3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdf
|
Как |
|
показали |
Fenger |
и |
Gudmand- |
роанастомоз. Однако состояние больного не изме |
||||||||||||||||||||||
Hoyer |
|
(1968), |
в |
большинстве |
случаев |
нилось, |
и |
был |
удален |
пораженный |
участок |
||||||||||||||||||
|
с ушиванием |
культи |
двенадцатиперстной |
кишки |
|||||||||||||||||||||||||
демпинг-синдром, вызванный подкожным |
|||||||||||||||||||||||||||||
и желудка наглухо. Этот способ получил наз |
|||||||||||||||||||||||||||||
введением 0,5 мг апоморфина гидрохлори |
вание операции Бильрот-П. Следует отметить, |
||||||||||||||||||||||||||||
да, |
аналогичен |
демпинг-синдрому, |
разви |
что |
идея |
применения |
этого |
метода |
принадле |
||||||||||||||||||||
вающемуся |
после |
внутрикишечного |
введе |
жит |
Н. В. Экку |
(1882). |
В последующем |
были |
|||||||||||||||||||||
предложены |
различные |
модификации |
операции |
||||||||||||||||||||||||||
ния глюкозы |
(более подробно эти вопросы |
||||||||||||||||||||||||||||
Бильрот-П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
будут рассмотрены в разделе «Постре |
В России первую резекцию желудка выпол |
||||||||||||||||||||||||||||
зекционные синдромы»). |
|
|
|
|
нил |
М. Е. Китаевский (1881) спустя |
5,5 мес |
||||||||||||||||||||||
|
Таким |
образом, |
в |
настоящее |
время |
после Billroth, а гастроэнтеростомию — Н. Д. Мо |
|||||||||||||||||||||||
возможен выбор |
индивидуальной |
операции |
настырский (1882). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
для |
каждого больного. |
|
|
|
|
|
Первая резекция желудка по поводу |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
язвенного стеноза |
привратника, |
выполнен |
|||||||||||||
|
|
Оперативное лечение |
|
|
ная Rydygier в 1881 г. у 30-летней боль |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
ной и закончившаяся благоприятным исхо |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дом, не получила в то время признания. |
|||||||||||||||
|
|
Хирургическое лечение |
язвенной бо |
Гастроэнтеростомия, |
впервые |
произведен |
|||||||||||||||||||||||
лезни прошло длительный и сложный путь |
ная Wolfler (1881) и модифицированная |
||||||||||||||||||||||||||||
развития от попыток сугубо механического |
Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго |
||||||||||||||||||||||||||||
воздействия на язву (выскабливание, выжи |
вытеснила резекцию желудка как метод |
||||||||||||||||||||||||||||
гание) к патогенетически обоснованным опе |
лечения язвенной болезни. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
рациям (резекция желудка, ваготомия с |
В 1906 г. на Берлинском конгрессе |
||||||||||||||||||||||||||||
антрумэктомией |
или дренирующей |
опера |
хирургов Kronlein объявил гастроэнтеросто |
||||||||||||||||||||||||||
цией, селективная |
проксимальная |
вагото |
мию операцией выбора при язвенной бо |
||||||||||||||||||||||||||
мия) . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лезни, учитывая легкость ее выполнения, |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
низкую летальность и хорошие непосред |
|||||||||||||||
|
Развитие хирургии желудка началось со вто |
ственные результаты. Применение гастроэн- |
|||||||||||||||||||||||||||
рой половины XIX в. и связано с именами |
теростомии у больных язвенной болезнью |
||||||||||||||||||||||||||||
Billroth, Pean, Rydygier и других |
исследо |
преследовало |
цель — создание |
покоя |
язве. |
||||||||||||||||||||||||
вателей. Ученики Billroth Gussenbauer и Wini |
Это |
достигалось |
благодаря |
|
ускоренной |
||||||||||||||||||||||||
warter |
(1870) |
|
показали, |
что |
частичное удале |
|
|||||||||||||||||||||||
ние желудка не угрожает жизни больного; вос |
эвакуации пищи из желудка через вновь |
||||||||||||||||||||||||||||
палительная реакция на месте шва незначи |
созданное отверстие и нейтрализации |
кис |
|||||||||||||||||||||||||||
тельная; |
|
края |
разреза желудка |
могут заживать |
лого |
желудочного |
сока |
в |
результате |
пос |
|||||||||||||||||||
первичным натяжением; переваривания слизистой |
|||||||||||||||||||||||||||||
тоянного забрасывания |
щелочного |
содер |
|||||||||||||||||||||||||||
оболочки в области шва не наблюдается. Впер |
|||||||||||||||||||||||||||||
вые |
резекцию |
желудка |
при |
раке |
выходного |
жимого двенадцатиперстной кишки. Гастро |
|||||||||||||||||||||||
отдела его выполнил Реап в |
1879 |
г. |
Анасто |
энтеростомия |
была |
названа |
Roux |
|
(1897) |
||||||||||||||||||||
моз |
был |
наложен, |
между |
двенадцатиперстной |
«внутренней |
аптекой». |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
кишкой и неушитой частью желудка со стороны |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
большой кривизны. Операция длилась 2,5 ч и |
Для создания такой «внутренней аптеки» |
||||||||||||||||||||||||||||
закончилась смертью больного на 4-е сутки |
было предложено большое |
количество раз |
|||||||||||||||||||||||||||
(симптомов перитонита не отмечалось). Вскры |
личных модификаций, которые мы делим на |
||||||||||||||||||||||||||||
тия не производили. Вторую операцию при раке |
|||||||||||||||||||||||||||||
привратника |
у |
64-летнего |
больного |
произвел |
следующие |
группы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
в 1880 г. Rydygier. Анастомоз был налбжен меж |
I. Гастроэнтероанастомоз впередиободоч- |
||||||||||||||||||||||||||||
ду двенадцатиперстной кишкой и неушитой |
ный: |
1) |
передний |
антиперистальтический |
|||||||||||||||||||||||||
частью культи желудка у малой кривизны. |
|||||||||||||||||||||||||||||
Больной умер через 12 ч от коллапса. |
|
(Wolfler, 1881); 2) передний изоперисталь- |
|||||||||||||||||||||||||||
|
•Первую успешную резекцию пораженного ра |
тический |
(Wolfler, |
|
1881); |
3) |
передний |
||||||||||||||||||||||
|
с энтеро-энтероанастомозом |
(Braun, |
1892); |
||||||||||||||||||||||||||
ком |
привратника |
выполнил |
Billroth |
в |
1881 г. |
||||||||||||||||||||||||
у больной 34 лет. Больная прожила 4 мес и |
4) |
передний |
|
с |
энтеро-энтероанастомо |
||||||||||||||||||||||||
умерла от рецидива рака. Анастомоз между же |
зом |
и |
пересечением |
приводящей |
петли |
||||||||||||||||||||||||
лудком и двенадцатиперстной кишкой был нало |
между анастомозами |
(Chaput, 1895); 5) |
пе |
||||||||||||||||||||||||||
жен |
так |
же, |
как |
и |
у |
больного, |
опериро |
||||||||||||||||||||||
ванного Rydygier. Метод прямого соединения |
редний у-анастомоз (Roux, 1897); 6) перед |
||||||||||||||||||||||||||||
желудка |
с двенадцатиперстной |
кишкой |
получил |
ний |
косой |
(Stanischeff, |
1927); |
7) |
задний |
||||||||||||||||||||
в |
дальнейшем |
название |
операции |
Бильрот-1. |
впередиободочный |
с |
резекцией |
большого |
|||||||||||||||||||||
В |
1885 |
г. Billroth |
оперировал |
48-летнего боль |
сальника |
(Lahey, 1944); 8) |
передний с по |
||||||||||||||||||||||
ного по поводу раковой непроходимости приврат |
|||||||||||||||||||||||||||||
перечным рассечением тонкой кишки (So |
|||||||||||||||||||||||||||||
ника. Опасаясь, что больной не перенесет |
|||||||||||||||||||||||||||||
резекции, Billroth наложил передний |
гастроэнте- |
cin, 1884; |
Moise, |
Harvey, 1928). |
|
|
|
|
169
II. Гастроэнтероанастомоз позадиободоч- |
ции как метода лечения язвенной болезни-- |
|||||||||||
ный: 1) передний (Brenner, 1892); 2) зад |
она часто не только не способствовала |
|||||||||||
ний |
горизонтальный |
(Courvoisier, |
1883); |
заживлению язвы, но сопровождалась по |
||||||||
3) |
задний |
вертикальный |
(Hacker, |
1885); |
явлением новых пептических язв на анас |
|||||||
4) задний вертикальный на предельно ко |
томозе. Параллельно с этим были получены |
|||||||||||
роткой петле (Petersen, 1900). |
|
|
|
новые |
доказательства |
успешного лечения |
||||||
III. Другие анастомозы: |
1) |
гастропило- |
язвенной болезни желудка и двенадцати |
|||||||||
родуоденоэнтеростомия |
|
(Delbet, |
|
1929); |
перстной кишки с помощью резекции |
|||||||
2) |
гастроэнтероанастомоз |
по |
Schmilinsky |
желудка. Все другие методы постепенно |
||||||||
(1918) (рис. 66). |
|
|
|
|
|
|
стали достоянием истории, а резекция ос |
|||||
В 1923 г. Н. А. Богораз предложил |
талась одним из основных методов хирурги |
|||||||||||
применять для лечения язвенной болезни |
ческого лечения язвенной болезни желудка |
|||||||||||
холецистогастростомию, |
исходя |
из |
того, |
и двенадцатиперстной кишки. Успех этой |
||||||||
что кислое желудочное содержимое будет |
операции объясняется в первую очередь тем, |
|||||||||||
постоянно |
нейтрализоваться желчью. Опе |
что она физиологически более обоснована и, |
||||||||||
рация оказалась |
неэффективной, |
поэтому |
следовательно, более эффективна. При ре |
|||||||||
применения не получила. |
|
|
|
|
зекции половины или 2/3 желудка удаляет |
|||||||
Изучение отдаленных результатов |
гастро- |
ся его |
антральная часть, вырабатывающая |
|||||||||
гастрин, и тем самым |
полностью устра |
|||||||||||
энтеростомии, а |
также |
физиологии |
желуд |
|||||||||
няется |
гормональный механизм регуляции |
|||||||||||
ка |
выявили несостоятельность |
этой |
опера |
|||||||||
|
|
|
Рис. 66. Варианты гастроэнтеростомии:
1, |
2— по Woljler; |
3— по Courvoisier; |
4— по |
Socin, |
|||||
Moise; 5 |
— по Hacker; 6 |
— по Petersen; 7 — по |
Braun; |
||||||
8 |
— по |
Brenner; |
9 — по |
Chaput; 10 |
— по |
Roux; |
11 — |
||
no |
Schmilinsky; |
12 |
— по |
Slanischefj; |
13 |
— |
по |
Delbet; |
|
14 |
— по |
Lahey |
|
|
|
|
|
|
|
170
желудочной секреции, а также уменьшается |
гусный механизм и снижается активность |
||||||||||||||||||
количество кислотопродуцирующих клеток. |
гормонального механизма желудочной сек |
||||||||||||||||||
Все |
это в большинстве |
случаев |
приводит |
реции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
к излечению язвенной болезни. Гастроэн- |
Указанные |
операции |
получили широкое |
||||||||||||||||
теростомия же нередко не только не спо |
распространение. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
собствовала заживлению язвы, но вслед |
Holle, Hart (1964) предложили селек |
||||||||||||||||||
ствие постоянного ощелачивания антраль- |
тивную проксимальную ваготомию, при ко |
||||||||||||||||||
ной части желудка вызывала усиление |
торой |
производится |
денервация |
только |
|||||||||||||||
гастринового механизма желудочной секре |
кислотопродуцирующей зоны, но сохраняет |
||||||||||||||||||
ции, что уже само по себе вызывает |
ся иннервация |
пилороантральной |
части |
||||||||||||||||
развитие пептической язвы, не говоря о |
желудка, что позволяет сохранить порцион |
||||||||||||||||||
неустраненном загусном |
механизме |
желу |
ную эвакуацию из желудка и предупре |
||||||||||||||||
дочной секреции. |
|
|
|
|
|
дить развитие демпинг-синдрома. |
|
||||||||||||
Однако и резекция желудка не смогла |
Следует остановиться на так называемых |
||||||||||||||||||
полностью удовлетворить всем требованиям, |
сегментарных, |
или |
тубулярных, |
резекциях. |
|||||||||||||||
предъявляемым к методам оперативного ле |
Miculicz (1897) выполнил сегментарную ре |
||||||||||||||||||
чения язвенной болезни желудка и двенад |
зекцию тела желудка при язве. |
|
|
||||||||||||||||
цатиперстной кишки, а именно: надежно |
В 1909 г. Riedel предложил для лече |
||||||||||||||||||
устранить кислотно-пептический фактор, |
ния язвенной болезни желудка поперечную |
||||||||||||||||||
пострезекционные |
осложнения |
(демпинг- |
резекцию его тела вместе с язвой. Из-за |
||||||||||||||||
синдром и другие), уменьшить летальность. |
рецидивов язвы и возникающих в после |
||||||||||||||||||
Дальнейшее изучение физиологии желудка, |
дующем деформаций желудка типа «песоч |
||||||||||||||||||
этиологии и патогенеза язвенной болезни |
ных |
часов» |
операция |
была |
оставлена. |
||||||||||||||
показало, что одной из причин возникно |
В дальнейшем эту операцию начали при |
||||||||||||||||||
вения пептических язв является неустра- |
менять для лечения язвенной болезни |
||||||||||||||||||
ненный вагусный механизм регуляции желу |
двенадцатиперстной кишки, стремясь мак |
||||||||||||||||||
дочной секреции. Принципы хирургического |
симально |
уменьшить |
массу |
обкладочных |
|||||||||||||||
лечения язвенной болезни двенадцатиперст |
клеток, выделяющих соляную кислоту (ту- |
||||||||||||||||||
ной кишки отличаются от принципов лече |
булярная резекция и фундусэктомия). |
||||||||||||||||||
ния |
|
язвенной болезни |
желудка |
в |
связи |
Wangensteen (1940) удалял дно, большую |
|||||||||||||
с особенностями патогенеза и морфологии |
часть тела и антральной части желудка, |
||||||||||||||||||
этого |
заболевания. |
Работами |
Dragstedt |
дополняя |
операцию гастроэнтероанастомо- |
||||||||||||||
(1945) была доказана эффективность и це |
зом, а в 1952 г. он предложил обширную |
||||||||||||||||||
лесообразность ваготомии при язвенной бо |
резекцию тела и дна, соединяя дно и |
||||||||||||||||||
лезни двенадцатиперстной кишки. Однако |
антральную часть желудка и выполняя при |
||||||||||||||||||
ваготомия, применявшаяся вначале как са |
этом пилоропластику. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
мостоятельная операция, устраняя влияние |
Deloyers (1955) предложил при язвенной |
||||||||||||||||||
блуждающих нервов, приводила к длитель |
|||||||||||||||||||
болезни |
двенадцатиперстной |
кишки пол |
|||||||||||||||||
ной |
задержке желудочного содержимого с |
||||||||||||||||||
ностью удалять обкладочные клетки |
(gastr- |
||||||||||||||||||
последующим возникновением язв. Поэтому |
|||||||||||||||||||
ectomie |
invercee), |
то |
|
есть |
производить |
||||||||||||||
появились предложения сочетать ваготомию |
|
||||||||||||||||||
проксимальную |
резекцию желудка. Боль |
||||||||||||||||||
с |
дренирующей операцией |
(Dragstedt, |
|||||||||||||||||
шинство этих операций оказалось неэффек |
|||||||||||||||||||
1945) |
или резекцией 40—50 |
% |
тела же |
||||||||||||||||
тивными, а операция Делойе не получила |
|||||||||||||||||||
лудка (Smithwick, |
1946; |
Edwards, |
1947). |
||||||||||||||||
распространения из-за своего радикализма |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
В дальнейшем была предложена селектив |
и опасности недостаточности швов пище- |
||||||||||||||||||
ная желудочная ваготомия, при которой |
водно-желудочного анастомоза. Вторую, не |
||||||||||||||||||
производят денервацию только желудка и |
сколько измененную операцию Ванженстина |
||||||||||||||||||
сохраняют иннервацию печени, поджелудоч |
в сочетании с селективной ваготомией |
||||||||||||||||||
ной железы и тонкой кишки. |
|
|
|
изредка применяют и в настоящее время |
|||||||||||||||
При сочетании ваготомии с резекцией |
для лечения язвенной болезни двенадца |
||||||||||||||||||
антральной части желудка устраняются оба |
типерстной кишки. Некоторые другие опера |
||||||||||||||||||
механизма регуляции желудочной секреции, |
ции, предложенные в последнее время для |
||||||||||||||||||
а при ваготомии с дренирующей опера |
лечения язвенной болезни двенадцатиперст |
||||||||||||||||||
цией |
(гастроэнтеростомией, пилоропласти- |
ной кишки, будут описаны в соответ |
|||||||||||||||||
кой, гастродуоденостомией) устраняется ва |
ствующих |
разделах. |
|
|
|
|
|
|
171
Все методы оперативного лечения язвен ной болезни двенадцатиперстной кишки можно разделить на три большие группы.
I.Резекция желудка: 1) дистальная
резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-1; 2) дистальная резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-П; 3) дистальная резекция 2/3— 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову (1938); 4) медиальная сегмен
тарная резекция 40—50 % тела |
желудка |
с пилоропластикой (Wangensteen, |
1952); |
5) сегментарная резекция 40—50 % тела желудка с сохранением иннервации антральной его части (Ferguson, 1960); 6) прок симальная резекция желудка (Deloyers, 1955); 7) фундусэктомия и тубулярная ре
зекция (Connell, |
1929; |
Wangensteen, |
1940, |
|
и др.). |
|
|
|
|
|
II. Ваготомия: |
1) стволовая ваготомия |
||
с |
гастроэнтеростомией |
(Dragstedt, |
1945); |
|
2) |
стволовая ваготомия с пилоропласти |
кой по Гейнеке— Микуличу (Weinberg, 1947); 3) стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (Hendry, 1961); 4) стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, 1959); 5) селективная ваготомия с пило ропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, 1960); 6) селективная ваготомия с пило ропластикой по Финнею (Griffith, 1960); 7) селективная ваготомия с гастродуоде ностомией (Schreiber, 1965); 8) селективная
проксимальная |
ваготомия |
с пилоропласти |
|||||
кой |
и |
без |
нее |
(Holle, |
1967; |
Amdrup, |
|
1970). |
|
|
|
|
|
|
|
III. |
Ваготомия |
с резекцией |
желудка: |
||||
1) |
стволовая |
ваготомия с |
резекцией 40— |
||||
50 |
% |
желудка |
по |
Бильрот-I (Smithwick, |
1946; Edwards, 1947); 2) селективная ва готомия с резекцией 30—50 % желудка по Бильрот-1 — комбинированная операция (Harkins, Nyhus, 1962); 3) селективная
проксимальная |
ваготомия с |
резекцией до |
20 % желудка |
по Бильрот-1 |
(Holle, 1967); |
4) селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 с сохранением приврат ника (А. А. Шалимов, 1967); 5) селектив ная ваготомия с сегментарной резекцией 50 % тела желудка с пилоропластикой (Wangensteen—Berne, 1955); 6) селектив ная ваготомия с удалением слизистой обо
лочки |
антральной части желудка (Martin, |
1959; |
Kirk, 1965; Grassi, 1969, 1971) |
(рис. |
67, 68). |
Из-за клинических и патогенетических от личий язвенной болезни желудка и язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки при этих заболеваниях применяют несколько иные методы оперативного лечения.
Для устранения кислотно-пептического фактора при язвенной болезни желудка возможно применение меньших по объему резекций желудка, а именно — половины его, что позволяет закончить операцию пря мым гастродуоденоанастомозом по Бильрот-1 (С. С. Юдин, 1955; Finsterer, 1928; Haberer, 1930). Возможно также сохранение привратника для профилактики демпингсиндрома (А. А. Шалимов, 1964). По скольку в возникновении язв желудка определенную роль играет стаз желудочно го содержимого вследствие пилороспазма, стеноза привратника, появились предложе ния применять дренирующие операции.
Впервые Neudorfer (1913) удалил гипер трофированный привратник у больного с язвой кардиальной части желудка. Язва зажила, что было подтверждено рентгено логическим исследованием. Автор рекомен довал производить в подобных случаях резекцию привратника. Имеются работы, в которых сообщается об успешном примене нии пилоропластики.
Strauss (1924) выполнил у 21 больного продольную резекцию малой кривизны с язвой в сочетании с пилоропластикой. В течение 8 лет рецидивов не было. Walton (1934) произвел клиновидную резекцию яз вы с гастроэнтеростомией у 325 больных. Рецидив наблюдался у 1,8 % оперирован ных.
Об успешном применении пилоропластики при язвах желудка писал еще в 1928 г. И. И. Греков. У некоторых больных при повторных операциях, произведенных по другому поводу, на месте бывшей язвы были обнаружены рубцы. Однако приме нения одной пилоропластики оказалось недостаточно, поэтому появились предло жения сочетать ее с ваготомией и произ водить срочное гистологическое исследо вание ткани язвы. Zollinger (1963) допол нил ваготомию с пилоропластикой клино видным иссечением язвы малой кривизны, модифицировав операцию Страуса. John ston и соавторы (1972) предложили при менять при язвах желудка селективную проксимальную ваготомию без дренирую щей операции с иссечением язвы желудка.
Поиск более совершенных методов лече ния язвенной болезни желудка продол-
172
Рис. 67. Варианты фундусэктомии и сегментарной резекции желудка:
I — по Miculicz; |
2 — по Riedel; 3 — по Connel; 4, 5 — по Wangensteen; 6 — по Leger, Kanoui; 7 — по Arnous. Giberl; |
8 — по Deloyers |
|
173
Рис. 68. Методы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 — резекция же лудка по Бильрот-П; 3 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 4 — стволовая ва готомия с гастроэнтеростомией (по Dragstedt); 5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (по Wangensteen); 6 -— резекция желудки по Бильрот-П
сваготомией; 7 — стволовая ваготомия с пилоро-
пластикой |
|
по |
Гейнеке |
— Микуличу |
(по |
Weinberg); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
8 |
— сегментарная |
резекция |
тела |
желудка |
с |
пилоропластикой |
(по |
Wangensteen); |
|
9 |
— проксимальная резекция |
желудка |
|||||||||||||||||
по Deloyers; 10 — стволовая |
ваготомия с |
гастродуоденостомией |
(по |
Lagrot), |
11 |
— селективная |
ваготомия |
и |
слизистая |
||||||||||||||||||||
антрумэктомия |
(по |
Martin, |
Kirk, |
Grassi); |
12 |
— сегментарная |
резекция |
желудка |
|
с |
иннервируемой |
антральной |
частью |
||||||||||||||||
желудка |
(по |
Ferguson); |
13 |
— селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Burge); |
14 |
— |
|||||||||||||||||||||||
селективная ваготомия с пилоропластикой по |
Финнею |
(по |
Griffith); |
15 |
— стволовая ваготомия с пилоропластикой |
по |
|||||||||||||||||||||||
Финнею (по |
Hendry); |
10 |
— селективная |
ваготомия |
с антрумэктомией |
по |
Бильрот-1 |
(по |
Harkin, |
Nyhus); |
17 |
— селектив |
|||||||||||||||||
ная |
ваготомия, |
сегментарная |
|
резекция |
желудка, |
пилоропластика (по |
Wangesteen |
— Berne); |
18 — резекция |
желудка |
|||||||||||||||||||
с сохранением |
привратника (по |
А. |
А. |
Шалимову); |
19 |
— селективная |
ваготомия |
с |
гастродуоденостомией |
(по |
Schreiber), |
||||||||||||||||||
20 — селективная ваготомия, |
антрумэктомия |
с |
сохранением |
привратника (по |
А. |
|
А. |
Шалимову); |
21 |
— |
селективная |
||||||||||||||||||
проксимальная |
|
ваготомия |
с |
|
пилоропластикой |
по |
Гейнеке—Микуличу |
(по |
Holle), |
22—селективная |
проксимальная |
||||||||||||||||||
ваготомия |
с |
резекцией желудка |
по |
Бильрот-1 |
(по |
Holle) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
174
жается. Sekine и соавторы (1975) моди фицировали сегментарную резекцию желуд ка при язве его следующим образом: 1) дистальную линию резекции проводят по границе: антральная часть — тело же лудка; 2) выполняют пилоромиотомию дли ной 4—5 см. Резецируют приблизительно половину тела желудка. Оставшуюся часть желудка соединяют с антральнои частью.
Операция была применена у |
61 больного |
с хорошими результатами. |
|
Особенностью язв желудка является ши |
|
рокая локализация их (от |
привратника |
до кардиальной части и дна). Затруд нения возникают при удалении высоко рас положенных язв, а также язв в области дна. В таких случаях применяют лестнич ную резекцию по Шемакеру—Шмидену— Поше, резекцию кардиальной части желуд ка, резекцию желудка по КеллингуМадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Операция Кел- линга—Мадленера — резекция антральнои части желудка с оставлением высоко рас положенной язвы — не получила большого распространения, хотя многие авторы, в том числе Finsterer (1954), отмечают, что при юкстаэзофагеальных язвах операция Келлинга—Мадленера дает хорошие резуль таты. Эта операция возможна у пожилых больных с низкой кислотностью желудоч ного сока при отсутствии злокачественного перерождения язвы.
Сдержанное отношение к этой операции объясняется опасностью малигнизации язв желудка. В нашей стране наибольшее рас пространение получили лестничная резекция по Шемакеру—Шмидену—Поше и резекция кардиальной части желудка.
Таким образом, при язве характер опе рации во многом определяется локализа цией язвы.
При язвах дистальной половины желуд ка применяют следующие операции: 1) дис тальную резекцию 50—60 % желудка по Бильрот-1; 2) дистальную резекцию 50 % желудка с сохранением привратника и с селективной ваготомией или без нее (А. А. Шалимов, 1964); 3) дистальную
резекцию 50—60 % желудка по |
Бильрот- |
II в различных модификациях; 4) |
дисталь |
ную резекцию 65—75 % желудка с тонко кишечной вставкой по Захарову (1938); 5) ваготомию (стволовую или селектив ную) с сегментарной резекцией желудка
или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой (Strauss, 1924; Wangensteen, 1935; Zollinger, 1963); 6) селективную прок симальную ваготомию с иссечением язвы (Johnston и соавт., 1972).
При язвах проксимальной половины же лудка и кардиальной части желудка воз можно выполнение следующих операций (рис. 69): 1) субтотальной резекции же лудка (60—90 %) по Бильрот-П в различ ных модификациях; 2) резекции желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше (Schoemaker, 1911; Schmieden, 1921;'Pauchet, 1923); 3) операции Келлинга—Мадленера (Kil ling, 1918; Madlener, 1923); 4) резекции кардиальной части желудка; 5) резекции 30—40 % кардиальной части желудка с ва готомией (стволовой или селективной) и дренирующей операцией (А. А. Шалимов, 1968; Holle, 1968); 6) операции Ниссена (1964) — гастротомии с мобилизацией язвы (иссекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции желудка по Бильрот-П; 7) ваготомии с
пилоропластикой и |
биопсией |
язвы (Far- |
ris и Smith. 1961; |
Weinberg, |
1961). |
Резекция желудка
Срединный доступ. После вскрытия брюшной полости осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку. Иногда для обнаружения язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, рассекая желудочиоободочную связку, и даже производить гастротомию с последующим зашиванием раны желудка.
Для успешного выполнения операции определяют объем резецируемой части же лудка, так как в зависимости от показа ний удаляют ту или иную часть органа.
Для определения размеров удаляемых участков желудка К. П. Сапожков (1952) предложил следующую схему. При отсече нии .по супракардиальной или пищевод ной линии удаляется весь желудок с час тью брюшного отдела пищевода. При отсе чении по транскардиальной линии желудок отсекается точно по линии анатомической кардии. Это полное транскардиальное уда ление желудка. Резекция по кардиодиафрагмальной линии (одна точка ее располо жена на месте перехода пищевода в малую кривизну, а другая — на большой кри визне у латерального края желудочно-
175
Рис. 69. Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка:
1 —р е з е к ц ия желудка |
по |
Бильрот-1; |
2— резекция |
желудка по Бильрот-Ц; 3— резекция кардиальной части желуака; |
||||||||||||||
4 г— лестничная резекция |
желудка (по |
Schoemaker, |
Schmieden, |
Pauchet); |
5 |
— резекция |
желудка по Kelling |
— Madiener; |
||||||||||
6 — резекция |
желудка |
с |
тонкокишечной |
вставкой |
по |
Захарову; |
7 — операция |
Ниссена; |
8 |
— ваготомия |
с |
пилоро- |
||||||
пластикой |
(по |
Farris, |
Smith); 9 — резекция |
желудка с |
сохранением |
привратника |
(по |
А. |
А. |
Шалимову); |
10 |
— ваго |
||||||
томия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика |
(по |
Zollinger); |
11 |
— операция Ниссена; |
12 — селективная ваго |
|||||||||||||
томия, антрум.'ктомия с сохранением привратника |
(по |
А. А. Шалимову); |
13 — резекция |
кардиальной части |
желудка, |
|||||||||||||
селективная |
ваготомия, |
гастродуоденостомия |
(по |
А. |
А. |
Шалимову); |
|
14 — селективная |
|
проксимальная |
ваготомия, |
|||||||
клиновидная |
резекция язвы, |
пилоропластика |
(по НоЧе) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
176
диафрагмальной связки) соответствует уда лению 7/8 желудка (тотально-субтоталь ная резекция по Березову). При резекции по прекардиально-селезеночным линиям удаляется от 1/2 до 3/4 желудка. Эти линии начинаются от точки, расположен ной на малой кривизне на 1 —1,5 см ниже кардиального отверстия, и идут в следую щих направлениях: а) верхняя — к точке прикрепления к желудку верхнего края желудочно-селезеночной связки; при отсе чении по этой линии удаляется 3/4 же лудка; б) средняя — к средней точке прикрепления желудочно-селезеночной связки (удаляется 5/8 желудка); в) ниж няя — к нижней точке прикрепления желу дочно-селезеночной связки (удаляется 1/2 желудка).
Czembirek (1966) указывает, что форма и масса желудка имеют индивидуальные отличия. При язве двенадцатиперстной киш ки желудок увеличен, особенно в кра ниальном направлении, за счет отдела, продуцирующего соляную кислоту и пепсин. При стенозе привратника расширяется дистальная часть желудка.
Czembirek предлагает свою схему опреде ления объема удаляемой части желудка. Верхняя точка соответствует месту подхода левой желудочной артерии к малой кривиз не. При резекции желудка по линии, проведенной от этой точки параллельно оси тела вниз, удаляют 1/3 желудка, к области соединения правой и левой желу дочных артерий — 1/2, левее слияния этих артерий — 2/3, выше левой желудочносальниковой артерии — 3/4 желудка. При резекции в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию, а в точке, расположенной на два попе речника пальцев ниже дна,— удаляют 85 % желудка.
Под удалением половины желудка мы понимаем резекцию от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пище вода в сторону малой кривизны, и по сред ней линии по большой кривизне. Резекция 2/3 желудка — это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя 2—3 см от пищевода, и большую кри визну, отступя влево от средней линии 6—8 см, то есть правее отхождения сосу дистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии. При резек
ции 3/4 желудка линия пересечения про ходит по малой кривизне на 1 —1,5 см от пищевода и по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки, когда сохраня ются короткие желудочные артерии, иду щие от сосудистой аркады у ворот селе зенки.
При субтотальной резекции желудка ли
ния пересечения идет |
по малой |
кривизне |
у самого пищевода |
(отступя |
от него |
всего 0,5—0,8 см), по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки с пересечением одной короткой желудочной артерии, иду щей от аркады у нижнего полюса селе зенки ко дну желудка (рис. 70).
После уточнения объема резекции желу док и поперечную ободочную кишку вы водят в рану. Бессосудистый участок с на тянутой желудочно-ободочной связкой рас секают. Желудочно-ободочную связку берут по частям на зажимы ' и пересекают. В углу между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой на ходят желудочно-сальниковую артерию и вместе с желудочно-ободочной связкой ее пересекают между двумя зажимами и пере вязывают. Под контролем пальца, проведен ного через малый сальник, захватывают за жимами, пересекают и перевязывают пра вую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в пе чень. Необходимо проверить, имеется ли сре ди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии основного ствола печеночной арте-
Рис 70. Схема определения размеров уда ляемой части желудка (по А. А. Шалимо ву)
177
рии грозит некрозом печени. Выше места деления левой желудочной артерии делают надрез серозной оболочки у малой кри визны желудка. В надрез по стенке желуд ка навстречу пальцу, проведенному к зад ней поверхности желудка у малой кривиз ны, проводят зажим. На отделенную от желудка левую желудочную артерию накла дывают зажимы, пересекают и перевязы вают (рис. 71). Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходи мости их расширения дополнительно моби лизуют большую кривизну. Двенадцатипер стную кишку захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажи мами отсекают желудок по двенадцати перстной кишке. Пересечение двенадцати перстной кишки можно выполнить при по мощи аппарата УКЛ-60 (рис. 72). Прошив
танталовыми скрепками двенадцатиперст ную кишку ниже привратника, отсекают последний скальпелем по ребру аппаратом УКЛ-60, а на желудок выше привратни ка накладывают зажим. Прошивание две надцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при применении способа Бильрот-П и пре дотвращает загрязнение брюшной полости при методе Бильрот-I. В тех случаях, ког да язва располагается в двенадцатиперст ной кишке, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на заднемедиальной стенке ее, на расстоянии 2—8 см от привратника, находится большой сосочек двенадцатипер стной кишки.
Дальнейший ход операции зависит от спо соба восстановления проходимости пище варительного тракта.
Рис. 71. Мобилизация желудка по поводу язвы:
1—3 — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности двенадцатиперстной кишки; 4 — перевязка левой желудочной артерии
178