3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

Рис. 2. Кровоснабжение пищевода:

1 — нижние щитовидные артерии; 2 — бронхиальные артерии; 3 — собственно пищеводные артерии; 4 — нижняя пищеводная артерия

чек подключичных артерий, а также нижних веточек нижней щитовидной артерии и вос­ ходящей ветви верхней бронхиальной арте­ рии.

Кровоснабжение средней трети грудной части пищевода осуществляется в основном

за счет бронхиальных артерий: левой, ко­ торая отходит от задней поверхности вос­ ходящей части дуги аорты, и правой, начи­ нающейся от первой межреберной артерии. От этих артерий отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме этих артерий, в кровоснаб­ жении пищевода участвуют артерии, отхо­ дящие от правой полуокружности аорты,— собственно пищеводные артерии (обычно две веточки), а также веточки правых меж­ реберных артерий. Нижняя треть грудной части пищевода получает кровь из пищевод­ ных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей части аорты, а иногда от межре­ берных артерий.

Кровоснабжение брюшной части пищево­ да происходит главным образом за счет пи- щеводно-желудочных ветвей, идущих от ле­ вой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерий. Пищеводно-желудочные ветви анастомозируют с ветвями собствен­ но пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты. Иногда к брюшной части пищевода идут веточки от селезеночной и верхней надпочечниковой артерий. Между артериями пищевода существуют множественные анас­ томозы. Применительно к операциям на пи­ щеводе следует помнить, что пищевод имеет сегментарное кровоснабжение, и излишняя мобилизация его нежелательна. По данным Szabo и соавторов (1961), наихудшее крово­ снабжение имеют участки пищевода в об­ ласти дуги аорты и пищеводного отверстия диафрагмы.

Отток крови из пищевода происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейной части — по нижним щитовидным, брон­ хиальным и верхним межреберным венам в безы­ мянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудной части пищевода — по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в пор­ тальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены.

Лимфатическая система пищевода обра­ зована двумя группами лимфатических со­ судов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подсли­ зистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом

мышечный слой, так и продольно по ходу пи­ щевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пище­ вода происходит вверх, а в нижней трети пи­ щевода — вниз. Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При пора­ жении верхних 2/3 пищевода опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней трети — вниз в паракардиальные узлы, расположен­ ные по ходу левой желудочной артерии, и в околоаортальиые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические уз­ лы. В шейной части пищевода регионарными являются лимфатические узлы, расположен­ ные вдоль внутренних яремных вен на шее, в верхнем средостении — околотрахеальные лимфатические узлы, в средней трети груд­ ной части пищевода — околобронхиаль­ ные бифуркационные, в нижнем средосте­ нии — околопищеводные и легочной связки, в нижней трети грудной части пищевода — поддиафрагмальные паракардиальные и по ходу левой желудочной артерии, и вдоль ма­ лой кривизны желудка (рис. 3).

При блокировании путей оттока метаста­ зы опухоли довольно часто распространяют­ ся и в ретроградном направлении, что объя­ сняется ретроградным лимфооттоком.

Иннервация пищевода осуществляется в основном за счет блуждающих нервов, обра­ зующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — мышечно-кишечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейсснеровское). Эти сплетения широко анастомозируют между собой.

Физиологическая роль пищевода в основ­ ном заключается в проведении пищи, то есть в осуществлении последней фазы глотания.

Во время глотания у здоровых людей пи­ ща задерживается в двух участках пищево­ да — сразу же позади дуги аорты на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием, где располо­ жена диафрагмальная «ампула» пищевода. Эта задержка бывает едва ощутимой или длится до 30 с и зависит от физических свойств пищи, а также от состояния нервной системы.

Dodds (1976) показал, что наибольшее давление в просвете пищевода возникает сразу же за верхним пищеводным сфинкте-

Рис. 3. Основные группы лимфатических узлов пищевода:

1 — шейные; 2 — околотрахеальные и бифуркаци­ онные; 3 — параэзофагеальные; 4 — паракардиаль­ ные

ром. Затем в области дуги аорты давление снижается и возрастает в направлении ниж­ него пищеводного сфинктера, составляя 5,3—16 кПа (40—120 мм рт. ст.). Скорость распространения волны равна 1—5 см/с.

Перистальтика пищевода происходит в виде двух волн. Первая волна начинается у глотки и распространяется по всей длине пищевода. Вторая волна возникает у аор­ тального или бронхиального сужения и так­ же распространяется до нижнего конца пищевода. Она в основном проталкивает большие, малоразжеванные и плохо обрабо­ танные слюной комки пищи. Вторая волна вызывается сокращением гладких мышеч­ ных волокон, она возникает непроизвольно и на нее не влияют функциональные нару­ шения поперечнополосатых мышц глотки, встречающиеся при некоторых заболева­ ниях (например, при бульбарном полиомие­ лите, кровоизлиянии в мозг и т. д.).

Изучение внутрипищеводного давления с помощью эзофагоманометрии показывает, что в нижней части пищевода имеется учас­ ток длиной около 4 см, действующий как фи­ зиологический сфинктер. Он располагается в пищеводном отверстии диафрагмы, рас­ пространяясь в брюшную полость и в мень­ шей степени — в заднее средостение. Высо­ кое давление покоя в этом участке является результатом тонического сокращения цирку­ лярных мышц пищевода. Этот участок на­ зывается нижним пищеводным сфинктером, или зоной высокого давления, так как здесь давление выше, чем в желудке. В норме дав­ ление покоя в нижнем пищеводном сфинкте­ ре составляет 1,3"—4 кПа (10—30 мм рт. ст.). У больных с грыжей пищеводного отверстия, не сопровождающейся рефлюксом, функция нижнего пищеводного сфинктера не наруше­ на. Многочисленными исследованиями дока­ зано, что очень низкое давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере свидетель­ ствует о наличии рефлюкса, но сниженное или нормальное давление не является приз­ наком рефлюкса.

МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ПИЩЕВОДА

Физикальные методы исследования, применяющиеся при заболеваниях пищево­ да, дают очень мало сведений о характере

заболевания и стадии его. В связи с этим, на­ ряду с изучением анамнеза заболевания, жалоб больного, при заболеваниях пищево­ да применяют различные вспомогательные методы исследования.

Рентгенологическое исследование пище­ вода. Рентгенологическое исследование яв­ ляется ведущим методом диагностики за­ болеваний пищевода. У взрослого человека пищевод может быть обнаружен при рентге­ нологическом исследовании даже без приме­ нения контрастных веществ. Особенно хоро­ шо он виден при заглатывании воздуха. Это послужило поводом к применению с целью лучшего контрастирования пищевода кон­ трастного вещества с шипучими жидкостя­ ми. Нередко к бариевой взвеси добавляют разваренную крупу, муку, жидкий шоколад, ароматные смеси.

Оптимальное положение больного зависит от исследуемого уровня пищевода. Шейную часть пищевода исследуют в боковом поло­ жении, чтобы исключить наложение тени позвонков. Для изучения грудной части пи­ щевода применяют правое переднекосое и левое заднекосое положение. При этом тень сердца проецируется с одной стороны, тень позвоночника — с другой, а лопатки уходят из поля зрения. При патологии нижней трети грудной части пищевода, а также брюшной его части, применяют косое положение, при котором тень пищевода отделяется от тени левой доли печени, хотя при фронтальном положении также хорошо видна тень пище­ вода. При комбинации боковой экспозиции шеи с косым положением туловища можно получить картину всего пищевода на одном снимке.

Для выявления изменений в пищеводе замедляют прохождение контрастного ве­ щества путем приема его в положении лежа, в положении Тренделенбурга и приема гус­ той массы. В указанных положениях пище­ вод растягивается, хорошо видны складки слизистой оболочки, лучше выявляются дивертикулы и другие патологические образования.

Обычно рентгеноскопию, с которой начи­ нают исследование, комбинируют с рентге­ нографией, позволяющей зафиксировать детали, не обнаруживаемые при рентгено­ скопии.

Складки слизистой оболочки пищевода имеют продольное направление. Однако они определяются только в том случае, если диа-

метр пищевода не превышает 1,5 см, и исче­ зают при полном растяжении его. Количес­ тво складок — от 1 до 3, но одна из них более постоянная — главная складка пищевода.

Движение стенок пищевода наиболее пол­ но может быть изучено с помощью элек­ тронно-оптического усилителя как при ви­ зуальном наблюдении, так и при рентгенокимографии.

Таким способом обнаруживают выпаде­ ние слизистой оболочки желудка в пищевод и дифференцируют различные функциональ­ ные заболевания пищевода (ахалазия, эзофагоспазм).

При некоторых заболеваниях пищевода показаны специальные методы исследова­ ния. Так, при новообразовании пищевода в средостение вводят воздух (пневмомедиастинум).

Использование газа для исследования органов средостения было предложено Сопdorelli (1936). Он применил ретроманубриальный способ введения газа, который впоследствии усовершенствовал В. И. Ка­ занский (1954). Для выполнения пневмомедиастинографии лучше использовать закись азота, которая быстро всасывается. Значи­ тельно дольше всасываются кислород (1 — 2 сут) и воздух (3—4 сут).

В настоящее время наиболее распростра­ нены загрудинный и межреберно-загрудин- ный способы введения газа. Ретроманубриальную пневмомедиастинографию вы­ полняют в положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком. После обработки операционного поля спиртовым раствором йода над яремной вырезкой внутрикожно вводят новокаин. Затем по сред­ ней линии на глубину 4—6 см вводят спе­ циальную длинную иглу с изгибом на конце под углом 30°. При продвижении иглы кон­ чиком ее все время надо ощущать заднюю поверхность грудины. Иглу вводят до появ­ ления препятствия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не проколола со­ суд, вводят 40—60 мл 0,25 % раствора но­ вокаина и присоединяют к игле аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Медленно с перерывами вводит около 800 см3 газа. Для распространения газа в заднее средостение больного укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологическое исследование. При межреберно-загрудин- ном способе введения газа иглу вводят ана­ логичным образом во втором—четвертом

межреберье с той или иной стороны грудины, стараясь не повредить внутреннюю грудную артерию, лежащую на расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна пройти между краем грудины и артерией.

При отсутствии прорастания опухоли за пределы пищевода введенный газ окаймляет пищевод со всех сторон, отделяя его от ор­ ганов средостения. При прорастании опу­ холи в средостение газ не полностью окай­ мляет пищевод на участке прорастания. С целью изучения толщины стенок поражен­ ного участка пищевода используют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиастинума после приема нескольких глотков бариевой взвеси пищевод раздувают через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума и париетографии возрастают при дополнительном применении томогра­ фии.

Для решения вопроса о прорастании опу­ холью сосудов средостения применяют азигографию. В VIII или IX ребро справа вво­ дят 20—40 мл подогретого до температуры тела контрастного вещества (верографин и др.) и с помощью ангиографической прис­ тавки выполняют серию снимков.

Для диагностики инородных тел пищевода применяют методики Ивановой-Подобед и Земцова (см. ниже).

В последнее время для диагностики функ­ циональных заболеваний пищевода начали применять различные фармакологические пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амилнитрит (вдыхание паров из раз­ давленной ампулы) используют в диффе­ ренциальной диагностике ахалазии и рака кардии. В отличие от рака при ахалазии то­ нус сфинктера снижается и бариевая взвесь проходит в желудок. Для диагностики аха­ лазии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение этих препаратов больным с ахалазией (1,5—10 мг мехолила, 0,1 г ацетилхолина, 1 мл 0,025 % раствора карбохолина внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, регистрируемые при рентгенологическом исследовании. При дру­ гих заболеваниях сокращения пищевода от­ сутствуют. При побочных явлениях, вызван­ ных препаратами (загрудимная боль, ощу­ щение жара, тошнота, рвота), внутривенно вводят атропина сульфат. Рентгенологичес­ кая картина пищевода у детей в возрасте до 2 лет и особенно у детей грудного возраста значительно отличается от таковой у взрос-

лых и более старших детей. У грудного ре­ бенка аэрофагия — нормальное явление. При сосании ребенок заглатывает большое количество воздуха. Ввиду слабости сфинк­ тера нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает воздух и даже пищу.

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки. Ему дают сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют небольшое количество бария. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях. В положении лежа ребенок заглатывает меньше воздуха.

Эзофагоскопия. В настоящее время для исследования пищевода применяют в основ­ ном фиброэзофагоскопы, снабженные воло­ конной оптикой. Наиболее распространен фиброэзофагоскоп фирмы «Olympus». Он имеет управляемый изгиб в конечной части, что облегчает выполнение эндоскопических операций. Эзофагофиброскоп снабжен щип­ цами для биопсии, зондом и щеткой для за­ бора материала. Фотоприставка дает воз­ можность производить снимки во время ис­ следования. Эзофагоскопия с помощью жест­ ких эзофагоскопов Брюннингса, Мезрина в значительной степени утратила свое значе­ ние. Однако ее применяют при удалении крупных инородных тел.

М е т о д и к а э з о ф а г о с к о п и и . Ис­ следованию должны предшествовать тща­ тельный анамнез, обязательный осмотр и пальпация шеи (в том числе наружной по­ верхности гортани, шейного отдела поз­ воночника, щитовидной железы), осмотр полости рта-, глотки и гортани, определение артериального давления, рентгеноскопия органов грудной полости, особенно конту­ ров и перистальтики пищевода с обязатель­ ным исключением опухоли средостения.

В неэкстренных случаях эзофагоскопию производят натощак или через 4—5 ч после необильного приема пищи. Больному нужно подробно разъяснить цель исследования и условия его проведения, подчеркнув необхо­ димость соблюдения положения туловища (не откидываться назад при проведении исследования в положении сидя), расслаб­ ления мускулатуры, спокойного глубокого дыхания. За 30—40 мин до начала эзофаго­ скопии проводят премедикацию: подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствор атропина сульфата. Легко возбуди­ мым больным, кроме того, назначают супрастин.

В зависимости от возраста и состояния больного применяют местное обезболивание или наркоз. Без анестезии исследование иногда проводят у новорожденных, так как у них несколько ослаблено болевое ощуще­ ние.

Т е х н и к а эз о ф а г о с к о п и и . Пре­ жде чем приступить к эзофагоскопии, необ­ ходимо проверить исправность аппаратуры. Исследование проводят в положении боль­ ного сидя, лежа на боку, лежа на спине, ко- ленно-локтевом. Мы чаще применяем поло­ жение на спине, так как оно одинаково удоб­ но и при местном, и при общем обезболива­ нии. Под плечи больного подкладывают плоскую подушку размером 60Х 40 см. Боль­ ным с короткой шеей и деформациями позво­ ночника необходимо запрокидывать голову, чему способствует частичное опускание под­ головника стола. Эзофагоскоп берут правой рукой и указательным пальцем как бы обни­ мают проксимальный отдел трубки; большой палец левой руки упирается в верхние резцы, средний — в нижние. Раздвигают челюсти. Нагрев дистальный отдел эзофагоскопа в теплой воде (во избежание запотевания), вводят трубку по средней линии до языч­ ка — первого анатомического ориентира. Затем, придав эзофагоскопу почти горизон­ тальное положение, проводят его несколько вглубь, обнажая надгортанник,— второй анатомический ориентир. Надгортанник сме­ щают кпереди, эзофагоскоп продвигают вниз по средней линии. Плавно отодвигают гортань кпереди и эзофагоскоп устанавли­ вают у нижнего сжимателя глотки, имеюще­ го вид розетки со сходящимися в центре складками слизистой оболочки — третий анатомический ориентир. Легкое надавлива­ ние эзофагоскопа и глотательное движение помогают преодолеть тоническое сокраще­ ние мышцы, и эзофагоскоп попадает в шей­ ную часть пищевода, находящуюся в спав­ шемся состоянии и имеющую вид попереч­ ной щели. Продвигая эзофагоскоп дальше, обнаруживают в грудной части вместо щели воронку; заметны также дыхательные и пульсационные движения пищевода. Центр воронки должен совпадать с осью тубуса. При уклонении эзофагоскопа в сторону сме­ щается центр воронки, что свидетельствует о вклинении в просвет трубки эзофагоскопа слизистой оболочки пищевода.

Ниже уровня дуги аорты (на расстоянии 25 см от края верхних резцов) пищевод слег-

ка отклоняется влево и кпереди. По ходу этого отклонения и следует продвигать эзо­ фагоскоп. При достижении кардиального отверстия появляется розетка с лучеобраз­ но расходящимися складками или в виде двух сомкнутых губ; отверстие расширяется при глубоком вдохе. При дальнейшем прод­ вижении эзофагоскопа обнаруживается тем­ но-красная слизистая оболочка желудка с более высокими складками, а характерные движения пищевода исчезают.

При проведении эзофагоскопии в положе­ нии сидя больного усаживают на низкую скамейку или стул с прямой спинкой. Туло­ вище должно быть выпрямлено и наклонено вперед, плечевой пояс расправлен и свобод­ но опущен. Чрезмерное запрокидывание го­ ловы нецелесообразно, так как при этом за­ трудняется продвижение эзофагоскопа по пищеводу. Такое положение неудобно для осмотра кардиалыюй части желудка.

При полной непроходимости пищевода вследствие рубцового сужения его для изу­ чения состояния пищевода ниже места суже­ ния применяют эзофагоскопию через гастростому.

Фиброэзофагоскопию проводят в положе­ нии больного лежа на левом боку. В глотку вводят предварительно согнутый дистальный конец аппарата, а затем эндоскоп вы­ прямляют. Больной делает глотательное движение, и в этот момент становится вид­ ным вход в пищевод. Инструмент продви­ гают по пищеводу, осматривая его.

П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а ­ н и я к э з о ф а г о с к о п и и . Следует раз­ личать диагностическую и лечебную эзофа­ госкопию. Диагностическую эзофагоскопию применяют для уточнения диагноза (ви­ зуальный осмотр, взятие участков ткани для биопсии и мазков для гистологического и ци­ тологического исследований). К. лечебной эзофагоскопии прибегают с целью удаления инородных тел, прижигания язв, иссечения небольших полипов.

Противопоказаниями к эзофагоскопии являются аневризма аорты (особенно ее нисходящей части), инфаркт миокарда, инсульт, гипертоническая болезнь III стадии; резко выраженный сколиоз или кифоз; декомпенсированные пороки сердца; зоб, стес­ няющий дыхание; туберкулез гортани или легких с кавернозным процессом; резко вы­ раженная эмфизема легких; острые заболе­ вания пищевода, в том числе ожоги (эзофа­

госкопия не показана в первые 7—10 дней), острый воспалительный процесс в миндали­ нах, глотке, бронхах.

Следует, однако, иметь в виду, что при выполнении эзофагоскопии по жизненным показаниям, например, для удаления ино­ родных тел или определения источника мас­ сивного кровотечения, противопоказания к исследованию не учитывают.

В диагностике злокачественных новообра­ зований большое значение имеют биопсия и цитологическое исследование. Биопсию осу­ ществляют щипцами во время эзофагоско­ пии. Полученный кусочек ткани подвергают гистологическому исследованию. Материал для цитологического исследования берут посредством смыва, мазка или аспирации.

О с л о ж н е н и я п р и э з о ф а г о с к о ­ п и и . Эзофагоскопия — манипуляция хотя и не очень сложная, но ответственная, тре­ бующая хорошего навыка. Чаще всего, ос­ ложнения развиваются при использовании жесткого эзофагоскопа. Наблюдаются трав­ ма верхней губы вследствие придавливания ее к зубам, повреждение зубов, особенно верхних передних резцов, прободение пище­ вода, его надрывы с последующим медиастинитом. Особенно опасно прободение пище­ вода в области нижнего сжимателя глот­ ки и диафрагмального отверстия. Опасность прободения увеличивается при раке и язве пищевода. Трещины и надрывы с последую­ щим развитием медиастинита встречаются чаще всего при сужении пищевода. Иног­ да осложнения связаны с биопсией, когда нарушается целостность стенки пищевода, поэтому при отсутствии сомнений в диагнозе от биопсии следует воздерживаться. У ряда больных из-за индивидуальной повышенной чувствительности к анестезирующим сред­ ствам могут возникнуть явления отравле­ ния: головокружение, слабость, бледность кожи, холодный пот, тошнота, рвота, цианоз, тонические и клонические судороги. Анесте­ зию и исследование в таких случаях следует прекратить.

Для борьбы с интоксикацией внутривенно вводят растворы глюкозы, кальция хлорида, сердечно-сосудистые средства. Слизистую оболочку рта и глотки обрабатывают ще­ лочным раствором. В таких случаях эффек­ тивно внутривенное введение барбитуратов или внутривенный наркоз с управляемым дыханием.

Эзофагоманометрия является незамени-

мым исследованием при дифференциальной диагностике различных нервно-мышечных заболеваний пищевода, а также грыж пи­ щеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее прост баллоновый метод. При этом используют 3—4-канальные зонды с 3—4 резиновыми баллончиками объемом 1 —1,5 мл. Для записи кривых давления и сокращения применяют капсулу Марея, по- ллавково-кимографическую систему с ртут­ ным манометром, аппарат «Мингограф» или полостной пневмотензиограф. За рубежом широко распространен метод открытых ка­ тетеров, при котором давление в пищеводе передается через жидкость, заполняющую катетер, на регистрирующую аппаратуру. По мнению А. Л. Гребенева (1964), метод открытых катетеров менее тонко характери­ зует тонус пищевод но-глоточного и нижнего пищеводного сфинктеров.

Кроме этих двух методов, для эзофагоманометрии применяют электромагнитные датчики и радиокапсулы.

Основным видом сокращений, регистриру­ емых с помощью эзофагоманометрии, яв­ ляется первичный глотательный комплекс. Он состоит из трех волн: небольшой отри­ цательной, за которой следует резкое откло­ нение вверх — вторая волна, переходящая в «плато». Это «плато» заканчивается выра­ женным, но сравнительно медленно нарас­ тающим подъемом — третьей волной (А. Л. Гребенев, 1971).

Методы выявления желудочно-пищевод- ного рефлюкса. Проба с метиленовым синим.

Под рентгенологическим контролем в гори­ зонтальном положении больного через тон­ кий зонд в желудок вводят раствор метиленового синего (3 капли 2 % раствора на 300 мл кипяченой воды комнатной темпера­ туры) и небольшое количество неподкрашенной воды для промывания зонда. Затем зонд подтягивают и устанавливают в пище­ воде выше кардиального отверстия. При на­ личии рефлюкса через зонд отсасывают окрашенную жидкость.

Определение рефлюкса рН-метрией счита­ ют одним из наиболее точных методов оцен­ ки функции кардии. Существует несколько вариантов этой пробы. В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) рекомендуют исполь­ зовать рН-зонд с одним или несколькими датчиками рН. Под рентгенологическим контролем рН-зонд устанавливают в пище­ воде над местом его перехода в желудок. По­

казатели рН регистрируют в течение 40 мин (10 мин в положении сидя, 30 мин в положе­ нии лежа на правом боку), затем определя­ ют рН в желудке.

Зарубежные авторы (Skinner, 1972) при­ меняют иную методику. Через канал рН-зон- да в пустой желудок вливают 300 мл 0,1 М раствора хлористоводородной кислоты. Оп­ ределяют рН в желудке, затем зонд медлен­ но подтягивают в пищевод. Определяют гра­ диент рН и зонд располагают на 5 см выше зоны высокого давления. В вертикальном, горизонтальном положениях, на правом и левом боку и с приподнятым ножным кон­ цом, применяя пробы Вальсальвы, Мюлле­ ра, покашливание, глубокое дыхание, изме­ ряют рН. В зависимости от "полученных ре­ зультатов различают три степени рефлюкса: I — снижение показателя рН во время ис­ следования 1—2 раза; II — более частое снижение рН; III — постоянно низкий пока­ затель рН.

Перфузионная npooa. Bernstein и Baker (1958) предложили при зондировании пище­ вода вливать в него капельно 0,1 М раствор хлористоводородной кислоты со скоростью 100—120 капель в 1 мин. При этом у больных с рефлюкс-эзофагитом через 15—30 мин появляются жжение и боль за грудиной. На результаты этой пробы оказывает влияние индивидуальная чувствительность слизис­ той оболочки пищевода к хлористоводород­ ной кислоте. У 3 % больных отмечаются ложноположительные результаты (Shakelford, 1978).

Кислотный клиренс. Поскольку степень эзофагита зависит как от частоты заброса желудочного содержимого в пищевод, так и от времени контакта хлористоводородной кислоты со слизистой оболочкой пищевода, Booth и соавторы (1968) предложили опре­ делять скорость очищения пищевода от кис­ лоты, используя специальный зонд, позво­ ляющий одновременно определять рН и дав­ ление. Датчик рН располагают на 5 см выше зоны высокого давления. Через катетер, от­ верстие которого находится на 10 см выше датчика рН, в пищевод вливают 15 мл 0,1 раствора хлористоводородной кислоты. Из­ меряют давление и рН в пищеводе. Больной в течение 30 с делает глотательные движе­ ния. При этом регистрируют число глотаний, необходимых для повышения рН до 5. В нор­ ме для этого необходимо сделать до 10 гло­ тательных движений.

Определение разности потенциалов. Метод позволяет выявить патологию плоскоклеточ­ ного эпителия пищевода, и его используют для диагностики пищевода Бэррета. Опреде­ ляют разность электрических потенциалов слизистой оболочки желудка (отрицатель­ ный) и пищевода (слабоположительный).

Суточное определение рН в дистальной части пищевода (Johnson, De Meester, 1974). При этом определяют время реф­ люкса, число отдельных эпизодов рефлюкса, длительность их в вертикальном и горизон­ тальном положениях.

Для качественной и количественной оцен­ ки желудочно-пищеводного рефлюкса в пос­ леднее время применяют сканирование с ра­ дионуклидом коллоидного сульфата техне­ ция (Fisher и соавт., 1976).

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНОТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ

Первые описания атрезии пищевода и некоторых других аномалий пищевода от­ носятся к XVII в. Без хирургического лече­ ния дети с атрезией пищевода обычно уми­ рают в ближайшие дни после рождения. Предположение о возможности соединения двух участков атрезированного пищевода высказал Holmes (1869). В 1924 г. Wing произвел такую операцию, однако ребенок умер от причины, не связанной с операцией на пищеводе. Первые успешные операции выполнили независимо друг от друга Leven и Ladd в 1939 г., а в СССР Г. А. Баиров — в 1956 г. Haight (1941) успешно выполнил пе­ ревязку свища и соединил отрезки пищевода по типу конец в конец.

Атрезия пищевода встречается у 1 из 3000—4000 новорожденных. Различают сле­ дующие основные виды аномалий пищевода: 1) атрезия без свища; 2) атрезия со свищом проксимального сегмента; 3) атрезия со сви­ щом дистального сегмента; 4) атрезия со свищом обоих сегментов; 5) свищ без атре­ зии (рис. 4). Наиболее часто (в 90 % слу­ чаев) встречается атрезия со свищом дис­ тального сегмента.

Атрезия пищевода возникает вследствие нарушения разделения трахеи и пищевода и быстрого роста трахеи. Быстро растущая трахея уносит аборальный сегмент пищево­ да вниз, не давая возможности сформиро­ ваться пищеводу. При наиболее частом

варианте атрезии со свищом нижнего сегмента проксимальный сегмент имеет длину 1—3,5 см и диаметр до 10 мм. Дистальный сегмент обычно сообщается с мембранозной частью трахеи на расстоянии I см от карины. Реже он находится выше или в проксимальной части главного бронха. Стен­ ки дистального сегмента истончены и диа­ метр его уменьшается в проксимальном направлении. Кровоснабжение дистального сегмента незначительно. Оно осуществляет­ ся за счет веточек, идущих от аорты и левой желудочной артерии. Это следует учитывать во время оперативного вмешательства, избе­ гая избыточной мобилизации дистального сегмента. Свищ проксимального сегмента располагается в средней части трахеи на расстоянии около 5 см от дистального сег­ мента. Во многих случаях отверстие нахо­ дится на боковой поверхности пищевода.

Атрезия пищевода выявляется уже в пер­ вые часы и дни жизни новорожденного. Ха­ рактерными признаками ее являются посто­ янное выделение слюны и слизи изо рта и но­ са, сильный кашель, одышка и цианоз, воз­ никающие при каждой попытке кормления ребенка. При атрезии со свищом дистально­ го сегмента воздух поступает в желудок,

Рис. 4. Виды атрезии пищевода

поэтому определяется вздутие живота. От­ сутствие воздуха в желудке указывает на наличие атрезии без свища или атрезии со свищом проксимального сегмента. Большую опасность представляет аспирационная пневмония, возникающая вследствие аспи­ рации пищи и скапливающейся во рту слю­ ны, при пищеводно-трахеальном свище — вследствие затекания в дыхательные пути через свищевой ход. Сначала поражается верхняя доля правого легкого, затем в про­ цесс вовлекаются оба легких. Большинство не­ благоприятных исходов обусловлено пора­ жением легких.

Несмотря на достаточно характерную клиническую картину, правильный диагноз нередко устанавливают поздно. При подоз­ рении на атрезию пищевода через нос проводят тонкий стерильний рентгеноконтрастный зонд. При наличии атрезии на рас­ стоянии 9—13 см определяется непроходи­ мость. Положение зонда контролируют с помощью рентгенологического исследова­ ния, одновременно определяя протяжен­ ность проксимального сегмента, степень поражения легких, наличие воздуха в желудке и кишечнике. Для выявления свища проксимального сегмента и в сомнительных случаях через зонд вводят 1—2 мл контраст­ ного вещества (йодолипол), которое после рентгенографии немедленно отсасывают.

У половины больных атрезия пищевода сочетается с пороками развития сердечно­ сосудистой системы (дефекты межжелудоч­ ковой и межпредсердной перегородок, коарктация аорты, тетрада Фалло и др.) и желудочно-кишечного тракта (атрезия зад­ него прохода, кишечника, желчных путей). Могут иметь место аномалии мочеполовой и нервной систем. Сопутствующие аномалии значительно ухудшают прогноз и обуслов­ ливают неблагоприятный исход заболева­ ния.

Предоперационная подготовка начинает­ ся с момента установления диагноза и дос­ тавки ребенка в хирургическое отделение. Ребенка помещают в бокс, в котором поддер­ живаются постоянные температура и влаж­ ность воздуха. Ему придают положение с приподнятым на 20—30° головным концом, что уменьшает возможность регургитации. Выделяющуюся в большом количестве слизь постоянно аспирируют. В ряде случаев при­ меняют трахеобронхиальную аспирацию. Кормление через рот абсолютно противопо­

казано, поэтому проводят парентеральное питание. Срок операции зависит от вида атрезии, наличия и тяжести сопутствующих аномалий, общего состояния, массы тела ребенка, степени поражения легких и нали­ чия инфекции.

Операцией выбора при атрезии пищевода считают прямой анастомоз. Серьезную проб­ лему представляет выбор способа обезболи­ вания, поскольку адекватная оксигенация затруднена из-за избыточной секреции и вовлечения в воспалительный процесс лег­ ких. Кроме того, необходимо поддерживать нормальную температуру тела. Используют задний внеплевральный и чресплевральный доступы к пищеводу. Чаще всего применяют заднебоковую торакотомию по четвертому межреберью. Проксимальный сегмент пище­ вода находят по введенному в него катетеру. Свищ проксимального сегмента нередко не обнаруживают, поскольку он располагается высоко. О возможности наличия свища вспо­ минают при возникновении пневмонии и дру­ гих легочных осложнений после операции по поводу атрезии со свищом дистального сег­ мента пищевода. Rehbein (1964) указывает на три диагностических признака атрезии проксимального сегмента пищевода: 1) прок­ симальный сегмент не расширен, как обыч­ но; 2) форма его изменяется одновременно с дыханием и после вскрытия просвета пище­ вода можно почувствовать запах анестези­ рующего средства; 3) дистальный сегмент соединяется с трахеей высоко и проксималь­ ный сегмент перекрывает его. Rehbein за­ крывает все проксимальные свищи через шейный разрез.

Следуя по правому блуждающему нерву вниз, определяют дистальный сегмент пище­ вода. Выделяют верхнюю часть дистального сегмента, пересекают и ушивают свищевое отверстие. Свищ пересекают вблизи трахеи с таким расчетом, чтобы образовать дисталь­ ный сегмент пищевода нужной длины и сох­ ранить достаточно тканей для ушивания отверстия в трахее. Для ушивания приме­ няют одноили двухрядные швы. Швы под­ крепляют лоскутом плевры, а при невозмож­ ности — тканями средостения или мышцей. Для проверки прочности швов в рану зали­ вают изотонический раствор натрия хлори­ да и создают повышенное давление в трахее. Для сохранения кровоснабжения следует избегать избыточной мобилизации сегмен­ тов пищевода. Проксимальный сегмент име-

!~Научво-медицин.ж-> /

ет лучшее кровоснабжение и более мощную стенку, поэтому мобилизацию следует начи­ нать сверху. После выделения обоих сегмен­ тов на них накладывают швы-держалки и подтягивают их. Если концы пищевода сво­ бодно заходят один за другой, накладывают анастомоз. Существуют различные методы прямого анастомоза (рис. 5). Haight (1944) предложил сшивать дистальный сегмент че­ рез все слои со слизистой оболочкой прокси­ мального сегмента, укрепляя мышечным слоем верхнюю линию швов. Таким обра­ зом, дистальный сегмент как бы инвагинируется в проксимальный. Daniel (1944) для формирования анастомоза использует ка­ тетер, введенный в пищевод через нос до на­ чала операции. Проксимальный сегмент вскрывают на верхушке и через отверстие проводят катетер в дистальный сегмент и в желудок. Край дистального сегмента обвя­ зывают вокруг катетера и протягивают в просвет проксимального сегмента на глуби­ ну до 1 см. Края раны проксимального сег­ мента подшивают вокруг дистального сег­ мента двухрядными узловыми швами. Кате­ тер удаляют после прорезывания фиксирую­ щей нити. Ladd (1944) предложил соединять отрезки пищевода специальными швами ти­ па обвивных, наложенными симметрично. Gross и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, при использо­ вании которой значительно уменьшается возможность образования сужения в месте сшивания. Для наложения анастомоза при­ меняют швы Ladd,а второй ряд укрепляют

отдельными шелковыми швами. Теп Kate (1952) внес оригинальное дополнение в ме­ тодику наложения анастомоза. При наличии расхождения концов пищевода на верхушке проксимального сегмента образуют дуго­ образный лоскут, который отворачивают книзу и ушивают над дистальным сегмен­ том. Г. А. Баиров (1956) применяет следую­ щий способ удлинения сегментов пищевода (рис. 6). На проксимальный сегмент пище­ вода накладывают 4 обвивных шва. Один из швов оказывается на выкраиваемом лоску­ те. На дистальный сегмент также наклады­ вают 4 шва-держалки, но один из швов на­ кладывают после рассечения задней стенки у края продольного разреза. Над катетером завязывают вначале задние, затем боковые и передние швы. Второй ряд образуют от­ дельными швами. При затруднении в сбли­ жении участков пищевода Eraklis (1976), Slim (1977) применяли циркулярную миотомию проксимального сегмента.

Sulamaa и соавторы (1951) предложили перевязывать свищ дистального сегмента и вшивать проксимальный сегмент в бок дис­ тального. Для уменьшения опасности реканализации свища Lopez-Perez (1976) уда­ лял слизистую оболочку свищевого хода.

При большом расстоянии между сегмен­ тами пищевода применяют двухэтапную опе­ рацию. Некоторые хирурги в подобных слу­ чаях откладывают вмешательство на нес­ колько недель, так как за это время происхо­ дит удлинение сегментов пищевода, что позволяет без натяжения наложить первич-