3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

нейшем помещают трансплантат. Реже используют открытый способ, когда после разреза кожи мобилизованный орган поме­ щают в подкожную клетчатку, а края раны над ним сшивают (П. Д. Колченогов, 1956).

Антеторакальный путь является самым длинным (И. Г. Скворцов, 1949; Н. И. Ере­ меев, 1951). Хотя такой способ пластики имеет некоторые преимущества (возмож­ ность наблюдения за состоянием транс­ плантата), все же в настоящее время его применяют значительно реже из-за косме­ тического дефекта.

Внутренние способы перемещения транс­ плантата лишены указанного недостатка и гораздо короче.

Н. И. Насилов (1888) разработал экстра­ плевральный подход к пищеводу через заднее средостение, а В. П. Вознесенский (1908) ис­ пользовал этот доступ для эзофагопластики. Резецировав несколько ребер у позвоночника и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел тонкую кишку в заднее средостение и наложил пищеводно-кишечное соустье.

B.Д. Добромыслов (1900) предложил подход

ктрудной части пищевода через плевральную полость. Torek (1913) из этого доступа выполнил первую успешную резекцию грудной части пище­ вода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после лево­ сторонней торако- и диафрагмотомии перемещали

вплевральную полость желудок или тонкую киш­ ку для замещения резецированной нижней трети грудной части пищевода.

C.П. Федоров (1911) предложил перемещать

вплевральную полость тонкую кишку и анастомозировать ее с пищеводом выше стриктуры.

Такую же операцию, но не в обход стриктуры, а для замены резецированной части пищевода, произвел Rienhoff (1946). Внутриплевральная пластика пищевода тонкой кишкой оказалась опасной, так как даже небольшое просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, 1954).

Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) разработали способ трансплеврального переме­ щения кишки через разрез диафрагмы впереди корня легкого на шею. А. А. Шалимов (1951) предпринимал трансторакальное перемещение мобилизованной кишки на шею после широкой диафрагмо- и торакотомии слева.

В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем перемещения на шею мобилизо­ ванной кишки через заднее средостение. После лапаротомии, широкой сагиттальной диафрагмо­ томии и двусторонней круротомии мобилизуют рубцово измененный пищевод, отсекают от желуд­ ка и выводят на шею. Через образовавшийся тоннель в заднее средостение проводят мобили­ зованную тонкую кишку и соединяют с шейной частью пищевода. Этот способ почти не применя­ ют из-за сложности оперативного вмешательства.

И. Г. Скворцов (1949) производил пластику пищевода путем проведения через заднее средо­ стение мобилизованной кишки без удаления руб­ цово измененного пищевода. По мнению автора, этот путь короче антеторакального на 8—12 см, однако такой способ также вызывает много осложнений и переносится тяжелее, чем антето­ ракальный.

Своеобразную пластику пищевода выполнил И. М. Стельмашонок (1951). Из трансплевраль­ ного доступа он удалил пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод. Затем через средостение, где имелся тоннель от пищевода, провел мобилизованный желудок на шею и соединил его там с пищеводом, инвагинируя последний в желудок. Больной выздо­ ровел.

Ретростернальный путь проведения транс­ плантата при ззофагопластике разработал Н. И. Еремеев (1946).

Метод Еремеева имеет несомненные преимущества перед антеторакальной плас­ тикой в косметическом отношении, а по сравнению с чресплевральными способами он менее травматичен и технически проще.

Если межплевральный промежуток распо­ ложен не строго срединно, а косо, то при формировании тоннеля возможен надрыв плевры (Н. И. Еремеев, 1951; П. И. Андро­ сов, 1956). По ходу канала встречаются фиброзные тяжи, которые могут быть при­ чиной расстройства кровообращения в транс­ плантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1954; П. И. Андросов, 1957; Я- В. Волколаков, 1963). При некрозе имплантированной кишки происходит быстрое инфицирование средостения (А. Н. Мачабели, 1957).

А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели (1957) формируют тоннель не в переднем средостении, а непосредственно за грудиной после отслаивания от нее внутригрудной фасции. Этот способ уменьшает опасность развития пневмоторакса, а имплантирован­ ная кишка оказывается отделенной от средостения внутригрудной фасцией.

Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) прокладывали предфасциальный тоннель не по средней линии, а несколько правее или левее. Они резецировали с соответствующей стороны хрящ III ребра и отсюда кверху и книзу отслаивали внутригрудную фасцию. П. И. Андросов (1961) отслаивал плевру от ребер по среднеключичной линии справа или слева (плеврокостальный способ).

А. А. Шалимов (1957) формировал канал не по среднеключичной линии, а несколько левее грудины после облитерации левой плевральной полости предварительным вве-

воде, иногда кашлем, одышкой, охриплостью голоса. Боль не характерна. Опасно для жизни выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в полость рта, так как она может закрыть вход в гортань, вызвать приступ удушья или даже смерть. При пере­ кручивании ножки опухоли появляется рез­ кая боль.

Эзофагоскопия показана всем больным с опухолями пищевода. Типичной эзофагоскопической картиной при лейомиоме пище­ вода является интактная неизмененная слизистая оболочка пищевода над высту­ пающей в просвет опухолью. Просвет пищевода может быть сужен с одной стороны и компенсаторно расширен с дру­

диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижней трети, перикардом — в средней трети и широкой фасцией бедра — в верхней трети грудной части пищевода.

При обширных циркулярных опухолях, локализующихся в нижней половине пище­ вода, производят сегментарную резекцию пищевода с опухолью с наложением эзофагогастроанастомоза; при высоко располо­ женных опухолях возможно применение сегментарной пластики пищевода.

Отдаленные результаты удаления добро­ качественных опухолей пищевода удовле­ творительные. Функция пищевода обычно полностью восстанавливается.

Мы оперировали 24 больных с доброка­ чественными опухолями пищевода.

была применена резекция пищевода с эзофагоастроанастомозом. Некоторые больные живут около 6 лет после операции.

Аденокарцинома пищевода наблюдается у 3,5 % больных с опухолями пищевода (Postlethwait, 1979). Истинная аденокарци­ нома пищевода возникает: 1) из кардиальных желез, обнаруживаемых в шейной части пищевода; 2) из глубоких слизеобразующих желез пищевода; 3) в пищеводе Бэррета. Гистологически различают аденокарциному обычного типа, мукоэпидермоидную карциному, или аденоакантому, железистокистозную карциному, или цилиндрому Клиническое течение, прогноз и лечение аденокарциномы пищевода такие же, как при раке пищевода.

диагноз обычно устанавливают при гисто­ логическом исследовании.

Особой формой злокачественных опухо­ лей является карциносаркома пищевода. При гистологическом исследовании обнару­ живают эпителиальный рак внутри сарко­ матозной стромы. Метастазы могут давать оба элемента опухоли, но чаще саркома­ тозный. Особенно часто встречается полипозная форма карциносаркомы.

Необычную опухоль представляет собой псевдосаркома пищевода. Впервые она была описана Stout (1957). Макроскопичес­ ки она имеет вид полипа. При гистоло­ гическом исследовании обнаруживается неопухолевая саркомоподобная соедини­ тельная ткань, и лишь у основания ножки определяются элементы плоскоклеточного рака, а не саркомы. В отличие от карцино­ саркомы эти элементы опухоли не перемеша­ ны, а расположены рядом.

Рак пищевода

Рак пищевода является одним из са­ мых частых и тяжелых заболеваний пище­ вода. Он составляет 85 % всех заболеваний пищевода (Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон, 1979). Среди злокачественных опухолей человека рак пищевода составляет 5—10 % с колебаниями от 1 до 43 % в различных местностях и занимает шестое место среди злокачественных опухолей у мужчин, усту­ пая по частоте раку желудка и легких. Показатели заболеваемости раком пищево­ да в СССР и некоторых странах СЭВ приве­ дены в табл. 4.

Существует пояс высокой заболеваемости раком пищевода. В него входят Франция, некоторые страны Восточной Африки, Се­ верный Иран, республики Средней Азии. МНР, Якутская АССР, северный Китай (Day, 1975). Наиболее высокая смертность от рака пищевода отмечена в Северном

пейских стран относительно высокая смерт­ ность от рака пищевода отмечается во Фран­ ции _ 17,7 на 100 000 мужчин и 5,8 — на 100 000 женщин.

Мужчины заболевают раком пищевода в среднем в 8 раз чаще, чем женщины. Подавляющее большинство больных раком пищевода (до 80 %) составляют лица в возрасте старше 60 лет.

Таблица 4. Заболеваемость злокачественными опухолями пищевода в некоторых странах СЭВ (по И. И. Колычевой и соавт., 1979)

Чаще всего рак локализуется в средней трети пищевода (у 50—60 % больных), за­ тем в нижней (у 25—30 %) и верхней (у 5—10 %) его трети. Большинство авто­ ров (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева и др.) разли­ чают следующие макроскопические формы рака пищевода: 1) узловой, или экзофитный; 2) язвенный, или эндофитный; 3) склерозирующий, или скирр. Узловой рак встречает­ ся у 30—35 % больных. Опухоль растет в просвет пищевода, напоминая по внешнему виду тутовую ягоду или цветную капусту. В последующем опухоль рано распадается, кровоточит, размеры ее уменьшаются, что приводит к исчезновению нарастающей до того дисфагии. При гистологическом иссле­ довании чаще всего выявляется плоскокле­ точный или базальноклеточный рак.

Язвенный рак наблюдается у 60—65 % больных. Опухоль возникает в виде неболь­ шого узелка, быстро изъязвляется. Вначале язва располагается по длиннику пищевода, имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые, изъеденные края, легко кровоточит. Изъязвившаяся опухоль рано инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой, распространяется почти на всю окружность и толщу стенки пищевода. В связи с этим наблюдается спаяние ее с окружающими органами (аортой, трахеей, бронхами, легким), что препятствует выпол­ нению радикальной операции. Язвенный рак рано дает метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. При гисто­ логическом исследовании обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий рак с распадом и изъязвле­ нием.

Склерозирующий рак встречается у 5— 10 % больных. Опухоль обычно распростра­ няется по окружности пищевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходи­ мости. В связи с медленным ростом опухоли часто образуется супрастенотическое рас­ ширение. Метастазы и прорастание средо­ стения отмечаются поздно. При микроско­ пическом исследовании обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий или реже базальноклеточный рак с выраженным раз­ растанием стромы.

Распространение рака пищевода происхо­ дит путем прорастания его в окружающие ткани. При распаде опухоли образуются свищевые ходы в трахею, бронхи, перикард, аорту. Чаще это осложнение наблюдается при локализации опухоли в средней трети грудной части пищевода. Частота формиро­ вания свищей колеблется от 8 до 50 % (А. И. Рудерман, 1970).

Согласно данным И. Т Шевченко, Л. М. Нисневича (1959), С. И. Бабичева и соавторов (1968) и других исследователей, метастазы при раке пищевода встречаются у 40—70 % больных.

Основным путем распространения рака пищевода являются лимфатические пути. При раке верхней трети грудной части пище­ вода метастазы чаще наблюдаются в надключичных, глубоких шейных и околотрахеальных лимфатических узлах, при локализации опухоли в средней трети груд­ ной части поражаются трахеобронхиальные, околопищеводные, чревные лимфатические узлы, а при раке нижней трети грудной части — чревные, паракардиальные и лим­ фатические узлы малого сальника (А. С. Ма­ монтов, 1978). Наиболее частой локализа­ цией метастазов при раке средней и нижней трети грудной части пищевода являются паракардиальные и чревные лимфатические узлы. Эти группы лимфатических узлов мо­ гут поражаться даже при раке верхней трети грудной части пищевода.

Важной с хирургической точки зрения особенностью роста рака пищевода являет­ ся возможность распространения его по длиннику пищевода (раковый лимфангиит — по И. Т. Шевченко) вверх и вниз от основной опухоли на 4—12 см. Раковый лимфангиит часто встречается при опухолях средней и верхней трети грудной части пищевода. Как указывает И. Т. Шевченко (1950), плоскоклеточный рак с образова­

нием «жемчужин» чаще сопровождается раковым лимфангиитом, чем плоскоклеточ­ ный неороговевающий рак или аденокарцинома. Аналогичные данные приводит В. Г. Кар­ пенко (1952).

Б. В. Петровский (1950) отмечает, что

наблюдаются двойные или множественные опухоли, разделенные участками здоровой слизистой оболочки. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости расшире­ ния объема оперативного вмешательства при раке пищевода вплоть до полного уда­ ления грудной части пищевода.

Гематогенные метастазы наблюдаются в поздних стадиях заболевания в печени, легких, почках, костях.

Согласно принятой в СССР классификации Министерства здравоохранения СССР, различают четыре стадии рака пищевода. Первая стадия — небольшая опухоль, располагающаяся в просвете пищевода, или небольшая язва. Метастазов нет. Вторая стадия — опухоль или раковая язва, вызывающая сужение просвета пищевода, не вы­ ходящая за пределы пищевода. Одиночные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Третья стадия — обширная опухоль, прорастаю­ щая в стенку пищевода и спаянная с сосед­ ними органами и тканями. Ограниченно подвиж­ ные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Четвертая стадия — большая опухоль, прорастающая в соседние органы с образова­ нием свищей. Неподвижные метастазы в регио­ нарных лимфатических узлах или отдаленные ме­ тастазы.

В международной классификации рака пище­ вода по системе TNM учитывают четыре фактора: 1) первичную опухоль; 2) глубину инвазии; 3) регионарные лимфатические узлы; 4) отдален­ ные метастазы. Пищевод подразделяют на три части: шейную (верхняя треть), грудную (средняя треть) и дистальную, включающую брюшную часть (нижняя треть).

Т — первичная опухоль.

Т0 — нет проявлений первичной опухоли. Т — преинвазивная карцинома.

Т, — опухоль протяженностью по пищеводу

Р, — рак, инфильтрирующий только слизистую

слой.

Р3 — рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в околопищеводную клетчатку.

Р4 — рак, выходящий за пределы органа. N — регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются подключичные.

околотрахеальные, верхние околопищеводные, для средней трети — околотрахеальные, бифур­ кационные, околопищеводные, паракардиальные, для нижней трети — околопищеводные, паракар­ диальные, бифуркационные, узлы малого саль­ ника.

врегионарных зонах;

М— отдаленные метастазы.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клини­ ческие признаки рака пищевода подразде­ ляют на три основные группы: 1) симптомы поражения пищевода; 2) общие симптомы и 3) симптомы вовлечения в патологический процесс соседних органов.

Первую группу составляют признаки, вы­ званные сужением просвета пищевода, на­ рушением его проходимости и инфильтра­ цией стенки пищевода опухолью (дисфагия, ощущение полноты и распирания за груди­ ной, повышенное слюноотделение, неприят­ ный вкус во рту, тошнота, срыгивание при­ нятой пищи, плохой запах изо рта), а также различного характера болевые ощущения.

Дисфагия — наиболее характерный при­ знак рака пищевода, встречающийся у 70— 95 % больных. В начальных стадиях забо­ левания дисфагия может возникнуть вне­ запно во время торопливой еды и при про­ глатывании больших порций твердой пищи и носит выраженный характер. После приема жидкости или вызванной самим больным рвоты она обычно исчезает, и больной дли­ тельное время может не придавать ей зна­ чения, поэтому лишь повторные приступы заставляют его обратиться к врачу. Прехо­ дящий характер дисфагии в начальных ста­ диях заболевания объясняется ее функцио­ нальным происхождением — нарушением рефлекторной регуляции акта глотания (В. И. Казанский, 1951). Ранними симпто­ мами рака среднего и нижнего отделов пищевода являются симптомы преходящего спазма, локализующегося у входа в пище­ вод и в особенности спазм кардии при лока­

лизации опухоли в юкстакардиальной части желудка (А. И. Савицкий, 1939).

Впоследующем дисфагия постепенно усиливается и приобретает стойкий харак­ тер или же появляются частые приступы острой дисфагии. При этом в ее возникно­ вении играет роль как спазм, который под­ держивается местными воспалительными явлениями, так и сужение просвета пище­ вода растущей опухолью. Через некоторое время дисфагия появляется даже при приеме жидкости. Больной начинает худеть.

Вболее поздних стадиях заболевания наряду с нарастанием дисфагии и болез­ ненностью при прохождении пищи наблюда­ ется расширение пищевода. При резком сужении пищевода появляются ощущения полноты и распирания за грудиной, срыги­ вание, обусловленные скоплением принятой пищи в расширенном участке пищевода с нарушением перистальтики. Регургитация более выражена при высокой локализации рака. При скоплении пищи в пищеводе выше места сужения возможны приступы рвоты, которая наступает через несколько часов после еды и может симулировать желудоч­ ную рвоту. Однако в отличие от последней рвотные массы состоят из пережеванной пищи, слюны с примесью слизи и крови. Сво­ бодная соляная кислота в рвотных массах отсутствует. Некоторые больные вызывают пищеводную рвоту самостоятельно для об­ легчения своего состояния. Брожение за­ стоявшейся пищи и распад опухоли явля­ ются причинами неприятного запаха изо рта. В некоторых случаях может внезапно улучшиться прохождение пищи в результа­ те распада опухоли.

Уряда больных наблюдаются снижение аппетита, отвращение к мясной пище, взду­ тие живота, изменение характера стула (упорный понос или запор). Понос чаще наблюдается при кардиоэзофагеальном ра­ ке. У некоторых больных (поданным Young, 1963,— у 10%) единственной жалобой яв­

ляется упорная отрыжка. По данным Е. А. Печатниковой (1965), она может быть первым симптомом рака кардиальной части желудка.

У 10—30 % больных в результате хрони­ ческой непроходимости пищевода возникает усиленное слюноотделение, интенсивность которого прямо пропорциональна степени сужения пищевода. По мнению ряда авто­ ров (И. Т. Шевченко, 1950; А. А. Полянцев,