3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

ки фиксируют к желудку серо-серозными швами вокруг анастомоза.

Пилоропластику обычно выполняют при отсутствии больших воспалительных ин­ фильтратов в области двенадцатиперстной кишки. Все способы пилоропластики в зави­ симости от особенностей локализации язвы и техники выполнения можно разделить на две группы (рис. 98): 1) с иссечением язвы и 2) с оставлением язвы. К первой группе относится пилоропластика по Judd — Horsley, Mochel, Judd—Tanaka, Aust.

расположенный разрез, иссекая привратник с язвой с последующим сшиванием стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Mochel (1958) производит у-образный разрез, рассекает привратник и стенку же­ лудка с последующим перемещением языкообразного лоскута стенки желудка на две­ надцатиперстную кишку.

Aust (1963) предложил резецировать участок передней полуокружности приврат­ ника длиной 1 —1,5 см.

Judd и Tanaka (1963) производят перед­ нюю гемипилорэктомию, резецируя перед­ нюю полуокружность привратника.

Ко второй группе операций относятся пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, Вейнбергу, Финнею, Диверу—Бардену, Страусу, Пайру и др.

Heinecke (1886) и Miculicz (1888) при­ меняют продольный разрез по оси желуд­ ка длиной 5—7 см, рассекая привратник

ра—Бардена (1929) в нашей модификации (А. А. Шалимов, 1965). Привратник выво­ дим в рану. На передней поверхности его накладываем 2 серозно-мышечных швадержалки на расстоянии 3 см один от другого. По ходу жома привратника между держалками производим разрез до мышеч­ ного слоя. Мышечный жом выделяем час­ тично тупо, частично остро и иссекаем на протяжении 1,5—2 см. Слизистая обо­ лочка над местом дефекта мышечного жома хорошо выбухает. Рассеченную стенку сши­ ваем над областью дефекта мышечного жо­ ма узловыми шелковыми швами (рис. 99).

Ballinger и Solanke (1966) считают, что при пилоропластике по Гейнеке—Микуличу нарушается антропилородуоденальный нервно-мышечный механизм. Они предла­ гают свою методику пилоропластики. После рассечения привратника в дефект вшивают серозной поверхностью петлю кишки. По данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успеш­ ном применении этой операции даже в случаях стеноза привратника сообщили Chabal и соавторы (1967).

Imparto и Hauson (1968) при крово­ точащих язвах предлагают эксцентричес­ кую пилоропластику. После широкой гастродуоденостомии края разреза смещают один относительно другого и сшивают в таком положении. При этом края рассеченного привратника смещаются и замыкательная функция его устраняется.

Особого внимания заслуживает пилоро­

цатиперстной кишки. Рану зашивают попе­ речно двухрядным швом.

Burry и Hill (1969) предложили ду­ гообразное иссечение передней стенки пилорического жома с последующим по­ перечным ушиванием.

Qvist (1969) применяет следующую моди­ фикацию пилоропластики. Рассекают про­ дольно стенку желудка и двенадцатиперст­ ной кишки, при этом слизистую оболочку вскрывают на меньшем протяжении, чем серозно-мышечный слой. Слизистую оболоч­ ку ушивают швом Коннеля. Проверяют герметичность швов путем введения жидкос­ ти в желудок. В серозно-мышечный разрез вшивают сальник. Дренируют подпеченочное пространство.

Мы применяем пилоропластику без вскры­ тия слизистой оболочки по методу Диве-

Бардену, так как при этих операциях менее всего нарушается целость антральной части желудка, что лучше обеспе­ чивает порционную эвакуацию пищи из желудка.

В настоящее время в качестве дрени­ рующих операций широко применяют пило­ ропластику по Финнею и гастродуоденостомию, которые создают условия для дре­ нирования наиболее низко расположенных участков желудка и сохраняют непрерыв­ ность пищеварительного тракта.

Пилоропластику по Финнею (1902) произ­ водят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сшивают на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов вскрывают разрезом, переходящим с боль-

кишки. По форме разрез напоминает перевернутую букву U. После этого накла­ дывают непрерывный кетгутовыи шов взахлестку на заднюю губу анастомоза и вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля на переднюю губу анастомоза, а затем серо-серозные П-образные швы

ней стенке препилорического отдела же-

Рис. 98. Варианты пилоропластики:

Рис. 99. Пилоропластика по Диверу — Бардвну

лудка. При плохой подвижности желудка можно мобилизовать большую кривизну антральной части и подвести ее к двенадца­ типерстной кишке. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяже­ нии 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серосерозных швов, и заднюю губу анастомо­ за сшивают непрерывным кетгутовым швом. На переднюю губу анастомоза наклады­ вают также непрерывный кетгутовыи шов, лучше погружной скорняжный или по Коннелю. Затем накладывают серо-сероз­ ные швы (рис. 101, 102).

При выполнении пилоропластики по Финнею и га стр оду оде н остом и и необходимо соб­ людать такие технические моменты: 1) мо­ билизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру; 2) провести разрез достаточной длины, чтобы дренировать нижнюю часть денервированного желудка; 3) разрез через привратник при пилоропластике по Финнею проводить по возможности ближе к большой кривизне, чтобы не образовать пе­ регородки в анастомозе, которая может нарушать его эвакуаторную функцию; 4) из­ бегать чрезмерного вворачивания швов, так как большие губы анастомоза также могут ухудшать дренажную функцию анас­ томоза.

Ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных язвах с резко по­ вышенной секрецией соляной кислоты (60 ммоль/ч), при дуоденостазе. Сочетать ство-

з&

Рис. 100. Пилоропластика по Финнею

Рис. 101. Варианты гастродуоденостомии:

1 — по Jaboulay; 2 — по Вгип

ловую ваготомию с резекцией половины желудка по Бильрот-П предложили Smithwick (1946), Edwards (1947). В последую­ щем Harkins и Nyhus (1962) начали при-

Рис. 102. Гастродуоденостомия по Jaboulay

менять селективную ваготомию с резекцией 30—50 % желудка по Бильрот-I. Такая операция получила название комбинирован­ ной. Индивидуальная протяженность слизис­ той оболочки антральной части желудка непостоянна. Для определения ее границ предложено несколько способов. Еще в 1929 г. Brenckrnan и Deloyers в эксперименте изучали топографию слизистой оболочки желудка, используя реакцию образования берлинской лазури в присутствии соляной кислоты. Они отмечали наличие резкой границы между слизистой оболочкой тела желудка (кислая зона) и антральной час­ ти (щелочная зона).

Мое, Harkins, Nyhus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osborne, Friedrick (1965), Stoica и другие (1967), используя различные индикаторы, не только изучили этот способ в эксперименте, но и приме­ нили его в клинике при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцати­ перстной кишки. После гастротомии на сли­ зистую оболочку наносили индикатор, ко­ торый изменял окраску в зависимости от реакции среды. По изменению окраски устанавливали границы протяженности ант­ ральной части желудка. Недостатком этого способа является необходимость вскрытия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Klopper разработали методику трансиллюминацион­

ного определения границ слизистой обо­ лочки антральной части желудка.

Мы для определения границ антральной части желудка также использовали транс­ иллюминационную химиотопографическую антрумэктомию по Мое и Klopper. Мето­ дика ее следующая. Во время операции желудок через зонд промывают слабым раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина. На область привратника накладывают кишечный жом. Желудочный зонд извлекают и в желу-

зекции желудка у больных с психическими нарушениями в зарубежной литературе появился термин «синдром альбатроса». Та­ кие больные постоянно посещают врача

итребуют облегчения своего состояния. Основными признаками пострезекционного синдрома у них являются: рецидивирую­ щая боль в животе без видимой причины, интермиттирующая необъяснимая тошнота

ирвота, наркомания, исхудание (Johnston

исоавт., 1967).

Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учетом предрасположенности к демпинг-синдрому. При предрасположенности к демпинг-син­ дрому производят резекцию желудка по Биль- рот-I. В этом случае демпинг-синдром или вовсе не проявляется, или смягчается до такой степени, что практически не отяго­ щает состояния больных. В целях вклю­ чения пассажа пищи через двенадцати­ перстную кишку в зависимости от лока­ лизации патологического процесса нами предложены модификации резекции желуд­ ка, при которых обычно удается наложить гастродуоденальный анастомоз.

Первую методику выполняют при локали­ зации язвы в пилородуоденальной зоне.

После мобилизации желудка мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том числе частично ее горизонтальную часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной диафраг- мально-селезеночной и диафрагмально-же- лудочной связок и смещения желудка с селезенкой вправо. Часть желудка, под­ лежащую удалению, иссекают при помощи аппарата УК.Л-60, оставшуюся культю же­ лудка свободно подводят к двенадцати­ перстной кишке и соединяют с ней по ти­ пу конец в конец.

Вторую методику применяют при низко расположенных пенетрирующих язвах, ког­ да не удается высвободить 0,8—1 см зад­ ней стенки двенадцатиперстной кишки. Мо­ билизуют желудок и двенадцатиперстную кишку, как при первой методике, культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадца­ типерстной кишки.

При локализации в желудке мы произ­ водим резекцию желудка с сохранением привратника. По вышеописанной методике мобилизуем желудок и двенадцатиперстную кишку с сохранением полоски жома прив­

ратника на культе двенадцатиперстной киш­ ки шириной 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке по типу ко­ нец в конец.

Селективную ваготомию в сочетании с антрумэктомией считаем показанной: 1) боль­ ным с язвой двенадцатиперстной кишки и резко повышенной секреторной функ­ цией желудка (более 60 ммоль/ч) при мак­ симальной гистаминовой стимуляции, ибо в этих случаях одной ваготомии недостаточ­ но для адекватного снижения кислотопродуцирующей функции желудка; 2) больным с большими препилорическими язвами, пенетрирующими в головку поджелудочной железы, часто сопровождающимися панк­ реатитом, с выраженным болевым синд­ ромом; 3) при дуоденостазе. В послед­ нем случае селективную ваготомию соче­ таем с выключением двенадцатиперстной кишки по Ру и рассечением подвешиваю­ щей ее мышцы по Витебскому. Эта группа больных, в особенности с гиперсекрецией выше 60 ммоль/ч, составляет 5—10 %.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни две1Гадцатйперстной киш­ ки следует считать селективную прокси­ мальную ваготомию, которую мы приме­ няем у 70 % больных. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/ч. Противопоказанием к этой операции счи­ таем обширную воспалительную инфильтра­ цию различного генеза, деформации мало­ го сальника, затрудняющие ориентировку в топографии блуждающих нервов.

Наш опыт, как и других авторов, по­ казывает, что при хорошей проходимости гастродуоденального перехода селективную проксимальную ваготомию не следует дополнять дренирующей операцией. Даже при стенозе I—II степени мы не прибегаем к последней, так как убедились, что после снижения продукции солянбй кислоты вос­ палительные явления, отечность в облас­ ти язвы уменьшаются и проходимость восстанавливается. При выраженных ста­ диях стеноза предпочтение отдаем тем дре­ нирующим операциям, которые позволяют максимально сохранить естественный пас­ саж и нормальные анатомические взаимо­ отношения в пилородуоденальной зоне (передняя гемипилорэктомия, пилороплас тика по Финнею).

Перфоративная язва

Хирургическое лечение перфоративной яз­ вы начало развиваться в конце XIX в. В 1880 г. Miculicz впервые выполнил ушивание перфо­ ративной язвы. Он настойчиво производил эту операцию, несмотря на то что все 30 оперированных им больных умерли. В 1892 г. Heussner с успехом выполнил эту операцию. В России ушивание перфоративной язвы впер­ вые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оппель (1896) предложил для закрытия перфо­ рационного отверстия применять сальник на ножке. Одновременно пелись поиски более радикального лечения перфоративной язвы. В 1902 г. Keeriy впервые с успехом произвел резекцию желудка при перфоративной язве. Поиски методов лечения перфоративной язвы продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) внедрил в практику консервативный метод ле­ чения перфоративных язв постоянной активной аспирацией желудочного содержимого, предло­ женной Lane (1931) и Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) рекомендовали применять ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы.

По данным литературы, частота перфо­ раций по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30 %, составляя в среднем 15 %.

Различают перфоративные гастродуоденальные язвы по локализации (язвы желуд­ ка? малой кривизны, передней стенки, зад­ ней стенки, привратниковой части, препилорические, кардиальные; язвы двенадца­ типерстной кишки: передней стенки, задней стенки) и по течению — перфорация в сво­ бодную брюшную полость, прикрытая, ати­ пичная.

Диагноз перфоративной язвы основывает­ ся на клинических и рентгенологических данных.

Все симптомы перфоративной язвы

А.Мондор (1938) разделил на две группы:

1)главные — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) по­ бочные функциональные, физические и общие.

Внезапная резкая боль в животе, ко­ торую сравнивают с болью от удара кинжалом, является ведущим признаком перфоративной язвы. Боль локализуется сначала в надчревной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что боль­ ной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатки (симптом Элекера), в правую лопатку — при перфорации язвы,

расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При перфорации язв задней стенки две­ надцатиперстной кишки и кардиальной час­ ти желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выра­ жен незначительно. Эта форма перфорации, по данным Д. П. Чухриенко и соавто­ ров (1968), составляет 0,12 %.

Напряжение мышц брюшной стенки врач обнаруживает при пальпации, а иногда отмечает и визуально. Этот признак бывает настолько сильно выражен, что живот при перфоративной язве называют доскообразным. Напряжение мышц может отсутство­ вать у стариков с дряблой брюшной стен­ кой, у тучных людей из-за толстого жи­ рового слоя и истощенных больных, а также при прикрытых и атипичных перфо­ рациях.

Язвенный анамнез для постановки диаг­ ноза имеет большое значение. У некоторых больных перфорация наступает среди пол­ ного здоровья («немые» язвы). Из анам­ нестических данных имеют значение про­ дромальные явления: усиление боли в живо­ те, озноб, субфебрильная температура тела, тошнота, рвота, усиление запора.

К функциональным признакам А. Мондор (1938) относит рвоту, задержку стула, газов и сильную жажду. При перфора­ тивной язве может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлек­ торный характер, поздняя рвота возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при перфоративной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой оболочки рта и губ.

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Больные обычно занимают вы­ нужденное положение с приведенными ко­ ленями, избегают малейших движений. Ти­ пично страдальческое выражение лица. Ко­ жа бледная, определяются положительный симптом Щеткина— Блюмберга, гиперестезия кожи живота. Изредка при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной киш­ ки наблюдается подкожная эмфизема в области пупка вследствие распространения газа по клетчатке круглой связки печени (симптом Вигиацо). При перфорации язв