брюшной части пищево­ да и кардиальной части желудка вверх.

Брюшная часть пищевода представляет собой продолжение его грудной части. Она простирается от диафрагмального отверстия до желудка и имеет длину от одного до нескольких сантиметров. Ниже диафрагмы пищевод расширяется, несколько напоми­ ная перевернутую воронку. Брюшная часть пищевода соответствует расположению X— XI грудных позвонков. Этот участок пище­ вода направляется влево и кпереди. Спереди к нему прилежит задняя поверхность левой доли печени, и на нем лежит левый блуж­ дающий нерв. Брюшная часть пищевода окружена рыхлой клетчаткой, отделяющей пищевод от ножек диафрагмы и аорты. Спра­ ва находится хвостатая доля печени, справа и кзади в рыхлом слое соединительной ткани проходит правый блуждающий нерв, а слева расположено дно желудка. Брюшина покры­ вает брюшную часть пищевода только спе­ реди. Мобилизация этого отдела пищевода облегчается после рассечения треугольной связки печени и отведения левой доли печени вправо.

Границы пищеводно-желудочного соеди­ нения выражены нечетко. Снаружи его мож­ но определить по бороздке, образованной ле­ вым краем брюшной части пищевода и дном желудка, со стороны просвета — по различ­ ному цвету слизистых оболочек пищевода и желудка.

В норме забросу желудочного и кишечно­ го содержимого в пищевод препятствует запирательный аппарат кардии и нижней трети грудной части пищевода. Хотя анато-

мический сфинктер в нижней трети грудной части пищевода не обнаружен, ряд исследо­ вателей считают, что здесь имеется функ­ циональный сфинктер. Манометрические ис­ следования пищевода показали, что на уров­ не пищеводно-желудочного соединения и на 3—4 см выше его существует зона повышен­ ного давления, которую в настоящее время и называют нижним пищеводным сфинкте­ ром. Однако сам по себе он не может пол­ ностью обеспечить замыкание пищеводножелудочного соединения. Замыкательная функция кардии и нижней трети пищевода зависит от физиологической полноценности мышц нижнего пищеводного сфинктера, функции правой диафрагмальной ножки, длины брюшной части пищевода, острого угла впадения пищевода в желудок (угла Гиса) и функции складок слизистой оболоч­ ки желудка.

Я- Г. Диллон (1938) отметил, что при рент­ генологическом исследовании контрастное вещество проходит из пищевода в желудок только во время выдоха. При вдохе, особен­ но глубоком, поступление контрастного ве­ щества в желудок полностью прекращается. Поэтому, по мнению автора, в замыкательном механизме участвует только 8-образная околопищеводная мышца, образованная ножками диафрагмы. В последующем эту тео­ рию развивал Allison (1951).

Большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии имеют угол Гиса и складки слизистой оболочки, которые под действием газового желудка пузыря плотно прилегают к правому краю пищеводного от­ верстия диафрагмы.

Длина брюшной части пищевода также играет важную роль в замыкании кардиаль­ ного отверстия. При ее укорочении, которое можно считать начальной стадией образо­ вания скользящей грыжи пищеводного от­ верстия, усиливается натяжение пищеводнодиафрагмальной мембраны, что приводит в конечном итоге к зиянию просвета пищевода и рефлюксу.

Пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды, блуждающие нервы и ветви симпатической цепочки.

В стенке пищевода различают три слоя: слизис­ тую оболочку, подслизистый и мышечный слои; серозная оболочка имеется только в брюшной час­ ти пищевода.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, соб­ ственного слоя, мышечного слоя и желез. На участ­

ке пищевода выше диафрагмы эпителий много­ слойный плоский, без рогового слоя. Он напоми­ нает эпителий слизистой оболочки полости рта. Ниже диафрагмы эпителий меняет структуру и резко в виде зубчатой линии переходит в цилин­ дрический, состоящий, как и эпителий желудка, из многочисленных, содержащих слизь, клеток и желез. Линия перехода находится несколько вы­ ше кардиального отверстия.

Подслизистый слой состоит из рыхлой подвиж­ ной эластичной соединительной ткани, в которой находятся сосуды и нервы, идущие в слизистую оболочку, а также островки железистой оболочки вплоть до эктопических островков слизистой обо­ лочки желудка величиной с булавочную головку или рисовое зерно. Последние встречаются глав­ ным образом в нижней трети грудной части пище­ вода и могут играть роль в развитии кист, эзофа­ гита и язв пищевода.

Мышечный слой. Нижний отдел глотки и верхняя часть пищевода состоят из попереч­ нополосатых волокон, перемежающихся с небольшим количеством гладких мышечных волокон. Книзу количество поперечнополо­ сатых волокон уменьшается, а гладких — увеличивается, и в нижней трети грудной части пищевода гладкие мышечные волокна являются единственным типом мышечных волокон. У самого же кардиального отверс­ тия могут быть обнаружены поперечнополо­ сатые мышечные волокна, хотя они и не образуют сфинктероподобных утолщений.

Мышечный слой состоит из двух слоев — внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярный слой, располага­ ющийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утолщаясь, он достигает максимальных размеров у диафрагмы. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади трахеи, а в конечных отделах пищевода он утолщает­ ся. В целом мышечная оболочка пищевода в начальном отделе, особенно в области глот­ ки, относительно тонкая; постепенно она утол­ щается в направлении к брюшной части. Оба слоя мышц разделены соединительной тканью, в которой залегают нервные сплете­ ния.

Кровоснабжение пищевода. Пищевод на разных уровнях имеет различные источники кровоснабжения (рис. 2). Шейная часть пи­ щевода получает кровь из трех источников, имеющих неодинаковое значение: 1) нижних щитовидных артерий; 2) глоточных артерий; 3) подключичных артерий (артерии Люшка).

Грудная часть пищевода выше дуги аорты получает кровь за счет терминальных вето-