4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdfОчень редко наблюдается как изолированное, так и сочетанное поражение затылочной кости (чешуи), а также нижней челюсти. В зависимости от локали зации процесса, его протяженности и выраженности возникают разнообразные деформации черепа и лица.
Рентгенологическое исследование играет важную роль при исследовании от верстий черепных нервов, которые могут суживаться при фиброзной дисплазии. Поэтому перед планируемым оперативным вмешательством рекомендуется тщательное многопроекционное исследование черепа, особенно его основания.
Клинико-рентгенологическая диагностика фиброзной дисплазии несложна, особенно при полиоссальных поражениях. Дифференциально-диагностические трудности возникают при начальных проявлениях фиброзной дисплазии у де тей первых 10 лет жизни, когда деформация слабо выражена. Множественность четко очерченных очагов, расположенных в диплоэ, с нарастающим в динамике нерезким вздутием облегчает установление диагноза, особенно при характерной локализации в передних отделах свода черепа и прилежащих костях основания черепа и лица.
В отличие от фиброзной дисплазии при мелореостозе определяются односто ронний поверхностный гиперостоз с равномерным уплотнением без поражения всей толщи кости и грубоячеистой, тяжистой структурой с костно-известковыми включениями. Очаги остеолиза могут наблюдаться при подостром остеомиелите и гуммозном сифилисе, но при фиброзной дисплазии нет клиники воспалитель ного процесса, отсутствует преимущественное распространение изменений по наружной пластинке свода, столь характерное для гуммозного сифилиса и остеомиелита.
Выраженное утолщение и диффузное уплотнение при фиброзной дисплазии черепа у взрослых требует дифференциации с хроническими воспалительными процессами (остеомиелит, сифилис), при которых наряду со склерозом и гиперостозом сохраняются остаточные полости с секвестрами или краевые узуры, а также отсутствует вздутие и распространение гиперостоза на основание черепа.
Особенные трудности возникают при дифференциации фиброзной дисплазии черепа с гиперостозом при менингиоме. Локализация, протяженность и выра женность склероза и гиперостоза могут быть одинаковыми. Выявление в не скольких костях черепа четко очерченных очагов просветления, обусловленных фиброзной тканью, особенно при наличии на их фоне известковых включений, а также подобные изменения в костях лица и других отделах скелета свидетельст вуют о фиброзной дисплазии. Ограниченность гиперостоза и склероза только костями мозгового черепа, особенно при характерной для менингиом локализа ции в малом и большом крыле клиновидной кости или при срединной парасагиттальной локализации в своде, наличие игольчатого гиперостоза, а также клинические и рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии свиде тельствуют о менингиоме и позволяют исключить фиброзную дисплазию. В диаг ностически трудных ситуациях прибегают к биопсии или церебральной ангио графии. При фиброзной дисплазии сосуды головного мозга находятся в преде лах нормы, а при утолщении свода или основания черепа неизмененные сосуды оттеснены. Иногда фиброзная дисплазия сочетается с артерио-венозными ано малиями сосудов головного мозга. В таких случаях на ангиограммах сосуды бывают расширенными и деформированными. Вены рано контрастируются.
Несовершенный хондрогенез обусловлен нарушением формирования ростко вой хрящевой ткани, проявляется торможением или ускорением развития зон роста, изменением направления роста или остановкой процесса в фазе, пред шествующей построению зрелой кости. В зависимости от указанных особен ностей выделены нозологические формы нарушения хондрогенеза (Н. С. Косинская, 1966).
Хондродисплазия (хондродистрофия) возникает в раннем периоде эмбрио генеза, передается по наследству. Процесс обусловлен резким торможением
72
Рис. 53. Обзорная рентгенограмма черепа (а), поясничных позвонков (б) и тазобедрен ных суставов (в).
Спондило-эпифизарная дисплазия. Основание черепа деформировано, затылочная чешуя провисает (обозначено стрелкой). Платиспондилия, языкообразная деформация передних поверхностей тел позвонков. Вальгусная де формация проксимальных отделов бедренных костей
развития и функциональной неполно ценностью хрящевых зон роста, преи мущественно в области эпи-, метафизов длинных костей конечностей и основа ния черепа.
Диагноз хондродисплазии устанав ливают при осмотре новорожденного, однако развитие эпифизов из множественных точек окостенения, изменение зон
роста (выпрямление или вогнутость, уплотнение и зазубренность), а также особенность и выраженность деформации основания черепа определяют только с помощью рентгенологического метода исследования. Замедленный рост длин ных костей конечностей становится причиной карликовости с выраженной дис пропорцией между укороченными конечностями и обычными размерами туло вища. Укорочение основания черепа и нормальное развитие костей свода и лица приводят к неправильному формированию головы и лица. Череп — брахицефаличен, с выпуклым нависающим лбом над втянутой переносицей. Укорочение основания черепа может сочетаться с его усиленным кифозированием, приводя щим к развитию базилярной импрессии. Интеллект сохранен.
Спондило-эпифизарная дисплазия — генетически обусловленное нарушение хондрогенеза; нередко носит семейный характер. Проявляется торможением функции ростковой хрящевой ткани, участвующей в формировании губчатого вещества (преимущественно эпифизов длинных костей конечностей, тел позвон ков, а иногда и костей черепа). Диспропорция тела обусловлена значительным укорочением туловища.
Череп увеличен, лицо деформировано. Торможение развития основания че репа приводит к втянутости переносицы, нависанию надбровных дуг, гипертолеризму. Гипертолеризм сочетается с косоглазием и помутнением роговиц. Иногда наблюдаются сводчатое нёбо и задержка развития зубов. При нарушении
73
развития головного мозга отмеча ется умственная отсталость.
Рентгенологическим признаком является большой череп шаровид ной или удлиненной формы. Осно вание черепа укорочено и деформи ровано по типу базилярной им прессии, сопровождающейся суже нием большого отверстия. Выявля ются признаки гипертензии на поч ве гидроцефалии, возникшей вто рично из-за деформации основания черепа или обусловленной сочетанным пороком развития ликворных
Рис. 54. Обзорная рентгенограмма мацерирован- путей и головного мозга, в частно |
||||
ного черепа. |
|
|
сти, внутренней гидроцефалией. Со |
|
Приобретенная ритуальная |
деформация |
черепа |
||
стояние ликворной системы и го |
||||
|
|
|
||
ловного мозга уточняют с |
помощью |
компьютерной томографии, пневмоэнце- |
||
фалографии, а по показаниям — и вентрикулографии.
Диагноз может быть установлен только при изучении других отделов скелета (рис. 53). Наиболее характерны изменения позвонков, особенно нижнегрудных и верхних поясничных. Тела позвонков могут быть низкими, укороченными (брахиспондилия), уплощенными (платиспондилия) или клиновидными (задний клиновидный полупозвонок), приводящими к формированию кифоза. Нередко наблюдается неравномерное выстояние («язык») каудального, краниального или среднего отделов передней поверхности тел позвонков. Эпифизы уплощены, состоят из нескольких точек окостенения. Суставные концы инконгруэнтны, суставы функционально неполноценны. Наиболее выражены изменения в ко ленных и локтевых суставах. Нередко в головках бедренных костей развивается двусторонний асептический некроз с характерной для него сменой фаз.
Клинические данные и рентгенологические признаки помогают правильно оценить изменения черепа.
Множественные костно-хрящевые экзостозы — нарушение развития, обус ловленное извращением направления процессов деления хряща в зонах роста эпи-, метафизов и апофизов; передается по наследству. В результате «выброса» хряща образуются направленные в сторону диафиза костно-хрящевые дополни тельные выросты с излюбленной локализацией в области коленных суставов. Поражение черепа наблюдается исключительно редко. Экзостозы могут разви ваться по наружному основанию черепа, а в области ската — и по внутренней его поверхности.
Приобретенные нарушения развития черепа возникают преимущественно после травмы, термических, лучевых повреждений или заболеваний черепа, пе ренесенных в детстве.
Квадратный череп является следствием рахита, ягодицеобразный бывает при врожденном сифилисе, разнообразные деформации костей лица и черепа развиваются после травмы или воспалительных процессов.
Форма черепа может изменяться при длительном ношении тяжестей на го лове. Встречаются и так называемые ритуальные деформации черепа. Так, в захоронениях V—II веков до н. э. на территории Украины найдены черепа характерной удлиненной формы (рис. 54). В отличие от краниостеноза функция и структура швов при ритуальной деформации не нарушаются до периода нор мального их синостозирования.
Глава III
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
Различают травматические, лучевые и термические повреждения черепа. Наиболее часто отмечаются травматические повреждения. С учетом особенностей воздействующего фактора их подразделяют на неогнестрельные механические и огнестрельные. По локализации выделяют черепно-мозговую травму, травму костей лица и сочетанные повреждения головы.
Неогнестрельные травмы
Черепно-мозговая травма. По данным ВОЗ, черепно-мозговые повреждения являются основной причиной смертности населения в возрасте до 45 лет.
Клиническая картина черепно-мозговых повреждений характеризуется об щемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Наиболее частым общемозговым симптомом является нарушение сознания. При легких черепномозговых травмах отмечается кратковременная потеря (или незначительное на рушение) сознания по типу оглушения. Тяжелые повреждения черепа и голов ного мозга сопровождаются продолжительной потерей сознания и грубыми его расстройствами. Нередко наблюдаются головная боль, тошнота и рвота.
Очаговые неврологические симптомы свидетельствуют о грубых локальных повреждениях головного мозга и бывают, как правило, при его ушибах либо формировании внутричерепных гематом. Проявляются двигательными, чувст вительными, речевыми расстройствами, нарушением функции черепных нер вов и т. д.
В силу анатомических особенностей строения отделы черепа имеют раз личную упругость и эластичность. При ударе или сдавлении, сжимаясь и проги баясь в одних отделах, череп удлиняется в других. Если в каком-либо участке черепа превышаются пределы эластичности, то нарушается его целость и образу ются прямые и непрямые переломы. Прямые переломы чаще локализуются в об ласти свода, непрямые — в основании черепа. При прямом переломе (от про гиба) целость костей черепа нарушается в месте непосредственного приложе ния травмирующей силы.
Непрямые переломы (от разрыва) возникают на расстоянии от места при ложения силы. Они могут быть продолженными или отдаленными, возникаю щими на противоположной стороне. Травматическое расхождение шва происхо дит на продолжении линии перелома или как следствие противоудара.
Переломы свода черепа бывают значительно чаще, чем переломы основания. Последние в большинстве случаев являются продолженными переломами свода. В одних случаях обширные повреждения свода или основания черепа протекают бессимптомно, в других — грубо выраженные повреждения головного мозга не сопровождаются какими-либо изменениями черепа.
Больные с черепно-мозговой травмой подлежат тщательному рентгенологи ческому исследованию. Методика и объем исследования черепа зависят от со стояния больного и степени повреждения мозга, его оболочек, кровеносных
75
Рис. 55. Рентгенограмма черепа |
в боковой про |
Рис. 56. Рентгенограмма черепа в задней |
||
екции. |
|
полуаксиальной |
проекции. |
|
Линейный перелом теменной |
кости обозначен |
Линейный перелом |
затылочной чешуи |
|
стрелкой |
|
справа парасагиттально |
обозначен |
|
|
|
стрелками |
|
|
Рис. 57. Линейный перелом правой теменно-затылочной области.
На рентгенограмме в задней полуаксиальной проекция (а) определяются симптомы повышения про зрачности (одинарная стрелка), раздвоение (точки), расхождение сагиттального шва (двойная стрелка). В боковой проекции (б) перелом не выявляется
сосудов, ликворных пространств. Повреждения черепа выявляют при помощи краниографии, а его содержимого — контрастных методов исследования (це ребральная ангиография, пневмоэнцефалография) или компьютерной аксиаль ной томографии.
Обследование начинают с производства двух обзорных снимков во взаимно перпендикулярных проекциях (боковой правой или левой и прямой передней или задней). Если изображение поврежденного участка оказывается в цент ральном отделе одного из обзорных снимков и в краеобразующем — другого, исследование на этом заканчивают. В других же случаях выполняют дополни тельные прицельные снимки для выведения места повреждения в центральный или в краеобразующий отдел.
Если признаки перелома выявляются только на рентгенограмме в боковой проекции, то для определения стороны повреждения необходимо сделать сни мок противоположной стороны. Перелом локализуется на той стороне, где он более четко выражен (рис. 55). При переломах височной и теменно-височной областей с этой же целью можно руководствоваться снимками обеих височных костей в косой проекции по Шюллеру. Перелом затылочной чешуи лучше выяв ляется на снимке в задней полуаксиальной проекции (рис. 56).
76
Переломы свода черепа. Различают линейный (или трещина), вдавленный и оскольчатый переломы черепа.
Линейные переломы (одиночные или множественные) при травме головы воз никают наиболее часто.
В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин (1955) выделили пять основных рентгенологических признаков линейного перелома: повышение прозрачности, раздвоение, зигзагообразность, прямолинейность и узость просвета. Рентге новское изображение перелома зависит от соотношения между плоскостью линейного перелома и направлением центрального рентгеновского луча. Если центральный луч проходит в плоскости перелома, получается четкое линейное просветление (симптом повышенной прозрачности).
При прохождении центрального луча под углом 45° к плоскости перелома на рентгенограмме изолированно изображается трещина внутренней и наруж ной пластинок. На этом участке симптом повышенной прозрачности исчезает. Образуются два слабовыраженных, местами пересекающихся, линейных про светления — симптом раздвоения (рис. 57).
В большинстве случаев при наличии линейного перелома на рентгенограмме отмечают чередование симптомов повышенной прозрачности и раздвоения. При изменении положения головы или направления центрального луча раздвоен ная полоса может превратиться в одиночную и наоборот. Указанные симптомы достоверны для линейных переломов черепа.
Если центральный луч проходит под прямым углом к плоскости перелома, перелом на рентгенограмме не выявляется. Поэтому нередко на обзорных рент генограммах мы видим изображение линейного перелома только в одной проек ции (боковой или прямой). На рентгенограмме перелом может быть представлен узким прямолинейным просветлением (симптом прямолинейности и узости просвета), а иногда образует изломанную зигзагообразную линию, которая со стоит из отдельных отрезков, располагающихся под разными углами друг к дру гу (симптом молнии).
Отмеченные симптомы характерны лишь для сквозных линейных переломов черепа. Изолированные трещины только одной из пластинок черепа рентгено логически обычно не распознаются.
Косвенные признаки переломов возникают при нарушении целости околоносовых пазух и ячеек сосцевидного отростка. Уточнить локализацию повреж дения в этих участках трудно, так как узкая линия перелома проходит в очень тонкой кости и проецируется на воздухоносные полости или ячейки. Возникаю щее при этом кровоизлияние заполняет воздухоносные полости (рис. 58) или ячейки, что на рентгеновском снимке приводит к понижению их прозрачности (рис. 59). Однако такое же затенение может быть и при воспалительном процессе указанной локализации. Для дифференциации необходимо учитывать анамнез и клинические данные.
Другим косвенным признаком повреждения воздухоносных пазух черепа яв ляется пневмоцефалия — скопление в полости черепа воздуха, проникшего из поврежденной пазухи. В зависимости от анатомических соотношений воздух может располагаться в эпидуральном, субдуральном и субарахноидальном пространствах, проникать в полость желудочков или заполнять дефект мозго вой ткани. Обычно воздух скопляется на конвекситальной и базальной поверх ностях лобных долей головного мозга (рис. 60).
В некоторых случаях пневмоцефалия обнаруживается при первом рентгено
логическом исследовании, |
а иногда — спустя некоторое |
время |
после |
|
травмы. Рентгенологически скопление воздуха определяется |
в |
виде |
просвет |
|
лений, повторяющих форму соответствующих анатомических |
полостей |
и про |
||
странств. |
|
|
|
|
Уточнить локализацию повреждения с помощью рентгенографии не всегда возможно. Иногда трудно дифференцировать линейный перелом и нормальные
77
Рис. 58. Рентгенограмма чере па в носо-подбородочной проекции.
Линейный перелом лобной кости, понижение прозрачно сти левой лобной пазухи (гематосинус). Линия перелома обозначена стрелками
Рис. 59. Прицельные рентге нограммы височных ко стей по Шюллеру (а, б).
Линейный перелом чешуйча той части левой височной ко сти с распространением на пирамиду, затенение сосце видных ячеек в результате кровоизлияния. Линия пере лома указана стрелками
Рис. 60. Обзорная рентгенограм ма черепа в боковой проек ции.
Вдавленный перелом лобной кости с поступлением воздуха в субарахноидальное простран ство. В полости желудочков -и соответственно дефекту мозго вой ткани определяется воздух (обозначено стрелками)
рештеноанатомические образования черепа (борозды оболочечных артерий, клиновидно-теменной синус, диплоические каналы, черепные швы).
Сосудистые борозды образуют менее четкие линейные участки просветления и отличаются несколько уплотненными краями, так как обусловлены вдавлениями только на внутренней пластинке. Кроме того, артериальные борозды по направлению к верхнему отделу свода постепенно суживаются и древовидно ветвятся. Симптом раздвоения отсутствует. Диплоические каналы, как и линей-
78
ные переломы, имеют различные направления и могут раздваиваться. Однако они отличаются бухтообразностью контуров, волнистым ходом, нерезкой равно мерной прозрачностью, не изменяющейся в местах раздвоения.
Постоянные (венечный, сагиттальный, ламбдовидный, затылочно-сосцевид- ный и др.) и особенно непостоянные (метопический, поперечный, межтеменной
идр.) швы черепа также иногда ошибочно принимают за линейный перелом. Отличительными признаками являются их характерное расположение, зубчатые
исклерозированные края. Однако края чешуйчатого, клиновидно-чешуйчатого
иклиновидно-лобного швов ровные и на снимке в прямой или задней полуак сиальной проекциях напоминают линию перелома. Но эти швы имеют постоян ное и симметричное расположение и окаймлены склерозированной пластинкой.
Линейные переломы свода могут располагаться горизонтально, косо или вер тикально и нередко распространяются на основание черепа. В ряде случаев при пересечении плоскостью перелома борозды оболочечной артерии, венозного синуса, диплоического канала повреждается соответствующий кровеносный со
суд с образованием гематомы. Переломы |
могут продолжаться по шву, приводя |
к его разрыву и расширению просвета, |
то есть расхождению шва. Сроки |
заживления линейных переломов колеблются в широких пределах. У детей наблюдается костное заживление в течение 1—2 лет. У взрослых проис ходит фиброзное сращение перелома и уплотнение краев кости, поэтому он про слеживается на протяжении 3—4, а иногда 10—12 лет и больше. Постепенно прозрачность линии перелома уменьшается.
Вдавленные переломы характеризуются замкнутой кольцевидной формой плоскости. Различают импрессионные и депрессионные переломы, образова ние которых зависит от площади соприкосновения ранящего предмета с поверх ностью головы. Чаще встречаются импрессионные переломы. Они возникают при небольшой поверхности соприкосновения черепа с ранящим предметом. Поврежденный участок кости вдавливается конусообразно, центральный его отдел прогибается в полость черепа на большую глубину, чем периферический. При этом фрагменты кости могут быть частично связаны с костями свода или же полностью отделиться от них (рис. 61, 62).
Депрессионные переломы обычно возникают при значительной площади соприкосновения поверхности головы с тупым ранящим предметом. Отломки кости полностью отделяются от черепа и вдавливаются в его полость. При вдавленных переломах в одной из обзорных проекций костные отломки могут не определяться. Выявляются только признаки уплотнения тени вследствие на ложения края смещенного отломка на край неповрежденной кости, а также перерыв контура или ослабление его тени в краеобразующем отделе (рис. 63). Для определения разновидности вдавленного перелома, а также глубины за легания костных отломков в мозговом веществе участок повреждения следует выводить в краеобразующий отдел. При небольших размерах вдавленного пе релома и смещении отломков в полость черепа образуется костный дефект — дырчатый перелом.
Оскольчатые переломы встречаются реже и возникают преимущественно при тяжелой транспортной травме и падении с большой высоты. Характеризуются они наличием крупных костных фрагментов и множественных линий переломов, которые расходятся в различных направлениях от места повреждения (рис. 64). Нередко они продолжаются на основание черепа, а также приводят к расхожде нию черепных швов. Костные фрагменты могут смещаться в полость черепа. Направление и глубина смещения устанавливаются на снимках по касательной. Для лучшего выявления оскольчатых переломов в области глазницы и подвисоч ной ямки следует применять переднюю полуаксиальную или носо-подбородоч- ную проекции.
Переломы основания черепа возникают вследствие непосредственного прило жения силы к основанию либо в результате противодействия со стороны
79
Рис. 61. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Вдавленный импрессионный перелом левой теменной кости обозначен стрелками
атланто-затылочного сочленения в момент прило жения силы к любому участку черепа. Однако чаще они являются продолженными переломами свода черепа. В связи с этим их можно разделить па сочетанные повреждения свода и основания и изолированные переломы основания черепа.
В отличие от костей свода черепа кости основа ния имеют неоднородное строение, содержат воз духоносные полости, имеют отверстия для прохож дения сосудов и нервов. Это обусловливает раз нообразие направления линий перелома. Перело мы основания черепа чаще располагаются в более тонких отделах средней, реже — передней и еще реже — в задней черепных ямках.
Рис. 62. Прицельная рентгенограмма левой лобной кости по касательной.
Вдавленный импрессионный перелом лобной кости
Рис. 63. Обзорные рентгенограммы черепа (а, о).
Вдавленный депрессионный перелом лобной и теменной костей (указан стрелками). Распространение линии перелома на основание черепа
80
Рис. 64. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).
Оскольчатый перелом левой лобно-теменной области. Расхождение венечного шва (указано одинар ной стрелкой), смещение костных фрагментов в полость черепа (указано двойной стрелкой)
Рис. 65. Обзорные рентгенограммы черепа в передней полуаксиальной (а) и боковой (б) проекциях.
Линейный перелом лобной кости справа указан стрелками
Из-за анатомических особенностей переломы основания черепа распознать трудно. Кровотечение, выделение мозгового детрита или ликвора из уха, носа, рта, кровоизлияние в конъюнктиву и окологлазничную клетчатку при отсутствии рентгенологических симптомов косвенно свидетельствуют о переломе ос нования черепа.
Рентгенологическое исследование необходимо применять в ранние сроки после черепно-мозговой травмы, даже при тяжелом состоянии больного. В этих случаях рентгенографию черепа следует производить с большой осторожностью, как можно меньше меняя положение головы пострадавшего. В связи с этим не рекомендуется выполнять снимки в аксиальной проекции с запрокинутой го ловой.
Частота выявления рентгенологических признаков перелома основания че репа зависит от методики исследования. Кроме обзорных рентгенограмм черепа, необходимо производить специальные прицельные снимки основания черепа.
Выбор дополнительных проекций определяется направлением плоскости пе релома свода черепа. Перелом лобной кости обычно продолжается на дно пе редней черепной ямки. При отсутствии надглазничного кармана он распростра няется через надглазничный край, являясь при этом и переломом свода глаз ницы (рис. 65). Он может распространиться через большое или малое крыло клиновидной кости к зрительному отверстию или через решетчатую пластинку — на противоположную сторону. Для выявления таких переломов, кроме обзор-
81