3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

и назначают антибиотики. Трубку извлекают на 21-й день. Пищеводно-плевральный свищ закрывается самостоятельно. Из 9 больных, леченных этим методом в сроки от 26 до 148 ч после разрыва, выздоровели 7. Различные виды оперативных вмешательств при повре­ ждениях нижней трети грудной части пище­ вода представлены на рис. 9.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПИЩЕВОДНОТРАХЕАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНОБРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Приобретенные свищи между пищево­ дом, трахеей и бронхами являются довольно редкой патологией. Впервые пищеводно-тра- хеальный свищ был описан Mondiere (1827).

Наиболее часто встречаются свищи, воз- •никающие иа почве опухолей пищевода, ды­ хательных путей и средостения. Реже на­ блюдаются пищеводно-бронхиальные свищи при травмах (инородные тела, операцион­ ная, инструментальная травмы), ожогах, дивертикулах пищевода, медиастините, ту­ беркулезном лимфадените. Наиболее редкой причиной свищей является воспалительный процесс, в основном сифилис и актиномикоз.

Приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи неопухоле­ вой этиологии чаще локализуются в области трахеи (46,2 % ) , реже — на уровне главных (39,3 %) и нижнедолевых (14,5 %) бронхов (П. А. Бендельстон, 1968). При возникнове­ нии свища на почве воспалительного процес­ са может произойти прорыв из пищевода в дыхательные пути и, наоборот, из плевры и средостения в пищевод и дыхательные пути.

В зависимости от диаметра, протяжен­ ности и проходимости различают широкие (диаметром более 1 мм), узкие (диаметром менее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), длинные (длиной более 10 мм) и клапанные свищи. При клапанных свищах пищеводное устье или свищевой канал закрыты грану­ ляционной тканью или распадающейся опу­ холью (М. И. Перельман и соавт., 1969;

Д.М. Багиров и соавт., 1972).

Вклинической картине приобретенных пищеводно-трахеальиых и пищеводно-брон- хиальных свищей различают симптомы

предшествующих заболеваний (рака или дивертикула пищевода, туберкулезного лимфаденита и др.), а также признаки сообщения пищевода с дыхательными путя­ ми и различных гнойных осложнений со стороны легких, плевры и средостения. Клинически различают синдромы прокси­ мального и дистального свища. Синдром проксимального свища наблюдается при наличии соединений между пищеводом и трахеей, главными, долевыми и сегментар­ ными бронхами. В клинической картине синдрома проксимального свища ведущим симптомом является сильный мучительный кашель, возникающий в различное время после еды и сопровождающийся удушьем

ицианозом. При свищах между пищеводом

итрахеей, главными бронхами кашель

возникает сразу после приема пищи, а при соединении пищевода с сегментарными бронхами — спустя некоторое время после еды. Чаще кашель начинается при приеме жидкой пищи. В мокроте обычно содержатся частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образо­ вание свища сопровождается выраженным кровотечением. У многих больных определя­ ется положительный симптом Оно — появ­ ление в легких влажных хрипов после питья. Отмечается также вздутие живота вследствие попадания воздуха из дыхатель­ ных путей через свищ в пищевод и желудок. В результате обратного поступления возду­ ха из пищевода в трахею может наблюдать­ ся симптом вибрации. У большинства больных возникает боль различной интен­ сивности в грудной клетке, в спине, за грудиной. Причиной ее является воспали­ тельная инфильтрация тканей вокруг свища. Избегая мучительных приступов кашля, больной начинает ограничивать себя в еде, худеет. Следует отметить, что легочные осложнения при этой форме свищей очень редки, так как постоянный кашель обес­ печивает достаточный дренаж бронхиаль­ ного дерева.

Дистальные свищи характеризуются сое­ динением пищевода с мелкими бронхами и бронхиолами, клинически проявляются очень редко и протекают под маской хронического бронхолегочного заболевания, трудно под­ дающегося лечению. Иногда в мокроте опре­ деляется примесь пищи. В связи с поздней диагностикой в легких возникают необрати­ мые изменения (бронхоэктазы, абсцессы), отягощающие состояние больного.

Д и а г н о с т и к а . Диагноз пищеводнотрахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей можно поставить на основании кли­ нической картины. Чаще всего клинически распознаются свищи между пищеводом, тра­ хеей и главными бронхами. Основным мето­ дом диагностики пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей является рентгенологический. Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки свищей. К прямым относят обнаружение свищевого хода и контрастирование брон­ хиального дерева при приеме бариевой взве­ си через рот. Косвенными признаками счи­ тают наличие полости в легких и средосте­ нии, а также явления медиастинита.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить измене­ ния в легких и средостении, что при наличии соответствующих клинических данных поз­ воляет заподозрить пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. Харак­ тер изменений в легких уточняют с помощью томографии.

Для контрастирования свища рекомен­ дуют использовать не бариевую взвесь, а контрастные вещества, применяемые для бронхографии. Если, несмотря на характер­ ную клиническую картину, заполнить свищ не удается, применяют эзофагоскопию и комбинированные рентгенологические мето­ ды исследования.

Эзофагоскопию используют для уточне­ ния этиологии свища, при подозрении на рак пищевода. Противопоказаниями к ее приме­ нению является тяжелое общее состояние больного (гнойный медиастинит, плеврит, перитонит, абсцессы в обоих легких), крово­ течение из свищевого хода (распад опухоли, аррозия сосудов), рентгенологический диаг­ ноз рака пищевода.

К рентгенологическим методам исследо­ вания относятся рентгеноэзофагоскопия, ретроградная эзофагоскопия и ретроград­ ная рентгеноэзофагоскопия при наличии гастростомы, бронхоэзофагоскопия и брон-

дов исследования являются недиагностируемые с помощью обычных методов ис­ следования свищи. При этом после эндос­ копии к месту патологических изменений подводят тонкий зонд, через который вводят контрастное вещество. Полученную картину фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда

установить диагноз помогает проба с питьем подкрашенной жидкости, которая при попа­ дании в дыхательные пути окрашивает мокроту. Эту пробу можно сочетать с бронхоскопией. Для диагностики свищей небольших размеров можно также приме­ нять рентгенокимографию пищевода.

Установление диагноза пищеводно-тра- хеального или бронхиального свища являет­ ся показанием к прекращению или резкому ограничению питания через рот. Поэтому накладывают гастростому или вводят назогастральный зонд. Свищи, вызванные дли­ тельным нахождением в пищеводе инород­ ного тела, часто закрываются после его уда­ ления. При свищах специфического проис­ хождения осуществляют этиологическое ле­ чение. Для лечения небольших свищей местно, через эзофагоскоп, применяют прижи­ гающие средства. Однако ввиду незначи­ тельной эффективности консервативной те­ рапии чаще прибегают к хирургическому лечению. Первую радикальную операцию при пищеводно-бронхиальном свище выпол­ нил в 1923 г. Sauerbruch. Оперативные вме­ шательства при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах разде­ ляют на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относят гастро- и еюностому. Как самостоятельные операции гастро- и еюностому применяют у неопера­ бельных больных.

Описаны единичные радикальные опера­ ции при пищеводно-трахеальных и пищевод­ но-бронхиальных свищах опухолевой этиоло­ гии (Б. В. Петровский, 1969; Penton, Вгапtigan, 1952; Ong, Kwong, 1970, и др.).

Основным методом лечения доброкачест­ венных пищеводно-трахеальных и пище­ водно-бронхиальных свищей является пере­ сечение свища с ушиванием отверстий в пи­ щеводе, трахее или бронхах. Перевязка и прошивание механическим швом без иссече­ ния свища не всегда радикальны. Для укреп­ ления линии швов используют плевру, аллопластические материалы, выполняют мы­ шечную пластику. Чтобы избежать недоста­ точности пищеводных швов, в первые 5—6 дней проводят парентеральное питание или питание через зонд. При невозможности надежно ушить воспалительно измененную стенку пищевода накладывают гастростому. В случае грубых изменений со стороны лег­ ких одновременно удаляют пораженный участок легкого или даже его долю (О. М. Ави-

лова, 1984). При свищах, вызванных дивер­ тикулами пищевода, выполняют дивертикулэктомию с ушиванием отверстий в пищево­ де и трахее или бронхах. Свищи на почве хи­ мического ожога пищевода, сочетающиеся с Рубцовым сужением последнего, излечивают с помощью тотальной эзофагопластики. При сочетании свища, рубцово суженного пище­ вода и деструктивных изменений в легких вначале накладывают гастростому, затем производят тотальную эзофагопластику и наконец удаляют пораженный участок лег­ кого и суженный отдел пищевода.

ДИВЕРТИКУЛЫ

ПИЩЕВОДА

Дивертикул — одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболе­ ваний пищевода. Первые описания дивер­ тикулов пищевода принадлежат Ludlow (1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) разделил все дивертикулы пищевода на пульсионные и тракционные. Он подробно описал эпибронхиальные дивертикулы, а Zenker (1877) —пульсионные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глот­ ки (пищеводно-глоточные, или ценкеровские, дивертикулы).

По сводной статистике Postlethwait и Sealy (1979), основанной на анализе более 2000 наблюдений, глоточно-пищеводные дивертикулы составляют 63,1 % всех дивер­ тикулов, бифуркационные—16,5 %, эпифренальные — 20,4 %. По статистическим данным отечественных авторов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965; Б. В. Петровский, Э.' Н. Ванцян, 1968), на первом месте по частоте находятся дивертикулы уровня би­ фуркации, затем нижней трети грудной час­ ти пищевода и глоточно-пищеводные дивер­ тикулы. Дивертикулы пищевода наблюдают­ ся обычно в возрасте 40—60 лет и встре­ чаются в 2—3 раза чаще у мужчин. У ряда больных они сочетаются с грыжей пищевод­ ного отверстия диафрагмы, язвенной и желч­ нокаменной болезнью.

Из большого количества классификаций дивертикулов пищевода наиболее приемле­ ма классификация Yusbasic (1961), который делит их на три группы: 1) фаринго-эзо-- фагеальные (ценкеровские, пограничные); 2) бифуркационного уровня; 3) эпифренальные. Из других классификаций следует от­ метить классификацию Terracol и Sweet

(1958), которые считают, что истинные ди­ вертикулы располагаются над мышечными жомами пищевода и поэтому делят их на две группы: 1) юкстасфинктерные (пульсион­ ные) — фаринго-эзофагеальные и эпифренальные; 2) несфинктерные (тракционные). Важным патогенетическим фактором при дивертикулах первой группы авторы счи­ тают дисфункцию близлежащего сфинктера, спазм его во время глотания или дискоординацию сокращения пищевода и сфинктера, а при дивертикулах второй группы — скле­ ротические процессы периэзофагеальных тканей.

Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. По мнению Zenker^ (1877), ве­ дущим в возникновении шейных дивертику­ лов является повышение внутрипищеводно­ го давления, которое постепенно приводит к выпячиванию слизистой оболочки через сла­ бые участки мышечной'стенки пищевода в месте перехода глотки в пищевод. Повыше­ нию внутрипищеводного давления способ­ ствуют нарушения координации сокращений нижнего сжимателя глотки, расслабление и сокращение перстнеглоточной мышцы. Ellis (1969) обнаружил при гистологическом исследовании гипертрофию перстнеглоточ­ ной мышцы и повышение внутрипросветного давления у больных с шейными дивертику­ лами пищевода.

Ряд авторов считают основной причиной образования глоточно-пищеводных диверти­ кулов неполноценность соединительноткан­ ного опорного аппарата и мышц глотки.

Различают три стадии возникновения и развития глоточно-пищеводных дивертику­ лов (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизис­ той оболочки пищевода через слабые участ­ ки мышечной оболочки; 2) формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником. Вход-в дивер­ тикул не является прямым продолжением пищевода, поэтому пища поступает в пище­ вод; 3) увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в сре­ достение. При этом просвет дивертикула становится как бы продолжением пищевода, а естественное отверстие смещается кпереди или в сторону. Это вызвано тем, что увели­ чивающийся в размерах дивертикул сме­ щается все больше книзу и кпереди под воз­ действием задерживающейся в нем пищи. В запущенных случаях дивертикул может

вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вызывая дисфагию. В очень редких случаях дивертикул располагается интрамурально, расслаивая мышцы пищевода. Несмотря на небольшие размеры, такой дивертикул про­ является выраженной симптоматикой (Sweet, 1947).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и диа ­ г н о с т и к а . Симптоматология шейных ди­ вертикулов пищевода зависит от стадии раз­ вития и широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Terracol и Sweet (1958) выделяют харак­ терную триаду симптомов больших глоточ- но-пищеводных дивертикулов: регургитация застоявшейся пищи, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавлива­ нии на глотку. Небольшие выпячивания сли­ зистой оболочки обычно клинически не про­ являются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать/небольшую боль,\ легкую дисфаги!оукашелЦ'тошнотуунеприятный запах изо рта/В стадии полностью сфор­ мировавшегося дивертикула симптомы зави­ сят от степени его наполнения и опорожне­ ния. Вследствие наполнения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается гло­ тание, вплоть до внезапной остановки пищи во время еды. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положе­ ние голове и шее. Иногда после еды или питья ночью может наступить регургитация.

Наиболее яркая клиническая картина от­ мечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окру­ жающих органов, кашель, легочные ослож­ нения. Чтобы облегчить глотание, больные массируют или сдавливают шею руками. Пе­ риодически по мере накопления содержимо­ го наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные опорожняют дивертикул путем вы­ давливания его содержимого в рот или про­ мывания. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения.

При осмотре больного в этой стадии забо­ левания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева, мягкой консистен­ ции, уменьшающееся при надавливании. Иногда в нем определяется шум плеска (симп­ том Купера).

Сдавление трахеи вызывает затруднен­ ное дыхание, сдавление возвратного нер­ ва — охриплость голоса, сдавление крупных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Длительный застой вызывает также вос­ палительный процесс в дивертикуле и окру­ жающих тканях.

Диагноз глоточно-пищеводных диверти­ кулов основывается на данных клинического и рентгенологического исследований. Пос­ леднее производят преимущественно в боко­ вой проекции. Обычно уже после первых глотков бариевой взвеси в шейной части пи­ щевода заполняется мешок с четкими ров­ ными контурами. Если дивертикул имеет большие размеры, контрастное вещество вначале заполняет его и лишь затем про­ двигается по пищеводу. Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, по­ скольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.

Л е ч е н и е . Наиболее радикальным мето­ дом лечения является оперативное удале­ ние дивертикула (Б. В. Петровский и соавт., 1985). Консервативное лечение, заключаю­ щееся в строгой диете, приеме пищи в опре­ деленном положении, промывании диверти­ кула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла для смазывания дивер­ тикула, применяют в редких случаях при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Впервые оперативное лечение глоточнопищеводных дивертикулов предложил Bell в 1830 г. Идея удаления дивертикула при­ надлежит Kluge (1850). Первые удачные дивертикулэктомии были выполнены Wheeler (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). Girard (1896) предложил инвагинацию ди­ вертикула кисетным швом, Liebl (19I0) и Schmied (1912) —дивертикулопексию с фиксацией дна дивертикула к мышцам глот­ ки. В 1911 г. Goldmann выполнил двухмоментную резекцию дивертикула. Вначале он выделял дивертикул, перевязывал его шейку и тампонировал рану, а через 2 нед удалял дивертикул.

В настоящее время все эти операции не применяют.

Операцией выбора в настоящее время яв­ ляется одномоментная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим образом. Делают разрез кожи по переднему краю ле­ вой грудино-ключично-сосцевидной мыш-

цы. Послойно рассекают и раздвигают тка­ ни до левой доли щитовидной железы и мо­ билизуют эту долю. Сосудисто-нервный пу­ чок шеи отводят кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом следует избегать травмирования нижнего гортанного нерва, располагающегося в пи- щеводно-трахеальной борозде. Затем обна­ жают заднюю поверхность пищевода и глот­ ки. Как правило, глоточно-пищеводные ди­ вертикулы располагаются на уровне перстне­ видного' хряща. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На послед­ нюю накладывают два мягких зажима, меж­ ду которыми шейку дивертикула пересекают,

идивертикул удаляют. Для предупрежде­ ния сужения просвета пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пищевода, но

инельзя оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязывани­ ем узлов внутрь просвета. Шейку дивер­ тикула можно прошить и с помощью аппа­ ратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочте­ ние последнему, поскольку наложение швов не сопровождается раздавливанием тканей. После этого накладывают узловые капр.оновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 10). К линии швов (но не непосредственно на них!) стенки пи­ щевода подводят резиновый дренаж и рану ушивают.

Cornell и Swan (1966) предлагают для удаления пищеводно-глоточных дивертику­ лов использовать доступ по заднему краю левой кивательной мышцы почти от сосце­ видного отростка до уровня ключицы. Под­ кожную мышцу шеи рассекают и раздви­ гают края раны, обнажают глубокую шей­ ную и предпозвоночную фасции. Последнюю рассекают по ходу раны. После этого стано­ вится легко доступным шейный отдел позво­ ночника. Тупо выделяют пищевод. Един­ ственным образованием, которое можно уви­ деть в верхней части раны, является воз­ вратный нерв. Авторы успешно оперировали 21 больного. В течение 3—5 дней после опе­ рации запрещается прием пищи и воды че­ рез рот. С 5—6-го дня больной начинает пить, а с 7-го— принимать жидкую пищу.

По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим моментом в возникновении шей­ ных дивертикулов является ахалазия перстнеглоточной, мышцы (Lahey, 1946; Suther­

land, 1962; Belsey, 1966, и др.). У ряда боль­ ных во время оперативного вмешательства Обнаруживается выраженное утолщение этой мышцы, располагающейся обычно ни­ же шейки дивертикула. В связи с этим Jack­ son (1926) применял дилатацию для устра­ нения спазма мышцы, a Negus (1957) пред­ ложил помимо удаления дивертикула рассе­ кать перстнеглоточную мышцу. Об успеш­ ном применении этой операции сообщили Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы.

Мы оперировали 15 больных с пищеводноглоточными дивертикулами и наблюдали хо­ рошие отдаленные результаты. Перстнегло­ точную мышцу мы не рассекали, хотя счи­ таем, что в случаях гипертрофии рассечение ее необходимо.

Рис. 10. Удаление шейного дивертикула пищевода:

1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода

Бифуркационные дивертикулы. Уже само Название этих дивертикулов свидетельству­ ет о том, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией тра­ хеи. По мнению большинства авторов, в возникновении бифуркационных дивертику­ лов ведущую роль играют спайки после раз­ личных воспалительных процессов в легких и средостении (туберкулез, неспецифическое воспаление). Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал заболевания легких и плевры у 45,5 % боль­ ных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных образованию дивертикулов способствуют нарушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы представля­ ют собой конусообразное выпячивание всех слоев переднеправой или переднелевой стен­ ки пищевода. Так как дно дивертикула спая­ но с трахеей, бронхами или другими органа­ ми и располагается выше устья, задержка пищевых масс в нем наблюдается очень редко.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г ­ н о с т и к а . Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики. Неред­ ко их случайно обнаруживают во время рент­ генологического исследования пищевода. В клинически выраженных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боль в грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дис­ фагия при бифуркационных дивертикулах обычно не выражена, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ван­ цян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30 % больных. К осложнениям бифуркационных дивертикулов относятся образование пище- водно-бронхиальных свищей, кровотечение вследствие аррозии сосудов, воспаления (дивертикулов) с образованием абсцесса и редко — перфорация.

Рентгенологически бифуркационный ди­ вертикул представляет собой выпячивание конусовидной или неправильной формы. В зависимости от расположения дивертику­ ла (восходящего или нисходящего) выпол­ нение его контрастным веществом возможно в горизонтальном или вертикальном поло­ жении больного.

Л е ч е н и е . Бифуркационные дивертику­ лы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, ослож­ ненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с выражен­ ной симптоматикой дивертикулита (пос­ тоянная тупая боль за грудиной).

Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный дивертикул пищевода осу­ ществил в 1910 г. Enderlen, использовавший заднемедиастинальный доступ по Насилову. Трансплевральный доступ для удаления ди­ вертикула средней трети грудной части пи­ щевода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперированный им больной умер от медиастинита вследствие недостаточности пищевода. У второго больного с пищеводнобронхиальным свищом на почве дивертику­ лита операция прошла успешно. Инвагина­ цию бифуркационного дивертикула по Жи­ рару впервые выполнил Thorek в 1927 г., применив внеплевральный доступ по Наси­ лову.

В настоящее время для оперативного ле­ чения бифуркационных дивертикулов при­ меняют дивертикулэктомию и инвагинацию по Жирару. Операцию выполняют из транс­ плеврального доступа. Осуществляют пра­ востороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпере­ ди. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделяют из клетчатки средосте­ ния. Потягивая за пищевод, находят дивер­ тикул, который обычно фиксирован спай­ ками в средостении. При затруднении в об­ наружении дивертикула пищевод раздувают воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхуш­ ка его может быть спаяна с трахеей или брон­ хами. Выделяя ее, следует помнить о воз­ можном наличии пищеводно-бронхиального свища. Выделив дивертикул со всех сторон, прошивают его основание с помощью сши­ вающих аппаратов или накладывают непре­ рывный П-образный кетгутовый шов. В пос­ леднем случае после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Линию швов можно укрепить лоскутом плевры, диа­ фрагмы (Б. В. Петровский и соавт., 1985); рис. 11.

Инвагинацию дивертикула применяют при небольших дивертикулах, которые при погружении в просвет не вызывают сужения просвета пищевода. Выполняют инвагина­ цию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенных в продольном направлении.

По данным отечественных и зарубежных авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян,

1968), из 148 оперированных умерли 13 (8,9 % ) . В общее число наблюдений неко­ торые хирурги включали и больных с таки­ ми осложнениями бифуркационных дивер­ тикулов, как пищеводно-бронхиальные свищи, что не могло не сказаться на резуль­ татах.

Мы оперировали 33 больных с бифурка­ ционными дивертикулами с благоприятным исходом.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертику­ лы этой локализации, как и глоточно-пище- водные, являются пульсионными. Они не­ редко сочетаются с такими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия диафраг­ мы, диффузный спазм пищевода, ахалазия кардии. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют сле­ дующие факторы: слабость мышечной обо­ лочки пищевода, повышение внутрипище­ водного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной или приобретенной (результат поражения интрамуральной нервной системы). По­ вышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагаются на заднеправой стенке пище­ вода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарооб­ разная или грибовидная.

проявляется дисфагией, регургитацией, рво­ той, аспирацией и 2) задержкой и разложе­ нием пищи в дивертикуле, вследствие чего отмечаются плохой запах изо рта, неприят­ ные вкусовые ощущения, срыгивания пищи с неприятным запахом, местные болевые ощущения.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на замедленное прохождение пи­ щи, ощущение тяжести, боль в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы харак­ теризуются усилением дисфагии, выражен­ ность которой зависит от степени наполне­ ния дивертикула пищевыми массами, перио­ дическим срыгиванием застоявшейся пищи, аэрофагией и др. У ряда больных боль напо­ минает приступ стенокардии или бронхиаль­ ной астмы.

Рентгенологический диагноз эпифренального дивертикула не вызывает особых за­ труднений. В заднебоковом положении или положении Тренделенбурга определяется выпячивание с четкими контурами, в кото­ ром более или менее длительное время за­ держивается контрастное вещество. При рентгенологическом обследовании необхо­ димо исключить сопутствующую патологию

(ахалазию, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Л е ч е н и е эпифренальных дивертикулов оперативное. Первая попытка хирургическо­ го лечения дивертикула этой локализации принадлежит Lotheissen (1908), который из абдоминального доступа наложил дивертикулогастроанастомоз. Clairmont (1924) уда­ лил эпифренальный дивертикул из абдоми­ нального доступа, Sauerbruch (1927) ис­ пользовал с этой целью чресплевральный доступ.

В настоящее время операцией выбора является дивертикулэктомия. Наиболее удо­ бен правосторонний доступ по седьмомувосьмому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула прошивают скрепочным аппаратом или вручную синтетическим швом атравматической иглой. Второй ряд швов накладывают на мышечную оболочку пище­ вода. Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы (Sauerbruch, 1927; Б. В. Петров­ ский, 1949), медиастинальной плеврой (Denk, 1922), легким (Nissen, 1954), аллопластическими тканями (Т. А. Суворова, Э. Н. Ванцян, 1962). Так как эпифренальные диверти­ кулы иногда комбинируются с ахалазией

кардии, то Effler (1959), Nissen (1958), Santy (1958) помимо удаления дивертикула выполняют эзофагокардиомиотомию по Гел­ леру. Мы укрепляем линию швов лоскутом на ножке, выкроенным из плевры (рис. 12). После операции больному запрещают прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней. Затем разрешают питье жидкости, назначают жидкую пищу, а с 14—15-го дня — обычный стол.

Следует отметить, что некоторые хирурги отдают предпочтение левостороннему досту­ пу, поскольку из него удобнее восстанавли­ вать пищеводное отверстие диафрагмы и выполнять миотомию (Postlethwait, 1979). В последнее время миотомию применяют и при эпифренальных дивертикулах пищеввда, не сопровождающихся ахалазией, считая, что нарушение функции мышц пищевода является существенным патоге­ нетическим фактором. Рассечение мышц начинают чуть выше шейки дивертикула и продлевают вниз до пищеводно-желудоч- ного соединения. При небольших дивер­ тикулах этим ограничиваются. При дивертикулэктомии мышцы ушивают над культей дивертикула, а миотомию выполняют латеральнее (Shackelford, 1978).

По сводным статистическим данным Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна (1968), отечественными и зарубежными хирургами выполнено 146 операций по поводу эпифренального дивертикула. При этом леталь­ ность составила 3,4 %. Нами оперированы 26 больных с эпифренальными дивертикула­ ми, отдаленные результаты хорошие. Ха­ рактер оперативных вмешательств пред­ ставлен в табл. 1.

Интрамуральный дивертикулез представ­ ляет собой редкую патологию пищевода. Со времени первого сообщения Mendl и соавто­ ров в 1960 г. в литературе описано 28 подоб­ ных наблюдений. Это заболевание харак­ теризуется образованием множественных мелких бухтообразных выпячиваний слизис­ той оболочки пищевода с сопутствующим хроническим ее воспалением и частым обра­ зованием сужения просвета пищевода. Эти­ ология заболевания неизвестна. Существует мнение, что интрамуральные дивертикулы представляют собой расширение желез сли­ зистой оболочки пищевода. Приблизительно у 25 % больных высеян Candida albicans. Клиника характеризуется дисфагией, тупой болью в верхней половине грудной клетки. Рентгенологически определяются множест­ венные бухтообразные выпячивания, рас­ полагающиеся в толще стенки пищевода. Лечение симптоматическое: бужирование, антигрибковая терапия.

Таблица I. Оперативные вмешательства при

дивертикулах пищевода

щевода

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Нервно-мышечные заболевания пище­ вода характеризуются нарушениями мото­ рики пищевода, его функциональных сфинкте­ ров и кардии. Мы различаем следующие нервно-мышечные заболевания пищевода:

1. Нарушения функции верхнего, глоточ- но-пищеводного сфинктера (ахалазия).

2. Нарушения моторики пищевода:

а) диффузный спазм; б) сегментарный спазм.

3.Нарушения функции нижнего пищевод­ ного сфинктера: а) гипертония сфинктера; б) недостаточность сфинктера.

4.Сочетанные нарушения: а) ахалазия кардии; б) гипертоническая ахалазия — со­ четание диффузного спазма пищевода и ахалазии кардии.

Нарушения функции верхнего пищеводного сфинктера

v Нарушения функции верхнего пище­ водного сфинктера могут быть обусловлены разнообразными причинами (Posllethwait, 1978). Основными из них являются:

I. Нейрогенные: 1) центральные (паркин­ сонизм, бульбарный полиомиелит, опухоли мозга, паралич, амиотрофический боковой склероз); 2) периферические (повреждение нервов, неврит, невропатия); 3) смешанные (миастения, ахалазия, рефлекторные нару­ шения при рефлюкс-эзофагите).

II. Миогенные: миозит, миотоническая дистрофия, тиреотоксикоз.

III. Механические: 1) внешние (опухоли, лимфатические узлы, костные образования); 2) внутренние (опухоли, сужения, инфек­ ция); 3) травма или операция.

IV. Психогенные (globus hystericus). Особый интерес для хирурга представляет ахалазия верхнего пищеводного сфинкте­ ра. Эта патология впервые была описана Asherson (1950). Чаще всего страдают женщины в возрасте от 18 до 30 лет с невро­

состояние, описываемое ранее как globus hystericus, в действительности является ахалазией верхнего пищеводного сфинктера.

Заболевание начинается внезапно. У здо­ ровых людей возникает ощущение сдавления в горле; невозможно проглотить пищу и даже слюну, появляются загрудинная боль, кашель, рвота, резкое беспокойство, возбуж­ дение, чувство страха. Вначале приступы носят кратковременный характер, но затем становятся постоянными, при этом ухуд­ шается проходимость пищи. Для предотвра­ щения приступов больные пытаются принимать только жидкую пищу. Во время поспешной еды пища может выбрасываться через рот и нос. Со временем в результате расширения нижней части глотки возникает одностороннее или двустороннее вздутие на шее.

Различают две формы ахалазии верхнего пищеводного сфинктера (Terracol, Sweet, 1958). Первая — динамическая, нервно-мы­ шечная, форма характеризуется пораже­ нием интрамуральных нервных ганглиев. Вначале кратковременный спазм перстнеглоточной мышцы становится постоянным. При второй — пассивной, миопатической, интерстициальной, форме в мышцах обнару­ живается диффузный интерстициальный фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия в связи с наступающей полной непроходи­ мостью пищевода.

При рентгенологическом исследовании, особенно в боковой проекции, отмечается де­ фект наполнения, обусловленный спазмом перстнеглоточной мышцы, наполнение гру­ шевидных синусов, растяжение глотки кон­ трастным веществом. Бариевая взвесь узкой струйкой проходит в пищевод. Это обуслов­ ливает характерную рентгенологическую картину, получившую название симптома «бабочки». При наличии ахалазии верхнего пищеводного сфинктера из-за повышенного давления в ряде случаев возникает глоточ- но-пищеводный дивертикул вследствие вы­ падения слизистой оболочки в щель между пищеводом и глоткой. При эзофагоскопии определяется выступающая в просвет пище­ вода поперечная ригидная складка, которая не расслабляется даже при введении эзо­ фагоскопа.

Консервативное лечение (атропина суль­ фат, амилнитрит, но-шпа) эффективно в начальных стадиях заболевания. Приме­ няют также инъекции новокаина в подслизистый слой в области спазма. При безус­ пешном консервативном лечении прибегают к операции. Первая попытка оперативного

лечения «спазматической дисфагии» при­ надлежит Rogers (1935), который с успехом выполнил двустороннее удаление верхнего шейного симпатического ганглия. Kaplan (1951) произвел рассечение перстнеглоточ­ ной мышцы при дисфагии бульбарного проис­ хождения. Широкое распространение полу­ чило рассечение перстнеглоточной мышцы при ахалазии после работ Sutherland (1962) и Belsey (1966), выполнивших соответствен­ но 10 и 18 таких операций. Belsey подчерки­ вает, что важной функцией пищевода, его сфинктеров, является защита дыхательных путей от аспирации желудочного сока. При этом наиболее эффективную и постоянную роль играет верхний пищеводный сфинктер. Прежде чем выполнить миотомию, необхо­ димо убедиться в достаточной замыкательной функции кардии. Belsey выполнял мио­ томию из правостороннего доступа по переднебоковой стенке пищевода с переходом на 1—2 см на нижний сжиматель глотки. В1аkely и соавторы (1968) используют левосто­ ронний доступ и миотомию выполняют по заднесрединной линии пищевода. Операция заключается во внеслизистом рассечении перстнеглоточной мышцы посредине по зад­ ней поверхности пищевода и глотки. Разрез имеет длину 5—6 см и частично (на 1—2 см) захватывает нижний сжиматель глотки. Предложение Lund (1965) рассекать мышцу с двух сторон не получило поддержки. Луч­ шие результаты получены при миогенной этиологии ахалазии, худшие — при невро-

генной.

Нарушения моторики пищевода

Диффузный спазм представляет собой клинико-рентгенологический синдром, ха­ рактеризующийся перемежающейся дисфа­ гией, загрудиннбй болью, одновременными, повторными сильными сокращениями муску­ латуры пищевода, преимущественно нижней его половины, и нормальной функцией сфинк­ теров. Впервые эта патология была описана Bailie в 1799 г. Точное клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp.

При этом заболевании имеет место диф­ фузная гипертрофия мышечной стенки, наи­ более выраженная в нижней половине пи­ щевода, за исключением кардии, и умень­ шающаяся выше дуги аорты. При гистоло­ гическом исследовании иногда выявляют