4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdfлицевой области. Наиболее часто поражается нижняя челюсть, реже — верх няя, еще реже — скуловая и височная кости. При медленном течении в процесс вовлекается только надкостница. Позже возникает поверхностная деструкция коркового вещества прилежащей кости. Поражение костей свода и основания черепа может осложниться эпидуральным абсцессом, менингитом и абсцессом мозга.
Актиномикоз челюстей может возникнуть путем контактного распростра нения инфекции через корневой канал пораженного кариесом зуба или из десневого кармана. Нередко начало процесса связывают с экстракцией зуба или травмой челюсти.
Рентгенологическое исследование позволяет определить локализацию, рас пространенность процесса и особенности его течения.
Различают деструктивную и пролиферативную формы актиномикоза костей. Деструктивные формы актиномикоза черепа и костей лица в начальную фазу приводят к поверхностному разрушению участка коркового вещества кости. Процесс развивается медленно. Возможно обширное разрушение губчатого и коркового вещества кости без четкого отграничения, а при вторичном при соединении гнойной инфекции — выделение небольших некротических участ ков с последующей их секвестрацией (актиномикотический остеомиелит). Опи сано и деструктивно-продуктивное течение процесса, где наряду с умеренным разрушением идут процессы выраженного эндостального и периостального костеобразования с развитием склероза и гиперостоза вокруг участков деструкции. Возможно сочетание обширного остеомиелитического разрушения кости со скле розом и гиперостозом.
При поражении верхней челюсти деструктивные изменения могут распрост раняться на основание черепа с развитием в нем деструктивного или деструктив но-продуктивного процесса. Глубину и протяженность поражения можно опре делить при томографическом исследовании.
В начале деструктивная форма актиномикоза по своему течению и рентгено логическим признакам напоминает туберкулезное поражение кости, но в отли чие от последнего при актиномикозе разрушаются поверхностные корковые слои кости, а не губчатое (диплоическое) вещество.
Деструктивно-продуктивные изменения при актиномикозе такие же, как и при подостром и хроническом остеомиелите. Диагноз ставят при выделении из содержимого свищей гноя, грибковых друз.
При пролиферативной форме актиномикоза может поражаться только над костница или в процесс вовлекается и эндост. Измененные участки распола гаются как в одной, так и нескольких костях черепа с одной стороны (свода, основания, лица). В некоторых случаях наблюдается равномерный гиперостоз кости или сочетанный гиперостоз и склероз без видимых очагов деструкции. При этом толщина пораженных костей может увеличиваться в 2—3,5 раза, что приводит к резкой асимметрии лица. Пролиферативную форму актиномикоза необходимо дифференцировать с диффузной гиперостотической формой сифи литического поражения, при котором также отмечаются явления склероза и гиперостоза. Однако изменения при гиперостотической форме сифилиса обычно бывают симметричными, а при актиномикозе, как правило, они асимметричны. При сифилисе, кроме черепа, поражены и другие кости (чаще болынеберцовые), а при актиномикозе изменения обычно ограничены черепом. При актиномикозе серологические реакции на сифилис отрицательные (при положительной внутрикожной пробе с актинолизатом). При исследовании содержимого ран высе ваются друзы специфического гриба.
122
Опухоли черепа
В черепе наблюдаются первичные и вторичные опухоли. Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) встречаются относительно редко. Они составляют 0,8—2,4 % всех новообразований скелета (Vandenberg, Colly, 1950). Некоторые опухоли обычно локализуются в области черепа. В связи с этим часто та опухолей по отношению к другим патологическим процессам черепа дости гает 15 %.
Рентгенодиагностика опухолей черепа — неотъемлемая часть клинического обследования больного. С помощью данных клинико-рентгенологических иссле дований в большинстве случаев можно не только распознать опухоль, но и определить ее морфологические, а следовательно, и биологические особенности.
В своей работе мы использовали классификацию опухолей скелета, приня тую ВОЗ.
По гистогенезу и клиническому течению выделяют доброкачественные и зло качественные опухоли.
По месту возникновения различают первично- и вторичнокостные опухоли. К первичным относят опухоли, развивающиеся с самого начала внутрикостно, а также исходящие из надкостницы. Опухоли, развивающиеся в других орга нах и тканях (преимущественно злокачественные), а затем метастазирующие в кость или врастающие в нее по продолжению, считают вторичными опухолями костей. Опухоли, возникающие на фоне другого костного патологического про цесса (остеодистрофии, дисплазии, хронического воспаления), являются вторич ными злокачественными.
Первичные опухоли костей
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования |
отличаются |
относительной зрелостью тканей, медленным ростом, отсутствием |
интоксикации |
и склонности к метастазированию. |
|
Остеома наблюдается преимущественно у лиц зрелого возраста, медленно растет и практически не озлокачествляется. Чаще всего она развивается в костях соединительнотканного типа — в своде черепа, околоносовых пазухах, а иногда и в основании черепа (А. Е. Рубашева, 1967).
Клинические проявления остеомы зависят от локализации. Наиболее часто (94,4 %) она располагается по наружной пластинке и значительно реже (5,6 %) — по внутренней. Располагаясь на наружной пластинке свода черепа, остеома прощупывается в виде плотного неподвижного образования. При лока лизации на внутренней пластинке она обычно клинически не проявляется из-за медленного роста, но иногда может вызывать головную боль, эпилептические приступы. Крайне редко сопровождается признаками внутричерепной гипертензии. Рост остеомы в области турецкого седла может приводить к гормональ ным сдвигам. При локализации в околоносовых пазухах возможны нарушения со стороны глаз и носа.
По морфологическим и рентгенологическим признакам различают компакт ную и губчатую остеомы.
При компактной остеоме свода черепа на рентгенограмме виден участок однородного бесструктурного усиления тени, а при выведении в краеобразующий отдел это образование отображается как дополнительная полусферическая опухоль на наружной или внутренней пластинке (рис. 108). Поверхность остео мы четкая, гладкая, структура ее однородная, соответствует компактному веществу кости. Подлежащий диплоический слой не изменен. Располагаясь в око лоносовых пазухах, она образует округлое, грушевидное, реже трехгранное за тенение, иногда повторяет форму околоносовой пазухи. Основание остеомы мо жет быть широким (табулярная) и узким («на ножке»).
123
Рис. 108. Фрагменты рентгенограмм черепа:
а, б — компактная остеома свода наружной, в — внутренней пластинки; г — губчатая остеома наружной пластинки; в — остеоматоз черепа (обозначено стрелками)
Рис. 109. Фрагменты рентгенограмм черепа.
Остеоидные остеомы лобной кости обозначены стрелка ми:
а — небольшая; б — крупная (наблюдение А. С. Шпонтака)
Губчатая остеома, как правило, локализуется на наружной пластинке свода черепа. Проявляется как добавочное полусферичес кое образование. Основа ние ее широкое,структура губчатая, плавно перехо дящая в неизмененное диплоическое вещество. Осно вание остеомы от него не отделено замыкающей пла стинкой. Это необходимо учитывать при дифферен циальном диагнозе. На ружные контуры остеомы четкие, ровные, плавно пе реходящие в наружную пластинку свода черепа.
Остеому следует диффе ренцировать с остеохондромой. У остеохондромы буг ристый наружный контур и неоднородная структура, обусловленная сохранени ем участков необызвествленного хряща. Остеома
124
же имеет гладкую поверхность и однородное строение. Кроме того, остеохондрома локализуется только в костях хрящевого генеза (преимущественно в осно вании черепа). Остеоматоз черепа отличается от остеом множественностью костных образований.
Остеоидная остеома клинически напоминает хронический воспалительный процесс. Больные жалуются на боль, постепенно нарастающую к ночи. Опухоль состоит из остеоидных и слабо обызвествленных примитивно построенных кост ных балок.
Рентгенологически остеоидная остеома выявляется в губчатом веществе и проявляется очагом остеолитической деструкции круглой или овальной формы, диаметром 1—2 см (рис. 109). В центре очага располагается плотное включение (секвестроподобная тень). Вокруг очага деструкции развивается зона реактив ного склероза. От остеомиелита отличается малыми размерами очага деструк ции, залегающего в диплоэ, отсутствием острого или подострого начала. Бакте риологически стерильна.
Фиброзные опухоли развиваются периостально или эндостально. Различают оссифицирующие и неоссифицирующие фибромы. Вопрос о правомочности тако го деления дискутируется в литературе и в настоящее время.
Оссифицирующая внутрикостная фиброма свода черепа по происхождению близка к губчатой остеоме, в связи с чем эту опухоль трактуют как фазу одного процесса или отождествляют с костным леонтиазом и гемикраниозом — разно видностями фиброзной дисплазии (Ю. И. Иллюк, 1971).
Опухоль состоит из фибробластов, расположенных в межуточной волокни стой ткани. При окостенении в ней появляются глыбчатые включения, балки примитивной костной ткани. Опухоль располагается по наружной поверхности свода, чаще — в лобной кости. Это плотное образование медленно растет, имеет полусферическую форму и плавно переходит в окружающую кость. Мяг кие ткани не изменены.
На снимке по касательной обнаруживается участок вздутия с просветлением в диплоэ (рис. 110 а, б). При наблюдении в динамике на его фоне появляются участки глыбчатого обызвествления и окостенения, которые постепенно заме щаются правильно построенной губчатой костью. По структуре и форме обра зование нельзя отличить от губчатой остеомы. Возникновение оссифицирующей фибромы в детском и юношеском возрасте, а также динамическое рентгенологи ческое наблюдение позволяют предположить идентичность этих образований с локальным проявлением фиброзной дисплазии в черепе.
Неоссифицирующая периостальная фиброма в черепе встречается редко. Состоит из плотных волокон с расположенными между ними клетками типа фиб роцитов. Течение медленное, со склонностью к озлокачествлению. Под неиз мененной кожей в своде черепа обнаруживают медленно растущее плотноэластическое, не смещаемое, малоболезненное образование. Болевой синдром присое диняется позже.
На снимке по касательной дифференцируется четко очерченное мягкотканное образование, обычно расположенное в костном ложе. При злокачественном прорастании в кость контуры вдавления становятся нечеткими и неровными, мягкотканное образование быстро увеличивается. Диагноз окончательно уста навливают после удаления опухоли и микроскопического ее изучения.
Дисгенетические опухоли черепа (эпидермоид, дермоид и тератома) встре чаются с различной частотой. Эпидермоид и дермоид располагаются в своде черепа и развиваются соответственно из зачатка эктодермы или дермы. Это кистозньте образования, выстланные эпителием. Полость эпидермоида выполне на чешуйками ороговевшего эпидермиса и кристаллами холестерина. Эпидер моид называют также истинной холестеатомой. Полость дермоида содержит слущенный эпителий, сало, волосы. Эпидермоид и дермоид могут быть как оди ночными, так и множественными.
125
Рис. НО. Фрагменты рентгенограмм черепа. Окостеневающая фиброма:
а, б — участок фиброзной перестройки; в, г — через 5 лет. Замещение фиброзной ткани губчатым костным веществом
Рис. 111. Фотография черепа (а) и панорамная томограмма (б).
Эпидермоид черепа. Участки вдавления и просветления, обусловленные эпидермоидом, обозначены стрелками
Тератома наблюдается исключительно редко и локализуется в области ос нования черепа или костей лица. Она имеет смешанное строение и, кроме эле ментов дермы, сала и волос, содержит еще костные включения и зачатки зубов.
Эпидермоид и дермоид наиболее часто развиваются по наружной пластинке под апоневротическим шлемом, значительно реже — по внутренней пластинке черепа (субдурально или эпидурально), изредка — в диплоэ. Клиническая симп-
126
Рис. 112. Фрагменты рентгенограмм черепа (а, б).
Наружный эпидермоид, разделенный костными перегородками, обозначен одинарными стрелками, мягкотканное выпячивание на уровне костного ложа — двойными
Рис. 113. Фрагменты рентгенограмм черепа в затылочной (а) и боковой (б) проекциях. Эпидермоид внутренней пластинки затылочной кости
томатика обусловлена исходным пунктом и направлением роста опухоли. Сред няя продолжительность роста дисгенетических опухолей составляет 9—10 лет. Больные наиболее часто обращаются за медицинской помощью в возрасте 20— 30 лет.
Большинство эпидермоидов и дермоидов имеют правильную округлую или овальную форму, диаметр их равен 2—5 см (рис. 111). Изредка они бывают
127
неправильной формы с полициклическим контуром и наличием костных перего родок, отходящих от периферии к центру. Эпидермоиды и дермоиды полицик личной формы достигают в диаметре 5—6 см, а изредка — 10—12 см. Независи мо от локализации, формы и направления роста все эпидермоиды имеют четко очерченный контур (костная пластинка отграничивает опухоль от диплоэ). Исходный пункт и преимущественное направление роста эпидермоида устанав ливаются на рентгенограммах, выполненных по касательной к пораженному участку кости.
Эпидермоиды, располагающиеся по наружной пластинке свода черепа, об разуют вдавление, приводящее к значительному истончению, а иногда и к пол ному исчезновению диплоз. При этом внутренняя пластинка вдавливается в по лость черепа. Костный край, окаймляющий эпидермоид на границе с неизме ненной костью, острый и несколько приподнятый над общим уровнем наружной пластинки, а диплоический слой на участке, окружающем эпидермоид, утол щен. Иногда подлежащая кость рассасывается полностью. В ней образуется дефект размером от 2—3 мм до 5—7 см. На уровне костного ложа наружных эпидермоидов и дермоидов рентгенологически всегда определяется мягкотканное образование, поперечный размер которого преобладает над высотой (рис. 112).
Эпидермоид, расположенный по внутренней пластинке, приводит к значи тельному истончению диплоэ и резкому выпячиванию наружной пластинки (рис. 113). Край вдавления, обращенного в полость черепа, не так резко при поднят, как при расположении эпидермоида по наружной пластинке. По-види мому, это обусловлено внутричерепным давлением.
Эпидермоид, растущий внутрикостно, ведет к вздутию кости с преимущест венным выпячиванием наружной пластинки.
Тератома — неправильное ячеистое образование с грубыми костными пере городками и полицикличным контуром. От дермоида тератома отличается на личием костных включений и зубных зачатков (рис. 114). Благодаря своеобраз ным рентгенологическим изменениям диагностировать эпидермоид, дермоид и тератому в большинстве случаев удается до оперативного вмешательства. После удаления эпидермоида и дермоида уменьшается их костное ложе даже у взрослых (рис. 115). Однако иногда дисгенетические опухоли нужно дифференцировать
сдругими патологическими процессами.
Вотличие от эпидермоида при хроническом остеомиелите и гуммозном сифи лисе костные дефекты нередко множественны, форма их неправильная. Они отграничены не тонкой пластинкой, а зоной склероза, по ширине достигающей нескольких миллиметров. При этом, как правило, наблюдается гиперостоз по наружной пластинке, а иногда — и секвестры.
Эозинофильная гранулема образует мягкотканный компонент тестоподобной консистенции. При рентгенологическом исследовании определяется сквозной дефект без приподнятых краев и отграничивающей пластинки.
Ксантоматоз проявляется множественными неправильной формы дефектами без четкого отграничения от диплоэ и аналогичными изменениями в других отделах скелета.
Остеома и гемангиома, как и внутрикостно расположенный эпидермоид, пальпаторно определяются в виде плотных полусферических образований. Остеома, в отличие от эпидермоида, на рентгенограммах проявляется как учас ток усиления костной структуры. Гемангиома, так же, как и внутрикостпый эпидермоид, образует в диплоэ участок просветления с четкими контурами и сопровождается вздутием наружной пластинки. Однако при внутрикостной гемангиоме участок просветления имеет правильную мелкоячеистую структуру, отчетливо прослеживаются подходящие диплоические каналы.
Солитарная миелома |
образует участок просветления с четкими контурами. |
|
В отличие |
от эпидермоида она не окружена плотной замыкающей пластинкой |
|
и нередко |
имеет богатую |
сеть подходящих диплоических каналов. |
128
Рпс. 114. Обзорные рентгенограммы глазниц в носо-подбородочной (а) и боковой (б) проек циях .
Тератома лобной кости с наличием костных включений и зубных зачатков в левой глазнице
Ряс . 115. Фрагменты рентгенограмм черепа:
а — эпидермоид затылочной кости; б — через 10 лет после операции. Костное ложе уменьшилось (обозначено стрелками)
Остпеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Наблюдается обычно в возрасте 20—40 лет. Изредка встречается и у детей. Излюбленная локализа ция — мета-, эпифизы длинных костей. Поражает нижнюю челюсть и другие кости лица, исключительно редко — кости свода черепа.
Различают две фазы течения остеобластокластомы — ячеисто-трабекулярную
илитическую.
Вячеисто-трабекулярную фазу отмечаются умеренная боль и незначительная деформация. Кожные покровы не изменены. При переходе в литическую фазу боль и деформация усиливаются, кожа становится блестящей, багрово-циано- тичной, с расширенными венозными сосудами. При усилении роста опухоли повышается местная температура. При пальпации определяются хруст и пуль сация опухоли. У большинства больных периоды покоя чередуются с периода ми активной пролиферации опухоли продолжительностью от нескольких не дель до нескольких месяцев. Переход в литическую фазу и ускорение роста остеобластокластомы могут спровоцировать травмы, заболевания, беременность. Частота озлокачествления остеобластокластомы достигает 10 % . При пораже нии нижней челюсти бывают патологические переломы.
Опухоль содержит мелкие и крупные кисты, выполненные бурой жидкостью. Стенки кист выстланы оболочкой, содержащей округлые клетки остеобластического ряда и многоядерпые гигантские клетки, напоминающие остеокласты.
Рентгенологическим признаком гигантоклеточной опухоли в ячеисто-трабе кулярную фазу является эксцентрическое вздутие кости с неравномерным истон-
129
Рис. 116. Обзорные рентгенограммы костей лица:
а — остеобластокластома нижней челюсти (ячеис тая фаза); б, в — остеобластокластома верхней челюсти (литическая фаза). Участив ячеистого вздутия указаны стрелками
чением коркового слоя. Мелкоячеистая структура обусловлена наличием мно жества тонких перегородок, образующихся вследствие неравномерного расса сывания костных балок. От непораженных участков кости опухоль четко отгра ничена ободком реактивного склероза (рис. 116).
Остеобластокластому в ячеисто-трабекулярную фазу нужно дифференци ровать с аневризматической костной кистой, которая локализуется преиму щественно в своде черепа.
Влитическую фазу усиливается резорбция, в связи с чем рассасываются за мыкающие пластинки, отдельные костные перегородки и ободок реактивного склероза. На фоне участка деструкции, чаще по периферии, прослеживаются единичные сохранившиеся костные перегородки. Мягкотканный компонент опухоли расположен на уровне участков максимально выраженной деструкции. Под влиянием лучевой терапии возможен переход процесса в ячеисто-трабеку лярную фазу. При благоприятном течении восстанавливаются контуры и струк тура кости. Описана так называемая парадоксальная фаза, когда под влиянием лучевой терапии в первые 2—3 нед усиливаются процессы остеолиза, в даль нейшем сменяющиеся костеобразованием.
Влитическую фазу остеобластокластому следует дифференцировать с остеогенной остеолитической саркомой. Наличие следов ячеистости и вздутия свиде тельствует о принадлежности опухоли к остеобластокластомам.
Аневризматическая костная киста локализуется чаще в диафизе или метафизе длинных костей, реже — в плоских костях, в том числе и в черепе. Клини-
130
чески проявляется умеренной болью, припухлостью, иногда сосудистыми шу мами. Случаев озлокачествления не описано. Обычно развивается в возрасте 15—20 лет.
Опухоль состоит из сосудистых кистозных пространств, заполненных ве нозной кровью, циркулирующей по эмбриональному типу. В стенке кист встре чаются элементы типа остеобластокластомы.
Рентгенологически выявляется расположенный субпериостально участок деструкции ячеистого строения с истончением коркового слоя и локальным взду тием. Перегородки между ячейками более выражены по периферии опухоли. Возможен остеолиз замыкающей пластинки на уровне участков максимального вздутия. Четкость отграничения и структура образования зависят от фазы те чения. В период роста структура опухоли нежно-ячеистая, с нечетким отгра ничением, в фазу зрелости между ячейками появляются четкие и плотные пе регородки. Для фазы уплотнения характерно заполнение ячеек костными бал ками.
Лучевая терапия — основной метод лечения. Иногда пораженный отдел кости резецируют.
Остеохондрома — костно-хрящевая опухоль, которая чаще локализуется в метафизах длинных костей, реже — в плоских и коротких. В черепе поражает кости хрящевого происхождения, в частности решетчатую кость или нижнюю часть затылочной чешуи.
Проявления остеохондромы зависят от ее локализации, размеров и темпов роста. Так, при поражении затылочной кости пальпируется плотное, иногда болезненное образование. Боль может возникать при растяжении мягких тка ней, развитии бурсита и озлокачествлении опухоли. Рост опухоли в полость черепа сопровождается гипертензионным синдромом. Располагаясь в решетча том лабиринте, она вызывает головную боль, обусловленную сопутствующим синуитом. Смешанный рост в полость черепа и решетчатый лабиринт может при вести к разрушению твердой мозговой и слизистой оболочек на уровне решет чатой пластинки. Это сопровождается ликвореей и «шумом плеска» в голове из-за поступления воздуха в ликворную систему головного мозга.
Рентгенологически определяется дополнительное образование на костной ножке с неоднородной структурой и неровными бугристыми контурами. Неод нородность структуры обусловлена обызвествлением и окостенением хрящевой верхушки. При обызвествлении выявляются точечные и глыбчатые включения, при окостенении — радиарно отходящие от ножки костные тяжи. При сохра нении хрящевого покрова верхушки объем мягких тканей над опухолью увели чен. Со временем вся верхушка может окостенеть и только местами сохраняются хрящевые участки и глыбчатые известковые включения (рис. 117). Быстро обызвествляющиеся остеохондромы отличаются большой потенцией к озлокачествлению.
Лечение остеохондромы оперативное с радикальным удалением ножки. При несоблюдении этого условия возможен не только рецидив, но и озлокачествление новообразования.
Остеохондрому следует дифференцировать с костно-хрящевым экзостозом, исключительно редко располагающимся на наружной поверхности затылоч ной кости. Экзостоз имеет более узкую ножку и отличается множественностью, поражая и другие отделы скелета.
Гемангиома наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40—60 лет. Наиболее часто локализуется в черепе (10—19 % доброкачественных опухолей).
Морфологически различают первичные внутрикостные гемангиомы и гемангиомы с локализацией в мягких тканях и вторичным вовлечением костей (гемангиоматоз).
Клинические проявления зависят от строения и локализации гемангиомы. При внутрикостной локализации гемангиомы обнаруживается ограниченное
131