3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ный анастомоз. Howord, Myers (1965) ис­ пользовали бужи и зонд для удлинения прок­ симального сегмента. Оригинальный способ предложили Henden, Hale (1975). Они поме­ щали в концы обоих сегментов металлические оливы и путем воздействия на них элек­ тромагнитным полем сближали концы пище­ вода.

Г. А. Баиров (1961) применяет двухэтапную

свищей, выведении проксимального сегмен­ та на шею и эзофагостомии дистального сег­ мента с выведением его на переднюю брюш­ ную стенку.

У тяжелобольных лечение начинают с гастростомии под местной анестезией. Второй этап операции — пластика пищевода — за­ висит от состояния ребенка. Обычно ее вы­ полняют в возрасте 6—24 мес. Предпочтение отдают загрудинной толстокишечной плас­ тике. Waterston и соавторы (1972) предпо­ читают внутригрудную сегментарную плас­ тику, так как короткий сегмент пищевода, содержащий сфинктерную зону, имеется всегда над желудком. В последнее время используют изоили антиперистальтические трубки из большой кривизны желудка. Изу­ чается вопрос о ранней загрудинной эзофагопластике (Д. Е. Бабляк и соавт., 1984).

Rickham и соавторы (1977) при наруше­ нии кровоснабжения трансплантата, создан­ ного из правой половины толстой кишки, накладывают анастомоз с применением мик­ рохирургической техники между подвздош- но-ободочной и щитовидной артериями, что улучшает кровоснабжение трансплантата.

Основными осложнениями послеопера­ ционного периода являются легочные ос­ ложнения и недостаточность швов. Частота последнего достигает 35 %. Возникновению

Рис. 6. Анастомоз по Баирову

Рис. 7. Первый этап операции Баировс

19

недостаточности швов способствуют мало­ подвижность дистального сегмента, недос­ таточное кровоснабжение, натяжение швов, плохое сопоставление слоев, подвижность соединенных сегментов во время дыхания и глотания. Небольшие свищи могут закрыть­ ся самостоятельно. При большом дефекте требуется повторная операция. В возникно­ вении стриктур в последнее время опреде­ ленное значение придают рефлюксу.

Пищеводно-трахеальный свищ без атрезии. Различают пищеводно-трахеальный, бронхопищеводный, пищеводно-легочный свищи и свищ в секвестрированную долю лег­ кого. У 60—65 % больных пищеводно-трахе­ альный свищ располагается выше III грудного позвонка. У большинства больных заболева­ ние имеет бессимптомное течение. Предложен целый ряд способов для обнаружения свищей. Они заключаются во введении окрашенных жидкостей в трахею или пище­ вод, закупорке пищевода выше и ниже пред­ полагаемого участка поражения и введения красящего вещества.

При расположении свища ниже II грудно­ го позвонка применяют шейный доступ, а при более низкой локализации — торакотомию. В случае бронхоэктазов или абсцесса удаляют часть легкого. Длина и диаметр свищей могут быть различными. У старших детей и у взрослых воспалительная реакция и спайки вокруг свища отсутствуют. Опера­ тивное лечение заключается в рассечении или иссечении свища с тщательным ушива­ нием отверстия в трахее и пищеводе с интерпозицией плевры или мышцы.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Инородные тела пищевода являются довольно частой и опасной патологией. По данным Б. А. Петрова (1967), за период с 1950 по 1964 г. в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с инородными те­ лами пищевода поступили 105 056 человек. Среди таких больных 21—25 % нуждаются в квалифицированной помощи (Б. С. Роза­ нов, 1961). Большинство пациентов с ино­ родными телами — дети.

Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70—90 % ) , зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвоздм Основ-

ными причинами попадания инородных тел в пищевод являются поспешная еда, не­ брежное приготовление пищи, профессио­ нальные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, патология полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные съемные зубные протезы, снижение чувстви­ тельности слизистой оболочки полости рта), привычка у детей брать случайные предметы

врот, преднамеренное проглатывание. Проглоченное инородное тело может прой­

ти из пищевода в желудок и выйти естес­ твенным путем или задержаться в пищево­ де. Этому способствуют различные патоло­ гические состояния пищевода — стриктуры, опухоли, дивертикулы, спазм, ахалазия. Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова (1961), в 96,5 % случаев инородные тела обнаруживают в здоровом пищеводе.

Преимущественной локализацией ино­ родных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто инородные тела задерживаются в нижнем отделе глотки и ниже перстнеглоточной мышцы, на уровне яремной вырезки груди­ ны (в 75 % случаев), в области правого бо­ кового изгиба пищевода, обусловленного ду­ гой и нисходящей частью аорты. Реже они задерживаются в средней трети грудной части пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от величины, формы, локализации, длитель­ ности нахождения инородного тела. Прибли­ зительно в 10 % случаев не отмечается ка­ ких-либо симптомов. После попадания ино­ родного тела больной жалуется на боль, ощущение сдавления в горле или за груди­ ной, которое усиливается при глотании. Бо­ левые ощущения могут отсутствовать, если инородное тело имеет ровную, гладкую по­ верхность. Боль иррадиирует в спину, меж­ лопаточную область. Характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пищевода может наблюдаться крово­ течение. Крупные инородные тела вызывают полную непроходимость пищевода. Этому способствуют спазм мускулатуры и воспали­ тельный отек слизистой оболочки.

Дальнейшее течение зависит от размеров, характера, места нахождения инородного тела и присоединившихся осложнений. Изъяз­ вление стенки пищевода может вызвать раннее кровотечение. Осложнения со сторо-

ны верхних дыхательных путей и легких обусловлены аспирацией, сдавлением тра­ хеи, воспалительной реакцией с отеком гор­ тани, образованием пищеводно-трахеально- го свища. При сдавлении трахеи появляются одышка, стридорозное дыхание, цианоз. Иногда в клинической картине преобладают признаки внезапно возникшего удушья. Описаны случаи, когда массивные инород­ ные тела закрывали вход в гортань и насту­ пала смерть вследствие асфиксии.

При повреждении стенки пищевода и при­ соединении воспалительных явлений возни­ кает постоянная боль в области шеи, в спи­ не, за грудиной. Быстро нарастает дисфа­ гия. Общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляется озноб. На шее, чаще слева, появляется бо­ лезненная припухлость, отмечается крепита­ ция. Больной стремится занять положение, в котором давление на стенки пищевода бы­ вает минимальным. Если инородное тело локализуется в шейной части пищевода, он вытягивает шею и наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудной части пищевода больной предпочитает ле­ жать в согнутом положении. При глотании появляется болезненное выражение лица.

Д и а г н о с т и к а . При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обсле­ дование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким способом удается обнаружить инородное тело в области грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологи­ ческому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безо­ пасным диагностическим методом. С его по­ мощью выявляют рентгеноконтрастные ме­ таллические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.).

При подозрении на инородное тело шей­ ной части пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956). В положении больного сидя с приподнятым подбородком и максимально опущенными плечами на высоте вдоха делают снимок в боковой проекции на пленке размером 13Х 18 см при фокусном расстоянии 2 м. Техничес­ кие условия: напряжение тока 95—ПО кВ, сила тока 100 мА, экспозиция 0,1—0,15 с. Полученная рентгенограмма дает возмож­ ность обнаружить мелкие инородные тела, расширение позадипищеводного простран­ ства или наличие газа в нем при перфорации

пищевода. Косвенными признаками инород­ ного тела и травматического повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», острие которой направлено кверху, и вы­ прямление шейного отдела позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью кон­ трастного вещества.

Для выявления мелких инородных тел чаще применяют методику Ивановой-Подо- бед (1932). Больной глотает густую барие­ вую взвесь, которая оседает на инородном теле. После проглатывания 1 чайной ложки взвеси больному дают несколько глотков во­ ды, смывающей барий со стенок пищевода. Осевший на инородном теле барий делает видимым его при рентгеноскопии и на рент­ генограммах. При глотании в результате смещения пищевода наблюдается маятникообразное качание осевших на инородном теле частиц бария.

При отрицательных данных рентгеноло­ гического исследования и продолжающихся жалобах больного на боль, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях показана диагностическая эзофагоскопия. Она позволяет выявить внедрившиеся в стен­ ку пищевода мелкие инородные тела. Ино­ родное тело обычно прикрывается складка­ ми слизистой оболочки и легко обнаружива­ ется по мере извлечения эзофагоскопа.

Л е ч е н и е . Наличие инородного тела в пищеводе служит показанием к его немед­ ленному удалению. С этой целью применяют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местным обезболиванием, у детей и воз­ бужденных больных — под наркозом. При­ меняют жесткий открытый эзофагоскоп. В последнее время появились сообщения об успешном применении фиброэзофагоскопа. Важным моментом является тренировка с дубликатом инородного тела для отработки приемов безопасного извлечения его. Зало­ гом успешного извлечения инородного тела являются: 1) точное представление о хара­ ктере, размерах, локализации и ориентации инородного тела; 2) достаточный обзор ино­ родного тела; 3) правильное положение эзо­ фагоскопа и дополнительных приспособлений.

В зависимости от характера инородных тел применяют различные приемы для их удаления. Для извлечения костей исполь­ зуют специальные щипцы, которыми захва­ тывают кость,вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к отверстию тубуса и извлека-

ют вместе с эзофагоскопом. Застрявшее мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с помощью ротационных щипцов. Большие трудности возникают при удалении рас­ крытых английских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачивают откры­ той частью вниз и затем извлекают. В пос­ леднее время для удаления мелких инородных тел, мяса успешно применяют баллонные катетеры типа Фоли, Фогерти.

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней больному разрешают прием толь­ ко жидкости. Затем в течение 7—10 дней назначают щадящую диету. На протяжении 7—10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача, так как в этот период могут развиться осложнения.

Если инородное тело не удается удалить с помощью эзофагоскопа, применяют опера­ тивные методы. При локализации инород­ ного тела в шейной части пищевода на рас­ стоянии 25—26 см от края верхних резцов прибегают к шейной эзофаготомии, при ло­ кализации его в средней трети грудной части пищевода производят торакотомию. Пока­ зания к таким операциям возникают очень редко. В послеоперационный период больно­ го кормят через назогастральный зонд. При плохой переносимости зонда назначают па­ рентеральное питание.

О с л о ж н е н и я . Инородные тела пище­ вода могут вызывать перфорацию пищево­ да, местные воспалительные процессы, кро­ вотечение из крупных сосудов.

Наиболее частым осложнением является травматический эзофагит, который характе­ ризуется умеренной болью при глотании, легкой дисфагией. Обычно после удаления инородного тела явления эзофагита быстро проходят. В выраженных случаях приме­ няют порошки с висмута нитратом, местные анестезирующие средства, антибиотики.

В поврежденной слизистой оболочке пи­ щевода, особенно если инородное тело не удалено, может образоваться абсцесс. Он проявляется острой болью, иррадиирующей в область шеи и в спину. Боль усиливается при кашле, глотании. Отмечается прогресси­ рующая дисфагия. Рентгенологически оп­ ределяется кратковременная задержка контрастного вещества в месте бывшего ино­ родного тела. При эзофагоскопии выявляют­ ся резкая гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс может вскрыться во время эзофагоскопии.

В неблагоприятных случаях возможно распространение гнойного воспаления на глубжележащие слои и развитие флегмоны пищевода. Чаще флегмона локализуется на задней стенке шейной части пищевода. При этом характерны высокая температура тела (до 40 °С), боль в шее, усиленное слюноот­ деление, резко затрудненное глотание, зло­ вонный запах изо рта, ощущение удушья. При эзофагоскопии определяются отеч­ ность, гиперемия и выбухание задней стенки пищевода. Абсцесс следует обязательно вскрыть под контролем зрения в месте его наибольшего размягчения с помощью щип­ цов или эзофагоскопического ножа. Если после этого улучшения не наблюдается, рас­ ширяют разрез и дополнительно выполняют шейную медиастинотомию. Одновременно назначают антибиотики и дезинтоксикационные средства.

При распространении гнойного процесса на весь подслизистый слой пищевода разви­ вается диффузный флегмонозный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом рез­ ко утолщается, частично некротизируется. Процесс переходит на окружающие ткани. Большинство больных умирают через 2—3 дня от интоксикации. Лечение заключается в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, дезинтоксикационной тера­ пии.

Лечение разрывов пищевода и их ослож­ нений описано ниже. Воспалительный про­ цесс с пищевода может перейти на шейный отдел озвоночника и мозговые оболочки. Б. С. Розанов (1961) описал 12 подобных наблюдений; 4 больных выздоровели. Кли­ нически это осложнение протекает с явле­ ниями шейного радикулита, плексита. Боль­ ной отмечает резкую боль при малейшем движении. Лечение сводится к дренированию клетчатки, иммобилизации шейного отдела позвоночника, гастростомии, антибиотикотерапии.

Тяжелым осложнением, почти всегда за­ канчивающимся летальным исходом, является перфорация или аррозия близ­ лежащих крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) с последую­ щим профузным кровотечением.

Повреждения пищевода. Проникающие повреждения пищевода являются наиболее тяжелой, в ряде случаев быстро приводящей к смерти формой перфорации пищеваритель­ ного тракта. Наиболее частой причиной

повреждений пищевода являются лечебнодиагностические манипуляции (эзофаго-, гастроскопия, бужирование пищевода). Кроме того, разрыв пищевода могут вызы­ вать инородные тела, ранения. По данным Postlethwait (1979), ятрогенные повреждения пищевода составляют 75,5 %, повреждения, обусловленные инородными телами,—- 7,3 %, травмой,— 4,9 %, спонтанные разрывы — 12,3 %.

Разрыву пищевода способствуют изъязв­ ления, воспалительные изменения, особенно некротический эзофагит при химических ожогах, сужения, рак пищевода, а также заболевания окружающих органов (воспа­ лительный процесс в лимфатических узлах средостения, легких, плевре, аневризма аор­ ты). Описаны наблюдения спонтанного раз­ рыва ранее здорового пищевода.

Paulson и соавторы (1960) предлагают следующую классификацию повреждений пищевода.

I. Травматические перфорации. А. Прямые.

1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование или интубация; в) хирургические.

2. Инородные тела: а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны.

3. Ожоговые. Б. Непрямые.

1.Самопроизвольный разрыв.

2.Р-азрыв в результате закрытой травмы.

3. Разрыв, сочетающийся с сужением. II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептическая язва; в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма;

е) неврогенное изъязвление;

III. Новообразования: а) доброкачествен­ ные; б) злокачественные.

Лечение повреждений пищевода, как пра­ вило, оперативное. Консервативное лечение применяют по строгим показаниям: при вы­ соких перфорациях в шейной части, когда нет поступления воздуха и жидкости в око­ лопищеводную клетчатку; при перфорации шейной части острым предметом (булавка, рыбья кость) после удаления инородного те­ ла; при поступлении больного в удовлетво­ рительном состоянии через несколько дней после перфорации; при затихающей симпто­ матике; при подозрении на перфорацию; у некоторых больных с Рубцовым сужением, сопровождающимся выраженным хроничес­ ким медиастииитом и периэзофагеальным

фиброзом, когда перфорация бужем может не вызвать серьезных осложнений (если не повреждена плевра). Консервативное лече­ ние заключается в исключении приема пищи через рот, отсасывании содержимого пище­ вода через тонкий зонд, назначении парен­ терального питания и антибиотиков.

При консервативном лечении проникаю­ щих повреждений применяют бензилпенициллин в суточной дозе 16—32 млн. ЕД или полусинтетические пенициллины в макси­ мальной дозе. Если состояние больного ухудшается, о чем свидетельствуют повыше­ ние температуры тела, лейкоцитоз, данные рентгенологического исследования, применя­ ют оперативное лечение.

Повреждения шейной части пищевода.

Проникающие изолированные повреждения извне представляют большую редкость вслед­ ствие глубокого расположения пищевода. Такие повреждения обычно локализуются слева, так как именно здесь шейная часть пищевода выступает из-под прикрывающей ее трахеи. В большинстве же случаев наблю­ дается Сочетанное повреждение трахеи, щи­ товидной железы и сосудов. Инструменталь­ ные перфорации возникают при форсирован­ ном введении эзофагоскопа в области пер­ вого сужения.

Характерными симптомами повреждений шейной части пищевода являются боль, уси­ ливающаяся при глотании, дисфагия, повы­ шение температуры тела, подкожная эмфи­ зема в области шеи. В последующем по мере развития воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи появляются отечность и тугоподвижность шеи. При про­ никающих ранениях извне в ране обнаружи­ вается слюна или частицы пищи. При рент­ генологическом исследовании может наблю­ даться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный уровень жидкости, а при даче контрастного вещества отмечается затекание его в мягкие ткани шеи. Кроме того, при исследовании в боковой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.

Лечение повреждений шейной части пи­ щевода оперативное и заключается в уши­ вании раны и подведении дренажей. С этой целью производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отво­ дят латерально. Для улучшения доступа пе­ ревязывают нижнюю щитовидную артерию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать повреждения левого возвратного нерва, расположенного в пище- водно-трахеальной борозде. Лопаточно-

подъязычную мышцу отводят в сторону или пересекают. Выделяют пищевод. Рану пище­ вода ушивают двухрядными узловыми шва­ ми. В рану мягких тканей засыпают антибио­ тики, подводят перчаточно-трубочный дре­ наж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мягкие ткани.

При обширных рваных повреждениях на­ кладывают шейную эзофагостому, которую

впоследующем можно ушить или закрыть путем кожной пластики.

Взапущенных случаях при уже сформи­ ровавшемся околопищеводном абсцессе пос­ ледний вскрывают и дренируют. Выделять пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничи­ вающих спаек может привести к распростра­ нению инфекции и развитию медиастинита. Питание больного осуществляют через тон­ кий желудочный зонд. Так как многие боль­ ные плохо переносят постоянный зонд, мож­ но назна-чить парентеральное питание. В та­ ком случае в послеоперационный период за­ прещается прием пищи и жидкости через рот

втечение 5—6 дней. Больной ежедневно по­ лучает 3—3,5 л жидкости, ему переливают кровь, плазму, альбумин. Проводят массив­ ную антибиотикотерапию, назначают обще­ укрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­ шают прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.

Повреждения грудной части пищевода.

Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и загряз­ нение средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пище­ выми продуктами, пищеварительными сока­ ми приводят к шоку, сердечно-легочной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. Типичными признаками повреждений груд­ ной части пищевода являются боль, повы­ шение температуры тела, тахикардия, одыш­ ка, подкожная эмфизема.

Взависимости от места перфорации боль локализуется в спине, позвоночнике, загрудинном пространстве. Резкая боль в над­ чревной области является признаком перфо­ рации в нижней трети грудной части пище­ вода. Обычно больные, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение.

Вмомент перфорации развивается шок. Иногда наступает кратковременная потеря сознания. При повреждении плевры возни­ кает резкая одышка и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности. Ха­

рактерно раннее и быстрое повышение тем­ пературы тела до 38—39 "С. У некоторых больных развивается подкожная эмфизема в области шеи, но обычно этот симптом появ­ ляется поздно.

Различают три фазы клинического тече­ ния перфораций грудной части пищевода (Т. И. Шраер, 1964). В первой, начальной, фазе, или фазе шока, резко ухудшается об­ щее состояние больного. Эта фаза длится от 30 мин до 4—5 ч и особенно тяжело проте­ кает при повреждении плевры и у детей. Вто­ рая фаза — кажущегося облегчения, или ложного затишья,— обычно длится 18—36 ч. Она характеризуется мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли, од­ нако в этот период наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обез­ воживание. Третья фаза — фаза медиасти­ нита и других воспалительных осложнений. У больного развивается тяжелое септичес­ кое состояние.

Течение процесса зависит от особенностей перфорации, возраста и общего состояния больного. Особенно тяжело протекает пер­ форация грудной части пищевода с повреж­ дением плевры, для которой характерны вы­ раженная картина шока, отсутствие фазы ложного затишья, прогрессирующая дыха­ тельная недостаточность, наличие призна­ ков гидропневмоторакса. У детей отмечается быстрое течение процесса с резкими дыха­ тельными расстройствами даже при отсут­ ствии повреждения плевры. У истощенных и пожилых больных, а также при медленно развивающейся перфорации (например, вызванной длительно находящимся в пище­ воде инородным телом) клиническая симп­ томатика менее выражена. При перфорации в верхней трети грудной части пищевода инфицированию средостения способствует попадание в рану слюны; при перфорации в нижней трети грудной части в средостение проникает кислый желудочный сок, облада­ ющий протеолитическими свойствами.

Д и а г н о с т и к а повреждений грудной части пищевода основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования больного. Christoforidis и Nelson (1957) различают следующие рентге­ нологические признаки перфорации грудной части пищевода: 1) эмфизема средостения; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмо­ торакс; 4) выход контрастного вещества за пределы пищевода. При разрыве брюшной

части пищевода воздух распространяется под медиастинальным и диафрагмальным листками плевры в виде цифры V (V-сим- птом; Naclerio, 1957).

Обычно проникновение контрастного ве­ щества в средостение, наличие горизонталь­ ного уровня жидкости на фоне расширенной тени средостения, эмфизема средостения и наличие очага плотной тени иногда с уров­ нем жидкости в средостении в сочетании с высокой температурой тела, нарастающим лейкоцитозом дают возможность с уверен­ ностью диагностировать повреждение груд­ ной части пищевода.

Для выявления перфорации следует поль­ зоваться йодолиполом (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970) или водораство­ римыми трийодированными препаратами в виде 45—60 % растворов (Е. М. Коган, 1968). Последние получают все более широ­ кое распространение, так как они проникают даже в небольшие дефекты стенки пищево­ да и обладают бактерицидным действием.

Мнение о нецелесообразности эзофагоско­ пии при повреждении пищевода в последние годы пересматривается. Если фиброэзофагоскопию, требующую раздувания пищево­ да, считают непоказанной, то эзофагоско­ пию жестким эзофагоскопом под об­ щим обезболиванием с мышечными релак­ сантами расценивают как важный диагнос­ тический прием. Б. Д. Комаров и соавторы (1981) считают целесообразным применение диагностической эзофагоскопии при разры­ ве пищевода любой этиологии. Особенно по­ казана эзофагоскопия при сомнительных данных рентгенологического исследования.

Л е ч е н и е . Выбор метода лечения пов­ реждений грудной части пищевода зависит от времени, прошедшего с момента перфо­ рации, размеров прободного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.

Консервативное лечение показано в ран­ ние сроки после перфорации при удовлет­ ворительном общем состоянии больного, небольшом прободном отверстии, коротком (1,5—2 см) ложном ходе, хорошей проходи­ мости пищевода. Оно заключается в предос­ тавлении пищеводу покоя путем питания через проведенный в желудок тонкий зонд, в антибиотикотерапии, парентеральном воз­ мещении потерь жидкости и белков, симпто­ матической терапии (сердечные, витамин­ ные средства), туалете полости рта.

Основным методом лечения перфораций и травм грудной части пищевода является оперативный. Применяют три группы опера­ ций (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970): 1) операции для выключения пище­ вода (гастростомия, еюностомия, пересече­ ние пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой, пересечение желудка в кардиальной части с двойной гастростомой);

2) дренирующие операции (медиастинотомии — шейная, задняя внеплевральная, чрездиафрагмальная, чресплевральная, их сочетания, дренаж плевральной полости); 3) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфорационного отверстия, ре­ зекция перфорированного пищевода).

Обычно при лечении перфораций грудной части пищевода применяют сочетание нес­ кольких операций.

Основным методом оперативного лечения проникающих повреждений пищевода яв­ ляется операция ушивания прободного от­ верстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции. Ушивание раны шейной части пищевода было впервые выполнено еще в прошлом столетии (Н. А. Богораз).

В зависимости от локализации поврежде­ ния ушивание выполняют чресплевральным или чрезбрюшинным доступом. Последний применяют пр:' локализации повреждения в нижних 5— см пищевода. Ушивание осу­ ществляют двухрядным швом с дополни­ тельным укреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При ушивании повреждения чресплевральным доступом од­ новременно производят широкую медиастинотомию. Плевральную полость дренируют. В послеоперационный период проводят весь комплекс консервативных мероприятий.

Широко применяют метод активного дре­ нирования средостения, разработанный Н. Н. Каншиным (1973). В основе метода лежит промывание гнойной полости анти­ септическим раствором с одновременным отсасыванием оттекающей жидкости. Бла­ годаря создаваемому в полости постоянно­ му разрежению происходит быстрое ее спа­ дение. Для дренирования используют двухпросветную силиконовую трубку с 2—6 бо­ ковыми отверстиями. Разрежение создают с помощью модифицированного виброотсоса. Активное дренирование применяют при раз­ личных локализациях гнойного очага и различных доступах к пищеводу. Двухпрос-

ветную дренажную трубку устанавливают у дна полости. При обширных повреждениях используют вторую трубку, которую подво­ дят непосредственно к месту повреждения пищевода. Дренажные трубки выводят через отдельные разрезы. Основную рану послойно ушивают, герметизируя полость. При чрезбрюшииной медиастинотомии двухпросветную трубку располагают у верхнего полюса полости у места повреждения пище­ вода, вторую трубку после ушивания разре­ за диафрагмы помещают под левой долей печени. При чресплевральном доступе двухпросветную трубку укладывают в средосте­ нии до уровня разрыва пищевода и выводят наружу. Второй трубкой дренируют плев­ ральную полость.

По мнению Н. Н. Каншина, операция при повреждении пищевода всегда должна включать активное дренирование. В ряде случаев внеплевральное активное дрениро­ вание применяют как самостоятельную опе­ рацию — при позднем (свыше 6—12 ч) пос­ туплении больных, когда ушивание опасно из-за угрозы расхождения швов, а также у пожилых больных с тяжелыми сопутствую­ щими заболеваниями. При разрывах шейной и грудной частей пищевода до уровня би­ фуркации трахеи применяют шейный доступ, при разрывах пищевода ниже бифуркации трахеи используют абдоминальный доступ.

В последние годы в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского разработана ме­ тодика эндоскопического чреспищеводного дренирования (Б. Д. Комаров и соавт., 1981).

При перфорации пищевода, пораженного опухолью, и при обширных повреждениях пищевода производят резекцию пищевода по Тореку. Первая резекция пищевода при перфорации выполнена Clagett в 1949 г. В нашей стране эту операцию из доступа по Савиных впервые выполнил М. А. Подгор­ бунский (1951).

В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличия пищеводно-бронхиаль- ного свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии абсцесса в средо­ стении показано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода. При этом обеспечиваются покой поврежденному пищеводу и питание больному, минуя по­ лость рта.

Для выключения пищевода наиболее час­ то применяют гастростомию. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический

ожог), а также при перфорациях в нижней трети грудной части пищевода, когда воз­ можно затекание желудочного содержимо­ го в пищевод, хорошие результаты дает еюностомия по Майдлю. В запущенных слу­ чаях разрывов верхней трети грудной части пищевода, при наличии медиастинита, ши­ роких пищеводно-плевральных или пище- водно-бронхиальных свищей, когда гастростома не обеспечивает полного отключения пищевода, прибегают к более радикальным операциям. Johnson и соавторы (1956), Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводноплевральным свищом в нижней трети груд­ ной части пищевода выполнили полное вы­ ключение пищевода путем пересечения же­ лудка в кардиальной части, наложения эзофагостомы на шее и дренирования средосте­ ния.

Shor-Pinsker и соавторы (1970) предло­ жили для лечения перфораций пищевода пересекать желудок на -границе между верх­ ней и средней третью с наложением двух гастростом на обе половины желудка. Верхнюю гастростому, наряду с зондом, проведенным в пищевод, использовали для отсасывания, нижнюю — для питания больного. После выздоровления обе половины желудка сое­ диняли. Метод был с успехом применен у 2 больных.

Для дренирования околопищеводной клетчатки и абсцессов в зависимости от локализации последних применяют различ­ ные операции. Шейную медиастинотомию впервые выполнили В. Шаболдаев в 1890 г. и В. И. Разумовский в 1899 г. Эта операция позволяет дренировать абсцессы, локали­ зующиеся в верхнем средостении не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шей­ ной медиастинотомии является хорошая проходимость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит к расхождению швов. Поэтому в таких случаях следует обязательно накла­ дывать гастростому.

При локализации абсцесса в средней тре­ ти грудной части пищевода для дренирова­ ния средостения применяют чресплевральную медиастинотомию.

Дренирование средостения чресплевральным доступом показано при повреждении плевры, эмпиеме плевры. При этом средосте­ ние широко вскрывают от купола плевры до

диафрагмы, дренируют средостение и пле­ вральную полость. Накладывают гастростому для питания.

Для дренирования задненижнего средо­ стения применяют чрезбрюшинную медиастинотомию, предложенную Б. С. Розановым (1942). Автор использовал сагиттальную диафрагмотомию. Полость абсцесса вскры­ вают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верхний угол раны. В поддиафрагмальное простран­ ство к отверстию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживающую сво­ бодную брюшную полость, и верхний край салфетки выводят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому с выведе­ нием трубки через отдельный разрез слева. Салфетку удаляют на 12—14-й день (рис.8).

В послеоперационный период проводят консервативную терапию. Летальность при проникающих повреждениях пищевода в нас­ тоящее время составляет 15—20 %.

В заключение следует остановиться на спонтанном, или самопроизвольном, разры­ ве пищевода, под которым понимают разрыв ранее не измененного пищевода. Впервые эту патологию описал Boerhaave в 1724 г.,

Рис. 8. Нижняя медиастинотомия по Розанову:

I — диафрагмотомия; 2 — дренирование полости абсцесса; 3 — схема операции

наблюдавший поперечный, наиболее редкий вариант спонтанного разрыва пищевода. Причиной спонтанного разрыва является внезапное повышение внутрипищеводного давления. Возникновению разрыва способ­ ствуют анатомические особенности строения стенки пищевода, кровоснабжения, иннерва­ ции, сегментарные дефекты циркулярных мышц стенк-и пищевода и воспалительные изменения его стенки. Среди других сопут­ ствующих заболеваний описаны полиомие­ лит, заболевания центральной нервной сис­ темы. Большинство авторов считают основ­ ным этиологическим фактором внезапное натуживание при рвоте, возникающей вслед­ ствие переедания и чрезмерного употребле­ ния алкоголя. При этом нарушается коорди­ нированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем давления. Описаны случаи разрыва пищевода при дефекации, во время родов, при кашле и даже без видимой причины.

Характерно то, что обычно рвота пред­ шествует появлению боли. Разрыв почти всег­ да наблюдается в нижней трети грудной части пищевода над диафрагмой, обычно по левой боковой поверхности, и сообщается с левой плевральной полостью. Длина разры­ ва составляет от 1 до 10 см. В 85 % случаев разрыв происходит в нижней трети грудной части пищевода, преимущественно слева (80 % ) , реже справа (16 %) или спереди (4 % ) . В средней трети грудной части, как правило, ниже непарной вены, самопроиз­ вольные разрывы отмечены у 14 % больных. Очень редко повреждаются шейная часть и верхняя треть грудной части пищевода. У ряда больных самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом слизистой оболочки кардиальной части желудка и кро­ вотечением (сочетание синдромов Боэрхава

иМаллори—Вейсса).

Утаких больных во время рвоты внезапно появляется боль за грудиной или в надчрев­ ной области, отдающая в поясницу и левое плечо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной бледнеет, покрывается хо­ лодным потом, возникают одышка, сильная жажда, тахикардия. Приблизительно у 20 % больных клиническая картина напоминает таковую при перфорации язвы, и больных опе­ рируют с этим диагнозом. В более поздних стадиях развивается эмфизема средостения. При рентгенологическом исследовании выяв­ ляют гидропневмоторакс и эмфизему средос-

Рис. 9. Операции при разрывах нижней трети грудной части пищевода

тения. При даче контрастного вещества оно затекает в средостение или в плевральную полость. Диагноз обычно устанавливают на основании характерной клинической карти­ ны и результатов рентгенологического ис­ следования. Основным методом лечения яв­ ляется операция, которая заключается в ле­ восторонней торакотомии, широкой медиастинотомии, ушивании разрыва пищевода, дренировании плевральной полости, нало­ жении гастростомы для дренирования же­ лудка и еюностомы по Майдлю. Bolooki и соавторы (1971) отметили, что у таких боль­ ных длина разрыва слизистой оболочки больше, чем мышечного слоя. Поэтому реко­ мендуется на 1—2 см рассечь мышечный слой вверх и вниз для полного ушивания разрыва слизистой оболочки.

Спустя 24 ч с момента перфорации прямое ушивание отверстия обычно невозможно, но следует попытаться выполнить его. Cifarelli,

(1975) —утолщенный, отечный листок па­ риетальной плевры. Если ушивание выпол­ нить невозможно, производят выключение пищевода путем концевой шейной эзофагостомии и пересечения кардиальной части желудка.

В запущенных случаях самопроизвольных разрывов пищевода Abbott и соавторы (1970) предложили после широкой медиастинотомии вводить в пищевод мягкую Т-образную трубку, поперечную часть которой распола­ гают в пищеводе, не доводя до уровня дуги аорты, и проводят в желудок, а вертикаль­ ную выводят через суженную рану пищево­ да и рану грудной клетки наружу. Накла­ дывают гастростому для отсасывания и еюностому для питания. Плевральную по­ лость дренируют. Цель операции — полное выключение пищевода, обеспечение макси­ мального отсасывания из пищевода, желуд­ ка и плевральной полости. В послеопера­ ционный период проводят коррекцию белко­ вого обмена, дезинтоксикационную терапию