3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ной надставкой осуществили Marwedel (1913), Hacker (1914), Л. А. Стуккей (1917), Lundblad (1921) и другие.

счет правой половины ободочной кишки. При этом подвздошную кишку отсекают у слепой кишки и культю ее ушивают наглухо. Попереч­ ную ободочную кишку пересекают справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществляется за счет средней ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата соединяют с желудком, слепую кишку проводят подкожно на шею и соединяют с пищеводом. Операция была выполнена одно­ моментно.

Толстокишечную пластику начали применять не только как первичную операцию, но и для заме­ ны тонкокишечного трансплантата в случаях возникновения в нем пептической язвы (Friedlander, 1925). К 1935 г. были опубликованы сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике Затем в течение 15 лет о ней в литературе не было упоминаний, и лишь в 50-х годах после сообщения Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой половиной толстой кишки в антиперистальтическом поло­ жении эта операция вновь получила распростра­ нение. Довольно широко ее применяют и в настоящее время.

В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили удлинять трансплантат из правой половины ободочной кишки участком подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней обо­ дочной артерии (рис. 33). Мобилизованную кишку проводили в изоперистальтическом положении подкожно на шею, где ее анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Андросов.

Техника операции. Положение больного на спине, с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше мечевидного отростка, и обходят пупок справа и ниже его еще на 6—8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы ободочной кишки, предварительно определяют пригодность правой половины ободочной кишки для замещения пищевода и приступают к ее мобилизации.

Рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящей ободочной кишки. Тупо отделя­ ют кишку от забрюшинной клетчатки, вы­ водят в рану. Кишки в области правого изгиба ободочной кишки оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают боль-

артерию на 2—3 см проксимальнее ветвле­ ния этого сосуда, а затем брыжейку рассека­ ют до средней ободочной артерии. Для питания трансплантата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно с по­ мощью аппарата УКЛ-40); дистальный ко­ нец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию. Затем пересекают поперечную обо­ дочную кишку на уровне ветвления средней

Ободочной артерии в бессосудистом участке

с помощью аппарата УКЛ-60. На дисталь­ ный конец пересеченной поперечной ободоч­ ной кишки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.

В малом сальнике делают отверстие и через него позади желудка проводят моби­ лизованную кишку, стараясь избежать перекрута сосудистой ножки.

Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральной его части. Для этого серозномышечные швы накладывают отступя 2— 3 см от края губы толстой кишки и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Слизистые оболочки сши­ вают синтетической рассасывающейся нитью «окцелон». Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложе­ ния серозно-мышечных швов. Затем формируют анастомоз между подвздошной кишкой и дистальным отделом ободочной кишки.

Наиболее надежен в таких случаях анастомоз по типу бок в бок, но для сокра­ щения времени операции можно применять инвагинационный анастомоз Кимбаровского, усовершенствованный А. М. Ганичкиным (1951). Для этого конец подвздошной кишки вместе с брыжейкой инвагинируют на 3—

4 см в разрез поперечной ободочной кишки по taenia libera, отступя 8—10 см от культи поперечной ободочной кишки. Сшивают только серозно-мышечные слои кишок. Получается инвагинационный анастомоз, предупреждающий регургитацию содержи­ мого ободочной кишки в подвздошную киш­ ку. При использовании этой методики какихлибо осложнений мы не наблюдали. Я- Д- Витебский (1968) делает поперечный

разрез в ободочной кишке, считая, что при этом не повреждаются циркулярные мышеч­ ные волокна, играющие роль сфинктера в момент перистальтики кишки.

В последующем трансплантат из правой половины ободочной кишки проводят загрудинным или иным описанным ниже путем и в изоперистальтическом положении соеди­ няют с пищеводом. В трансплантат вклю­ чают илеоцекальный угол, что имеет поло­ жительное и отрицательное значение. Положительным является наличие илео­ цекального клапана вблизи пищеводнокишечного анастомоза, что препятствует поступлению пищи и воздуха обратно в полость рта (Б. А. Петров, 1967). Отрица­ тельным следует считать то, что включение в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его некроза. Кроме того, илеоцекальный угол играет важную роль в пищеварении.

Предложенные варианты инвагинационных анастомозов не могут заменить сложно­ го рефлекторного механизма илеоцекального отдела и лишь в какой-то степени компен­ сируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского (1964) и других авторов, при отсутствии илеоцекального аппарата содержимое тол­ стой кишки легко забрасывается в тонкую кишку. Это ведет к возникновению илеита, проявляющегося болью и урчанием в живо­ те, жидким стулом, особенно при нарушении диеты. Неустойчивая компенсация с пери­ одическими обострениями может наблю­ даться годами, хотя иногда происходит до­ вольно быстрая компенсация пищеварения. Кроме того, включение в трансплантат илеоцекального клапана иногда осложняет­ ся его спазмом, требующим повторных оперативных вмешательств (А. Н. Мачабели, 1962; А. М. Белозерцев, 1967).

Montenegro и Cutait в 1952 г. сообщили об изоперистальтической пластике с включе­ нием в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходя­ щей и нисходящей ободочных кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной ободочной кишкой анастомо­ зом по типу конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с пищеводом, а отводящий конец в брюшной полости вшивали в стенку желудка; при

отсутствии последнего его соединяли с то­ щей, двенадцатиперстной кишками или отводящей петлей после резекции желудка.

Для тотальной эзофагопластики из пра­ вой половины ободочной кишки мы чаще всего пользуемся методикой (рис. 34), примененной А. А. Шалимовым в 1956 г. независимо от Montenegro и Cutait. Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочных кишок и части ни­ сходящей ободочной кишки. При этом необ­ ходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, дуга Риолана хорошо выражена и имелся анастомоз меж­ ду средней и правой ободочными артериями.

Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходящей ободочной киш­ кой, в результате чего сохраняется функция илеоцекального клапана.

Операцию начинают с мобилизации ьлеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочными кишками и частью нисходящей ободочной кишки. При выкраи­ вании трансплантата ободочную кишку пересекают на границе слепой и восходящей ободочной кишок с пересечением восходя­ щей ветви подвздошно-ободочной артерии. Нисходящую ободочную кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные ар­ терии и вены. Питание трансплантата

Рис. 34. Схема образования транспланта­ та для толстокишечной эзофагопластики по Шалимову

Рис. 35. Формирование загрудинного тон­ неля для проведения трансплантата

осуществляется левой ободочной артерией, сохраняются и одноименная вена, дуга Риолана, в то время как при использовании левой половины ободочной кишки для эзо­ фагопластики в изоперистальтическом поло­ жении в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность ободочной кишки восста­ навливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей ободочной кишками по типу конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его про­ водят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тон­ неле в изоперистальтическом положении (рис. 35). Аборальный конец его анастомозируют с передней стенкой тела желудка, избегая натяжения или перегибов сосудис­ той ножки трансплантата, находящейся позади желудка. Оральный конец транс­ плантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу конец в конец (рис. 36).

Эзофагопластику правой половиной обо­ дочной кишки в антиперистальтическом положении выполняют относительно редко

Рис. 36. Окончательный вид толстоки­ шечной эзофагопластики

(рис. 37). Впервые о подобной операции сообщили Scanlon и Staley (1958). В клини­ ке ее успешно применили Jezioro (1961), Я. В. Волколаков (1962).

Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, но в связи с особенностями архитектоники сосудов ободочной кишки

Рис. 37. Схема выкраивания транспланта­ та для антиперистальтической эзофаго­ пластики правой половины ободочной киш­ ки по Scanlon, Staley

иногда во время операции в нем может возникнуть необходимость.

Трансплантат из правой половины обо­ дочной кишки в антиперистальтическом положении создается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошноободочной артериями выражены лучше, чем между правой и средней ободочной арте­ риями, а использование левой половины ободочной кишки также невозможно (со­ судистая архитектоника и другие причины). Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия. В трансплантат в этом случае входят слепая, восходящая ободочная кишки и часть по­ перечной ободочной кишки. При образова­ нии трансплантата пересекают правую обо­ дочную артерию, а если длина его недоста­ точная, то и среднюю ободочную артерию.

Тотальная эзофагопластика правой поло­ виной поперечной и восходящей ободочными кишками в изоперистальтическом положе­ нии иногда может быть выполнена также в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки.

Левая половина ободочной кишки, подан­ ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Мачабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. И. Филина (1965), Waterston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за

2

Рис. 39. Схема создания трансплантатов для эзофагопластики:

1 — по Christophe; 2 — по Jezioro

извести, так как нередко невозможно вы­ делить трансплантат достаточной длины.

Создание пищевода из левой половины ободочной кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата. Эту методи­ ку применяют при наличии выраженной дуги Риолана и развитой левой ободочной арте­ рии. Одни хирурги используют ее как основ­ ную методику, другие — лишь при отсут­ ствии хороших анастомозов между правой и средней ободочными артериями.

После срединной лапаротомии приступа­ ют к мобилизации левой половины ободоч­

ной кишки. Производят тщательную реви­ зию артериальной и венозной систем левой половины ободочной кишки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анасто­ моз между средней и левой ободочными артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по неболь­ шим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообраще­ ние в трансплантате и может вызвать его некроз.

Мобилизацию трансплантата из левой половины ободочной кишки начинают с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящей ободочной кишки от сигмовидной ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки. Нисходящую ободочную кишку отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку рас­ слаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник, пересекают желудочно-ободочную, толстокишечно-селе- зеночную и толстокишечно-диафрагмаль- ную связки, полностью мобилизуя левый изгиб ободочной кишки.

Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевя­ зывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.

Пересекают поперечную ободочную киш­ ку на необходимом для пластики пищевода уровне при помощи аппарата УКЛ-40. Конец кишки, который должен стать шей­ ным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка. Пересекают кишку на уровне ветвления левой ободочной артерии, проксимальный конец ее также проводят в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в антральной его части. Поперечную ободочную кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной ободочной Кишкой по типу конец в конец.

Slawinski (1912) предложил оригиналь­ ную пластику пищевода участком под­ вздошной кишки с небольшим участком

стенки слепой кишки, при которой сохра­ няется илеоцекальный клапан. Трансплан­ тат получал питание за счет подвздошноободочных сосудов. При этом ободок стенки слепой кишки вшивали в желудок; илеоце­ кальный клапан выполнял роль кардиаль­ ного сфинктера, а приводящий конец транс­ плантата подвздошной кишки использовали для соединения с пищеводом. В связи с тем что трансплантат продолжал питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, слепую кишку и часть восходящей ободочной кишки иссекали.

В 1958 г. Jezioro предложил методику илеоцекопластики (рис. 39, 2), при которой мобилизуют участок подвздошной кишки с илеоцекальным углом. Питание трансплан­ тат получает за счет подвздошно-ободочной артерии. Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, в котором илео­ цекальный клапан выполняет роль кардии, а приводящий конец подвздошной кишки используют для соединения с пищеводом.

Илеоцекопластику применяют Dor с соавторами (1964), В. И. Козлов (1966), В. И. Филин (1970) и другие исследо­ ватели.

анастомоза трансплантата с глоткой или пищеводом является заключительным этапом тотальной эзофагопластики. Этот анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или через опре­ деленное время после перемещения транс­ плантата на шею.

Необходимыми условиями для одно­ моментного наложения анастомоза являют­ ся достаточная длина трансплантата и его жизнеспособность.

Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней, когда сращения трансплантата с окружающими тканями нерезко выражены, или через 2—3 мес, когда они претерпевают обратное развитие, менее выражена пост­ травматическая инфильтрация и компенси­ ровано кровоснабжение трансплантата.

Мы во всех случаях, кроме тех, когда имеется явная недостаточность кровоснаб­ жения трансплантата, накладываем ана­ стомоз трансплантата с пищеводом в один этап. При этом реже возникают свищи и рубцовые стриктуры, ускоряется выздоров­ ление больного и т. д.

Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от вида транс­ плантата (тонкая, толстая кишки, желудок или его трубчатый лоскут).

Анастомоз по типу конец пищевода в ко­ нец или бок трансплантата. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по Тореку или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутригрудная пластика противопоказана, при условии сохранения хотя бы небольшой проходи­ мости пищевода. В подобных случаях пере­ секают пищевод в шейной части, что исклю­ чает попадание слюны и пищи в супрастенотический отдел пищевода. Дистальную культю пищевода ушивают, и при дальней­ шем рубцевании может образоваться пол­ ная непроходимость культи пищевода на уровне рубцовой стриктуры. Если такая полость не опорожняется в желудок, то находящаяся там слизь, а затем и гной могут прорываться в средостение, плевраль­ ную полость или бронх. Однако такие ослож­ нения встречаются редко. Исследованиями последних лет (М. А. Сапожникова, 1978) доказано, что в слепых мешках пищевода, изолированных от внешней среды, воспале­ ние полиостью стихает. Это уменьшает опасность развития эмпиемы слепого мешка. Кроме того, чтобы избежать образования слепых мешков при низко расположенных Рубцовых стриктурах, применяют пластику с созданием внутриплеврального анастомо­ за непосредственно выше стриктуры, а противопоказания к внутригрудной пласти­ ке редки.

Доступ к шейной части пищевода может быть осуществлен и слева, и справа, но в основном хирурги пользуются левосторон­ ним доступом.

Производят разрез кожи и подкожной мышцы шеи по внутреннему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию, кивательную мышцу оттягивают тупыми крючками кнаружи. Пересекают лопаточно-подъязычную и грудино-шито- видиую мышцы. Перевязывают и пересека­ ют переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудистонервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом следует избегать повреждения лежа­ щего между пищеводом и трахеей возврат-

ного нерва. Оставляя возвратный нерв на трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.

В нижнем углу раны рассекают вокруг мышечную оболочку пищевода до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу, где ее прошива­ ют и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелко­ вых швов и культю пищевода погружают в средостение.

Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода, в маетности про­ шивание слизистой оболочки дистальной культи с помощью аппаратов УК.Л и НЖКА (Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков, 1971) с последующим наложением узловых нерезорбирующихся швов на мышечную оболочку.

Анастомоз по типу конец в конец мы накладываем следующим образом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и 2 см от места пересечения пищевода. Под зажимом рассекаем заднюю стенку пищевода (сли­ зистую оболочку) и срезаем танталовые швы на культе трансплантата; заднюю стенку пищевода добавочно рассекаем про­ дольно на 1 —1,5 см. На заднюю губу ана­ стомоза накладываем узловые швы через все слои стенок пищевода и кишки. Отсека­ ем переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшиваем переднюю губу анасто­ моза через все слои узловыми швами с завязыванием узлов внутрь просвета ана­ стомоза. На переднюю губу накладываем второй ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, а в слабых участках — П-образные швы. Добавочное рассечение пищевода удлиняет линию анастомоза и является профилактикой дальнейшего суже­ ния анастомоза (рис. 40). Оптимальным является прецизионный шов пищевода и кишки по Черноусову и соавторам (1978), но он сложнее обычного и требует приме­ нения специального шовного материала. В последнее время мы используем синтети­ ческие рассасывающиеся нити «окцелон»

Рис. 40. Пищеводно-кишвчный анастомоз по типу конец в конец:

для первого ряда швов с последующей инвагинацией пищевода в просвет транс­ плантата. ,

Анастомоз по типу бок в бок должен быть широким, так как узкий анастомоз подвер­ гается рубцовому сужению. Способствуют сужению длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с ним хрони­ ческий эзофагит.

Мы пользуемся следующей методикой. При локализации рубцовой стриктуры на уровне Cvn—Dn между шейной частью пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анастомоз (А. А. Шалимов, 1967). К пищеводу серозно-мышечными