3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

затем предаортальную фасцию. Наклады­ вают и завязывают Z-образные швы на нож­ ки диафрагмы. Пищеводное отверстие диа­ фрагмы должно пропускать только указа­ тельный палец. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса (рис. 19). Следует помнить, что швы на предаортальную фасцию необходи­ мо накладывать до ушивания пищеводного отверстия диафрагмы. При слабо развитой предаортальной фасции в шов захватывают сухожильную часть правой ножки диафраг­ мы. При этом надо помнить о возможности повреждения грудного протока, который проходит через аортальное отверстие диа­ фрагмы и лежит на правой ножке. Наклады­ вая швы на желудок и предаортальную фас­ цию, необходимо помнить о возможности су­ жения входа в желудок. Hill вначале вводил палец в пищевод, инвагинируя стенку же­ лудка в него. В последнее время он во время операции измеряет внутрипищеводное дав­ ление, поддерживая его на уровне 6.7— 8 кПа (50—60 мм рт. ст.).

Larrain (1971), выполняя операцию Хилла, приподнимает предаортальную связку и соединяет ножки диафрагмы зажимом.

Vansant и соавторы (1976) выделяют предаортальную связку сверху у места слия­ ния ножек диафрагмы и тупо пальцем при­ поднимают ее.

Хорошие результаты отмечены у 92,8 % больных, перенесших операцию Хилла (Postlethwait, 1978).

Из операций третьей группы наиболее со­ вершенной является операция Латаста (Lataste, 1968), которая направлена на восста­ новление нормальной анатомии кардио-эзо- фагеальной области.

Техника операции Латаста. Производят верхнесрединную лапаротомию. Мобили­ зуют левую долю печени путем пересечения треугольной связки печени. Рассекают верх­ нюю половину малого сальника, затем пище- водно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик

Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диа- фрагмальную мембрану подшивают к брюш­ ной части пищевода. На этом операцию за­ канчивают.

Широкое применение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ослож­ ненных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопликация, разработанная Nissen (1961).

Техника фундопликации по Ниссену (рис. 20). Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени и верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желуд­ ка, для чего приходится перевязать 1—2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Сшивают ножки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захваты­ вающими пищевод, фиксируют вокруг пище­ вода стенки желудка. Существенным мо­ ментом операции является достаточная сте­ пень натяжения желудочной манжетки. Указательный палец должен легко прони­ кать между манжеткой и пищеводом. SafaieShirazi (1975) проверяет эффективность операции путем вливания в желудок через зонд 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем перемещает зонд в пищевод, пережимает привратник,, и, надавливая на желудок, определяет наличие рефлюкса жидкости в пищевод. Di Marino и соавторы (1975) комбинируют принципы Nissen и Hill, накладывая швы на манжетку с захватом предаортальной фасции.

В последние годы зарубежные хирурги применяют операцию Белей, которая на­ правлена на устранение грыжи и воссоз-

дание внутрибрюшиого отдела пищевода с одновременной фундопликацией.

Техника операции Белей (рис. 21). Осу­ ществляют заднебоковую левостороннюю торакотомию по седьмому-восьмому межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней ле­ гочной вены, сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, и желудок извлекают через расши­ ренное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого пе­ ревязывают и пересекают 1—2 короткие желудочные артерии. Накладывают прови­ зорные швы на ножки диафрагмы. Для об­ легчения этого этапа операции перикард отделяют от диафрагмы. Швы проводят че­ рез сухожильную часть правой ножки и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей ножки. По переднебоковой поверхности пищевода и желудка накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на

желудок — на 2 см ниже пищеводножелудочного соединения. Второй ряд швов начинают на стенке пищевода на 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже предыдущих швов, также через сухожильную часть диафрагмы. Таким обра­ зом, дно желудка подшивают вокруг перед­ них 2 / 3 пищевода и одновременно пищевод и желудок фиксируют к диафрагме. После завязывания этих швов желудок погружают в брюшную полость. Завязывают провизор­ ные швы на ножках диафрагмы. Ушивают плевральную полость.

Эффективность операции Белей связы­ вают с устранением боковой тяги на пище­ водно-диафрагмальную связку путем ее пе­ ресечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением остро­ го угла Гиса и клапанного механизма, а так­ же нормальной позиции брюшной части пи­ щевода, мускулатуры пищеводного отвер­ стия диафрагмы.

Мы при оперативном лечении грыж пи­ щеводного отверстия диафрагмы применяем в основном два метода. При грыжах, не со­ провождающихся выраженным пептическим эзофагитом, выполняем операцию, анало­ гичную операции Хилла (рис. 22). Мобили­ зуем кардиальную часть желудка. Обна­ жаем и накладываем провизорные П-образ- ные швы на ножки диафрагмы, используя круглую связку печени. Пищевод низводим в брюшную полость и фиксируем, накладывая швы на остатки пищеводно-диафрагмальной связки и диафрагму, в пищеводном отверс­ тии диафрагмы. Кардию фиксируем к предаортальной фасции, захватывая в шов пра­ вую ножку диафрагмы. После этого под­ шиваем к пищеводно-диафрагмальной связ­ ке дно желудка, располагая его спере­ ди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом применяем следую­ щую операцию. Мобилизуем верхнюю поло-

вину малой кривизны, дно желудка и пище­ вода, как при селективной проксимальной ваготомии. Блуждающие нервы с помощью держалок отводим вправо. Накладывая швы на переднюю и заднюю стенки желудка, окутываем пищевод.

Желудочная манжетка в этом случае располагается под блуждающими нервами (рис. 23).

Всего нами оперированы 202 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с 2 (1 %) летальными исходами. Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после операции обусловлен одной из следую-

Послеоперационная дисфагия может быть обусловлена механической причиной (суже­ ние пищевода швами) или нейромышечными нарушениями функции нижней трети груд­ ной части пищевода. При накладывании швов на ножки диафрагмы следует помнить, что после завязывания швов палец хирурга должен легко проходить через пищеводное отверстие. Дисфагия чаще встречается пос­ ле фундопликации по Ниссену, что обуслов­ лено сдавленней пищевода желудочной манжеткой.

В первые дни после операции многие больные отмечают замедление прохождения пищи. Наблюдается также нарушение гло­ тания плотной пищи. Неприятные ощущения проходят обычно в течение 1—2 мес после операции. Больному рекомендуют тщатель­ но пережевывать пищу, избегать острых блюд. В тяжелых случаях прибегают к бужированию.

Синдром порочной фундопликации. Боль­ ные отмечают увеличение объема живота, ощущение переполнения желудка, быстрое насыщение, метеоризм. Симптоматика ме­ нее выражена у больных, способных срыги­ вать. Как известно, эффективные антирефлюксные операции ограничивают способ­ ность пациента к срыгиванию и рвоте, что усугубляет симптомы, вызванные скопив­ шимся газом. Больной должен быть преду­ прежден о том, что он не сможет рвать, и что при возникновении тошноты и позывов на рвоту он должен немедленно обратиться к врачу. В подобных случаях рекомендуются применение трансназального зонда, парен­ теральное введение жидкостей, назначение седативных препаратов.

Во время выполнения операции необходи­ мо помнить о возможности этого осложне­ ния. Регургитация зависит от размеров брюшной части пищевода. Если длина ее превышает 4 см, затруднения при срыгивании и рвоте возрастают. Чаще всего синдром вздутия отмечается после фундопликации по Ниссену.

Послеоперационное расширение желудка.

У некоторых больных в ранний послеопе­ рационный период возникает скопление большого количества газа в желудке, сопро­ вождающееся тахикардией, одышкой, сни­ жением артериального давления. Резкое расширение желудка вызывает натяжение швов и способствует их прорезыванию и рецидиву заболевания. Необходимо тща­

тельное наблюдение и введение по показа­ ниям желудочного зонда.

Повреждение блуждающих нервов. Час­ тичное пересечение или сдавливание блуж­ дающих нервов у некоторых больных вы­ зывает задержку пищи в желудке и его расширение. В большинстве случаев эти явления самостоятельно проходят в течение первых 2 мес после операции и не требуют лечения. Если стаз сохраняется, выполняют пилоропластику.

Рецидив рефлюкса или грыжи. Вероят­ ность рецидива уменьшается при тщатель­ ном соблюдении техники операции. Доста­ точная мобилизация пищевода обеспечива­ ет соответствующую длину брюшной части его. Швы надо накладывать тщательно. Подготовка к операции включает антацидную терапию и возвышенное положение в кровати в течение 2 нед.

Перфорация пищевода или желудка воз­ можна во время эзофагоскопии или бужирования. Ушивание по возможности следует сочетать с антирефлюксной операцией и ус­ транением сужения. Повреждение пищевода и желудка возможно при глубоком наложе­ нии швов. При своевременной диагностике швы снимают и рану ушивают. При запозда­ лой диагностике требуется повторное вме­ шательство.

Кровотечение. При абдоминальных опера­ циях возможно повреждение селезенки. Для уменьшения этого осложнения рекомендуют перевязывать 1—2 короткие желудочные артерии.

Рецидив стриктуры. Если стриктура легко поддается бужированию до операции, резек­ ция суженного участка излишня. Произво­ дят интраоперационное бужирование и антирефлюксную операцию. При плохо бужирующейся стриктуре показана резекция су­ женного участка.

Параэзофагеальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным Postlethwait (1979), она сос­ тавляет 15 % всех случаев грыж пищевод­ ного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение распо­ лагается под диафрагмой, пищеводно-диа- фрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость че­ рез расширенное отверстие пищевода. Со­ держимое параэзофагеальной грыжи со всех

сторон покрыто брюшиной, то есть имеется грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячи­ вание располагается не рядом с пищеводом, а отделено от него фиброзно-мышечными волокнами. При увеличении размеров грыжи может сместиться в средостение и кардия. В таких случаях говорят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыже­ вого мешка могут быть тонкая и толстая кишки, сальник, селезенка. При бессимптом­ ном течении параэзофагеальная грыжа мо­ жет быть случайной находкой во время рент­ генологического исследования. В клиничес­ ки выраженных случаях параэзофагеальная грыжа проявляется симптомами сдавления или ущемления выпавших органов. Диагнос­ тика не представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноскопии отмечается внутригрудное расположение газового пузы­ ря желудка. Исследование желудка и ки­ шечника с помощью контрастного вещества позволяет точно определить содержимое грыжевого мешка.

Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмеша­ тельству. Операция заключается в ушива­ нии грыжевых ворот. При больших и комби­ нированных грыжах, кроме того, выполняют фундопликацию по Ниссену.

Короткий пищевод может быть врожден­ ным и приобретенным. Врожденный корот­ кий пищевод представляет собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинного по­ крова; кровоснабжение ее осуществляется сосудами, отходящими непосредственно от аорты. Olson и Harrington (1948) наблюда­ ли врожденный короткий пищевод у 9 (4 %) из 220 больных с грыжей пищеводного от­ верстия диафрагмы. Приобретенный корот­ кий пищевод является следствием тяжелого пептического эзофагита. Н. Н. Каншин и В. И. Чиссов (1969) обнаружили приобре­ тенное укорочение пищевода у 10 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Авторы различают две степени заболе­ вания: при I степени кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы; при II степени укоро­ чение пищевода выражено больше. Оконча­ тельный дифференциальный диагноз воз­ можен лишь при операции. Клинически ко­ роткий пищевод проявляется симптомами

тяжелого рефлюкс-эзофагита. Оперативное лечение связано с трудностями низведения желудка в брюшную полость (вопросы хи­ рургического лечения короткого пищевода рассмотрены в разделе, посвященном пептическим стриктурам пищевода).

О с л о ж н е н и я г р ы ж п и щ е в о д ­ н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы . К осложнениям скользящих грыж пищевод­ ного отверстия диафрагмы относятся пептическая язва пищевода, пищевод Бэррета, язва грыжевой части желудка, кольцо Schatzki, панмуральный эзофагит и пептическая стриктура пищевода. По существу, все эти осложнения являются результатом рефлюкс-эзофагита, под которым понимают воспалительный процесс в пищеводе, разви­ вающийся вследствие заброса в него желу­ дочного или кишечного содержимого. В 90 % случаев (Rosetti и соавт., 1971) рефлюкс вызывается скользящей грыжей пищевод­ ного отверстия диафрагмы. Кроме того, воз­ никновению рефлюкс-эзофагита способ­ ствуют первичная и вторичная недостаточ­ ность нижнего пищеводного сфинктера. Пос­ ледняя обычно наблюдается при длительной рвоте, длительном зондировании желудка, удалении или разрушении сфинктера. Раз­ витию рефлюкса благоприятствуют опера­ тивные вмешательства на пищеводе и же­ лудке, которые сопровождаются травмой или удалением последнего, натяжением свя­ зочного аппарата желудка, выпрямлением угла Гиса. Особенно это относится к обшир­ ным резекциям желудка с гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I. Способствующи­ ми моментами могут быть также варикозное расширение вен пищевода, склеродермия, опухоли, химические ожоги пищевода.

Как самостоятельное заболевание реф­ люкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). В отечественной литературе эту патологию впервые описал В. С. Розенберг (1892). Много работал над решением этой проблемы Allison (1946, 1951, 1956), который и предло­ жил термин «рефлюкс-эзофагит». Автор подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с гры­ жами пищеводного отверстия диафрагмы.

Как показали исследования Ismail-Beigi и соавторов (1970, 1974), при рефлюкс-эзо- фагите наблюдаются характерные измене­ ния многослойного плоского эпителия пище­ вода — утолщение базального слоя за счет потери поверхностных слоев эпителия под влиянием желудочно-кишечных соков.

В выраженных стадиях возникают язвы пищевода, располагающиеся преимущес­ твенно продольно, соответственно ходу скла­ док слизистой оболочки, чаще на задней стенке. Язвы могут проникать через все слои пищевода, пенстрируя в соседние органы. В хронических случаях заболевания язвы че­ редуются с островками регенерирующего эпителия, стенка пищевода утолщена, рубцово изменена, циркулярно сужена и укоро­ чена по длиннику. Skinner и Belsey (1967) различают четыре степени тяжести реф­ люкс-эзофагита: I — гиперемия и отечность слизистой оболочки пищевода; II — наличие поверхностных язв и фиброзных наложений на слизистой оболочке пищевода; III — хро­ нические язвы на слизистой оболочке пище­ вода, фиброз и укорочение пищевода; IV — прогрессирующий фиброз, сопровождаю­ щийся сужением пищевода, образование пенетрирующих язв пищевода.

Пептическая язва пищевода встречается у 3—7 % больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Она образуется вслед­ ствие забрасывания в пищевод кислого же­ лудочного содержимого. Нередко пептичес­ кая язва пищевода сочетается с язвой две­ надцатиперстной кишки, особенно стснозирующей. Характерными жалобами больных являются сильная загрудинная боль, неред­ ко иррадиирующая в область сердца и в межлопаточную область. Боль обычно свя­ зана с приемом пищи. Отмечается изжога, появляющаяся или усиливающаяся в гори­ зонтальном положении, особенно во время сна. Отек слизистой оболочки, спазм, рубцовое сужение пищевода приводят к дис­ фагии. Реже наблюдаются кровотечение, рвота, потеря массы тела. Рентгенологичес­ кая и эндоскопическая диагностика нередко затруднены из-за сужения, которое возника­ ет в зоне язвы. Язва обычно располагается на задней стенке в зоне иищеводно-желудоч- ного соединения. Консервативное лечение включает весь комплекс мероприятий, при­ меняемых при скользящей грыже пищевод­ ного отверстия диафрагмы. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение из-за склонности язв пищевода к пенетрации.

Пищевод Бэррета, или пищевод, выстлан­ ный цилиндрическим эпителием. В 1950 г. Barret описал синдром, названный впослед­ ствии его именем. Он характеризуется сле­ дующими признаками: 1) дистальный отдел

пищевода внешне не отличается от других отделов пищевода, но выстлан цилиндричес­ ким эпителием; 2) в цилиндрическом эпите­ лии возникают глубокие, пенетрирующие яз­ вы; 3) имеются сочетанный рефлюкс и гры­ жа пищеводного отверстия диафрагмы; 4) на границе перехода плоскоклеточного эпителия в цилиндрический возникают стрик­ туры пищевода. В последнее время к этой патологии проявляют значительный интерес. Пищевод Бэррета отмечается у 4—5 % боль­ ных с проявлениями рефлюкса.

Большинство исследователей в настоя­ щее время считают, что цилиндрический эпителий замещает плоскоклеточный в ответ на раздражающее действие желудочного со­ ка, содержащего кислоту и пепсин. Харак­ терно, что цилиндрический эпителий в пище­ воде может продуцировать кислоту, пепсин, гастрин (Hershfield, 1965; Mangla, 1976). Язвы при пищеводе Бэррета обычно распо­ лагаются в зоне цилиндрического эпителия. Они одиночные, глубокие, с выраженным воспалительным валом.

Клиническая картина при пищеводе Бэр­ рета такая же, как при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите со стриктурой пищевода или без нее.

При рентгенологическом исследовании находят сужение, язву пищевода или же их сочетание. У большинства больных опреде­ ляются грыжа пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, изменения слизистой оболочки пищевода, характерные для эзофагита. Эндоскопичес­ кие данные соответствуют результатам рентгенологического исследования. Данные манометрии свидетельствуют о недостаточ­ ности замыкательного аппарата кардии. Кроме общепринятых методик, для диагнос­ тики пищевода Бэррета определяют разницу потенциалов, демонстрирующую переход от цилиндрического к плоскоклеточному эпите­ лию, а также сканирование "Тс, показы­ вающее наличие железистого эпителия в дистальной половине пищевода.

Консервативное лечение включает приме­ нение антацидных, обволакивающих средств, бужирование пищевода. При неэффектив­ ности медикаментозной терапии, а также при наличии больших язв, кровотечения по­ казано оперативное лечение, направленное на устранение рефлюкса и его причины. Несмотря на эффективность операции, ис­ чезновение клинических проявлений забо-

левания, изменения слизистой оболочки не подвергаются обратному развитию. Воз­ можна малигнизация цилиндрического эпи­ телия. Частота последней колеблется в пределах 8,5—26,3 % (Naet и соавт., 1975; Radigan и соавт., 1977).

Язва грыжевой части желудка встречает­ ся у 2—3 % больных. Образованию ее спо­ собствуют задержка желудочного сока в же­ лудке выше пищеводного отверстия диа­ фрагмы, травма желудка краями пище­ водного отверстия диафрагмы, нарушения кровообращения в желудке. Отмечается склонность язв грыжевой части желудка к осложнениям (перфорации, кровотечению, пенетрации в плевру, аорту, средостение, миокард). Основным клиническим призна­ ком является боль с характерной иррадиа­ цией. Точная диагностика невозможна без применения эндоскопии. Лечение опера­ тивное.

Нижнее пищеводное кольцо представляет собой циркулярное диафрагмоподобное су­ жение на месте перехода плоскоклеточного эпителия пищевода в железистый эпителий желудка. Подробно описали эту патологию Schatzki и Gary в 1953 г. Частота ее колеб­ лется в пределах 3,5—12 %.

Причина образования кольцеобразного сужения в нижнем отделе пищевода до сих пор не выяснена. Согласно пликационной теории, оно представляет собой дупликатуру слизистой оболочки. Сторонники эмбрио­ нальной теории считают, что это врожденная складка слизистой оболочки на месте соеди­ нения пищеводной трубки с желудочным ре­ зервуаром; представители воспалительной теории рассматривают его как следствие рефлюкс-эзофагита. Макроскопически пи­ щевод не изменен. Кольцеобразное сужение располагается на месте перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка, на 1—2 см выше пищеводно-желу- дочного соединения. Циркулярная мускула­ тура пищевода в образовании кольца не участвует.

Основной жалобой больных является за­ труднение при глотании, выраженность ко­ торого зависит от величины отверстия в су­ женном участке пищевода. Дисфагия возни­ кает при диаметре отверстия 13 мм и менее.

Дифференциальную диагностику следует проводить с контрактильным нижним пище­ водным кольцом. Оно располагается проксимальнее нижнего пищеводного кольца. Кон-

трактильное кольцо соответствует нижнему пищеводному сфинктеру и верхнему уровню прикрепления диафрагмально-пищеводной мембраны.

У большинства больных нижнее пищевод­ ное кольцо клинически не проявляется. При легкой дисфагии рекомендуется диета, при выраженной — дилатация. При выражен­ ном рефлюксе показана антирефлюксная операция. Многие хирурги применяют интраоперационную дилатацию с разрывом кольца и пластику грыжи пищеводного от­ верстия диафрагмы (Vansant, 1972), другие производят иссечение кольца через гастротомию и пластику грыжи (Cahagan и Lam, 1976).

Панмуральный эзофагит. Клиническими признаками являются дисфагия, боль при глотании. Иррадиация боли в спину позво­ ляет предположить воспалительный процесс в средостении. При рентгенологическом ис­ следовании пораженный сегмент ригиден, плохо перистальтирует. Henderson (1976) считает, что панмуральный эзофагит можно диагностировать на основании данных манометрии, по протяженности и выраженности нарушений моторики пищевода. Важна дооперационная диагностика, так как она име­ ет значение для выбора операции и прогно­ за. Обычного восстановления грыжи недос­ таточно, как при поверхностном эзофагите, и часто необходима послеоперационная ди­ латация.

Пептическая стриктура пищевода встре­ чается у 7—16 % больных с грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы (Skinner и соавт., 1967; Brindley и Wangsanutz, 1976). Чаще наблюдается у больных с панмуральным эзофагитом. Основной симптом —дис­ фагия на фоне длительно протекающего эзо­ фагита. Соответствующая диета, антацидные средства, положение Фаулера во время сна могут значительно улучшить состояние больного и позволяют успешно выполнить дилатацию. К осложнениям постоянного реф­ люкса, наблюдаемого у данной категории больных, относятся рецидивирующая пнев­ мония, хронический бронхит, бронхоэктазы, кровохарканье, рак. У ряда больных возни­ кают бронхиальная астма, эмфизема. Не­ которые больные с рефлюкс-эзофагитом длительно и безуспешно лечатся по поводу хронической коронарной недостаточности.

В случаях тяжелого, длительного реф­ люкс-эзофагита на фоне хронического вос-

палительного процесса может возникнуть рак пищевода, частота которого в таких случаях достигает, по данным Rosetti и соав­

ливают на основании клинических данных, результатов рентгенологического исследо­ вания, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, изучения желудочной секреции. Данные анамнеза имеют ведущее значение. Триада симптомов — жгучая боль за грудиной, дис­ фагия и регургитация пищи — является характерным признаком рефлюкс-эзофагита.

Рентгенологическое исследование показа­ но всем больным с подозрением на желу- дочно-пищеводный рефлюкс, но в ранних стадиях, особенно при отсутствии сопут­ ствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не обнаруживает патологии. Могут наблюдаться лишь некоторая за­ держка прохождения бариевой взвеси и уме­ ренно выраженные явления эзофагита в виде некоторого утолщения слизистой обо­ лочки. Важно исследовать больных в поло­ жении Тренделенбурга. При этом у боль­ шинства из них можно обнаружить регургитацию бариевой взвеси из желудка в пищевод, особенно при применении пробы Вальсальвы. Показательны данные при наличии ос­ ложнения рефлюкс-эзофагита — пептичес­ кой стриктуры. Пищевод обычно слегка рас­ ширен над местом сужения, но резкой дилатации нет. Область сужения, как правило, расположена в нижней трети пищевода сра­ зу же над кардией и имеет протяженность 3—5 см.

Эзофагоскопия. Диагностическая эзофа­ госкопия показана каждому больному с реф­ люкс-эзофагитом. При этом отмечаются раз­ личные стадии воспалительного процесса от катарального до язвенно-некротического, наиболее выраженные в нижней трети груд­ ной части пищевода. Визуально можно наб­ людать затекание желудочного содержимо­ го в пищевод из желудка.

Для выбора метода операции необходимо знать характер желудочной секреции, осо­ бенно при наличии сопутствующей язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Л е ч е н и е . Консервативная терапия часто оказывается неэффективной и тогда приходится прибегать к оперативному ле­ чению с целью восстановления замыкатель­ ной функции кардии. Его следует проводить

по возможности раньше, до развития тяже­ лых стадий пептического эзофагита и обра­ зования короткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II—IV степени тяжести пептического эзофагита. При рефлюкс - эзофагите II степени, в том числе при нали­ чии скользящей грыжи пищеводного отверс­ тия диафрагмы, восстановление замыкательного аппарата кардии, устранение реф­ люкса приводят к излечению эзофагита. Применяют операции Ниссена, Белей, Латаста, Хилла и др. При наличии язвенной бо­ лезни операцию дополняют ваготомией и пилоропластикой.

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого (ре­ зекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как они окончательно не устраняют рефлюкс. Кро­ ме того, после этих операций может развить­ ся щелочной рефлюкс. В этом плане интерес­ но предложение Payne (1970). Он рекомен­ довал применять ваготомию с антрумэктомией, а гастроэнтероанастомоз выполнять по способу Ру или применять тонкокишеч­ ную вставку. Таким образом устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктомией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непосред­ ственные результаты 15 операций были удов­ летворительными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укорочение пищевода, восста­ новление замыкательной функции кардии без удлинения пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низво­ дят в брюшную полость.

Collis (1957) применил для удлинения пи­ щевода гастропластику. Гастропластика по Коллису заключается в рассечении желудка параллельно малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме того, как бы создается новый угол Гиса.

Достаточно эффективной операцией при коротком пищеводе является операция Нис­ сена и Розетти (1959), которые предложили трансплевральную фундопликацию с остав­ лением части желудка в грудной полости.

Н. Н. Каншин (1962) разработал тран­ сабдоминальную клапанную гастропликацию при коротком пищеводе II степени; пос­ ле диафрагмокруротомии по Савиных моби­ лизуют кардиальную часть желудка, вокруг