3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Способ Делора—Брейна. Рассекают циркулярно серозно-мышечную оболочку две­ надцатиперстной кишки до слизистой обо­ лочки с образованием ссрозно-мышечного цилиндра. На слизистую оболочку кишки накладывают кисетлый шов и затяги­ вают его. На уходящую часть желудка накладывают зажим, желудок отсекают. Ушитую слизистую оболочку двенадцати­ перстной кишки укрывают путем ушивания серозно-мышечного цилиндра.

Способ Слонима. На переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки наклады­ вают два полукисетных шва. Кишку пе­ ресекают между двумя зажимами, проши­ вают обвивным кетгутовым швом и погру­ жают путем завязывания передней и зад­ ней нитей. Дополнительно накладывают серо-серозные швы.

При н и з к о р а с п о л о ж е н н ы х п е - н е т р и р у ю щ и х я з в а х наиболее часто применяют способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.

Способ Ниссена (1933). Двенадцати­ перстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пёнетрирующей в поджелудоч­ ную железу. На дистальный край язвы и пе­ реднюю стенку двенадцатиперстной киш­ ки через все ее слои накладывают уз­ ловые швы. Подшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки серозномышечными узловыми швами к прокси­ мальному краю пёнетрирующей язвы с зах­ ватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом, язва оказывается затампонированной передней стенкой культи две­ надцатиперстной кишки (рис. 80). Stein­ berg (1950) рекомендует укреплять культю, ушитую по Ниссену, выкраивая из задней стенки антральной части желудка лоскут с основанием у двенадцатиперстной кишки и прикрывая им культю после удаления слизистой оболочки антральной части желудка.

Способ Знаменского (1947) является модификацией способа Ниссена. Двенад­ цатиперстную кишку пересекают поперечно над язвой, пёнетрирующей в поджелудоч­ ную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают перед­ нюю стенку двенадцатиперстной кишки к проксимальному краю пёнетрирующей язвы.

Рис. 80. Ушивание культи двенадцатипер­ стной кишки по Ниссену

На углы культи кишки накладывают

узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю двенадцатиперст­ ной кишки путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу поджелудочной железы и культю двенадцатиперстной киш­ ки (рис. 81).

Способ «манжетки» по Сапожкову (1950). После мобилизации желудка рассекают стенку двенадцатиперстной кишки по краю язвы, пёнетрирующей в поджелудочную же­ лезу, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки от края на протяжении 2—3 см. Отворачивают «ман­ жетку», образованную из серозно-мышеч- ных слоев кишки, на слизистую оболочку накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сши-

Рис. 84. Ушивание культи двенадцати­ перстной кишки по Розанову

рывныи вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На нижнюю половину ушитой культи на­ кладывают второй этаж узловых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верх­ ний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксималь­ ный край пенетрирующей язвы и завязы­ вают. Накладывают узловые серозно-мы- шечные швы на культю двенадцатиперст­ ной кишки и на «капсулу» поджелудочной железы (рис. 84)

С. В. Кривошеее описал способ «погру­ жного капюшона», представляющий собой модификацию метода Юдина.

После выкраивания языкообразного лос­ кута из стенки двенадцатиперстной кишки

и ушивания его образуется «капюшон», ко­ торый инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захва­ тывающим края язвы, тампонируют дно ее кишкой. Этот способ можно применять при пенетрации в поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из про­ тивоположной язве стенки двенадцатиперст­ ной кишки.

Мы применяем следующий способ закры­ тия культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу.

После мобилизации желудка освобож­ даем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до ее нижнего края. Кишку косо пересекаем, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяем стенку двенадцати­ перстной кишки от дистального края яз­ венного кратера на глубину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края двенадцати­ перстной кишки, а изнутри наружу проводим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани меж­ ду стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарован­ ного переднего края ее. Получается «полу­ кисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушиваем самый слабый участок культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболоч­ ки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить шва оставляем на месте, а другой при помощи скорняжного шва зашиваем осталь­ ную часть культи двенадцатиперстной киш­ ки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикрываем скорняжные швы «улит­ ки». Соприкасающиеся боковые поверхности «улитки» сшиваем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полу­ кисетный шов, которым подшиваем ее к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культи двенадцатиперстной кишки узловыми П-образными серозномышечными швами подшиваем к прокси­ мальному краю язвенного кратера и к кап­ суле поджелудочной железы (рис. 85).

Некоторые хирурги (Finsterer, 1918, и др.) вшивали язву в просвет кишки.

Finsterer пересекал заднюю стенку две­ надцатиперстной кишки на уровне дисталь­ ного края язвы. Переднюю стенку он под­ шивал к проксимальному краю язвы, до­ полнительными швами культи фиксируя к капсуле поджелудочной железы. Язва дре­ нировалась в просвет кишки.

Jentzer и Dubas (1954) при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки отделяли от язвенной поверхности стенку кишки. Края стенки кишки они сшивали и подшивали к язвенной поверхности. К остальной части язвенной поверхности подводили дренаж.

применяют резекцию желудка на выклю­ чение, которую предложил Eiselsberg (1910). Методику обработки культи двенадцати­ перстной кишки разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б. В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые

внастоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление слизистой оболочки ан­ тральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Решение о выполнении резекции на выключение следует принимать свое­ временно, так как мобилизация антральной части желудка с перевязкой сосудов может

впоследующем привести к некрозу культи.

Имеется несколько различных способов резекции желудка на выключение язвы.

Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части двенадцатиперстной кишки и антральной части желудка на 2—3 см над приврат­ ником; желудок пересекают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают че­ рез все слои непрерывным кетгутовым обвивным или погружным швом, или скор­ няжным швом, или швом Коннеля. Второй ряд швов — серо-серозные узловые и шел­ ковые.

Способ Вильманса. Антральную часть же­ лудка на расстоянии 4—5 см от прив­ ратника передавливают зажимом. Рас­ секают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до слизистой оболочки. На слизис­ тую оболочку культи накладывают зажим, и серозно-мышечный слой культи отсепаровывают от слизистой оболочки до прив­ ратника, где слизистую оболочку лигатурой перевязывают и отсекают выше послед-

В ряде случаев при образовании плот­ ного инфильтрата вокруг двенадцатиперст­ ной кишки невозможно надежно ушить ее культю. При этом в качестве крайней меры можно воспользоваться наружной дуоденостомией. Мысль о возможности такой операции впервые высказал Billroth. В пос­ ледующем эту методику пропагандировал Welch (1949), с именем которого ее свя­ зывают. В культю двенадцатиперстной киш­

ки вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер окутывают сальником и вместе с дрена­ жем выводят через отдельный разрез в пра­ вом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8—9-й день ка­ тетер пережимают, а на 10—12-й—уда­ ляют.

Austen и Beal (1964) применили дуоденостомию с катетером у 40 больных. Они