3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

задней стенки кардиальном части желуд­ ка подкожная эмфизема может наблю­ даться в левой надключичной области (симптом Подлаха, 1926). В. Н. Дзбановский (1933) у 27 из 36 больных с перфоративными язвами наблюдал поперечную борозду на 2—3 см выше пупка. Автор придавал этому симптому определенное диагностическое значение.

А. И. Бернштейн (1947) описал генитальный симптом, который заключается в том, что у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной киш­ ки яички подтянуты к наружному отверс­ тию пахового канала, кожа мошонки как бы гофрирована, головка полового члена по­ вернута кверху.

При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое зна­ чение имеет симптом исчезновения пече­ ночной тупости, который довольно часто встречается при перфорации язв желудка.

Аускультация не имеет существенного значения в диагностике перфоративной язвы. При ректальном исследовании опре­ деляется болезненность в области прямо­ кишечно-маточного или прямокишечно-пу­ зырного углубления (симптом Куленкампфа).

К общим признакам относятся состояние пульса, дыхания, температура тела. В пер­ вые часы перфорации пульс обычно замед­ лен, при нарастании явлений перитонита он учащается. Часто наблюдается за­ трудненное поверхностное дыхание, являю­ щееся ранним признаком перфоративной яз­ вы. Температурная реакция различная в зависимости от периода и течения забо­ левания.

Клиническая картина зависит от распро­ страненности воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Различают пе­ риоды шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период шока обусловлен тем, что содер­ жимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает на брюшину, вызывая характерную реакцию организма. В течение первых 6—8 ч в связи с бактерицидным действием желудоч­ ного сока развивается химический небак­ териальный перитонит. Общее состояние больного тяжелое. Больной бледен, безу­ частен, на вопросы отвечает шепотом,

покрыт холодным потом, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности хо­ лодные. Артериальное давление снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверх­ ностное. В дальнейшем симптомы шока постепенно исчезают, боль ослабевает, об­ щее состояние больного улучшается.

Во втором периоде — мнимого благополу­ чия, или кажущегося улучшения, диаг­ ностические ошибки встречаются довольно часто. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нор­ мализуются артериальное давление и пульс. Общее состояние больного улучшается. Этот период длится до 8—10 ч и сме­ няется периодом прогрессирующего пери­ тонита, вызываемого кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желуд­ ка через перфорационное отверстие. Д. А. Арапов и В. Ф. Гросс (1935) установили аналогичную микрофлору в по­ лости рта и в жидкости, излившейся в брюш­ ную полость, что свидетельствует о возмож­ ности инфицирования брюшной полости из полости рта. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разЛитого перитонита.

Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в же­ лудке или двенадцатиперстной кишке сосед­ ними органами, фибрином, частицей пище­ вых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. Пос­ ле характерного начала происходит прикры­ тие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жид­ кости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние боль­ ного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации яв­ ляется длительное стойкое напряжение мышц брюшной полости в правом верх­ нем квадранте живота при общем хоро­ шем состоянии больного (симптом Ратне- ра—Виккера). Диагностика таких перфора­ ций бывает трудной, поэтому при подозре­ нии на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство. Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблю­ даться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.

Большую помощь в диагностике перфоративных язв оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают пневмоперитонеум. Впервые пневмоперитонеум при перфоративной язве был обна­ ружен и описан Levi-Dorn (1913). При нали­ чии пневмоперитонеума и соответствую­ щей клинической картины диагноз перфо­ ративной язвы становится бесспорным. Отсутствие же пневмоперитонеума не сви­ детельствует об отсутствии перфорации. Газ в свободной брюшной полости при перфо­ ративной язве определяется у 47—80 % больных (С. С. Юдин, 1955; Г. А. Гриншпун, 1961).

В типичных случаях при обследовании больного в вертикальном положении газ обнаруживается в виде серповидной про­ слойки величиной 3—7 см между диафраг­ мой и печенью, диафрагмой и желуд­ ком. Слева такую прослойку обнаружить трудно из-за наличия газового пузыря же­ лудка и раздутой поперечной ободочной кишки. Если в вертикальном положении свободный газ в брюшной полости не опре­ деляется, следует обследовать больного в положении на боку. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью пе­ чени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа необходимо исследо­ вать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селезенки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желуд­ ка (феномен Юдина). При диагностике пнев­ моперитонеума следует иметь в виду воз­ можность интерпозиции ободочной кишки между диафрагмой и печенью (синдром Челадити). Наличие складок слизистой обо­ лочки, отсутствие перемещения газа при изменении положения тела больного позво­ ляют дифференцировать газ в ободочной кишке и свободный газ в брюшной

В трудных диагностических случаях ис­ пользуют пневмогастрографию. В тех слу­

немедленно повторяют исследование, а за­ тем отсасывают воздух. Этот метод считают

весьма ценным для диагностики перфора­ ции полых органов. Maull (1984), Petrescu (1970) рекомендуют для снятия спаз­ ма привратника предварительно ввести под­

ного на левый бок и раздувать желудок (800—1000 мл воздуха). После этого с

содержимого. Birbis и соавторы (1961) отмечали, что в первый час после перфо­ рации количество отсасываемой из желудка жидкости колеблется в пределах 150— 300 мл. Если перитонит вызван другой при­ чиной, то количество аспирированной из же­ лудка жидкости в течение 1 ч бывает равно всего нескольким миллилитрам.

В настоящее время основным методом лечения перфоративной язвы является опе­ рация. Известно более 30 способов лечения перфоративной язвы (табл. 7). Из них нашли применение ушивание перфорацион­ ного отверстия, первичная резекция желуд­ ка, ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой, селективная прок­ симальная ваготомия с ушиванием перфо­ рационного отверстия.

Наилучшим видом обезболивания являет­ ся эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. После лапаротомни и удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости отыс­ кивают перфорационное отверстие, которое чаще всего локализуется на передней по­ верхности двенадцатиперстной кишки и привратника. Надо помнить о возможности одновременной перфорации двух язв и пер­ форации язвы задней стенки. Двойные яз­ вы, по данным Д. П. Чухриенко (1968), встречаются в 0,5 % случаев. О перфора­ ции язвы задней стенки свидетельствует вытекание желудочного содержимого из сальникового отверстия, а также наличие пузырьков в полости малого сальника. С целью сохранения проходимости двенад­ цатиперстной кишки и привратника реко­ мендуется ушивать перфорационное отверс­ тие с наложением швов по ходу продоль­ ной оси органа, тогда шов будет распола­ гаться поперечно к этой оси. Первый ряд

ную ваготомию. Резекцию желудка приме­ няем только при перфорации язвы желуд­ ка. Если больной поступает позже 6 ч с момента перфорации с разлитым перито­ нитом, ограничиваемся ушиванием отверс­ тия и дренированием брюшной полости.

Важным моментом при выполнении опе­ раций по поводу перфоративной язвы является туалет брюшной полости. Необхо­ димо удалить весь экссудат независимо от его локализации. При небольшом количе­ стве экссудата брюшную полость зашивают и оставляют в ней хлорвиниловую трубку для введения антибиотиков. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение разлитого гнойного пери­ тонита.

Finsterer, С. С. Юдина, Е. И. Березова, Б. С. Розанова и других исследователей.

Всех больных с желудочно-кишечным кро­ вотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с пато­ логическими процессами в желудке и две­ надцатиперстной кишке, вызывающими кро­ вотечение. Это больные с язвенной бо­ лезнью, полипозом желудка, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори— Вейса. Неязвенная патология вызывает 5—10 % острых желудочно-кишечных кро­ вотечений.

ние белка. Все эти показатели дают определен­ ное представление о кровопотере.

В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относитель­ но достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемо­ динамике.

П. К. Дьяченко (1968) приводит следую­ щие приблизительные показатели величины кровопотери на основании исследования относительной плотности крови, гематокритного числа, гемоглобина (табл. 8).

Наиболее достоверные данные о величи­ не кровопотери можно получить при опреде­ лении объема циркулирующей крови и ее компонентов. В практике определяют объем циркулирующей крови по разведению ин­

и альбумин, меченный | 3 1 I).

Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, опреде­ ление локализации язвы, длительности за­ болевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.

Кровотечению иногда предшествует уси­ ление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотече­ ния (симптом Бергман^,

Ха'рактер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рво­ та алой кровью со сгустками чаще яв­ ляется признаком кровотечения из пищево­ да, рвота кофейной гущей со сгустками

зование солянокислого гематина под влия­ нием желудочного сока), а наличие кро­ ви с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает

Таблица 8. Величина кровопотери (по П. К- Дья­ ченко, 1968)

кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выде­ ляется через кишечник с каловыми масса­ ми. При продолжающемся кровотечении пе­ ристальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.

Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рво­ та, а при язве двенадцатиперстной киш­ ки — мелена (С. П. Федоров, 1928).

Следует помнить о возможности крово­ течения из распадающейся раковой опухо­ ли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследо­ ваний, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотече­ ния язвенного происхождения и при по­ липозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях оди­ накова. Помогает анамнез и в значитель­ ной степени рентгенологическое исследо­ вание на высоте кровотечения и эндос­ копия.

Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочно­ го кровотечения у 20—25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровоте­ чения.

При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчрев­ ной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кро­ вотечение обычно появляется после физи­ ческой нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отвер­ стия диафрагмы является рентгенологи­ ческий.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное крово­ течение, связанное с заболеваниями сердеч­ но-сосудистой системы (атеросклероз, ги­ пертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и ате­ росклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не стра­ давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кро­ вотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может

док и нейтрализует кислое его содер­ жимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и умень­ шение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6—8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят пос­ тоянную аспирацию желудочного содержи­ мого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­ ти. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после останов­ ки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.

При кровотечении целесообразно перели­ вание одногруппной, совместимой по резусфактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у боль­ ных, которые находятся в состоянии кол­

ние группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позво­ ляющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также не­ большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давле­ ние и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке при­ менять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, по­ вышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора аль­ бумина до 200—300 мл, прямое перели­ вание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­ нение объема циркулирующей крови произ­ водят под контролем центрального веноз­ ного давления. Для этого больному выпол­ няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый кате­ тер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоеди­ няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­ нозное давление составляет 0,68—1,47 кПа (70—150 мм вод. ст.) Центральное веноз­ ное давление ниже 0,68 кПа (70 мм вод. ст.) свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав­ ление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея­ тельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас­ ностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­

ра — Локка и изотонического раствора нат­ рия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необхо­ димо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500—3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чере­ довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровоте­ чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово­ точивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер­ тываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы­ шает 2000 мл.

В случаях массивной кровопотери с раз­ витием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изото-