3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

трансплантата поочередно, чтобы не укоро­ тить сосудистую ножку, перевязывают прямые сосуды. На уровне верхнего конца трансплантата перевязывают дугу Риолана и рассекают брыжейку поперечной ободоч­ ной кишки до места отхождения средней ободочной артерии. Лишенный питания в результате мобилизации трансплантата участок кишки резецируют. Восстанавлива­ ют непрерывность ободочной кишки. Про­ водят трансплантат позади желудка, а после диафрагмотомии — в правую плевральную полость, где и соединяют с пищеводом. Нижний анастомоз, который накладывают первым, формируют по типу конец в бок пищевода, а верхний (после резекции из­ бытка кишки) — по типу бок в бок.

В. И. Филин (1968) предложил операцию сегментарной пластики грудной части пище­ вода ободочной кишкой, при которой сохра­ ненные участки пищевода и сам трансплан­ тат, соединяющий их, располагают под кожей груди.

Мы не применяем толстокишечной сег­ ментарной пластики, отдавая предпочтение тонкокишечной сегментарной пластике.

Впервые тонкокишечную внутригрудную сегментарную пластику пищевода примени­ ли в 1958 г. Katsura и соавторы. Они вы­ полнили ее у 5 больных после резекции средней трети грудной части пищевода по поводу рака. Техника этой операции сле­ дующая. В положении больного на левом боку вскрывают разрезом по пятому-шесто- му межреберью грудную клетку. Произво­ дят ревизию и устанавливают возможность выполнения радикальной операции. Затем больного поворачивают на спину и выпол­ няют лапаротомию. В рану выводят началь­ ные петли тонкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуру учас­ ток тонкой кишки, достаточный для заме­ щения дефекта в пищеводе. Оральный ко­ нец трансплантата находится между 1-й и 2-й кишечными артериями. На этом уровне перевязывают и пересекают сосудистую аркаду. Дистально от аборального конца трансплантата до уровня 4—5-й кишечной артерии перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резеци­ руют над сосудистыми аркадами. Затем перевязывают 2—3-ю, а если необходимо, и 4-ю кишечные артерии. По бессосудис­ тым участкам трансплантат отсекают до со­ судистой ножки. Отсекают конец трансплан­

тата. Восстанавливают проходимость тонкой кишки. Трансплантат проводят позади желудка через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, малом сальни­ ке и расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резеци­ руют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пищевода с транс­ плантатом по типу конец в конец. В заклю­ чение дренируют грудную полость и ушива­ ют раны.

Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков (1962) разработали сегментарную пластику сред­ ней трети грудной части пищевода тонко­ кишечным трансплантатом на двух сосу­ дистых ножках. При этом сегмент кишки, используемый для пластики, имеет два не зависящих друг от друга источника крово­ снабжения. Операцию начинают с перевязки

ипересечения сосудистой аркады между 1-й

и2-й парами кишечных артерий. Пере­ вязывают на протяжении 25—30 см прямые сосуды под кишкой. Затем сохраняют учас­ ток кишки длиной 12—15 см (будущий трансплантат) и снова под кишкой перевя­ зывают прямые сосуды до уровня бифур­ кации 7-й радиарной кишечной артерии. Резецируют участки кишки, лишенные питания. Перевязывают и пересекают 3—6-й радиарные кишечные сосуды, рассе­ кают бессосудистые участки под аркадами. Восстанавливают непрерывность тонкой

кишки, после чего трансплантат проводят в грудную полость и накладывают пищевод- но-кишечные анастомозы. В клинике эту операцию впервые выполнили Т. А. Суво­ рова и Р. А. Тощаков (1962).

Мы применяем сегментарную тонкокишеч­ ную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым (1971) с использованием участка под­ вздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торакоабдоминальным разрезом справа по пятому межреберью с рассечением реберной дуги и продлением разреза по средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную полости. Рассекают медиастинальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода. Производят ревизию конечного отдела тон­ кой кишки, оценивают кровоснабжение, выбирают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата.

Источником кровоснабжения трансплантата является подв.здошно-ободочная артерия. Трансплантат с питающей подвздошноободочной артерией мы выделяем при опу­ холях средней трети грудной части пищево­ да. Вначале мобилизуем илеоцекальный угол и конечный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевязываем восходящую ветвь подвздош- но-ободочной артерии у места ее отхождения, сохраняя кровоснабжение илеоцекального угла.

Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—45 см от илеоцекального угла. Длина трансплантата 25—30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязываем и пересекаем сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края транс­ плантата до участка, расположенного на расстоянии 10—12 см от илеоцекального угла, перевязываем все прямые сосуды. Лишенный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосудистыми арка­ дами. Последовательно в проксимальном направлении перевязываем и пересекаем 2—4-ю радиарные кишечные артерии бры­ жейки тонкой кишки. Рассекаем брюшину по ходу подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной артерий, что создает подвиж­

через малый сальник и расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное от­ верстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяем изоперистальтически с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее отсеченной слизистой оболочки. Все слои кишки сши­ ваем со слизистой оболочкой и подслизистым слоем пищевода, а мышечную манжет­

Таким образом, при раке средней трети грудной части пищевода в настоящее время применяют две основные операции: 1) экс­ тирпацию пищевода по Тореку с последую­ щей эзофагопластикой и 2) резекцию пище­ вода с одномоментным внутриплевральным эзофагогастроанастомозом. Операция Торека показана при эндофитном раке, обширном поражении пищевода, наличии метастазов

5*

Рис. 52. Схема выкраивания трансплан­ татов для сегментарной эзофагопластики из подвздошной кишки:

I — по Попову и Филину; 2 — по Шалимову

в паракардиальных лимфатических узлах, а также ослабленным больным. Резекция пищевода с одномоментным эзофагогастро­ анастомозом рекомендуется при небольших экзофитных опухолях и при отсутствии метастазов. Мы предпочитаем в этом случае выполнять модифицированную опе­ рацию Льюиса и, как исключение, в осо­ бо благоприятных случаях, считаем воз­ можным применение сегментарной эзофаго­ пластики.

131

Рис. 53. Пищеводно-кишечный анастомоз при сегментарной пластике пищевода

Р а к н и ж н е й т р е т и г р у д н о й ч а с т и п и щ е в о д а и к а р д и а л ь - ной ч а с т и ж е л у д к а . Принципы хирургического лечения при раке этих ло­ кализаций одинаковые, хотя по гистологи­ ческому строению рак нижней трети пище­ вода является плоскоклеточным, а рак кар­ дии — железистым. В зависимости от степе­ ни поражения пищевода и желудка А. А. Ру­ санов (1966) различает несколько разно­ видностей рака: 1) кардиальный (опухоль локализуется в пределах кардиальной части желудка); 2) кардиоэзофагеальный (по­ ражены кардиальная часть желудка и пище­ вод) ; 3) гастрокардиальный (опухоль за­ хватывает кардиальную и дистальную части желудка, не переходя на пищевод; 4) гастро­

эзофагеальный (опухоль распространяется на пищевод, кардиальную и дистальную части желудка). Помимо этой локализации мы выделяем эзофагокардиальный рак, когда опухоль исходит из нижней трети пищевода (плоскоклеточный рак) и распро­ страняется на кардиальную часть желудка и рак нижней трети грудной части пище­ вода без распространения на кардиальную часть желудка.

Разработка техники операций и первые по­ пытки оперативного лечения рака нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка относятся к концу прошлого — началу настоящего века. В 1894 г. Levy описал технику резекции кардиальной части желудка из чрезбрюшинного доступа, разработанную им на тру­ пах и в эксперименте на собаках. Автор под­ черкивал, что швы на пищевод необходимо на­ кладывать в косом направлении, что снижает опасность их прорезывания.

В 1895 г. Biondie сообщил о своих экспери­ ментах на собаках, которые заключались в иссе­ чении кардиальной части желудка и соединении пищевода с дном желудка чресплевральным доступом. Вскоре такие же исследования провел на трупах Gosset (1903).

В клинике чресплевральный доступ применили Miculicz (1904) и Sauerbruch (1905). Все попытки Sauerbruch удалить кардиальную часть желудка и нижнюю треть грудной части пищевода из торакального доступа были безуспешны. В 1925 г. автор сообщил о 50 неудачных операциях.

Kuttner (1905) предложил поэтапный абдоми- но-торакальный доступ. В первый этап произво­ дят лапаротомию, в случае операбельности — ревизию и мобилизацию кардиальной части желудка, а во второй этап после лапаротомии трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводножелудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).

Впоследующем поэтапный абдоминальный

межреберью от подмышечной линии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению

кпупку.

Опервой успешной резекции кардиальной части желудка при раке из чрезбрюшного доступа сообщил в 1908 г. Volcker. Благоприятный исход операции Фёлькера во многом зависел от удлине­ ния брюшной части пищевода путем пересечения блуждающих нервов, как рекомендовал еще в 1894 г. Levy. Для улучшения доступа к кардиаль­ ной части желудка Kocher (1911) предложил мобилизовать левую долю печени путем пересече­ ния венечной связки печени, Clairmont (1921) —

пересекать ножку диафрагмы, Horhammer (1923) — надсекать диафрагму в области пище­ водного отверстия. К. П. Сапожков (1930) реко­ мендовал пересекать сухожильную часть диа-

пластики

фрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) разработал оригинальную методику мобилизации пищевода (диафрагмокруротомию), которая позволила значительно облегчить наложение анастомоза. Первую успешную резекцию карди­ альной части желудка из абдоминального досту­ па в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в два этапа. Сначала он мобилизовал кардиальную часть желудка и брюшную часть пищевода и фиксировал последний к краям диафрагмального отверстия, а через 8 дней удалил желудок и наложил пищеводно-желудочный анастомоз.

В1913 г. Zaayer," разбив операцию на два этапа, впервые успешно удалил из торако-абдо- минального доступа опухоль кардиальной части желудка с переходом на пищевод. О благоприят­ ных результатах этой операции позже сообщил Hedblom (1922).

Впоследующие годы с успехом выполнили резекцию кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из трансторакаль­ ного доступа Sauerbruch (1932), Nissen (1937),

Adams и Phemister (1938) и Gar lock (1943). В нашей стране операцию этого типа впервые произвел В. И. Казанский (1945), но безуспешно.

В 1946 г. резекцию кардиальной части желудка из чресплеврального доступа успешно выполнил Б. В. Петровский.

Впервые полностью удалил желудок из транс­ торакального доступа Sweet, который в 1945 г. опубликовал данные о 18 таких операциях. В СССР первая успешная гастрэктомия с при­ менением этого доступа была выполнена в 1946 г.

Б.В. Петровским.

В1932 г. Ohsawa после многочисленных экспериментов на животных впервые предложил комбинированный абдомино-торакальный доступ при раке кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода. Этот доступ явля­ ется в настоящее время общепринятым. Ohsawa вскрывал брюшную полость разрезом по средней линии или слева параректально, от пупка до хряща VII ребра, и производил ревизию брюш­ ной полости. В операбельных случаях продлевал разрез вверх на боковую поверхность грудной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную по­ лость вскрывал по седьмому межреберью, косо

рассекал диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пищеводного отверстия. Следующим этапом операции была резекция нижней трети

грудной части пищевода и кардиальной части желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (рис. 55). На основании результатов собственных экспери­ ментов Ohsawa установил, что после резекции пищевода в дне желудка нарушается кровообра­ щение, и поэтому он считал необходимым удалять его. Пищеводно-желудочный анастомоз автор накладывал у большой кривизны. Из 19 больных, которым была применена эта методика, выздоровели 9, причем у 5 из них операцию вы­ полняли в грудной полости. В 1946 г. Garlock полностью воспроизвел предложенный Ohsawa доступ. В литературе в последующем этот способ стали именовать способом Осавы—Гарлока.

В 1937 г. Marshall успешно оперировал боль­ ного, страдающего раком кардиальной части же­ лудка, применив комбинированный доступ в два этапа с промежутком 10 дней. Вначале во время лапаротомии была мобилизована проксимальная половина желудка с опухолью. Резекция опухоли и формирование пищеводно-желудочного анасто-

Рис. 55. Резекция кардиальной части же­ лудка и нижней трети пищевода по Осаве — Гарлоку:

1 — проекция кожного разреза; 2 — диафрагмотомип;

3 — резекция кардиальной части желудка и нижней трети пищевода

моза были выполнены из трансторакального до­ ступа во второй этап.

Совершенствование техники оперативных вме­ шательств по поводу рака нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка продолжалось. А. А. Русанов (1955) предложил следующую методику. Вместе с пораженным участком пищевода резецируют кардиальную часть желудка и часть малой кривизны. Дефект в оставшейся части желудка зашивают так, что из большой кривизны и дна желудка образуется трубка, которую перемещают в грудную полость вместе с мобилизованной селезенкой и хвостом поджелудочной железы, где и анастомозируют с пищеводом. Эта методика улучшает условия сращения в области анастомоза.

П.А. Андросов (1960) предложил при опухолях нижней трети грудной части пищевода одномо­ ментно замещать резецированный участок пище­ вода ободочной и тонкой кишками. При этом после медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью выделяют из средостения. Брюшную часть пище­ вода перевязывают шелковой нитью. Ниже лига­ туры пищевод пересекают, дистальную культю егоинвагинируют в желудок. Мобилизуют правую половину ободочной кишки на ножке из средней ободочной артерии. Восстанавливают проходи­ мость ободочной кишки. Один конец трансплан­ тата вшивают в желудок, а второй через сделан­ ное отверстие в плевре вводят в грудную полость. После правосторонней торакотомии удаляют пораженную часть пищевода и накладывают пищеводно-толстокишечный анастомоз. Анало­ гичная методика применена автором и при исполь­ зовании тонкой кишки. Об успешном применении тонкокишечной пластики при раке нижней трети грудной части пищевода сообщили С. И. Баби­ чев и Б. С. Брискин (1970).

П.Н. Напалков (1963, 1969) предложил при обширном кардиоэзофагеальном раке у ослаб­ ленных больных прибегать к двухэтапным опера­ циям с демукозацией грудной части пищевода. При этом для резекции кардиоэзофагеальной зоны используют абдомино-медиастинальный ме­ тод Савиных, слизистую оболочку грудной части пищевода отслаивают бескровно с помощью специального демукозатора. Обнажают шейную часть пищевода, надсекают мышечную оболочку, извлекают слизистый цилиндр и выводят его под кожу груди. Накладывают гастростому. Во вто­ рой этап производят эзофагоеюнопластику по Ру—Герцену. Из 23 оперированных таким обра­ зом больных умерли 6.

А.А. Шалимов (1962) предложил опериро­ вать опухоли нижней трети грудной части пище­ вода и кардиальной части желудка из абдоминоторакального поэтапного доступа. Во время лапа­ ротомии мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов и пересекают левую ножку диафрагмы. Затем производят торакотомию в седьмом межреберье, выделяют желудок без рас­ сечения диафрагмы, резецируют его пораженную часть, пищевод анастомозируют с культей желудка. При обширных поражениях этой об­ ласти А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1970) выполняют операцию из комбинированного тора- ко-абдоминального доступа с рассечением ребер­ ной дуги и частичной срединной диафрагмотомией с сохранением иннервации диафрагмы.

расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка с несколько большим диаметром, чем диаметр пищевода. После формирования анастомоза этим участком желудка укрывают анастомоз.

Nana и Toader (1959) предложили следующий способ наложения анастомоза. С культи желудка отсепаровывают серозномышечную манжетку шириной 3—4 см. Слизистую оболочку культи желудка уши­ вают, оставляя место на малой кривизне для анастомоза. Заднюю стенку пищевода подшивают к серозно-мышечной манжетке и анастомозируют со слизистой оболочкой желудка. Линию швов анастомоза, а также шов слизистой оболочки на культе желудка укрывают серозно-мышечной манжеткой.

Tanner (1956) накладывает анастомоз со средней, неушитой частью культи желуд­ ка. Анастомоз укутывает избыточными пе­ редней и задней стенками, надвигает их на линию швов и пришивает одну к другой и к пищеводу.

Morton и Foyer (1954) после ушивания культи желудка наглухо в области верхушки культи надсекают серозно-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку, обра­ зуя серозно-мышечную манжетку. Послед­ нюю выворачивают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают полоску сли­ зистой оболочки желудка высотой 1—2 см. Накладывают анастомоз между пищеводом

ислизистой оболочкой желудка. Серозномышечную манжетку надвигают на пищевод

ипришивают к нему. Таким образом, ана­ стомоз укрывают высокой серозно-мышеч­ ной манжеткой из стенки культи желудка.

Инвагинационные анастомозы. Так же,

как и при инвагинационном эзофагоеюноанастомозе, К. Н. Цацаниди (1969) путем прокола стенки желудка проводит две длин­ ные кетгутовые нити, с помощью которых после сшивания пищевода и желудка ана­ стомоз инвагинирует в просвет желудка. Затем накладывает второй ряд швов между пищеводом и желудком.

Okada и соавторы (1974) считают идеаль­ ным местом для наложения пищеводно-же- лудочного анастомоза заднюю стенку же­ лудка, отступя 3—5 см от верхушки моби­ лизованного желудка. Шейный анастомоз накладывают на расстоянии 3 см, внутригрудной — 5 см. Анастомоз инвагинируют, прикрывают желудочной стенкой, верхушку которой подшивают выше анастомоза. Это имеет большое значение для предупрежде­ ния недостаточности швов. Воссоздается острый угол Гиса, что предотвращает реф­ люкс. Эту методику авторы называют задней инвагинационной эзофагогастростомией.

Анастомозы с помощью сшивающих аппаратов (рис. 58). Пищевод но-желудоч­ ный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок может быть наложен с по­ мощью аппарата ПКС-25. После пересече­ ния пищевода выше опухоли на него на­ кладывают обвивной шелковый шов. При формировании анастомоза по типу конец в конец через дополнительное отверстие в стенке желудка или неушитый участок по малой кривизне в культю желудка проводят скобочную часть аппарата, а в нее со стороны большой кривизны — опорную часть. Головку последней вводят в пище­ вод и вокруг штока завязывают обвивной шов.