3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

да (операция тоннелирования). При этом пище­ вод тупо выделяли рукой, введенной через пище­ водное отверстие диафрагмы и через шейный разрез. Попытку удалить пищевод по методу Денка с последующей пластикой желудком предпри­ няли Kiimmell (I921) и Gohrbandt (1927). Kiimmell выделял пищевод тупо пальцем со сто­ роны щей и пищеводного отверстия диафрагмы, после чего мобилизовал желудок. Через шейную рану он извлекал пищевод с желудком, который при этом располагался и заднем средостении. Пищевод с опухолью резецировал. Анастомоз желудка с шейной частью пищевода, по мнению Kummel, может быть наложен как одномоментно, так и во второй этап. Оба оперированных боль­ ных умерли от повреждения плевры, осложнив­ шегося гемотораксом. Безуспешными были также попытки Gohrbandt удалить пищевод по методу Денка с последующим проведением желудка под­ кожно. Первую успешную операцию тоннелиро­ вания по методу Дейка выполнил в 1933 г. Grey Turner. В нашей стране такой способ применил А. И. Савицкий, однако у 9 больных операция была безуспешной.

Наиболее совершенный внеплевральный способ удаления грудной части пищевода разработал и с успехом применил в клинике А. Г. Савиных (1944). Он предложил уда­ лять всю грудную часть пищевода, выделяя ее сверху со стороны шеи до бифуркации трахеи и снизу после сагиттальной диафрагмокруротомии с помощью специально­ го инструментария под контролем зрения. Одновременно на место удаленного пищево­ да в заднее средостение проводят мобили­ зованную петлю тонкой кишки, соединяю­ щуюся с шейной частью пищевода.

Техника операции Савиных. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят широкую сагиттальную диафрагмотомию и двустороннюю круротомию. Для этого вначале прошивают, перевязыва­ ют и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней ли­ нии на 6—7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком расположении плевральных сину­ сов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. Брюшную часть пищевода берут на держалку и производят двусто­ роннюю ваготомию. С помощью специаль­ ных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют из средостения пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод не­ сколько выше бифуркации трахеи. Мобили­

зуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3— 4 брыжеечных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем выполняют шейную медиастинотомию. Раз­ рез на шее слева углубляют по направле­ нию к пищеводу. Последний осторожно вы­ деляют, чтобы не повредить возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиасти­ нальные крючки, под контролем зрения, ту­ пым и острым путем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со сторо­ ны брюшной полости. Надсекают пищевод в месте перехода его в желудок до сли­ зистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой оболочки по­ гружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тон­ кой кишки, предназначенную для пласти­ ки и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают и дре­ нируют. В заключение накладывают гастростому. В. С. Рогачева (1968) указывает, что гастростома показана для профилактики атонии желудка и для раннего кормления больного, что приобретает особое значение при несостоятельности шейного анастомоза.

Залогом успешного применения операции Савиных является точная дооперационная диагностика, позволяющая исключить про­ растание опухоли пищевода в клетчатку средостения и медиастинальную плевру. Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), эта операция показана только в I и II стади­ ях рака пищевода, когда опухоль не выхо­ дит за пределы стенки пищевода. Из 130 резекций пищевода по поводу рака пище­ вода и кардиальной части желудка методика Савиных была применена у 66 больных (летальность составила 15 % ) .

Новый этап в хирургическом лечении рака средней трети грудной части пищевода связан с разработкой трансторакального доступа к грудной части пищевода. В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал на трупах и в эксперименте трансторакаль­ ный доступ к пищеводу. Выполненная им на собаках операция состояла в следующем. Грудную полость широко вскрывали лево­ сторонним переднебоковым разрезом с выкраиванием кожно-мышечно-реберного лоскута по шестому-десятому межреберью.

После вскрытия средостения иссекали учас­ ток пищевода длиной от 1,5 до 4 см, и отрезки сшивали по типу конец в конец. После ушивания грудной полости из нее отсасывали воздух. Из 10 оперированных В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 1 до 3 мес.

Первую попытку осуществить в клинике резекцию грудной части пищевода по методу Добромыслова предпринял в 1903 г. П. И. Шатилов, но операция закончилась неудачно. Трансплевральную резекцию пи­ щевода при раке средней трети грудной части пищевода впервые с успехом выпол­ нил Thorek в 1913 г. Предварительно на­ ложив гастростому, он удалил опухоль пищевода через левосторонний доступ по

седьмому межреберью с пересечением VII, VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относи­ тельно легко был выделен из средостения с опухолью. После пересечения пищевода ниже опухоли нижний конец его был инвагинирован в желудок, а верхний вместе с опухолью выведен через шейный разрез; опухоль была удалена, а верхний конец пищевода выведен в виде стомы. В после­ дующем пищеводный и желудочный свищи были соединены резиновой трубкой. Больная жила после операции 13 лет и умерла от пневмонии. Вторая успешная операция была выполнена Eggers (1925).

Правосторонний чресплевральный доступ к пищеводу впервые применил в клинике, но безуспешно Baumgartner (1914). Автор

избрал этот доступ из-за отсутствия спра­ ва дуги аорты и легкости пересечения не­ парной вены. В клиническую практику чресплевральный доступ внедрили Franklin (1942) и Allison (1942). Операция Торека положила начало новому направлению в хи­ рургическом лечении рака грудной части пищевода — двухэтапным операциям, при которых в первый этап удаляют пораженную грудную часть пищевода с опухолью, а во второй — создают искусственный пищевод.

В настоящее время многие хирурги выпол­ няют операцию Торека с последующей пластикой пищевода спустя несколько меся­ цев при отсутствии признаков рецидива или метастазирования. Пластику обычно производят по одной из методик тонкой,

ободочной кишками или желудком (В. И. Ка­ занский, 1960, 1973; Б. В. Петровский, 1961; А. А. Русанов, 1964, 1969; Scanlon и соавт., 1955, и др.). В отличие от ориги­ нальной методики операцию выполняют из правостороннего доступа.

Техника современного варианта операции Торека. Производят правостороннюю торакотомию по пятому-шестому межреберью. Легкое отводят кпереди. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают и пере­ секают непарную вену (рис. 44). Пищевод вместе с опухолью выделяют на всем протя­ жении с клетчаткой средостения и лимфа­ тическими узлами. Во время выделения пищевода проводят тщательный гемостаз ; и максимально щадят блуждающие нервы.

Рис. 45. Границы резекции органов при операции Льюиса (1) и в модификации А. А. Шалимова (2)

отмечается недостаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев (1959) предложил при операции Льюиса не ограничиваться отсечением пищевода у кардиальной части желудка, а резецировать последнюю и дно желудка. Мы применяем аналогичную операцию. Техника ее следую­ щая. Производим лапаротомию по средней линии. Мобилизуем желудок с сохранением кровоснабжения его за счет правых желу­ дочных артерий. Пересекаем правую ножку диафрагмы (рис. 46, / ) . Брюшную полость ушиваем. Вскрываем правую плевральную полость по пятому межреберью от угла ло­ патки до реберной дуги. Рассекаем медиастинальную плевру. Перевязываем и пере­ секаем непарную вену. Пищевод выделяем на 6—7 см выше опухоли и полностью мобилизуем ниже ее. В грудную клетку из­ влекаем желудок (рис. 46, 2). Пищевод отсекаем не над желудком, а с помощью аппарата УКЛ-60 резецируем часть карди­ альной части и дно желудка, выкраивая таким образом желудочную трубку из боль­

шой кривизны желудка. Танталовые швы перитонизируем серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой кривизне, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Распо­ лагая желудочную трубку в заднем средо­ стении, накладываем пищсводно-желудоч- ный анастомоз по типу конец в конец. При этом обязательно формируем инвагинационный анастомоз для профилактики рефлюксэзофагита. С этой целью накладываем се- розно-мышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Вну­ тренний ряд накладываем с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов (рис. 46, 3).

Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудной части пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он предложил комбинированный правосторон­ ний торако-абдоминальный доступ. Разре­ зом по пятому межреберью вскрывают груд­ ную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод и пересекают его выше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмалыюе отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок про­ водят через расширенное пищеводное отвер­ стие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желудочный ана­ стомоз (рис. 47). Из 30 оперированных таким образом больных умерли 4 (13,1 % ) .

Стремясь уменьшить опасность недоста­ точности внутриплеврального анастомоза, Nakayama (1961) начал применять после резекции грудной части пищевода предгрудинную пластику пищевода желудком, методика которой была разработана Kirschner (1920). Техника этой операции описана нами выше. Аналогичную методику при раке средней трети грудной части пище­ вода впервые применил Taylor (1945). Одна­ ко в клинике эта операция получила рас­ пространение только после работ Nakayama, в связи с чем она и получила название операции Киршнера—Накаямы.

Техника операции Киршнера—Накаямы.

Производят правостороннюю торакотомию по пятому-шестому межреберью. Рассека­ ют на всем протяжении медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непар­ ную вену. Пищевод выделяют с клетчаткой средостения и лимфатическими узлами.

максимально щадя блуждающие нервы. Пищевод выделяют тупо до кардиальной части желудка, пересекают и ушивают над желудком. Грудную полость дренируют и ушивают. Затем производят шейную медиастинотомию. Мобилизованный пищевод выводят наружу, и опухоль резецируют. После этого вскрывают брюшную полость, полностью мобилизуют желудок. Под кожей

груди делают тоннель, через который после остановки кровотечения тампонадой прово­ дят на шею желудок, избегая перекрутов и сдавления его сосудов. Формируют пище- водно-желудочный анастомоз. Для умень­ шения натяжения швов Nakayama рекомен­ дует удалять в нескольких местах циркулярно серозно-мышечный слой желудка. Место анастомоза окутывают прядью сальника.

Рис. 47. Операция Накаямы

Как подчеркивают некоторые авторы, у японцев маленькая подвижная грудная клетка, а желудок вследствие преимуще­ ственного питания рисом большой, с хоро­ шим кровоснабжением, что имеет большое значение при операциях на пищеводе, осо­ бенно при пластике пищевода желудком. К сожалению, операции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы из-за тяжести общего состояния больных.

В последнее время Nakayama (1966, 1979) применяет трехэтапный метод лечения боль­ ных раком пищевода.

При раке средней и верхней трети груд­ ной части пищевода используют и другие варианты желудочной пластики.

В 1912 г. Я. С. Гальперн и A. Jianu независимо друг от друга предложили применять для пласти­ ки пищевода антиперистальтически расположен­ ную желудочную трубку из большой кривизны с последующей кожной надставкой. В последую­ щем эту операцию усовершенствовали и внедри­ ли в клиническую практику Gavriliu (1961) и Heimlich (1955). Они начали выполнять тоталь­ ную эзофагопластику с помощью желудочной трубки из большой кривизны.

Техника этой операции подробно описана нами в разделе «Рубцов ые сужения пищевода». В 1975 г. Gavriliu сообщил о 536 операциях, выполненных по своей методике по поводу Рубцовых сужений пищевода и для замещения удаленного пищевода при раке. У 106 больных в состав желудочной трубки входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и глотку соединяли с начальной частью двенадца­ типерстной кишки. Осложнения наблюдались у 13 % больных, причем у 7,6 % возникли слюнные свищи. По мнению Gavriliu, операция выполнима у 95 % больных.

Waddell и Scannell (1957) применили при раке средней и верхней трети грудной части пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проводя его загрудинно. Операция заключается в следующем. Производят право­ стороннюю торакотомию и частично рассекают грудину. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у кардии и под куполом плевры и грудную часть его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­ вают. Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочносальниковыми артериями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. При не­ достаточном кровоснабжении дна желудка резе­ цируют проксимальную половину желудка. Таким образом, из большой кривизны формируют желудочную трубку диаметром 3—4 см, которую загрудинно выводят на шею и соединяют с пище­ водом или глоткой. Подобную операцию без рас­ сечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Ави­ лова (рис. 48).

Заслуживает внимания метод оперативно­ го лечения рака пищевода, предложенный Akiyama (1975, 1980). Поскольку при плоскоклеточном раке пищевода любой

Yamagishi и соавторы (1970) при раке средней и верхней трети грудной части пищевода приме­ нили для эзофагопластики изоперистальтически расположенную желудочную трубку из большой кривизны (модификация операции Рутковского, 1923), которую проводили подкожно на шею и соединяли с пищеводом. Дистальную ее часть соединяли с тощей кишкой.

Belsey и Hiebert (1974) разработали методику удаления грудной части пищевода путем право­ сторонней заднебоковои торакотомии в пятом межреберье, мобилизуя желудок через пищевод­ ное отверстие диафрагмы.

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка ме­ тодов внутриплевральной тонко- и толсто­

кишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции нередко применяют и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная внутриплевральная эзофагопластика была предложена С. П. Федо­ ровым (1908). Он рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и на­ кладывать анастомоз с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rienhoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной киш­ ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода ободочной кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть восходящей и правую половину поперечной ободочных кишок с питающей восходящей ветвью левой ободочной арте­ рии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дистальная — с тощей кишкой.

Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудной его части впервые успешно выполнили Neville и Glowes (1958). У 7 из 23 больных наступил летальный исход. Техника операции заключалась в следую­ щем. При раке пищевода, локализующемся выше дуги аорты, применяют правосторон­ нюю торако- и лапаротомию. Операцию вы­ полняют одновременно две бригады хирур­ гов. Одна бригада выделяет и удаляет по­ раженный участок пищевода, другая — мобилизует правую половину ободочной кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройта. Через отверстие в диафраг­ ме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз по типу конец в конец, а вторая накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.

При раке пищевода, локализующемся ниже дуги аорты, применяют левосторон­ нюю торако- и лапаротомию. Несколько рас­ секают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети грудной части пище­ вода и кардиальной части желудка. Для пластики в этом случае достаточно мобили­ зовать поперечную ободочную кишку После резекции нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка в левую плевральную полость проводят транс