3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

двенадцатиперстной кишке в области входа

В 1926 г. Horsley предложил свою мо­

в сальниковую сумку, ликвидируя вход в

дификацию метода Бильрот-I. Для расши­

последнюю (рис. 74).

рения просвета двенадцатиперстной кишки

Чтобы избежать расхождения швов анас­

он почти одновременно с Мауо (1924)

томоза на стыке («jammerecke» — несчаст­

предложил рассекать на 1—2 см ее

ный угол, по немецким авторам, и «fatal

переднюю стенку (расширяющая пластика

angle» — роковой угол — по английским),

по Мейо—Хорсли). Гастродуоденоанастомоз

Kirschner (1932) применял поворот культи

накладывали по малой кривизне. Для раз­

желудка на 90° с последующим соедине­

грузки анастомоза Horsley предложил при­

нием ее с двенадцатиперстной или тонкой

менять временную гастростому. Г. П. Зай­

кишкой.

цев (1961) для расширения двенадцати­

Таким образом, шов вновь сформирован­

перстной кишки рекомендовал рассекать

ной малой кривизны располагался на

верхние и нижние ее края кпереди от

задней губе анастомоза.

связок, чтобы не повредить идущих сзади

применять метод низведения, поэтапно от­

культи серозно-мышечную оболочку, сосуды

секая и ушивая культю желудка.

прошивают и перевязывают; так же рас­

расположенных язвах малой кривизны же­

линии намеченного анастомоза на культе

лудка удлинял последнюю. Выше язвы

желудка. Накладывают первый ряд серозно-

накладывают шов, серозно-мышечный слой

мышечных швов на заднюю губу анастомо­

желудка рассекают в поперечном направ­

за. Затем узловыми капроновыми швами

лении. Желудок оттягивают книзу, при

сшивают слизистую и подслизистую обо­

этом

поперечный

разрез

превращается

лочки задней и передней губ. На перед­

в продольный, после ушивания которого

нюю губу накладывают серозно-мышечные

прием повторяют. Таким образом, автору

швы. При такой методике сохраняется

удавалось удлинить малую кривизну и вы­

привратник и не происходит инвагинации

полнить резекцию при высоко расположен­

линии анастомоза (рис. 75).

ной язве. При удалении большей части

Г. С. Топровер (1965) рекомендовал

желудка и отсутствии участка большой

отсекать желудок у привратника и затем

кривизны, удобного для создания трубки,

накладывать

гастропилороанастомоз. Maki

накладывают

гастроэнтероанастомоз,

то

и соавторы (1967) выполнили привратник-

есть операцию заканчивают по Бильрот-Н.

сохраняющие резекции у 50 больных с язвой

Nagel (1953) предложил создавать желу­

и полипами желудка. Они провели тщатель­

дочную трубку из малой кривизны, иссе­

ное клинико-экспериментальное исследо­

кая большую

кривизну.

вание с электромиографией и показали,

Особо следует остановиться на резекции

что наиболее целесообразно сохранять у

желудка с сохранением привратника. Flynn

привратника

полоску

желудочной ткани,

и

Longmire

(1959),

Killen

и

Symbas

шириной 1 —1,5 см. При увеличении ее воз­

(1962)

рекомендуют

сохранять

приврат­

никает антиперистальтика, при

уменьше­

ник. При этом они полностью удаляют

нии — недостаточность

привратникового

слизистую

оболочку

сохраняемого

над

жома

желудка.

привратником

участка

желудка,

соеди­

В 1967 г. мы предложили сочетать

няя

слизистую

оболочку

двенадцатиперст­

резекцию с сохранением привратника и

ной кишки со слизистой оболочкой культи

селективной ваготомией при язвах как же­

желудка

и

укрывая

затем

линию швов

лудка, так и двенадцатиперстной кишки.

серозно-мышечным лоскутом. Эта методика

Резекция с сохранением привратника выпол­

не получила распространения.

нена у 190 больных. Изучение отдаленных

Zacho (1955) предложил при высоко

результатов показало, что у них не отме­

расположенных

язвах

резецировать

тело

чалось ни явлений демпинг-синдрома, ни

желудка с язвой, выкраивая из большой

выраженных нарушений пищеварения и об­

кривизны

антральной

части

небольшую

щего состояния.

(длиной 4—5 см) желудочную трубку и

Для удлинения культи желудка и соеди­

анастомозируя ее с культей желудка. Та­

нения ее с двенадцатиперстной кишкой

ким образом сохраняется функция пило-

применяют

также пластические

методы.

роантрального

сегмента.

Впервые о таком методе сообщил Shoemaker

Попытки Amdrup и соавторов (1965)

(1957). Удлинение достигается выкраива­

создавать в аналогичных случаях большую

нием треугольных лоскутов из передней и

антральную культю приводили к нарушению

задней стенок культи желудка. При зашива­

эвакуации

из

желудка.

нии такой культи она вытягивается в труб­

А. А. Шалимов (1963) предложил выкраи­

ку, которую соединяют по типу конец в

вать

надпривратниковый

сегмент

длиной

конец с двенадцатиперстной кишкой. Опера­

1,5—2 см, сохраняя при этом слизистую

цию выполняют при открытой культе же­

оболочку желудка, что значительно упро­

лудка. В отечественной литературе о при­

щает

методику

и

улучшает ее

результаты.

менении этого метода сообщил П. М. Шор-

После мобилизации

желудок

резецируют

луян

(1962).

при помощи аппарата УКЛ-60, отступя 1,5—

При невозможности закончить операцию

2 см от привратника. Часть культи желудка

наложением

прямого гастродуоденального

у малой кривизны ушивают. Отступя

1 —

анастомоза накладывают анастомоз по ти­

1,5

см от

привратника,

рассекают вокруг

пу конец в бок. Наибольшее распростране-

надцатиперстной кишки. В результате в уг­

док по

намеченной линии, прошивая куль­

лу культи желудка, прилежащей к большой

тю с помощью аппарата УКЛ-60. Зашиваем

кривизне, образуется резервуарный мешок.

часть культи желудка у большой кривиз­

Кроме

того,

уменьшается

напряжение

ны. Между культей желудка у малой

в месте

гастродуоденостомии.

Описанную

кривизны и косо срезанной двенадцати­

модификацию Tomoda (1961) применил у

перстной кишкой накладываем двухрядный

150 больных, получив хорошие результаты.

шов (рис.

76,

/). Шов

культи

желудка

Мы использовали методику Томода у боль­

у большой кривизны подшиваем к бо­

ных с предрасположенностью к демпинг-

ковой

стенке

двенадцатиперстной киш­

синдрому III степени в случае стеноза

ки (рис. 76, 2).

привратника. При этом резецируем желу­

Winkelbauer

(1927) рекомендует

накла­

дывать

анастомоз между

культей

желудка

и горизонтальной частью двенадцатиперст­

ной кишки, считая, что этот участок кишки

обладает

повышенной

устойчивостью к

пептическому перевариванию.

двенадцатиперстную

кишку

по Кохеру,

направлению к малой кривизне вторым

освобождая нисходящее колено, и прод­

рядом узловых шелковых серо-серозных

левают разрез на горизонтальную часть

швов.

Зашитые

танталовыми скрепками

двенадцатиперстной кишки, благодаря чему

культи

желудка

и

двенадцатиперстной

она значительно поддается вверх и влево.

кишки сближают. Отступя 0,8 см от

Двенадцатиперстную

кишку

прошивают

скрепочных швов, накладывают ряд уз­

аппаратом УКЛ-60 и пересекают между тан­

ловых серозно-мышечных швов. Танталовые

таловыми швами и зажимом, намечают ли­

швы на культях желудка и двенадцати­

нию пересечения желудка и по ней про­

перстной кишки над серозно-мышечными

шивают желудок аппаратом УКЛ-60 внача­

швами срезают, заднюю губу анастомоза

ле от малой кривизны, а затем — от боль­

сшивают непрерывным

кетгутовым

швом

шой. Линии танталовых швов на желудке

взахлестку, через все слои стенок, а

должны соединяться. Накладывают клеммы

переднюю губу — погружным швом Конне-

на резецируемую часть желудка и уда­

ля или скорняжным швом. На переднюю

ляют ее, оставляя танталовые швы на

губу накладывают второй ряд узловых

культях двенадцатиперстной кишки и же­

серозно-мышечных шелковых швов. Углы

лудка. На культе желудка у большой кри­

анастомоза укрепляют П-образными шел­

визны оставляют место для анастомоза,

ковыми швами. К остаткам желудочно-

равное диаметру двенадцатиперстной киш­

ободочной связки у головки поджелудоч­

ки. Остальную часть желудка зашивают по

ной железы и брюшине, покрывающей ле­

вый край двенадцатиперстной кишки, под­

шивают остаток желудочно-ободочной связ­

ки у нижнего полюса селезенки. Этим умень­

шают натяжение швов анастомоза. Окно

в сальниковой сумке ушивают как за счет

наложенных швов, так и за счет подши­

вания к основанию брыжейки поперечной

ободочной кишки желудочно-селезеночной и

остатков желудочно-ободочной связки (рис.

77, /). При низкорасположенной язве

двенадцатиперстной кишки культю послед­

ней зашивают по одной из вышеперечис­

ленных методик. Культю желудка в таких

случаях

анастомозируют

с переднебоковой

поверхностью двенадцатиперстной

кишки

таким же двухрядным швом, как при на­

ложении желудочно-кишечного анастомоза

при резекции желудка

(рис. 77, 2).

сит название мобилизации по Кохеру—

резекций, составляющих в зависимости от

Клермону.

характера язвы от 0,2 (И. К-

Пипия,

Резекция желудка по Бильрот-П до

1954)

до

4,2 % (Г.

И.

Шумакова, 1966).

настоящего

времени

является

наиболее

Все способы обработки культи двенадца­

технически разработанной, а поэтому самой

типерстной кишки в зависимости от анато­

доступной и распространенной операцией, хо­

мических особенностей и локализации пато­

тя в последние годы хирурги все

чаще

логического процесса

можно разделить на

стали применять методику Бильрот-I. Раз­

4 группы: 1) применяемые при неизменен­

личные модификации метода Бильрот-П могут

ной двенадцатиперстной кишке; 2) при

быть классифицированы следующим образом.

пенетрирующей язве; 3) при низкораспо­

I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в

ложенной неудалимой язве и 4) при внутрен­

бок: 1) передний впередиободочный (Bil­

нем свище.

lroth,

1885);

у-анастомоз

(Schiassi,

1913);

П р и

н е и з м е н е н н о й

д в е н а ­

2) передний впередиободочный с энтеро-

д ц а т и п е р с т н о й

к и ш к е

наиболь­

энтероанастомозом (Braun,1897);3)

перед­

шее

распространение

получили

способы

ний

позади

ободочный

(Dubourg,

1898);

Дуайена—Бира, Мойнихена—Топровера, уши­

4) задний

впередиободочный

(Eiselsberg,

вание при помощи аппарата УКЛ-60, способ

1899); 5) задний позадиободочный (Braun,

Русанова

и др.

1894;

Hacker, 1894).

Способ

Дуайена—Бира.

Культю

двенад­

II. Гастроэнтероанастомоз по

типу бок

цатиперстной кишки прошивают посередине

в конец — задний позадиободочный у-анас­

через обе стенки и завязывают. Ниже на­

томоз

(Roux, 1893).

кладывают кисетный шов и затягивают с

III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец

погружением в него культи. Для надеж­

в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз

ности шва двенадцатиперстную кишку под­

(Moskowicz,

1908);

2)

впередиободочный

шивают к капсуле поджелудочной железы.

у-анастомоз

(Rydygier, 1904; Soresi, 1921).

Способ Мойнихена—Топровера. Над за­

IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец

жимом, захватывающим обе стенки двенад­

у-анастомоз (Kronlein, 1887); 2) впереди­

зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым

ободочный тотальный с брауновским соус­

швом прошивают двенадцатиперстную киш­

тьем (Balfour, 1927); 3) впередиободочный

ку, захватывая в стежок оба зажима.

тотальный

антиперистальтический

(Moyni-

Культю накрывают салфеткой и придав­

han-II, 1923); 4) впередиободочный нижний

ливают кишку ниже зажима. Вначале

(Hacker, 1885; Eiselsberg, 1888); у-анасто­

извлекают верхний зажим, а затем ниж­

моз (Cuneo, 1909); 5) впередиободочный

ний. Верхний зажим необходим для того,

верхний (Goetze, 1920); 6) позадиободочный

чтобы раздвинулись бранши нижнего зажи­

тотальный

(Reichel,

1908;

Polya,

1911);

ма после наложения обвивного шва. Натя­

у-анастомоз (Moynihan-I, 1919); 7) позади­

гиванием нитей (вначале поочередно) гер­

ободочный верхний (Мауо, 1919); 8) по­

метично зашивают культю кишки. У основа­

задиободочный

средний

(Wilms,

1911;

ния шва накладывают кисетный шелковый

Waas,

1947);

9)

позадиободочный

ниж­

шов. Кетгутовые нити связывают и куль­

ний

(Hofmeister,

1911;

Finsterer,

1914);

тю погружают в

кисетный

шов,

как и

10) позадиободочный

нижний

горизонталь­

при способе Дуайена—Бира. Для герметич­

ный (Neuber, 1927); 11) позадиободочный

ности можно наложить еще один кисетный

нижний

у-анастомоз

(А.

А.

Опокин,

серозно-мышечный

шов шелком.

1938;

И.

А.

Агеенко,

1953);

12)

позади­

Ушивание культи при

помощи

аппарата

ободочный

нижний с

поперечным

рассече­

УКЛ-60. Перед

отсечением

двенадцати­

нием

тонкой

кишки

(М.

А.

Мазурук,

перстной кишки от привратника

на

нее на­

1968;

Moise и

Harvey,

1925;

рис.

78).

кладывают аппарат УКЛ-60 и прошивают

Самым ответственным и трудным этапом

танталовыми

скобками.

Кишку

отсекают

любой модификации метода Бильрот-П яв­

выше скобок, поэтому она оказывается

ляется ушивание

культи

двенадцатиперст­

герметически зашитой. На основание куль­

ной кишки. Несостоятельность культи две­

ти накладывают кисетный серозно-мышеч­

надцатиперстной кишки является одной из

ный шелковый шов, в который и погру­

основных

причин

неблагоприятных

исходов

жают культю

кишки.