3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

середины шеи и в него проводят мобилизо­ ванную кишку. Во второй этап выделяют и пересекают мобилизованную кишку. Дистальный конец образованного транспланта­ та вшивают в желудок. В третий этап раз­ резом на шее выделяют и пересекают пище­ вод, аборальный конец которого зашивают наглухо и погружают, а оральный сшивают с подведенной кишкой.

Применив способ Ру—Герцена, многие хирурги не получили обнадеживающих ре­ зультатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или наступало частичное или полное нарушение ее крово­ снабжения. Трудность мобилизации доста­ точно длинных отрезков тонкой кишки и частый их некроз побуждали разработать другие, более безопасные методы пластики пищевода. Так, в 1911 г. Lexer предложил комбинированный способ пластики пищево­ да, объединив способы Ру и Вулльштейна (рис. 27). Операцию Lexer начал в 1908 г. и закончил в 1910 г. При этом способе меньше риск омертвения кишки, реже случаи медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, исключается обра­ зование ретенционной кисты средостения.

Недостатками операции являются ее дли­ тельность и многоэтапность. Как правило, образуются свищи, которые требуют повтор­ ных, подчас многочисленных оперативных вмешательств.

^Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были достигнуты С. С. Юди­

ным, который за 20 лет (1928—1948) выпол­ нил 318 операций; летальность состави­ ла 9 %. К 1950 г. операция Ру—Герце­ на—Юдина стала наиболее распростра­ ненной.

Методика операции Юдина заключается в следующем.

1. Накладывают предварительную гастростому из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.

2. Мобилизуют петли тощей кишки, от­ ступя 8—10 см от позадиподжелудочной фасции путем дугообразного разреза бры­ жейки на 1,5—2 см ниже сосудистой аркады. Кишечные сосуды выделяют и перевязыва­ ют изолированно, кишку пересекают (рис. 28). Проксимальный конец кишки вши­ вают в бок трансплантата. Специальным ко­ пьевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до угла нижней челюсти, в который проводят мобилизованную петлю тощей кишки, располагающуюся в боль­ шинстве случаев впереди поперечной обо­ дочной кишки.

3. Через 6—15 дней после первого этапа операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом (рис. 29). В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное расстояние для непосредственного соединения с пищеводом, на кишку и пищевод накладывают стомы (на пищевод накладывают боковую стому). В последующем с помощью кожи восстанав-

ливают непрерывность искусственного пи­ щевода, причем вначале включают в кож­ ный тоннель и закрывают нижнюю стому, а потом — верхнюю. Если расстояние между свищами небольшое, операцию включения свищей в кожную трубку выполняют одно­ моментно.

Благодаря хорошо разработанной мето­ дике операции в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского непосредственное соединение пищевода с кишкой выполнено у 43,5 % больных. У остальных больных удалось закончить пластику с кожной над­ ставкой.

Для удлинения тонкокишечного транс­ плантата предложен ряд приемов. Van Ргоhaska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы- шечный слой верхней части трансплантата, оставляя лишь слизистую оболочку, что де­ лало верхнюю часть трансплантата более растяжимой. Однако такой прием приводил к ухудшению кровоснабжения остающейся слизистой оболочки и рубцеванию шейного анастомоза.

В 1950 г. Г. А. Петров и Г. Р. Хундадзе предложили новый способ мобилизации тон­ кой кишки для создания искусственного пищевода: разрезом париетальной брюшины в области слепой кишки корень брыжейки вместе со всеми петлями кишечника смеща­ ют кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет удлинить брыжейку мобилизованной кишки на 8—10 см. Не­ достатком этой методики является оставле­ ние задней части брюшной стенки непокры­ той брюшиной. Это, безусловно, ведет к образованию спаек, а также сопровождает­ ся болью в послеоперационный период, которая держится в течение 3—4 сут. Пре­

имуществом данного способа является то, что авторы благодаря добавочной мобилиза­ ции кишки добились непосредственного соединения ее с пищеводом у большего числа больных (60 % ) , чем до применения этой методики.

Jezioro и K.us (1957) при мобилизации корня брыжейки пересекают затрудняющие мобилизацию подвздошно-ободочные сосу­ ды, что позволяет не смещать илеоцекальный отдел кишечника.

С. С. Юдин (1954) предложил для увели­ чения длины брыжейки отдельно обрабаты­ вать сосуды, листки брюшины и жировую клетчатку. При натяжении между оральным концом трансплантата и пищеводом можно воспользоваться приемом, разработанным 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор установила, что при циркулярном рассече­ нии серозной оболочки кишка удлиняется почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фикси­ ровал корень брыжейки к апоневрозу по белой линии живота и расправлял оральный конец трансплантата путем пересечения 2— 3 прямых сосудов и первичной аркады. Это увеличивало длину выкраиваемой кишки на 8—10 см. Но даже при смещении корня брыжейки тонкую кишку не всегда удается вывести до угла нижней челюсти (Ю. Т. Коморовский, 1953; Б. А. Петров, А. П. Сытник, 1962, 1972; И. М. Бородин, 1967).

М. И. Коломийченко (1967) предложил использовать интервал между первой и вто­ рой операцией (если из-за риска расстрой­ ства кровообращения трансплантат нельзя довести до нужного уровня) для массажа антеторакально перемещенной кишки. Для улучшения кровоснабжения тонкокишечно­ го трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921)

разработал на трупах методику сосудистого анастомоза между брыжеечной артерией мобилизованной кишки и внутренней груд­ ной артерией или одной из шейных артерий. Longmire (1946) впервые выполнил эту операцию в клинике.

П. И. Андросов (1952) с помощью аппарата для сшивания сосудов также на­ кладывал анастомоз между вторым радиарным стволом мобилизованной кишки и пра­ вой желудочно-сальниковой артерией (рис. 30). У 15 больных достигнуто хорошее кровоснабжение мобилизованной кишки.

В 1951 г. А. А. Шалимов предложил способ предварительной тренировки сосу­ дистой сети трансплантата. Он предвари­ тельно перевязывал радиарные сосуды то­ щей кишки, намеченной для мобилизации, а через 3 мес пересекал их между ранее наложенными лигатурами и выполнял эзофагопластику. К 1962 г. автор выполнил 22 операции. Предварительную тренировку кишки применяли Shumacker, Battersby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных (1962) и другие авторы. Предварительной тренировкой достигается увеличение калиб­ ра питающей артерии краевого сосуда

1961; Г. М. Мусагалиев, 1963; Э. Л. Фрайфельд, 1966).

Кишечную пластику шейной части пище­ вода трансплантатами на длинной сосуди­ стой ножке разработали и успешно выпол­ нили В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г. При этом используют участок подвздошной кишки с сосудистой ножкой из средней ободочной артерии и вены, мобилизуют илеоцекальный угол и терминальный отдел подвздошной кишки. Перевязывают и пере­ секают правую ободочную артерию и вену. Авторы чаще выполняли сегментарную пластику шейной части пищевода в два этапа. Кишечный трансплантат проводят через предгрудинный подкожный тоннель на шею до угла нижней челюсти; верхний конец трансплантата вшивают в глотку. Нижний конец кишечного трансплантата соединяют с культей шейной части пищевода анасто­ мозом по типу конец в конец. Избыточную часть кишечного трансплантата удаляют через 12—15 дней.

Оригинальную методику внутригрудинной эзофагопластики тонкокишечным трансплан­ татом на двух сосудистых ножках разрабо­ тали Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков (1962), а впервые успешно осуществили в клинике Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков в 1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцати­ перстной кишки, намечают участок длиной 8—12 см, подлежащий перемещению В грудную клетку. В питающую ножку входят 2-я и 7-я кишечные артерии. Перевязывают и пересекают 3—6 сосудов. Резецируют участки тощей кишки дистальнее и проксимальнее трансплантата.

Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода при раке после резекции средней трети грудной части и при рубцовой стриктуре, выполнив шунтирование пищевода.

Дальнейшее совершенствование сегмен­ тарной эзофагопластики шло по пути ис­ пользования свободной трансплантации кишечника. При такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после реваскуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими артерией и веной вшивают отрезок кишки между участком резециро­ ванного пищевода или в обход стриктуры.

при реконструктивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шейной частью пищевода в тех случаях, когда при первой опера­ ции трансплантат был выведен недостаточно высоко.

Частые ишемические некрозы в большин­ стве случаев связаны с большой протяжен­ ностью мобилизованной тонкой кишки. Для повышения ее жизнеспособности можно применить два способа: уменьшить размеры трансплантата или обеспечить его допол­ нительным источником кровоснабжения за счет наложения сосудистых анастомозов. Последний способ распространения не по­ лучил. Мобилизованная тонкая кишка в не­ сколько раз превосходит длину питающей ее сосудистой ножки и в связи с этим образу­ ет множество изгибов (петель). Это позво­ ляет осуществлять сегментарную резекцию кишки, которая заключается в удалении избыточных петель без уменьшения длины сосудистой ножки.

Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал резецировать нижнюю треть или даже поло­ вину тонкокишечного трансплантата, что улучшает кровоснабжение остающейся час­ ти трансплантата.

Е. И. Кухаренко (1970) разработал в эксперименте, а А. А. Шалимов (1970) вы­ полнил в клинике тотальную тонкокишеч­ ную эзофагопластику с резекцией несколь­ ких сегментов трансплантата.

Данные литературы свидетельствуют о том, что с уменьшением массы питаемого органа при сохранении источника крово­ снабжения жизнеспособность его повышает­ ся. При стриктурах пищевода на ограни­ ченном протяжении ряд хирургов считают целесообразной сегментарную эзофагопла­ стику. При такой методике сохраняется лишь проксимальная часть мобилизованной кишки, достаточная для пластики в обход стриктуры или для вставки между концами резецированного пищевода. Неиспользован­ ную дистальную часть трансплантата резе­ цируют, тщательно сохраняя первичные сосудистые аркады. Выкроенный таким образом небольшой сегмент кишки, как правило, получает адекватное кровоснабже­ ние.

Эзофагопластика желудком (рис. 31). Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомия, разработанная Depage (1901), кото­ рый создавал трубку из передней стенки

желудка. Beck и Carrell (1905) исполь­ зовали большую кривизну желудка.

В 1911 г. Hirsch предложил выкраивать длин­ ный прямоугольный лоскут из передней стенки желудка, формировать трубку и выводить ее под кожу передней стенки грудной клетки, чтобы в последующем соединить желудочную трубку с пищеводом посредством кожной надставки. Та­ ким образом Hirsch оперировал 6 больных, но ни у одного ему не удалось довести операцию до конца.

Операция Гирша не получила распростране­ ния, поскольку при этом способе создается корот­ кая желудочная трубка с недостаточным крово­ снабжением.

В 1912 г. независимо друг от друга Я- О. Гальперн и A. Jianu предложили создавать искус­ ственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питани­ ем за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Желудочную трубку выводили под кожу перед­ ней стенки грудной клетки и затем, как правило, соединяли посредством кожной надставки с пище­ водом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осуществить прямое соединение желудочной трубки с пище­ водом удалось Lotheissen (1922).

Следует заметить, что операция Гальперна — Жиану не всегда выполнима, так как желудок при Рубцовых сужениях пищевода часто бывает также рубцово суженным и это препятствует созданию желудочной трубки достаточной длины. Для увеличения длины и улучшения кровоснабже­ ния желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Magruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая селезеночную артерию в воротах селезенки.

Впоследующем эзофагопластика желудочной трубкой из большой кривизны получила распро­ странение благодаря работам Gavriliu.

В1951 г. Gavriliu предложил методику вы­ краивания желудочной трубки для пластики пищевода. Операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочноселезеночной связки и у ворот селезенки пере­ вязывают сосуды, стараясь не повредить желудоч­ ных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку, но желудочно-поджелудочную связку при этом сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, сохраняя желудочно-сальниковые артерии. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривиз­ ны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, ста­ раясь не повредить ветви левой желудочно-саль­ никовой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где ее соединяют

спищеводом. В тех случаях, когда длина желу­ дочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплантат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза.

В1923 г. Rutkowski в эксперименте разрабо­ тал методику выделения трансплантата из боль-

шой кривизны желудка с изонеристальтическим расположением желудочной трубки. Основание ее располагают у антральной части желудка. Крово­ снабжение желудочной трубки при этом осущест­ вляется за счет правой желудочно-сальниковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верх­ него конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желудочных

артерий и левой желудочно-сальниковой артерии. В связи с этим А. А. Шалимов (1961) рекомен­ довал сохранять короткие желудочные артерии и левую желудочно-сальниковую артерию, пере­ вязывая селезеночную артерию в воротах селезенки.

Ogilvie (1938) и Mes (1948) предложили для создания изоперистальтической трубки из боль­ шой кривизны включать в трансплантат и дно желудка. При этом линия отсечения идет па-

раллельно большой кривизне, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной таким образом трубки длина ее увеличивается.

Для улучшения кровоснабжения верхнего отде­ ла трансплантата из большой кривизны желудка Nakayama (1962) накладывал дополнительный сосудистый анастомоз между культей селезеноч­ ной артерии и одной из артерий шеи.

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антиперистальтически желудок.

Н. Н. Ковальский успешно выполнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панченков применил аналогичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Королевой, 1961).

В 1920 г. Kirschner использовал для пластики пищевода желудок, расположенный изоперигтальтически. При этом способе желудок мобили­ зуют с сохранением правой желудочной и желу- дочно-сальниковой артерий, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю стенку грудной клетки. Культю пищевода соединяют с выклю­ ченной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, аборальный его конец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предложил выполнять эту операцию одномомент­ но двумя бригадами хирургов. Он оперировал 2 больных, одна операция закончилась успешно.

Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформи­ ровал из малой кривизны желудочную трубку небольших размеров и соединил ее с двенадцати­ перстной кишкой. Остальная часть желудка была мобилизована, проведена подкожно на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз (рис. 32). В последующем этот принцип удлинения желу­ дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардиальной части желудка) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Применительно к эзофагопластике нужно учитывать, что у некоторых больных желу­ док можно поднять до уровня мочки уха, а у большинства его с трудом можно довести до яремной вырезки грудины. Так, В. И. Фи­ лин (1965), исследовавший 25 трупов, толь­ ко в 10 случаях свободно довел целый желу­ док после мобилизации до уровня нижнего края гортани, в 15 случаях его удалось довести лишь до яремной вырезки грудины или ниже.

При тотальной эзофагопластике для нало­ жения анастомоза с глоткой длина транс­ плантата должна быть больше расстояния от мечевидного отростка до угла нижней челюсти, которое у взрослых равно 35— 40 см (Н. И. Еремеев, 1951; И. С. Мгалоблишвили, 1960).

Рис 32. Варианты пластики пищевода же­ лудком:

I — по Бакулеву; 2 — по Киршнеру

Наряду с недостаточной длиной желудка трудности эзофагопластики нередко связа­ ны с вариабельностью его кровоснабжения. При отсутствии или недостаточной выра­ женности внеорганных анастомозов между правыми и левыми сосудами желудка при мобилизации его нарушается кровоснабже­ ние проксимального отдела желудка и осо­ бенно дна, используемого для наложения анастомоза с пищеводом.

В зависимости от уровня сужения, состоя-

ния желудка, его сосудов и аркад мы применяем следующие операции. При лока­ лизации сужения в нижней трети грудной части пищевода резецируем суженный учас­ ток пищевода и дно желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в левой плевральной полости. При сужении в сред­ ней трети пищевода производим одномо­ ментную пластику желудком по Льюису. Эта операция выполнима в тех случаях, когда сосудистые аркады желудка хорошо развиты и нет перерыва между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. При отсутствии хороших сосудистых анастомозов выполняем резекцию дна желудка с последующей пластикой.

Внутригрудная пластика пищевода же­ лудком. Резекция средней трети грудной

• части пищевода по поводу рубцового суже­ ния с последующей пластикой ее желудком является большой по объему и технически сложной операцией. До настоящего времени отмечается высокая летальность, связанная с возникновением в послеоперационный период недостаточности швов пищеводножелудочного анастомоза. Причиной не­ достаточности швов анастомоза большин­ ство авторов считают нарушение крово­ обращения в сопоставляемых после резек­ ции органах, вплоть до их некроза.

Мы применяем усовершенствованную А. А. Шалимовым (1963) одномоментную резекцию средней трети грудной части пище­ вода при рубцовом изменении вместе с кардиальиой частью и дном желудка с по­ следующей пластикой пищевода остальной частью желудка, расположенной в заднем средостении, на месте удаленного пищевода.

Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев (1959) производят резекцию пищевода с участком дна и кардиалыюй частью желуд­ ка и перемещают оставшийся желудок в левую (Е. Л. Березов) или правую (Б. А. Ко­ ролев) плевральную полость. А. А. Шалимов вместе со средней третью грудной части пищевода в одном блоке удаляет кардиальную часть и дно желудка как наиболее подверженные расстройству кровообраще­ ния. Линия отсечения желудка проходит на 5 см выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальнико- вой артерии.

При выполнении этого этапа операции мы пользуемся аппаратом УКЛ-60. Перемеща­ емая вначале в правую плевральную полость

часть желудка в конце операции располага­ ется в заднем средостении. В парамедиастинальное пространство она выступает лишь частично и поэтому (в отличие от других способов) не нарушает респиратор­ ной функции легких.

Расположение желудочной трубки в заднем средостении — ложе резецирован­ ного пищевода — предотвращает травму со­ судистой аркады желудка вследствие дыха­ тельных экскурсий легкого. Благодаря рас­ сечению правой ножки диафрагмы путь прохождения желудочной трубки из брюш­ ной полости до культи пищевода в ложе резецированного пищевода является самым коротким по сравнению с другими. Пере­ мещению желудка в плевральную полость и наложению супрааортального пищеводножелудочного анастомоза способствует моби­ лизация двенадцатиперстной кишки с обязательным освобождением ее нисходя­ щего колена, включая нижнюю кривизну. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки способствует тому, что привратник с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы значительно подни­ мается вверх до уровня пересеченной пра­ вой ножки диафрагмы, а иногда и выше.

Операция выполняется без нарушения целости диафрагмы. Сохранение функции диафрагмы имеет большое значение для последующего восстановления функцио­ нальной способности легких.

Методика операции. Разрезом от мече­ видного отростка до пупка по средней ли­ нии послойно вскрывают брюшную полость. Желудок мобилизуют по большой кривизне рассечением желудочно-ободочной связки, отступя 3—4 см от стенки желудка, с сохра­ нением сосудистой аркады правой желудоч- но-сальниковой артерии. Затем рассекают желудочно-селезеночную связку, левую треугольную связку печени и выделяют дно желудка. Рассекают малый сальник с сохра­ нением правой желудочной артерии и сосу­ дистой аркады по малой кривизне желудка. Затем рассекают желудочно-поджелудоч- ную связку, и ствол левой желудочной артерии пересекают как можно ближе к месту отхождения от чревной артерии.

Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и брюшину над пищеводом. Мобили зуют кардиальную часть желудка и брюш­ ную часть пищевода. Оба блуждающих нерва пересекают, отсепаровывают и пере-

секают правую ножку диафрагмы. Две­ надцатиперстную кишку мобилизуют путем рассечения брюшины латерально от нее с обязательным освобождением нисходящего ее колена и нижней кривизны. На этом брюшной этап операции заканчивают. Брюшную рану зашивают послойно.

Из переднебокового доступа справа в четвертом межреберье послойно вскрывают плевральную полость. Широко рассекают медиастинальную плевру, пересекают не­ парную вену. Пораженную среднюю треть грудной части пищевода выделяют до диафрагмы. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок. Пищевод пересе­ кают над стриктурой. С помощью аппарата УКЛ-60 кардиальную часть и дно желудка прошивают по намеченной линии, которая на 5 см выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальнико- вой артерии. Мобилизованный отдел пище­ вода удаляют одним блоком с кардиальной частью и дном желудка. Линию танталового шва погружают узловыми серозно-мы- шечными швами, начиная от малой кривиз­ ны желудка и не доходя 4,5 см до большой кривизны. Оставленный непогруженным участок танталового шва вблизи большой кривизны желудка используют для наложе­ ния анастомоза с культей пищевода. Между оставшейся после резекции частью желудка, сформированной в виде трубки, и оральной культей пищевода свободно на­ кладывают супрааортальный пищеводножелудочный анастомоз двухрядными узло­ выми шелковыми швами с завязыванием узлов первого ряда швов внутрь просвета сопоставляемых органов. После этого желудок помещают в заднее средостение, в ложе удаленного пищевода, и в таком положении его стенку подшивают узловыми швами к краям медиастинальной плевры на всем протяжении от области анастомоза до отверстия диафрагмы.

Эзофагопластика желудком с наложением внутриплеврального сосудистого анасто­ м о з а — технически сложная операция. Она связана с наложением анастомоза между сосудами, имеющими разный диаметр. В связи с этим не исключена возможность их тромбирования и нарушения кровоснаб­ жения стенки дна желудка (что и имело место у 1 наблюдаемой нами больной), так как в создавшихся условиях правые сосуды

не обеспечивают адекватного кровоснабже­ ния проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного анастомо­ за. Поэтому при эзофагопластике желудком и малейшем сомнении в жизнеспособности дна его целесообразно, наряду с резекцией пищевода, шире резецировать и дно же­ лудка.

Создание искусственного пищевода из ободочной кишки. Достаточная длина, хоро­ шее кровоснабжение, возможность получить прямой, без лишних петель трансплантат без существенных функциональных наруше­ ний — вот основные факторы, которые спо­ собствовали широкому распространению толстокишечной эзофагопластики.

Особенности строения и васкуляризации ободочной кишки. Общая длина ободочной кишки у взрослого человека не превышает 1,5—2 м. Для формирования искусственного пищевода обычно используют участок кишки длиной 40—60 см (И. С. Мгалоблишвили, 1961).

Кровоснабжение правой половины обо­ дочной кишки осуществляется из ветвей верхней брыжеечной артерии. Самая круп­ ная из них — подвздошно-ободочная арте­ рия отходит на расстоянии около 7 см от устья верхней брыжеечной артерии, имеет длину 15—20 см, направлена к илеоцекальному отделу кишечника; ее диаметр 3— 3,5 мм. Она делится на 3—6 ветвей: под­ вздошную, ободочную, переднюю и заднюю артерии слепой кишки, артерию червеобраз­ ного отростка и непостоянную добавочную ободочную артерию.

Подвздошно-ободочная артерия является главным источником кровоснабжения илеоцекальной области. Ободочная ветвь отхо­ дит от основного ствола высоко, и к прокси­ мальным отделам кишки от нее направляют­ ся 1—4 сосуда, которые отходят после­ довательно один от другого. Правая ободочная артерия отходит на расстоянии 2—9 см от устья верхней брыжеечной ар­ терии и имеет длину от 8 до 20 см. Она часто имеет общий ствол со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.

Диаметр средней ободочной артерии око­ ло 2,5—3 мм (П. А. Куприянов, 1924; А. А. Травин, 1958; В. И. Филин, 1963). Эта артерия отходит от верхней брыжеечной у нижнего края поджелудочной железы на расстоянии 1—5 см от устья верхней бры­ жеечной артерии, имеет длину 7—17 см.