4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Часть первая

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕРЕПА

Глава I

___

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

Методики исследования

Анатомическое строение черепа изучают при помощи различных методик. Наиболее простой и распространенной из них является бесконтрастная рентге­ нография черепа, то есть краниография. Для исследования костей основания черепа и лица широко используется томография. Кроме того, в последние годы разработаны и внедряются в клиническую практику методики щелевой рентге­ нографии, позволяющие получить развернутое изображение полусферических и цилиндрических поверхностей свода, основания черепа и костей лица.

При помощи бесконтрастных методик рентгенологического исследования удается собрать необходимую информацию о форме, размерах, контурах и струк­ туре костей черепа.

Для изучения ряда патологических процессов черепа и головного мозга применяют различные способы контрастирования кровеносных сосудов, поло­ стей мозга и других анатомических образований головы.

При выборе проекции рентгенологического исследования ориентирами слу­

левую и правую половины. Горизонтальная плоскость, или плоскость основания черепа, проходит через нижние края глазниц и верхние края наружных слу­ ховых отверстий. По отношению к указанной плоскости различают ^верхние и нижние отделы черепа. Фронтальная плоскость, или плоскость ушной верти­ кали, проходит через подглазничные края и внутренние слуховые отверстия, разделяя голову на передние и задние отделы.

Рентгенография черепа обычно выполняется с применением отсеивающей решетки. Обзорные рентгенограммы черепа следует производить при фокус­ ном расстоянии 100 см, так как при этом проекционное увеличение незначи­ тельно. При выполнении прицельных рентгенограмм фокусное расстояние за­ висит от поставленных задач.

Всоответствии с ориентацией основных плоскостей головы по отношению

кцентральному рентгеновскому лучу и кассете различают основные и допол­ нительные обзорные рентгенограммы черепа.

Основные обзорные рентгенограммы черепа выполняют в трех взаимно пер­ пендикулярных проекциях. В зависимости от направления центрального рент­ геновского луча к трем осевым линиям черепа (сагиттальной, битемпоральной

иаксиальной), а также ориентации плоскостей головы и отделов черепа к кас­ сете получают три пары основных обзорных рентгенограмм черепа — переднюю

изаднюю прямую, левую и правую боковую, теменную и подбородочную ак­ сиальную. При этом основные плоскости головы располагаются соответствен­ но проекции строго параллельно и перпендикулярно к плоскости кассеты, а центральный рентгеновский луч всегда направлен к ней перпендикулярно.

4

В связи с полусферической формой черепа и расходящимся пучком рентге­ новского излучения различают центральный, краеобразующий и переходной отделы свода черепа, проекционное изображение которых на рентгенограмме несет различную информацию (Dyas, 1936; В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин, 1955). Изображение центрального отдела формируется перпенди­ кулярно направленными рентгеновскими лучами, в связи с чем структура его выявляется наиболее четко с наименьшими проекционными искажениями. Однако глубину залегания анатомического или патологического образования в центральном отделе нельзя точно определить. Краеобразующий отдел — участок свода черепа, по отношению к которому рентгеновские лучи направлены орто- градно-касателыго. В краеобразующем отделе можно определить состояние на­ ружной и внутренней пластинки, структуру диплоического вещества, толщину костей черепа и глубину залегания анатомических и патологических образо­ ваний.

Переходной отдел свода расположен между краеобразующим и централь­ ным. Рентгеновские лучи направлены к нему под острым углом, в связи с чем он на рентгенограмме выглядит укороченным и мало структурным. Участок пе­ реходного отдела, структуру которого невозможно на рентгенограмме изучить, называется «немой» зоной свода черепа (Dyas, 1936).

На рентгенограмме черепа в боковой проекции недоступными для рентгеноанатомического анализа («немыми») являются парасагиттальные участки свода черепа общей шириной в лобной области до 5 см, в теменной — до 6 см. Необхо­ димо учитывать, что у взрослых (вследствие сужения черепа кпереди) на рент­ генограмме в прямой передней проекции в «немые» зоны попадают меньшие участки боковых отделов свода черепа, чем на рентгенограмме в прямой задней проекции.

Таким образом, при обычном исследовании с использованием 2—3 обзорных проекций остаются неисследованными довольно значительные участки свода черепа. В таких случаях путем изменения положения головы больного, направ­ ления рентгеновских лучей и фокусного расстояния возможно перемеще­ ние «немой» зоны с целью последовательного изучения всех участков свода черепа.

Томография (послойные снимки черепа) производится в прямой, боковой, аксиальной и косых проекциях. Направление стирания («размазывания») ме­ шающих теней учитывается по отношению к вертикальной оси черепа и может быть продольным, поперечным или косым. Исследуемый участок черепа должен располагаться перпендикулярно к направлению движения рентгеновской труб­ ки (направлению «размазывания») и к поверхности деки стола томографа. Каждый отдел свода и основания черепа требует специальных укладок с уче­ том оптимального направления «размазывания» мешающих теней.

Сагиттальную, парасагиттальные зоны свода черепа и горизонтально рас­ положенные костные образования его основания исследуют в прямой и строго боковой проекциях с продольным направлением «размазывания». Томографию латеральных отделов свода черепа следует производить в косых проекциях при наклонах головы в сторону, противоположную исследуемой. Это позволяет вы­ вести изучаемый участок в краеобразующее положение. Для исследования вертикальных отделов лобной и затылочной чешуи применяют боковую уклад­ ку черепа и поперечное направление «размазывания». Четкое изображение вер­ тикальных участков теменных и чешуйчатой части височных костей достигается в прямой проекции при поперечном направлении «размазывания» теней. При томографии с поперечным направлением «размазывания» используют специаль­ ный приставной столик, на котором укладывают обследуемого перпендикуляр­ но направлению движения рентгеновской трубки.

Наиболее часто применяется однослойная томография, реже — многослой­ ная одномоментная (симультанная). Применение симультанной томографии

6

черепа целесообразно при изучении структуры массивных изменений (при на­ личии большого отека, гематомы) или же в случаях, когда скорость проведе­ ния исследования является одним из важных факторов при общем тяжелом состоянии больного, особенно детей. Суммарная доза облучения при этом сни­ жается.

Сведения об оптимальных костных ориентирах и наиболее информативных проекциях томографии основных анатомических образований черепа представ­ лены в табл. 1.

7

Рентгенография с непосредственным увеличением изображения позволяет более детально изучить структуру черепа и распознать небольшие патологи­ ческие изменения. Необходимо применять рентгенодиагностические трубки с оптическим фокусом не более 0,3 X 0,3 мм для получения увеличенного в 1,5—2 раза изображения. При помощи этой методики можно исследовать кон­ кретное анатомическое образование черепа небольшой величины с ограничен­ ным полем облучения. Кратность увеличения приближенных и отдаленных от пленки образований будет различной.

При томографии также можно использовать принцип непосредственного увеличения изображения.

Сегментарная рентгенография позволяет исследовать структуру парасагиттальной зоны черепа в сегменте избираемых размеров. Используются любые томографы с продольным движением рентгеновской трубки, которая снабжается поперечной щелевой диафрагмой (ширина щели 1—2 мм). В аксиальной проек­ ции сагиттальная плоскость головы располагается перпендикулярно к направ­ лению движения трубки. Угол поворота рентгеновской трубки составляет 45°. При перемещении оси вращения штанги томографа выше пределов черепа получают изображение поверхностных слоев. Чем выше перемещают ось враще­ ния рентгеновской трубки, тем шире становится изображаемая область.

Для оптимального прилегания к боковым отделам черепа рентгеновскую пленку заключают в специальную пластичную кассету и изгибают соответствен­ но боковым поверхностям головы исследуемого. Это позволяет получить изобра­ жение поверхностных слоев парасагиттальных зон черепа шириной 12—14 см.

Панорамная томография производится узким щелевидным пучком рентге­ новых лучей при синхронном повороте обследуемого и рентгеновской трубки или обследуемого и кассеты с пленкой. Кривизна пластичной кассеты должна соответствовать кривизне исследуемого отдела черепа. В результате синхрон­ ного разнонаправленного поворота кассетодержателя и обследуемого, находя­ щегося на вращающемся кресле, на 270° получают томограмму с развернутым изображением слоя изогнутой формы. В настоящее время панорамная томогра­ фия используется преимущественно для исследования челюстей.

Стереорентгенография осуществляется путем выполнения в одной проекции стереопары рентгенограмм при перемещении рентгеновской трубки в горизон­ тальной плоскости вправо и влево от срединной линии объекта на половину величины базисного расстояния (3,5—10,0 см). Стереорентгенография черепа особенно эффективна при изучении сети искусственно контрастированных кро­ веносных сосудов. Прицельную стереорентгенографию костей черепа сложного анатомического строения (клиновидная, височная кости и др.) можно сочетать с методикой непосредственного увеличения изображения.

Электрорентгенография (ксерорентгенография) — получение видимого изоб­ ражения на селеновых пластинах с помощью фотоэлектрических процессов. При воздействии рентгеновских лучей, проходящих через исследуемый объект, на селеновой пластине появляется скрытое электростатическое изображение (потенциальный рельеф), отражающее структуру рентгенографируемого объекта. Опыляя заряженным порошком селеновую пластину, уже через 30—40 с после экспозиции получают видимое изображение, которое можно стереть после изу­ чения, перенести на любую прозрачную плоскую основу или на бумагу. Пере­ несенное изображение фиксируют в парах ацетона или другого растворителя. Отпечаток можно подшить к истории болезни. На получение снимка уходит около 2 мин. При этом специального затемнения помещения не требуется. Воз­ можность повторного использования селеновых пластин позволяет получить значительную экономию серебра и фотожелатины.

Электрорентгенографическое изображение имеет свои особенности: краевой эффект, высокая разрешающая способность, большая фотографическая ши­ рота, меньшая чувствительность к рассеянному излучению. Исследование вы-

8

полняют без отсеивающей решетки. При данном методе улучшается изображение турецкого седла, глазницы, костей носа, скуловых костей и пирамид. Четче дифференцируются околоносовые пазухи и прослеживается изменение их воздухоносности при патологических процессах, контрастнее определяются внутри­ черепные участки обызвествления. В настоящее время накоплен опыт примене­ ния электрорентгенографии при рентгеноконтрастных методиках исследования ликворной и сосудистой систем головного мозга (А. Н. Кишковский, Т. Е. Рамешвили, Л. А. Тютин, 1977; В. А. Пустовойтенко, 1978).

Аксиальная компьютерная томография основана на выделении поперечных срезов головы с помощью пучка рентгеновских лучей и высокочувствительных детекторов. Предпосылкой к разработке нового метода явилось то, что при рентгеноскопии и рентгенографии не реализуется 99 % информации. Это обус­ ловлено узким диапазоном различий по коэффициенту поглощения мягких тка­ ней, низкой разрешающей способностью системы экран — пленка, а также суммарным изображением трехмерной информации на двухмерных средствах записи.

Компьютерная томография основана на линейном сканировании. Уакий рабочий пучок рентгеновских лучей проходит через череп в горизонтальной плоскости. Постепенное линей­ ное перемещение лучей позволяет с помощью детекторов уловить последовательное измене­ ние силы фотонов в соответствии с эффектом их поглощения в участках среза исследуемого объекта. После завершения каждого линейного перемещения систему трубка — детектор поворачивают вокруг продольной оси на 1°, повторяя цикл линейного сканирования. Система в процессе исследования поворачивается на 180°. Сканирование завершается выделением поперечных срезов. Каждый срез разделен на кубические объемы (со сторонами в 3 мм). Информация с детекторов поступает в компьютер (ЭВМ), где в течение нескольких минут про­ исходит обработка дезинтегрированных данных с каждой индикаторной точки выделенного слоя. Результаты обработки хранятся на съемных магнитных дисках машинной памяти и могут быть реализованы. Данные количественной обработки представлены в виде цифр, рас­ положенных на плоскости в соответствующих участках среза, и отражают коэффициент по­ глощения рентгеновских лучей.

Величины условной шкалы распределяются таким образом, что 0 соответствует коэф­ фициенту поглощения воды, +1000 (или +500) — плотной костной ткани, а —1000 (или —500) — воздуху. Разница величин одной из цифр в 10 условных единиц уже имеет диагно­ стическое значение. Меньшая разница учитывается только при совокупности на определен­ ном участке среза.

При качественной обработке на экране электронно-лучевой трубки телевизора получают изображение выделяемого слоя, которое можно сфотографировать в уменьшенном виде. В случае необходимости при помощи специального устройства выделяют и увеличивают опре­ деленный фрагмент изображения.

Существует также шкала для определения реальных размеров элементов изображения. Видимое на экране черно-белое изображение представлено 16 полутонами. Однако одномо­ ментно нельзя проанализировать все данные. Поэтому в аппарате есть приспособление, по­ зволяющее настраивать экран телевизора на определенный уровень информации. Например, для мягких тканей экран телевизора устанавливают на отметку от 0 до + 3 1 . Значения, расположенные между этими цифрами, будут представлены 16 градациями тонов. При этом значения —1 и меньше отображаются черным цветом, а + 3 1 и больше — белым без градаций.

Изменяя аспект исследования и ширину экрана, можно последовательно проанализиро­ вать изображение тканей различной плотности, залегающих в одном слое.

Метод дает много информации о состоянии головного мозга и черепа. Ак­ сиальная компьютерная томография позволяет получить новые сведения без введения газообразных и жидких рентгеноконтрастных веществ в сосуды и по­ лости головного мозга. В результате использования небольших степеней естест­ венной контрастности можно получить изображение желудочков головного мозга, коры, белого вещества и подкорковых узлов, субарахноидального про­ странства с его цистернами, а также черепа. При подозрении на объемные внутри­ черепные процессы рентгеноконтрастные вещества вводят внутривенно. Иссле­ дование одного больного занимает около 20 мин, не сопровождается осложне­ ниями, не имеет противопоказаний. Его можно выполнять в амбулаторных усло­ виях.

9

Рентгеноанатомия

Череп является костной основой головы. В нем различают два отдела — кости черепа и кости лица. Кости черепа образуют замкнутую полость, где нахо­ дится головной мозг, а кости лица окружают начальные отделы дыхательного

ипищеварительного аппаратов.

Вчерепе выделяют верхний отдел (свод) и нижний (основание), граница между которыми проходит по плоскости, соединяющей надпереносье с точкой, расположенной на середине расстояния между наружным затылочным выступом

иламбдой.

Кости свода черепа и лица окостеневают метапластическим путем и относятся к костям соединительнотканного происхождения, а кости основания в про­ цессе развития проходят хрящевую стадию. Большинство из них имеет сме­ шанное происхождение. Кости головы соединены между собой швами и синхонд­ розами, а нижняя челюсть с основанием черепа — парным височно-нижнече- люстным суставом. На наружном основании черепа расположены суставные по­ верхности затылочных мыщелков, соединяющие череп с I шейным позвонком.

Наружная пластинка свода черепа гладкая. У детей и лиц молодого возраста на ней отчетливо прослеживаются швы. Внутренняя пластинка неровная, ее рельеф обусловлен пальцевидными вдавлениями — отпечатками мозговых из­ вилин, бороздами средней оболочечной артерии и венозных синусов. На дне синусов залегают внутренние отверстия каналов эмиссарных вен черепа. Па­ раллельно синусам (сагиттальному, поперечному, клиновидно-теменному) рас­ полагаются ямочки грануляций.

Между наружной и внутренней пластинками свода черепа залегает губчатый диплоический слой. В нем проходят каналы диплоических и эмиссарных вен че­ репа.

Как внутренняя, так и наружная поверхность основания черепа имеет слож­ ный рельеф. Внутреннее основание делится на переднюю, среднюю и заднюю ямки. В каждой ямке выделяют центральный и боковые отделы.

Передняя черепная ямка в боковых отделах представлена глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной, а в центральном — решетчатой пластинкой и клиновидным возвышением одноименных костей. Через отверстия решетчатой пластинки проходит обонятельный нерв. Границей между передней и средней черепными ямками в боковом отделе является край малого крыла с передним клиновидным отростком, а по середине — край клиновидного возвы­ шения (лимб).

Средняя черепная ямка в боковых отделах образована большими крыльями клиновидной кости, а также базальным отделом чешуйчатой части и передней поверхностью пирамид височной кости. У основания переднего клиновидного от­ ростка проходит зрительный канал, пропускающий в глазницу зрительный нерв.

блоковый, отводящий, а также глазной нервы. В большом крыле последова­

Задняя черепная ямка отграничена от средней в центральном отделе спинкой турецкого седла, а в боковых — верхним краем пирамиды. Боковые отделы ямки образованы задней поверхностью пирамид и затылочной чешуей. Централь­ ный отдел (скат) состоит из тела клиновидной и базилярной части затылочной костей. Начинаясь от спинки турецкого седла, он заканчивается у большого отверстия.

10

1

По задней поверхности пирамиды расположено внутреннее слуховое отверстие, ведущее в одноимен­ ный канал. Через него проходит лицевой и иреддвер- но-улитковый нерв, а у верхушки пирамиды откры­ ваются внутреннее отверстие сонного канала, про­ пускающее соответствующую артерию, и рваное от­ верстие, выполненное хрящом. Между пирамидой и базилярной частью затылочной кости залегает яремное отверстие, через задний (венозный) отдел которого из полости черепа выходит яремная вена, а через перед­ ний (нервный) — языкоглоточный, блуждающий и до­ бавочный нервы. В большом отверстии проходит ствол головного мозга, а также подъязычный нерв, который затем через одноименный канал, прободающий мы­ щелки затылочной кости, выходит за пределы черепа.

Рентгенологически анализируют контуры, фор­ му, структуру отдельных анатомических образова­ ний и череп'в целом не только визуально, но и пу­ тем измерений. Рентгенокраниометрию применяют для объективного анализа результатов исследования, а также с целью разграничения начальных проявле­ ний патологических процессов с вариантами нормы.

Рентгенограмметрические показатели черепа изу­ чают на рентгенограммах в стандартных обзорных проекциях, произведенных при фокусном расстоя­ нии (F) 100 см. При этом не так выражено проек­ ционное увеличение и в меньшей степени искажено изображение.

Размеры черепа (фронтальный, сагиттальный и вертикальный) определяют на обзорных рентгено­ граммах между наиболее удаленными точками его внутренней поверхности (см. рис. 1).

Фронтальный размер изучают на снимке в прямой передней проекции между наиболее удаленными точ­ ками теменных костей (Eur — Eur), а сагиттальный и вертикальный — на снимке в_ боковой проекции: сагиттальный — между надболее удалёнными точка­ ми лобной и затылочной чешуи, выше внутреннего затылочного выступа (G — Ор); вертикальный — на отрезке перпендикуляра, поставленного к плоскости физиологической горизонтали от наружного слухового прохода до пересечения с внутренней пла­ стинкой теменной кости (V — Р). Это наиболее про­ стая методика определения размеров черепа. Одна­ ко сагиттальный и вертикальный размеры свода и основания черепа можно изучать и раздельно.

Рост головного мозга, а следовательно и черепа, происходит неравномерно. Больше он выражен в 1 — 2-й годы жизни (к концу 1-го года масса мозга удваи­ вается, а к концу 2-го — утраивается), к 5 годам рост замедляется, затем несколько ускоряется в 12 — 15 лет. В период от 16 до 25 лет размеры увеличивают­ ся незначительно, а после 25—30 лет рост черепа прекращается (табл. 2). Из-за большой вариабельно­ сти этих размеров (сагиттального — 3—5 см;