4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

По этиологическому принципу выделяют гидроцефалию, обусловленную пороком развития, травмой, инфекцией или опухолью, и сопутствующую реак­ тивную гидроцефалию (А. А. Арендт, 1957).

По топографо-анатомическому принципу различают внутреннюю и наружную гидроцефалию. При внутренней гидроцефалии спинномозговая жидкость скапливается в желудочках головного мозга, при наружной — преимущест­ венно в подпаутинном пространстве. Возможны смешанные формы заболевания.

Патогенетически различают закрытую и открытую гидроцефалию. Закрытая (механическая, или обтурационная) возникает в результате раз­

вития препятствия на пути оттока спинномозговой жидкости. Обычно препятст­ вие располагается в наиболее узких местах желудочковой системы мозга: в области водопровода, межжелудочковых отверстий, а также срединного и боко­ вого отверстий IV желудочка. Уровень обтурации определяет локализацию и распространенность гидроцефалии.

По распространенности выделяют полную гидроцефалию (двустороннюю сим­ метричную и асимметричную), одностороннюю и частичную (парциальную). При полной гидроцефалии расширена вся желудочковая система (при закрытии от­

При локальном уменьшении объема головного мозга на почве рубцовых из­ менений (травма, воспаление, кровоизлияние) ликвор скапливается неравномер­ но. Подтягивание стенок желудочка приводит к частичной внутренней гидроце­ фалии, а западение коры мозга — к частичной наружной гидроцефалии, прояв­ ления которой усугубляются наличием локальных оболочечных сращений.

Открытая гидроцефалия может быть арезорбтивной и гиперсекреторной. Арезорбтивная гидроцефалия обычно бывает внутренней. Обусловлена слипчивым процессом в субарахноидальном пространстве, приводящим к уменьшению всасывания ликвора.

Гиперсекреторная наружная гидроцефалия вызывается избыточной продукцией ликвора. Наряду с гиперсекрецией, связанной с раздражением хори-

При распространенных (а иногда и ограниченных) формах гидроцефалии про­ исходят изменения в костях черепа. Их выраженность зависит от возраста, в ко­ тором возникла гидроцефалия, компенсаторных возможностей организма, а также вида и выраженности гидроцефалии.

При гидроцефалии, возникшей в детском возрасте, размеры черепа увели­ чиваются тем больше, чем раньше развился процесс и чем активнее накапли­ вается спинномозговая жидкость (рис. 214).

Особенно это выражено при врожденной гидроцефалии. При стабилизации процесса размеры черепа не уменьшаются. При частичной гидроцефалии проис­ ходит асимметричное увеличение размеров черепа (рис. 215).

Форма черепа при распространенной гидроцефалии обычно шаровидная, без втяжения по ходу швов. Возникает вдавление дна передней черепной ямки, особенно решетчатой пластинки и клиновидного возвышения. Уплощены туре­ цкое седло и скат, увеличен сфеноидальный угол. При этом формируется платибазия. Отверстия основания черепа симметрично расширяются, контуры их ста­ новятся нечеткими. Возможны уплощение предперекрестной борозды и опуще­ ние передних клиновидных отростков.

232

Рис. 217 . Пневмоэнцефало-

грамма в боковой про­ екции.

Наружная гидроцефалия. расширение подпаутинньтх пространств в лобной и ча­ стично теменной области (обозначены стрелками)

Рис. 218. Пневмоэнцефалограммы в задней (а) и бо­ ковой (б) проекциях.

Внутренняя частичная от­ крытая гидроцефалия. Под­ тягивание крыши передних отделов левого бокового же­ лудочка по направлению к дефекту свода черепа

извилин к костям черепа. Однако по мере нарастания внутренней гидроцефа­ лии атрофируется мозговое вещество, растягиваются мозговые извилины, в свя­ зи с чем сглаживаются пальцевидные вдавления.

Таким образом, по данным краниографии можно диагностировать выра­ женную гидроцефалию, а иногда и высказать предположение о ее виде. Однако решающей в диагностике является контрастная рентгенография с введением газа или бароконтрастных веществ. Пневмоэнцефалографию применяют при открытой гидроцефалии.

При наружной гидроцефалии воздух поступает в расширенные подпаутинные пространства головного мозга. По распределению газа можно определить протяженность и степень изменений, а нередко и установить их природу (рис. 217). Распространенная и ограниченная наружная гидроцефалия возникает вследствие гиперсекреции при воспалительных, посттравматических процессах или компенсаторно при врожденном недоразвитии или вторичной атрофии коры большого мозга. Субарахноидальные пространства (в том числе и цистерны) расширены, свободно заполняются газом. Желудочки незначительно увеличены, стенки их сглажены или закруглены. При ограниченной атрофии мозгового вещества, обусловленной травмой или сосудистыми изменениями (тромбоз, гематома), скопление газа на участках неравномерного расширения субарахноидальных пространств соответствует западению коры большого мозга на уров­ не рубцовых внутримозговых изменений.

Внутренняя открытая распространенная гидроцефалия обычно протекает с облитерацией субарахноидальных пространств преимущественно выпуклой поверхности большого мозга и носит арезорбтивный характер. Цистерны при

235

мерно, прерывисто, а субарахноидальные щели по выпуклой поверхности большого мозга не контра­ стируются или контрастность их снижена из-за значительного уменьшения объема. Желудочковая система расширена равномерно, но иногда расши­

на уровне намета мозжечка, газ скапливается пре­ имущественно под наметом в мозжечково-продолго-

ватомозговой цистерне и цистерне моста.

Внутренняя открытая частичная гидроцефалия возникает вследствие атро­ фии белого вещества головного мозга после удаления опухоли, абсцесса, в ре­ зультате рубцевания очагов энцефалита, последствий тромбоза сосудов головно­ го мозга, после травмы и т. д. При этом локально и асимметрично увеличивается и деформируется один боковой или III желудочек, а в некоторых случаях — только один из рогов бокового желудочка (рис. 218). Постепенно рубец подтяги­

ального или миндалин мозжечка) в шейно-дуральную воронку.

При внутренней закрытой гидроцефалии с помощью пневмоэнцефалографии обычно удается определить только нижнюю границу окклюзии. Поэтому для уточнения состояния желудочковой системы и определения верхнего или ниж­ него уровня окклюзии при закрытой гидроцефалии чаще применяют баровентрикулографию (3. Н. Полянкер, 1979).

236

Арахноидиты, арахноидальные и внутримозговые кисты

Арахноидиты бывают слипчивые и кистовидные. При слипчивом ограничен­ ном арахноидите определяются резкое сужение и деформация подпаутинного пространства, а при распространенном — его изображение отсутствует над од­ ним или обоими полушариями головного мозга.

Кистевидный арахноидит наблюдается после закрытой черепномозговой травмы, проникающих огнестрельных ранений мозга, абсцессов, кровоизлия­ ний и обычно сочетается со слипчивым. На пневмоэнцефалограммах определяет­ ся одиночное или множественные расширения округлой или неправильной формы при отсутствии рисунка мозговых борозд (рис. 220). Возможно также расширение базальных цистерн.

Кисты образуются на месте разрушенного мозгового вещества в области внутримозговых кровоизлияний различного (главным образом травматического) происхождения. Они могут быть одиночными или множественными и иногда достигают больших размеров. При этом на пневмоэнцефалограммах могут опре­ деляться незначительное смещение и деформация компонентов желудочковой системы соответственно локализации кисты.

Важное диагностическое значение имеет кистография, позволяющая опре­ делить локализацию и размеры кисты. При этом контрастное вещество (чаще газ) вводят в ее полость путем прокола. При сообщении с желудочками мозга или подпаутинным пространством (порэнцефалия) киста заполняется контраст­ ным веществом.

При ангиографическом исследовании определяется смещение магистральных сосудов и их ветвей, а также наличие бессосудистой зоны в области кисты.

Абсцесс

видного тела. На пневмоэнцефалограммах отмечаются смещение и деформация желудочковой системы соответственно локализации абсцесса. При позднем трав­ матическом абсцессе отмечается рубцовая деформация желудочков мозга. Из-за этого интерпретация пневмоэнцефалограмм бывает затруднительна.

На ангиограммах при абсцессе выявляется смещение магистральных сосудов и их ветвей и образование бессосудистого участка. Нередко (15—20 %) в капил­ лярную фазу и ранний период венозной можно обнаружить нежную кольцевид­ ную сеть сосудов капсулы абсцесса (рис. 221, а). Характерным является также замедление общего и регионарного кровотока (А. П. Ромоданов, 1978).

Более информативна абсцессография. При этом методе контрастное вещество вводят непосредственно в полость абсцесса после отсасывания гноя через иглу. Только после этого выполняют рентгенографию черепа. Кроме обычных обзор­ ных снимков, для выявления горизонтального уровня жидкости следует произ­ водить также снимки в задней и передней проекциях с горизонтальным (попереч­ ным) ходом луча (рис. 221, б).

Артерио-венозные аномалии

Артерио-венозные аномалии (аневризмы) встречаются в 2 раза чаще у муж­ чин, чем у женщин. Аневризматические расширения сосудов головного мозга обусловлены образованием артерио-венозных шунтов в результате врожденного нарушения развития. Нередко они сочетаются с аномалиями развития сосудов мягких тканей головы и лица. Клинически проявляются преимущественно в детском и юношеском возрасте (Ф. Д. Подольский, Г .С. Даниленко, А. П. Бур-

238

луцкий, 1966). Высказано мнение и о посттравматической перестройке сосудов. При этом отсутствие капилляров объясняют их артериализацией, а извитость артерий — венофикацией. Предполагается также викарное расширение одних сосудов при сужении или запустевании других (М. Б. Копылов, 1968). Воз­ можно изолированное поражение сосудов мягких покровов головы или только сосудов головного мозга.

Кровоснабжение внутричерепных артерио-венозных аневризм осуществ­ ляется из нескольких источников: наиболее часто — из системы передней и средней мозговых артерий, реже — из менингеальных ватвей наружной сонной артерии. Артерио-венозные аневризмы малых размеров (2—4 см) у 71 % боль­ ных снабжаются только одной артериальной ветвью, средних (5—8 см) — одной или 2—3 ветвями, а крупных (9—15 см) — преимущественно (в 73 % случаев) 2—3 артериальными ветвями (Г. Ю. Коваль, Г. С. Даниленко, А. П. Бурлуцкий, 1974). Очаговая симптоматика преобладает над общемозговой и проявляется эпилептической, геморрагической и смешанной формами. Наиболее характерно сочетание приступов эпилепсии (особенно джексоновского типа) с внутричереп­ ными геморрагиями, развившимися в молодом возрасте.

У 75 % больных отмечаются острые и хронические нарушения психики, которые со временем усугубляются из-за прогрессирующих дегенеративных из­ менений сосудов головного мозга и кровоизлияний. У 25 % больных опреде­ ляются сосудистые шумы над аневризмой. У 5 % больных сосуды мягких тка­ ней головы или лица расширенные, извитые, пульсирующие. Иногда наблю­ даются родимые сосудистые пятна или ветвистые ангиомы кожи.

Церебральная ангиография является наиболее информативной в диагностике артерио-венозных аномалий. Однако и на обзорных рентгенограммах черепа можно выявить изменения, позволяющие заподозрить, а иногда и распознать процесс.

В 7—29 % случаев на бесконтрастных рентгенограммах во всех возрастных группах выявляется обызвествление сосудов крупных аневризм, а аневризм средних размеров — после 20 лет. Обызвествленные стенки имеют вид нежных кольцевидных, линейных или палочковидных, параллельно расположенных или одиночных теней. Реже обнаруживаются грубые палочковидные, скобкообразные или скорлупообразные тени, отражающие причудливую форму изме­ ненных сосудов.

При артерио-венозных аневризмах изменения черепа проявляются гиперостозом и усилением сосудистого рисунка (преимущественно расширением ар­ териальных борозд; рис. 222). Это обусловлено грубыми дисциркуляторными расстройствами в результате прямого шунтирования артериальной крови в ве­ нозное русло. Продвижение больших масс крови через участки венозного русла под высоким давлением и при низком сопротивлении сосудистой стенки приво­ дит к гиперваскуляризации костей черепа и нарастающему расширению сосу­ дов (рис. 223, 224).

Изменения толщины и сосудистого рисунка свода более выражены при круп­ ных аневризмах, снабжающихся из нескольких артериальных ветвей, особенно менингеальных. В результате гиперостоза толщина костей свода достигает 9— 10, иногда 11 —16 мм. В некоторых случаях преобладает распространенный гиперостоз внутренней пластинки, а изредка — локальный над аневризмой.

Артериальные борозды средней оболочечной артерии могут углубляться до 3—4 мм и расширяться до 3—9 мм. Удлинение артерий сопровождается увели­ чением их извилистости. Изредка выявляется усиление ветвления борозд.

При каротидной ангиографии контрастируется артерио-венозная аневризма и кровоснабжающая ее расширенная ветвь средней оболочечной артерии, за­ легающая в измененной борозде.

Диплоические каналы при артерио-венозных аномалиях развития могут рас­ ширяться до 6—9 мм, а иногда они выпрямляются. Контуры их теряют бухтооб-

240