3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

1962), усиленное слюноотделение является ранним симптомом заболевания и имеет рефлекторное происхождение.

Боль может возникать самостоятельно или же она связана с дисфагией. Частота этого признака как первого симптома забо­ левания составляет от 5,5 (А. И. Фельдман, 1949) до 12,4 % (В. С. Рогачева, 1968). Боль при раке пищевода отличается своим характером (тупая, острая), локализацией (в области шеи, грудной клетки, в над­ чревной области), иррадиацией (в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости). В начальных стадиях заболевания обычно отмечается непостоянная боль во время еды и спустя некоторое время после нее. В выраженных стадиях заболевания характер боли зависит от ее происхождения. Боль может быть прерывистой или постоян­ ной. Прерывистая боль возникает при гло­ тании, прохождении пищи. Она ощущается за грудиной, на уровне расположения опухо­ ли и несколько выше нее. Эта боль обуслов­ лена изъязвлением опухоли, раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода и опухоли перистальтической волной, а так­ же явлениями сопутствующего эзофагоспазма. При раке кардии первым проявлением заболевания может быть боль в области сердца, напоминающая приступ стенокар­ дии. Постоянная, тупая, сверлящая боль ощущается несколько выше опухоли и вызы­ вается прорастанием опухоли в околопище­ водную клетчатку со сдавлением нервных стволов, явлениями периэзофагита и медиастинита.

В поздних стадиях заболевания причиной боли может быть прорастание опухоли в позвоночник.

Наряду с признаками поражения пище­ вода наблюдаются общие симптомы, кото­ рые у ряда больных могут преобладать над местными и даже предшествовать им. К ним относятся быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ис­ худание, анемия, повышение температуры тела, нарушение сна. В результате интокси­ кации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой работе. Вследствие постоянной длительной кровопотери развивается анемия. Инфицирование опухоли, всасывание продуктов ее распада являются причиной повышения температуры тела. Уменьшение количества принимаемой пищи и жидкости приводит к потере массы

тела, обезвоживанию организма, сгущению крови.

К симптомам вовлечения в процесс со­ седних органов относятся охриплость голо­ са при поражении возвратных нервов, мучи­ тельный кашель при прорастании опухоли в бронх, синдром Горнера при поражении симпатического ствола. При прорастании опухоли в легкое и плевру могут развиться пневмония, абсцесс легкого,эмпиема плевры. Прорастание опухоли в бронх и распад ее приводят к образованию пищеводно-бронхи- ального свища. Результатом прорастания опухоли могут быть также перикардит, медиастинит, кровотечение из крупных со­ судов.

У ряда больных раком пищевода в кли­ нической картине могут преобладать симп­ томы, характерные для заболеваний других органов. Такие формы рака пищевода А. И. Рудерман (1957) называет «масками», выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, плевро-пульмональную, гастритическую, не­ вралгическую и смешанную «маски». Часто­ та их составляет 51 %.

В зависимости от особенностей возник­ новения и клинического течения опухолевого процесса Б. В. Петровский и В. И. Ка­ занский делят больных раком пищевода на три группы. У больных первой группы рак развивается на фоне имевшегося ранее доброкачественного заболевания пищевода (рубцовые изменения пищевода после его ожога, эзофагит, ахалазия кардии, диверти­ кул пищевода). Возникновение рака пище­ вода характеризуется нарастанием наблю­ давшихся ранее симптомов, появлением новых специфических признаков, ухудшени­ ем общего состояния. У больных второй группы началом заболевания можно считать появление, наряду с общими симптомами (быстрая утомляемость, анемия, ухудшение аппетита), некоторых признаков поражения пищевода (повышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, невыраженная дисфагия). И только при выраженной дис­ фагии больного подвергают рентгенологи­ ческому обследованию.

У больных третьей группы заболевание клинически протекает скрыто. Это так на­ зываемая немая форма рака. При ней пора­ жается только одна стенка пищевода, наблюдается внепищеводный рост опухоли, отсутствует сужение просвета пищевода. Диагноз у этих больных устанавливают

обычно поздно. Первыми проявлениями за­ болевания являются образование пищевод- но-бронхиального свища, метастазы или признаки поражения соседних органов.

Клиническая картина рака пищевода за­ висит от локализации опухоли. Для рака шейной части и верхней трети грудной части пищевода характерен симптом глоточной недостаточности. При этой локализации рака рано появляется и быстро прогресси­ рует дисфагия, которая может уменьшаться при распаде опухоли. Состояние больного усугубляет боль, возникающую как при глотании, так и независимо от него. Перио­ дически в результате распада опухоли или эрозии возникает кровотечение. При про­ растании опухоли в окружающие органы или ткани появляются симптомы поражения последних. Поражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса.

При сдавлении или прорастании опухоли в трахею появляется лающий кашель, в более поздних стадиях может образовать­ ся пищеводно-трахеальный свищ.

Рак средней трети грудной части пищево­ да чаще всего проявляется дисфагией или болью. Вначале незначительная дисфагия быстро прогрессирует, периодически возни­ кает пищеводная рвота, постепенно усили­ вается боль, появляются общие симптомы.

В клинической картине рака нижней трети грудной части пищевода и рака кардиальной части желудка ведущим симптомом также является быстро нарастающая дисфагия, наряду с которой выражены общие симпто­ мы (стенокардия рефлекторного происхож­ дения, анемия и др.).

гического исследования, эзофагоскопии. Жалобы больного на дисфагию, особенно при употреблении твердой пищи, должны насторожить врача и явиться показанием к немедленному обследованию больного.

В случае обнаружения опухоли при рентгенологическом исследовании необхо­ димо установить: 1) локализацию опухоли;

пищевода вследствие разрушения слизистой оболочки возникают ее изменения в виде беспорядочного расположения и обрыва складок (так называемый злокачественный рельеф слизистой оболочки). В более позд­ них стадиях появляются дефект наполне­ ния, деформирующий и суживающий про­ свет пищевода, а также патологическая тень на фоне заднего средостения соответ­ ственно расположению дефекта наполнения. При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный рак) наблюдается характерная картина в виде депо контрастного вещества, окружен­ ного широким валом с четкими контурами. Язвенный рак в ранних стадиях проявля­ ется ограниченной инфильтрацией подслизистого и мышечного слоев. Рентгенологи­ ческая картина характеризуется наличием аперистальтической зоны, изъеденностью контуров пораженного участка. Для изуче­ ния рельефа слизистой оболочки применяют методику пневморельефа. Она заключается в том, что в косых положениях видны наружные контуры пищевода. Внутрен­ ний же контур получают с помощью двой­ ного контрастирования, давая больному шипучую бариевую смесь. Если опухоль не охватывает всей окружности пищевода, про­ свет его может увеличиваться за счет не­ пораженной стенки. В дальнейшем, особен­ но при циркулярном раке, возникают суже­ ние просвета пищевода с супрастенотическим расширением, утолщение стенки пищевода на месте расположения опухоли, изъеденность контура пораженного участка пищевода.

При расположении опухоли вблизи глотки или кардиальной части желудка нарушается акт глотания или проходимость в брюшной части пищевода.

Для более точной диагностики рака пище­ вода применяют специальные методики ис­ следования, позволяющие тщательно изу­ чить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимоотношение опухоли с сосед­ ними органами и тканями. К ним относятся парието- и азигография. Газ, введенный в

отсутствие прорастания опухоли в средо­ стение; 4) степень сужения и супрастенотического расширения пищевода.

Рентгенологическая картина рака пище­ вода имеет свои особенности в зависимости от формы, локализации опухоли, стадии про­ цесса. В ранних стадиях экзофитного рака

НО

трастное вещество, принятое внутрь, дают возможность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или отсутствие прорастания пищевода в окру­ жающие органы. С помощью азигографии можно обнаружить прорастание опухоли в кровеносные сосуды средостения.

Помимо рентгенологического исследова­ ния производят эзофагоскопию, которая да­ ет возможность визуально диагностировать опухоль и произвести биопсию. В ранних стадиях рака при эзофагоскопии отмечают­ ся плотность и ригидность стенки пищевода, изменение окраски слизистой оболочки, повышенная кровоточивость на ограничен­ ном участке. В более поздних стадиях при экзофитном раке в просвете пищевода видны бугристые, легко кровоточащие раз­ растания или язва с утолщенными, разво­ роченными краями с выраженными воспали­ тельными явлениями вокруг. При эндофитном раке слизистая оболочка пищевода мо­ жет долго оставаться неизмененной, затем появляются небольшое выпячивание, ригид­ ность стенки слизистой оболочки, отсутствие дыхательных движений пораженного участ­ ка. Эзофагоскопию сочетают с биопсией опухоли, которая обычно легко выполнима при экзофитных формах рака и затруднена из-за воспалительных изменений и техни­ ческих условий при эндофитных формах, поэтому в ряде случаев при патогистологическом исследовании взятого кусочка ткани получают отрицательный ответ. Час­ тота отрицательных данных при первой биопсии колеблется от 8 (А. И. Рудерман, 1970) до 20—25 % (Debray и соавт., 1959). В таких случаях биопсию повторяют. В на­ стоящее время широко применяют цитологи­ ческий метод диагностики, который дает точные результаты. Материал получают пу­ тем аспирации, смыва либо контактным способом.

Saito (1979) предложил для определения глубины инвазии рака пищевода метод подслизистой эзофагографии, который состоит в следующем. Во время фиброэзофагоскопии пунктируют подслизистый слой и вво­ дят йодолипол, после чего с интервалом 24 ч, 3 и 7 сут выполняют снимки заднего средостения и пищевода в 4 проекциях. По данным автора, в большинстве случаев дооперационные результаты совпали с опе­ рационными находками.

Для определения прорастания рака пище­ вода в трахею и бронхи применяют трахеобронхоскопию, которая помогает обнару­ жить инфильтрацию их стенок, сдавление мембранозной части трахеи (А. А. Русанов, В. И. Жикляев, 1969; Maunier-Kuhn и соавт., 1965). В то же время при отрицательных данных трахеобронхоскопии не исключены

технические трудности при отделении пище вода от трахеи во время операции.

С целью определения наличия метастазов опухоли в лимфатических узлах средостения применяют пункционную биопсию бифурка­ ционных лимфатических узлов во время бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964) Akovbiantz и соавторы (1965), Liebeskind, Sperling (1970) рекомендуют при опера­ бельном клиническом раке верхней и сред­ ней трети грудной части пищевода выпол­ нять медиастиноскопию для уточнения вопроса об операбельности опухоли. Мы считаем, что эту методику надо применять по строгим показаниям преимущественно при раке верхней трети грудной части пище­ вода, оперативное лечение которого пред­ ставляет наибольшие трудности.

хирургическое вмешательство является ос­ новным методом лечения почти всех лока­ лизаций рака пищевода.

Первые попытки оперативного лечения рака пищевода относятся к концу прошлого столетия, когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вмеша­ тельств по поводу рака шейной части пищевода. В разработке оперативных вмешательств на грудной части пищевода важное значение имели работы отечественных хирургов И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный доступ, и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработав­ шего чресплевральный доступ.

П о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а ­ з а н и я к о п е р а ц и и . По мнению всех хирургов, диагноз рака пищевода является показанием к оперативному лечению. Вместе с тем его применяют не у всех больных. Частота операбельности при раке пищевода колеблется от 19,5 до 84,4 %. Часть больных отказывается от операции, другим ее не выполняют из-за наличия противопоказа­ ний, большого риска или онкологической неоперабельности. Противопоказанием (не­ редко временным) к радикальной операции является резкое истощение больного. В та­ ких случаях применяют весь комплекс общеукрепляющего лечения — переливание крови, плазмы, альбумина, растворов элек­ тролитов, витаминотерапию, соответствую­ щую диету — и лишь после выведения боль­ ного из тяжелого состояния производят оперативное вмешательство.

По мнению некоторых авторов, противо­ показанием к чресплевральной резекции пищевода является возраст старше 65— 70 лет. В то же время сообщения ряда авторов, а также наши собственные наблю­ дения убеждают нас в том, что преклонный возраст не является противопоказанием к операции. Возможность выполнения ее в таких случаях определяется наличием со­ путствующих заболеваний.

Операция противопоказана при тяжелых заболеваниях легких: резко выраженной эмфиземе, пневмосклерозе, двустороннем туберкулезе, воспалительных процессах. Односторонний туберкулез легких в не­ активной фазе, в том числе и на стороне операции, не является противопоказанием

коперации.

Убольшинства больных раком пищевода имеются возрастные изменения сердца и сосудов — хроническая коронарная недос­ таточность, дистрофия сердечной мышцы. Умеренно выраженные изменения миокарда, повышение артериального давления до 21,3—24 кПа (160—180 мм рт. ст.) не явля­ ются противопоказанием к операции, но требуют индивидуального проведения нар­ коза. Противопоказаниями к операции счи­ таются декомпенсация сердечной деятель­ ности при наличии отеков, выраженные из­ менения на ЭКГ, гипертоническая болезнь

сартериальным давлением выше 26,7 кПа (200 мм рт. ст.), выраженный общий атеро­

склероз.

Тяжелые заболевания почек также счита­ ются противопоказанием к оперативному вмешательству. Операция недопустима и при тяжелых заболеваниях печени — цир­ розе, вирусном гепатите.

Онкологическая неоперабельность явля­ ется причиной 27—51 % неоперированных случаев рака пищевода (Ю. Е. Березов, 1960; Garlock, 1950). Такие клинико-рентге- нологические данные, как длительность дис­ фагии, протяженность опухоли, не всегда определяются степенью запущенности рака пищевода, и поэтому не являются проти­ вопоказанием к операции. По мнению Nakayama (1979), при протяженности опухоли более 9 см, искривлении оси пище­ вода немедленная операция не показана. Лечение в таких случаях надо начинать с рентгенотерапии. Большое значение имеют жалобы больного на постоянную сверлящую боль в груди, отдающую в спину, позвоноч­

ник, или боль по типу межреберной неврал­ гии при нарастающем тощении, анемии с давностью заболевания более 5—6 мес. Обычно эти симптомы указывают на запу­ щенность процесса.

Бесспорными противопоказаниями к ра­ дикальной операции считаются отдаленные метастазы в печени, легких, позвоночнике и метастаз Вирхова. Кроме того, признака­ ми неоперабельности при раке средней трети грудной части пищевода являются охрип­ лость голоса, приступы удушающего кашля со рвотой и появление трахео- и бронхоэзофагеального свищей с присоединением аспирационной пневмонии. При раке верх­ ней трети грудной части пищевода на неоперабельность указывает, кроме пере­ численных симптомов, синдром Горнера.

Р а к ш е й н о й ч а с т и п и щ е в о д а и посткрикоидальные опухоли составляют около 15 % всех опухолей пищевода. Пер­ вые резекции были выполнены на шейной части пищевода из-за ее доступности.

Однако именно рак шейной части пищево­ да и нижней части глотки представляет наибольшие трудности для хирургического лечения. Это обусловлено анатомическими особенностями данного участка пищевари­ тельного тракта (близкое расположение гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, глубина залегания), особенностями роста (распространение по длиннику пищевода, прорастание в соседние органы). Адекват­ ная резекция рака шейной части пищевода и нижней части глотки часто требует уда­ ления гортани и части глотки. Большие сложности возникают при восстановлении этого участка пищевода в связи со значи­ тельным отдалением от него применяемых для пластики органов. Поэтому ряд хирур­ гов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965; А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, что при раке шейной части пищевода хирургическое лечение не показано и реко­ мендуют применять лучевую терапию.

Опухоли шейной части пищевода обычно вовлекают в процесс гортанную часть глот­ ки (гипофаринкс). Последняя располагает­ ся от уровня верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. По международной классификации рака гортани и глотки, гортанная часть глотки делится на три области: посткрикоидальную, грушевидные синусы и заднебоковую стенку. Различают четыре стадии рака

гортанной части глотки: I — опухоль в одной области, подвижная, лимфатические узлы не поражены; II — опухоль в одной области, ограниченно подвижная или имеются увели­ ченные лимфатические узлы с одной сторо­ ны; опухоль в двух областях, ограниченно подвижная, но без увеличения лимфатиче­ ских узлов; III — опухоль в 1—3 областях, подвижная или ограниченно подвижная, с односторонними, контралатеральными или двусторонними подвижными лимфатически­ ми узлами; IV—опухоль прорастает в соседние органы; опухоль с одноили дву­ сторонними фиксированными лимфатиче­ скими узлами или с отдаленными мета­ стазами.

Операции по поводу рака глотки и шей­ ной части пищевода должны отвечать двум требованиям: 1) опухоль необходимо уда­ лить с соблюдением онкологических прин­ ципов; 2) обеспечение регулярного питания больного после операции.

Еще недавно для восстановления дефекта

рехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, включающий подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть левой кивательной мышцы; верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее в значительной степени обеспечивается кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают влажной салфеткой. Пересекают перешеек щитовидной железы. Левую долю железы на стороне операции удаляют. После отделе­ ния трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща. В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от предпозвоночной фасции до подъязычной кости. В глотке ниже над­ гортанника делают поперечный разрез и открывают заднюю стенку ее, что позволяет определить уровень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают вни­ зу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кровотечения начинают рекон­ структивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на предпозвоночную фасцию и подшивают к глотке сзади, слева и спереди. Затем лоскут также анастомозируют с пище­ водом.

В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахеостому. Питание через

зонд начинают через 3—4 дня после опера­ ции. Через 5 нед закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраи­ вания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гор­ тань или имеется небольшая опухоль шей­ ной части пищевода, восстановительный этап операции выполняют аналогичным образом. Кроме операции Вуки, для пласти­ ки применяли также боковые шейные и филатовские лоскуты. Многоэтапные опера­ ции с кожной пластикой обычно выполняют в течение 6 мес, при этом летальность достигает 20 % (Ranger, 1964). Кроме того, при кожной пластике часто возникают сви­ щи и сужения кожно-пищеводного анасто­ моза. Использование лучевой терапии за­ трудняет применение кожной пластики.

Для удлинения кожного лоскута Silver (1967) предложил использовать кожу под­ бородочной области и укрывать затем искусственный пищевод кожным лоскутом, взятым из передней грудной стенки.

Одной из лучших методик первичной кожной пластики является операция, пред­ ложения Bakamjian (1965), предусматри­ вающая выкраивание лоскута из кожи об­ ласти правой грудной и дельтовидной мышц с основанием, обращенным к грудине. Преимуществом этой операции является хорошее кровоснабжение, подвижность лос­ кута, выполнение операции в один этап. Кроме того, временная фарингостома рас­ полагается таким образом, что уменьшается опасность аспирации слюны через трахео­ стому. Главный недостаток операции заклю­ чается в необходимости сохранения 2—3 см дистального конца шейной части пищевода для анастомоза с кожной трубкой, что сни­ жает радикальность операции.

Для улучшения кровоснабжения пред­ лагают использовать мышечно-кожные лос­ куты из трапециевидной и большой грудной мышц (Demergasso, Piazza, 1979; Withers и соавт., 1979; Baek и соавт., 1979). У значи­ тельного числа оперированных возникают свищи и стенозы анастомозов.

Эзофагопластику сегментом ободочной кишки на длинной сосудистой ножке после фаринголариигоэзофагэктомии предложили и разработали Goligher и Robin (1954). Fairman, John (1966) подчеркивают, что риск оставления пораженного участка шейной части пищевода и околотрахеальных лимфа­ тических узлов настолько велик, что для ле-

месте механического шва сосудов. Приме­ няемые в послеоперационный период анти­ коагулянты также могут ухудшить заживле­ ние анастомозов. Одномоментное выполне­ ние операции нежелательно и из-за опас­ ности инфицирования раны.

Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейной части пищевода после фаринголарингоэзофагэктомии с помощью реваскуляризованной антральной части же­ лудка. Правая желудочно-сальниковая ар­ терия была соединена елевой верхней щито­ видной артерией, желудочно-сальниковая вена — с лицевой веной.

Свободный сегмент сигмовидной ободоч­ ной кишки с реваскуляризацией впервые применил Nakayama (1962). Нижнюю бры­ жеечную артерию он соединил с наружной сонной артерией, нижнюю брыжеечную вену — с внутренней яремной веной. В 1970 г. Nakayama сообщил о 50 операциях пласти­ ки свободной кишкой с последующим сосу­ дистым анастомозом. У 32 больных операция закончилась успешно.

Chrysospathis (1966) использовал сегмент нисходящей ободочной кишки с питающей ножкой из восходящей ветви левой обо­ дочной артерии и сегмент сигмовидной ободочной кишки с питающей ножкой из сигмовидной артерии. Для сосудистого анастомоза были взяты наружная сон­ ная, наружная лицевая, верхняя щито­ видная артерии и внутренняя яремная вена.

Наибольшую опасность после подобных операций представляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата.

Сцелью предупреждения тромбирования

сосудистых анастомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный в наружную сонную артерию через одну из ее ветвей.

Новые возможности свободной пластики шейной части пищевода открывает исполь­ зование микрососудистой техники. McK.ee, Peters (1978), Hester и соавторы (1980) сообщили о 33 таких операциях с использо­ ванием сегмента тощей кишки. Вначале накладывают проксимальный кишечный анастомоз с помощью однорядных узловых викриловых швов. Затем выполняют веноз­ ный и артериальный анастомозы, используя операционный микроскоп. Такой порядок операции хотя и удлиняет время ишемии

трансплантата, но зато позволяет тщатель­ нее и легче выполнить верхний кишечный анастомоз. После наложения сосудистого анастомоза формируют нижний кишечный анастомоз. При необходимости проводят зонд в желудок для питания. По мере при­ обретения опыта время ишемии кишки сокращается до 60—70 мин.

Недостатками различных видов сег­ ментарной пластики шейной части пищевода являются недостаточная радикальность опе­ рации и большое число анастомозов — три кишечных и два сосудистых. В связи с этим начали разрабатывать более радикальные операции, предусматривающие удаление всего пищевода с одномоментной пласти­ кой его.

Пластика желудком. Желудочную трубку для пластики пищевода использовали Gavri-

операциях при раке шейной части пищевода, причем у 7 больных был наложен анастомоз с глоткой. При значительной травме, когда приходилось удалять гортань, автор выпол­ нял операцию в два этапа. Вначале из шейного доступа с рассечением грудины и из трансторакального доступа удалял шей­ ную часть пищевода и через 2—3 нед выпол­ нял пластику пищевода желудочной труб­ кой. Ong и Lee (1960) применили пластику целым желудком, использовав цервико-аб- домино-торакальный доступ и наложив фарингофундоанастомоз. Le Quesne, Ranger (1966) выполнили у 10 больных фаринголарингэктомию с фарингофундоанастомозом. Сначала у 3 больных они применили тройной доступ (шейный, брюшной, груд­ ной), а в последующем использовали цер- вико-абдоминальный метод Денка—Турне- ра. Операция состоит из следующих этапов: 1) мобилизация желудка; 2) фаринголарингэктомия с трахеостомией; 3) мобили­ зация пищевода и проведение желудка на

25 подобных операций. Летальных исходов не было.

Cordiano и соавторы (1979) нашли влитературе описание 191 такой операции. Сами авторы располагали 14 собственными наблюдениями. Послеоперационная леталь­ ность, по их данным, составляла в среднем 6,6 %. У 13 больных операция осложни-

лась недостаточностью анастомоза, у 16 — пневмотораксом, у 2 — кровотечением в средостение, у 3 — повреждением задней стенки трахеи и др. Преимуществами этой операции, по мнению Cordiano, являются одноэтапность, удаление всего пищевода, часто с околотрахеальными лимфатически­ ми узлами, наложение лишь одного шейного анастомоза, хорошее кровоснабжение же­ лудка и устойчивость к отрицательному плевральному давлению. Однако эта опера­ ция недостаточно радикальна при раке средней трети грудной части пищевода, по­ скольку не позволяет полностью удалить медиастинальные лимфатические узлы.

Наибольшим опытом фарингогастростомии после удаления глотки, гортани и пище­ вода располагает Ong. В 1981 г. он сообщил о 157 операциях. Летальность составила 31 %, причем за последние 2 года ее удалось снизить до 18 %. Пятилетняя выжива­ емость отмечалась у 17,8 % больных.

Операцией выбора при лечении рака шей­ ной части пищевода, по нашему мнению, является одномоментная резекция пищево­ да, чаще всего с фаринголарингэктомией и последующей сегментарной пластикой

В. И. Попову и В. И. Филину) или тоталь­ ной толстокишечной эзофагопластикой. Если пищевод приходится резецировать путем торакотомии, то применяют сегмен­ тарную тонкокишечную пластику с проведе­ нием при этом трансплантата через правую плевральную полость, где и накладывают дистальныи анастомоз. Проксимальный анастомоз с глоткой осуществляют со сторо­ ны шейной раны. Если же резекцию пище­ вода с соблюдением онкологических принци­ пов удается произвести в пределах шейной раны и наложить здесь нижний анастомоз, то сегмент подвздошной кишки проводят загрудинно и в шейной ране выполняют оба анастомоза. В тех же случаях, когда пищевод в дистальной части пересекают низко в верхней апертуре грудной клетки и анастомоз из шейной раны затруднителен, выполняют тотальную толстокишечную загрудинную эзофагопластику.

ния в вопросе о лечении рака этой локализа­ ции не существует. Одни хирурги (напри­ мер, А. А. Русанов, 1969) считают, что

при опухолях этой локализации следует применять лучевую терапию, другие (Garlock, 1950; Nakayama, 1960, 1974) предла­ гают выполнять оперативное вмешатель­ ство. По мнению большинства хирургов, резекция пищевода с одномоментной плас­ тикой — слишком тяжелая операция. В та­ ких случаях наиболее приемлема операция Торека с последующей эзофагопластикой во второй этап. Лишь немногие оперируют опухоли верхней трети грудной части пище­ вода одномоментно, несмотря на высокую летальность, сопровождающую эти опе­ рации.

Операции на верхней трети грудной части пищевода разрабатывали Sauerbruch (1911), Kuttner (1920),Garlock (1948) и другие исследователи.

Garlock (1948), а в последующем Sweet (1948), Saegesser (1959) применяли при опухолях, локализующихся выше дуги аорты, субтотальную эзофагэктомию с одно­ моментной пластикой желудком из левосто­ роннего торако-абдомино-цервикального до­ ступа. При этом некоторые хирурги (De Bakey, Ochsner, 1948; Lortat-Jacob, 1949; Nu и соавт., 1955) для улучшения доступа выполняли на левой половине грудной клет­ ки двойной разрез по четвертому и восьмому межреберьям, который предлагал еще Meyer (1909).

Техника операции Гарлока. Вначале про­ изводят разрез по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют паль­ цем верхнее средостение. При отсутствии косвенных признаков неоперабельности осуществляют левостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее подключичной и общей сонной артерий. Пищевод мобили­ зуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в частности прослежи­ вают ход левого возвратного нерва. Блуж­ дающие нервы пересекают ниже отхождения возвратных нервов. Пищевод мобили зуют на всем протяжении от пищеводного отверстия диафрагмы до уровня дуги аорты а затем тупо указательным пальцем выде­ ляют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму и мобилизуют желу­ док. Пищевод пересекают и кардиальное отверстие ушивают. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не сузить

желудок, расположенный в грудной полости. Выделенный и мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану. Если воз­ можно, желудок укладывают в ложе пище­ вода и дно желудка проводят в шейную рану. В противном случае желудок распо­ лагают внутриплеврально, впереди аорты. Шейный анастомоз выполняют при откры­ той грудной полости, поэтому хирург видит окончательное расположение желудка. Безопасность шейного соустья обеспечива­ ется подшиванием дна желудка вокруг эзофагогастроанастомоза по типу фундопликации. Дренируют и ушивают плевраль­ ную полость. Вводят дренажи в углы шейной раны.

Garlock и Klein сообщили, что из 43 больных, которым был наложен супрааортальный пищеводно-желудочный анастомоз, умерли 14 (32 % ) .

Harrison и Pieket (1950) удаляли одномо­ ментно высоко расположенные опухоли пище­ вода из трех разрезов: правосторонней торакотомии в третьем межреберье с мобилизацией пищевода, лапаротомии с мобилизацией желудка и шейного разреза с наложением пищеводножелудочного анастомоза. Подобную методику применил McKeown (1976) у 87 больных (леталь­ ность составила 14,9 %). Не получила широкого распространения чрезстернальная резекция пище­ вода, предложенная Wangensteen (1954).

Hegmann (1959) применял при раке верхней и средней трети грудной части пищевода трехэтапную операцию. В первый этап удаляют груд­ ную часть пищевода из правостороннего доступа, во время лапаротомии мобилизуют желудок и накладывают гастростому. Через 10 дней желудок проводят загрудинно и еще через 8 дней накла­ дывают шейный пищеводно-желудочный анасто­ моз.

А. А. Олыпанецкий (1958) разработал на тру­ пах сегментарную пластику верхней трети грудной части пищевода свободным участком тонкой киш­ ки, сосуды которой соединяют с внутренними грудными артерией и веной.

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при опухолях верхней и средней трети грудной части пищевода удалять почти весь орган и замещать его тонкой или толстой кишкой, проведенной через правую плевральную полость впереди корня лег­ кого. После мобилизации пищевода последний пересекают над диафрагмой, дистальный конец ушивают. Мобилизованный пищевод располагают впереди корня легкого, свободный конец его пере­ вязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Во время лапаротомии выкраивают трансплан­ тат, который проводят на шею с помощью нитей после шейной медиастинотомии.

Во второй этап (спустя 8—10 дней) наклады­ вают шейный анастомоз. Из 7 оперированных умерли 2.

Однако эти операции из-за их травматичности не получили широкого распростране­ ния. Несколько чаще при высокой локали­ зации рака пищевода применяют пластику желудком и ее варианты. Операции этого типа разрабатывали Gavriliu (1951), Nakayama (1954), Heimlich (1955), О. М. Ави­ лова (1964), Yamagichi (1970) и другие авторы.

Операцией выбора при раке этой локали­ зации, по нашему мнению, является опера­ ция Торека с последующей пластикой пище­ вода во второй этап.

Очень часто опухоли верхней и средней трети грудной части пищевода оказываются неоперабельными.

Р а к с р е д н е й т р е т и г р у д н о й ч а с т и п и щ е в о д а . Впервые оператив­ ные доступы и технику операций на грудной части пищевода предложил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение.

Техника операции Насилова. При раке верхней трети грудной части пищевода производят раз­ рез в виде четырехугольного лоскута с основа­ нием у позвоночника и свободным концом у левой лопатки. Резецируют III—VI ребра, перевязыва­ ют межреберные артерии, отслаивают плевру латерально, проникают в заднее средостение и выделяют пищевод. При поражении нижней трети грудной части пищевода делают аналогичный разрез справа с резекцией 4 нижних ребер. И. И. Насилов разработал также две методики операций на пищеводе. При обширных пораже­ ниях он предлагал производить резекцию пище­ вода и оба конца его выводить в рану в виде свищей, а при небольших — после иссечения опухоли накладывать анастомоз по типу конец в конец. Первую такую операцию произвел А. А. Бобров в 1889 г. В последующем пред­ ложены модификации операции Насилова, обес­ печивающие доступ ко всем отделам пищевода.

Gregoire (1923) разработал внеплевральный, внебрюшинный доступ к нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка. Однако при раке пищевода задняя медиастинотомия не обеспечивает достаточного доступа, не позволяет полностью удалить околопищеводную клетчатку с лимфатическими узлами, а также представляет опасность из-за возможности по­ вреждения медиастинальной плевры. В настоя­ щее время заднюю медиастинотомию по Насилову применяют по особым показаниям при нагноительных процессах в заднем средостении.

Стремление избежать опасностей, свя­ занных с открытым пневмотораксом, при­ вело к разработке других внеплевральных методов на грудной части пищевода.

Denk (1913) разработал на трупах шейнобрюшной способ удаления грудной части пищево-