4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdf
Рис. 77. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).
Вдавленный импрессионный перелом обозначен стрелкой. Осколочное касательное проникающее сегментарное ранение теменной области. Множественные металлические осколки в мягких тканях лица
Рис. 78. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Вдавленный депрессионный перелом. Костный дефект обозначен одинарной стрелкой, костные отломки — двойной. Осколочное касательное простое проникающее ранение теменной области слева
Раздробленный перелом характеризуется наличием многочисленных мелких костных осколков, смещенных на небольшую глубину. Этот вид перелома часто (18—20 %) наблюдается при касательных желобообразных ранениях (рис. 79). Образование костного дефекта и множественных отломков сочетается со значи тельным количеством отходящих линейных переломов. При смещении отломков на глубину до 1 см ранение может быть непроникающим, а при большей глубине смещение является, как правило, проникающим.
Оскольчатые переломы часты при рикошетирующих (50 %) и касательных ранениях (20 % ) . Они отличаются малыми размерами костного дефекта при
.92
Рис. 79. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (6) проекциях.
Раздробленный перелом. Осколочное касательное желобообразное ранение левой лобно-теменной области. Место дефекта отмечено одинарной стрелкой, множественные костные отломки — двой ными, линейные переломы — точками
Рис. 80. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Оскольчатый перелом. Пулевое слепое диаметрально проникающее ранение левой лобно-затылоч- ной области с экзокраниальным смещением отломков (обозначено стрелкой). Пуля расположена под краеаобразующим отделом теменно-затылочной области
Рис. 81. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции.
Дырчатый перелом с растрескива нием. Пулевое сквозное проникаю щее ранение. Входное отверстие обозначено одинарной стрелкой, выходное — двойной
значительном растрескивании костей с образованием множественных линейных переломов и крупных отломков. Костных фрагментов обычно больше при рико шетирующих ранениях, чем при касательных. Глубина смещения отломков в полость черепа зависит от особенностей ранения. Нередко наблюдается экзокраниальное смещение крупных осколков, например, при проникающих ранени ях с повреждением мозговой ткани (рис. 80).
Дырчатые переломы костей черепа (слепые — 30,7 %, сквозные — 4,5 %) наиболее часто возникают при перпендикулярном направлении ранящего сна ряда (рис. 81, 82). Отличаются небольшими размерами костного дефекта. Раня щий снаряд при слепых ранениях чаще располагается в полости черепа, зале гая на различной глубине от костной раны (рис. 83), изредка задерживается на ее уровне (рис. 84). Выделяют еще дырчатые отвесные переломы, образующие ся почти в 50 % случаев при рикошетирующих и касательных ранениях. Они обусловлены малой кинетической энергией ранящего снаряда, который, повреж дая костную ткань, отражается от черепа и остается в мягких тканях или ухо дит за пределы раны. Костный дефект при этом может достигать значительных размеров.
При анализе рентгенограмм черепа важно не только установить локализа цию и вид повреждения, но и изучить отношение костных дефектов, отломков и линий перелома к сосудистым образованиям черепа (бороздам средней оболочечной артерии, венозных синусов, каналам эмиссарных вен черепа и сосудов диплоэ). Не менее важно уточнить направление и глубину смещения костных отломков в полость черепа, так как они являются вторичными ранящими сна рядами, установить наличие инородных тел и локализовать их.
Повреждение сосудистых образований черепа и головного мозга может при вести к возникновению эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гема том, сопровождающихся повышением внутричерепного давления. Кроме того, из-за инфицирования возможно нагноение гематомы с развитием абсцесса.
При недостаточной |
обработке |
костной раны |
может возникнуть остеоми |
елит. |
|
|
|
Ранения костей лица |
могут быть |
касательными, |
рикошетирующими, слепы |
ми и сквозными. Преобладают слепые ранения. По отношению к полостям лица (глазница, ротовая, носовая) и околоносовым пазухам (верхнечелюстная, ре шетчатый лабиринт) различают проникающие и непроникающие ранения. На блюдаются различные виды переломов, но наиболее часто встречаются оскольчатые и раздробленные, реже — дефекты кости и очень редко — изолированные линейные переломы. Повреждения костей лица нередко сочетаются с травмой черепа, шеи, верхних конечностей. При переломах костей лица вторичными ранящими снарядами могут стать не только костные отломки, но и зубы или их фрагменты. Необходимо выявить и определить их локализацию. Прямыми рентгенологическими признаками огнестрельных повреждений костей лица, как и при неогнестрельных переломах, являются нарушение непрерывности и плавности контуров, изменение структуры костей и смещение костных отлом ков. Нарушение контура обусловлено угловым, уступообразным смещением костных фрагментов, а также наличием краевого костного дефекта. Нарушение структуры проявляется чередованием участков линейных, очаговых просветле ний или усилением тени в области травматического повреждения. Это обусловле но расхождением или захождением краев костных фрагментов по отношению друг к другу. Смещение их при огнестрельных ранениях лица обусловлено на правлением ранящего снаряда, тракцией мышц и массой костного отломка. Кост ные отломки при значительной силе ранящего снаряда смещаются по траектории его движения. Смещение в силу тракции мышц аналогично смещению при не огнестрельных переломах и возможно при малой травматизации мягких тканей. Смещение, обусловленное массой отломка, выражено тем отчетливее, чем он крупнее и чем значительнее травматизация прикрепляющихся к нему мышц.
94
Рис. 82. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Оскольчатый перелом, сквозное проникающее сегментарное ранение левой теменной области. Кост ные отломки смещены по ходу раневого канала (обозначены стрелками)
Рис. 83. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Пулевое слепое проникающее ранение лобной области слева. Фрагменты оболочки пули в мягких тканях лба указаны стрелками. Пуля под внутренней пластинкой затылочной области
Рис. 84. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Дырчатый перелом, осколочное слепое проникающее ранение правой теменной кости с повреждением борозды передней оболочечной артерии (указаны стрелками). Инородное тело на vpoBHe костного дефекта
95
Повреждение костных стенок глазницы обычно бывает односторонним. Чаще повреждаются верхняя и наружная стенки, реже — нижняя и внутренняя.
Методики рентгенологического исследования несколько другие, чем при неогнестрельных переломах. Кроме рентгенограммы в полуаксиальной проек ции, производят обзорную, а затем прицельную боковую рентгенограмму черепа для исключения наличия костных отломков и инородных тел за пределами глаз ницы. Повреждение глазницы может ограничиться переломом ее входа с нару шением контура, краевым дефектом и смещением костных отломков в мягкие ткани.
При раздробленном и оскольчатом переломе наружной стенки глазницы ли нии перелома иногда распространяются на среднюю черепную ямку.
Переломы верхней стенки (свода) глазницы чаще бывают линейными, оскольчатыми, раздробленными, редко — краевыми. При краевых переломах наблю дается дефект или перерыв контура надглазничного края. Оскольчатые и раз дробленные переломы приводят к значительному нарушению структуры кости (участки и линии просветления и затенения), а также контура входа в глазницу. Кроме того, определяется смещение отломков по траектории движения ранящего снаряда (чаще в полость глазницы). Линейные переломы обычно множественные. При отсутствии надглазничного кармана лобной пазухи они распространяются на дно передней черепной ямки, реже — по телу и большому крылу клиновидной кости — на дно средней. Распространение перелома на стенку лобной пазухи вызывает образование гематосинуса с характерным горизонтальным уровнем (при исследовании в вертикальном положении) или с полным, равномерным затенением лобной пазухи (при исследовании в вертикальном и горизонтальном положениях). Поступление из околоносовой пазухи воздуха в мягкие ткани сопровождается развитием подкожной эмфиземы верхнего (реже — нижнего) века или клетчатки глазницы.
Повреждение внутренней стенки глазницы рентгенологически не всегда определяется по прямому признаку (деформации и перерыву контура) из-за тонкости образующей ее костной пластинки. Косвенными признаками этого перелома являются гематоцеле решетчатого лабиринта, эмфизема век и глаз ницы на стороне поражения.
Повреждения нижней стенки глазницы могут ограничиться подглазничным краем, образуя бороздчатый дефект или ступенеобразное нарушение контура входа. Линейные переломы нижней стенки редко распознаются из-за зитзагообразности их хода. Кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху позволяет кос венно распознать их. При оскольчатых переломах нижней стенки вход в глаз ницу увеличен в вертикальном направлении в связи со смещением костных от ломков в верхнечелюстную пазуху. Контур входа деформирован и прерван. Постоянным косвенным признаком служит затенение верхнечелюстной пазухи, а иногда и решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния.
Повреждения скуловой кости и скуловой дуги редко бывают изолирован ными. Наиболее часто они сочетаются с повреждениями верхней челюсти, сте нок глазницы, височной и других костей.
Особенностью повреждений скуловой кости является большая частота пуле вых ранений. Преобладают оскольчатые и раздробленные переломы. Труднее всего выявляется повреждение глазничной поверхности скуловой кости. Обычно оно сочетается с травмой верхней челюсти и гематосинусом. Направление линий перелома не имеет закономерности, костные отломки смещаются по траектории движения ранящего снаряда.
Ранения носа составляют около 30 % повреждений лица. Наблюдаются пе реломы костей, изъяны, отрыв носа. Чаще бывают осколочные ранения. Опти мальными проекциями для изучения повреждений носа являются передняя обзорная и боковая прицельная (безэкранная).
Переломы носовых костей бывают бороздчатыми и имеют вид краевого де-
96
фекта, повреждения боковой стенки и перегородки носа — осколъчатымч |
со |
||||||||
смещением отломков по направлению ранящего снаряда, |
иногда с |
наклоном |
|||||||
всей перегородки носа (Ш. И. Абрамов, |
1956). Переломы |
боковой |
стенки |
||||||
носа обычно сочетаются с переломами носовых раковин. |
|
|
|
|
|
||||
Повреждения верхней |
челюсти |
при |
огнестрельных |
ранениях |
отличают |
||||
ся многообразием. Изучают состояние верхней |
челюсти и |
заключенной |
в |
ней |
|||||
воздухоносной пазухи по |
рентгенограммам |
в носо-подбородочной, передней |
|||||||
полуаксиальной и боковой |
обзорных |
проекциях. Однако для |
лучшего |
распо |
|||||
знавания изменений альвеолярных отростков применяют косые снимки через рот, а для костного нёба — снимки в прикус. Дополнительную информацию может дать обычная и панорамная томография.
Различают краевые ранения с бороздчатыми переломами стенок верхнече люстной пазухи, образованием краевых дефектов в подглазничном крае, носовой вырезке, альвеолярном крае, а иногда с изолированным ранением зубов верхне челюстного ряда. Преобладают оскольчатые переломы верхнечелюстной кости. Костные отломки смещаются по ходу ранящего снаряда в глазницу, верхне челюстную пазуху, полость рта или носа. При этом переломы лобного отростка сочетаются с повреждением носовых костей, а переломы тела и скулового отрост ка верхнечелюстной кости — с переломами скуловой кости. Обычно они сопро вождаются кровоизлиянием в верхнечелюстную пазуху, реже — в решетчатый лабиринт, а иногда — при ранении пазух — эмфиземой век и глазницы.
Ранения нёбных костей сочетаются с повреждением верхней челюсти. Линия перелома отличается от плоского нёбного шва зигзагообразнсстью контуров и асимметрией расположения.
Повреждения нижней челюсти наблюдаются наиболее часто. Во время Великой Отечественной войны они составляли 60—75 % всех ранений лица.
Нередко сочетаются с повреждением других костей, полостей |
и органов. |
При исследовании производят рентгенограммы нижней челюсти |
в прямой, |
боковой и аксиальной подбородочной проекциях, а при возможности |
выполняют |
рентгенограммы в прикус. |
|
При ранениях нижней челюсти наблюдаются линейные, оскольчатые и раз дробленные переломы, костные дефекты различной протяженности, отрывные переломы венечного, мыщелкового отростков, угла челюсти, а также подбородоч ной области.
Линейные переломы возникают в теле нижней челюсти и ее ветвях. По направлению плоскости перелома их делят на поперечные (преимущественно в теле), косые (в области угла) и продольные (в ветвях нижней челюсти). Воз можно их сочетание. При отсутствии смещения отломков и несовпадении хода луча с плоскостью перелома повреждение на рентгенограммах может не выяв ляться и поэтому целесообразно применение панорамной томографии. На рент генограммах следует обращать внимание на уступ основания нижней челюсти, участки линейного просветления с зазубренными краями или усиление струк туры. Необходимо также учитывать отношение плоскости перелома к зубам нижней челюсти. Рентгенодиагностика линейных переломов со смещением от ломков несложна. Направление смещения при неповрежденных мышцах ти пично. Оно тоже зависит от места перелома и направления его плоскости.
Оскольчатые и раздробленные переломы легко распознаются на рентгено граммах в связи со значительным изменением структуры, нарушением контуров и смещением отломков. При переломе мыщелкового отростка отломки смещаются внутрь, вперед, венечного — вверх, при повреждении угла челюсти —- кнутри, вперед и вверх, тела — книзу и кзади и т. д. Часть осколков смещается по ходу ранящего снаряда, особенно при его значительной массе.
Дефекты нижней челюсти могут быть частичными и полными. Частичные выглядят как краевой изъян кости по альвеолярному краю или основанию. При полном дефекте костная ткань отсутствует на большем или меньшем
97
протяжении, костные осколки и зубы смещены в мягкие ткани или полости. В свя зи с чем необходимо уточнить направление смещения и их локализацию. О величине костного дефекта судят не по расстоянию между отломками ниж ней челюсти, а по оставшимся на них зубам или их альвеолам. При костном дефекте значительной протяженности (отрыве нижней челюсти) могут сохра няться ее ветви с мыщелковыми и венечными отростками, но они смещены кнутри, кпереди и вверх.
Дырчатые переломы — наиболее редкий вид повреждения нижней челюсти. Обычно они располагаются в области ее угла (при пулевом ранении).
Рентгенологически выявляется круглой формы костное отверстие диаметром около 1 см, с четкими зазубренными краями и радиарно расходящейся сетью мелких трещин.
Таким образом, с помощью рентгенологического исследования можно уста новить локализацию, вид перелома, направление смещения отломков. Особое место занимает локализация инородных тел.
Принципы локализации инородных тел головы. Локализовать инородные тела в области головы иногда очень трудно из-за своеобразного строения скелета головы и тяжелого состояния раненого.
Выявление и локализацию инородных тел и костных осколков следует на чинать с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) черепа, дополняя ее многоосевой рентгеноскопией или рентгенографией.
При рентгенологическом исследовании точно определяют залегание инород ного тела. Нельзя ограничиться определением кратчайшего расстояния инород ного тела (или вторичного ранящего снаряда) от поверхности кожи. Эти данные иногда используют при залегании инородного тела в мягких покровах головы или вклинении его в кости черепа и лица (см. рис. 78).
Особое значение имеет определение отношения инородных тел и костных от ломков к структурам головного мозга (полушариям, долям, сосудам, желудоч кам и т. д.). Для решения этих вопросов лучше применять компьютерную томо графию и рентгеноконтрастные методы исследования (ангиографию, пневмоэнцефалографию).
Рентгеноскопия позволяет путем многоосевого вращения определить глубину залегания металлического инородного тела от поверхности кожи, изучить его отношение к анатомическим образованиям черепа и лица, выполнить рентгенофункциональное исследование, а после определения локализации — под конт ролем экрана удалить его. Оснащение современных рентгеновских аппаратов ЭОУ и телевизионным устройством резко повысило эффективность рентгено скопии.
Вращать раненого за экраном можно в горизонтальном и вертикальном положениях. Повороты головы следует проводить до тех пор, пока между ино родным телом и поверхностью кожи не определится наименьшее расстояние, отражающее глубину залегания. Кратчайшее расстояние измеряется между инородным телом и локализатором, установленным на коже (палец больного, металлический инструмент). Проецирование в краеобразующем отделе свода характерно для внутрикостного расположения, а под краеобразующим отделом (в переходном и центральном) — для внутричерепного нахождения инородного тела.
Значительно сложнее уточнить локализацию инородного тела, залегающего в височной области, вблизи основания черепа, а также в области лица. При этом метод вращения нужно дополнить рентгенофункциональным исследованием, рентгеноанатомическим анализом.
Рентгенофункциональное исследование за экраном сводится к механическо му перемещению кожи и мышц пальпирующей рукой. При залегании в мягких тканях покровов головы инородное тело смещается. Активное сокращение мускулатуры (жевательной, мимической) сопровождается смещением инородных
98
Рис. 85. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Осколочное слепое ранение правой глазницы, инородное тело расположено внутри глазницы
тел, залегающих в соответствующей мышце. При перемене положений раненого можно переместить инородное тело в случае расположения его в полостях (же лудочки мозга, околоносовые пазухи, абсцесс).
Рентгеноанатомический анализ расположения инородных тел при рентгено скопии детально разработан Ш. И. Абрамовым (1956). Он требует высокой ква лификации рентгенолога, так как за очень короткий промежуток времени при многоосевом исследовании за экраном нужно определить отношение инородного тела к анатомическим образованиям. Эту методику нельзя применять при тяже лых ранениях.
Для ориентации инородного тела в пространстве достаточно определить его отношение к сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостям на паре рентгенограмм. Для этого можно сочетать боковую проекцию не только с прямой, но и с носо-лобной или носо-подбородочной. Более информативна при определении положения инородного тела носо-лобная проекция, при которой передняя, средняя и задняя ямки черепа располагаются в одной плоскости по ходу луча.
При локализации инородного тела, проецирующегося на рентгенограмме в боковой проекции на глазницу и височную область, решающим является его отношение к margo sygomaticus, отображающим на рентгенограмме в прямой проекции глазничную и височную поверхности большого крыла клиновидной кости. Залегание инородного тела на рентгенограмме в прямой проекции кнутри от margo sygomaticus и между верхней и нижней стенками глазницы свидетельст вует о его расположении в полости глазницы (рис. 85). Нахождение инородного тела на рентгенограмме в прямой проекции кнаружи от margo sygomaticus и кнутри от краеобразующего отдела черепа свидетельствует о локализации его в височной ямке (рис. 86). Залегание инородного тела в задней части височной ямки при его проецировании на рентгенограмме в прямой проекции на краеобразующий отдел свидетельствует о его внутрикостном расположении (рис. 87).
В основании черепа внутренние контуры средней и задней |
ямок |
вогнуты, |
а по наружному основанию выпуклы. Расположение инородного |
тела |
над во |
гнутым контуром говорит о внутричерепном, а под выпуклым — о внечерепном расположении. Залегание между указанными контурами свойственно внутри-
костному вклинению. Инородные |
тела, располагающиеся на рентгенограммах |
в двух проекциях соответственно |
центральному отделу черепа, локализуются |
в его полости. При этом дополнительных исследований не нужно. Выявление инородного тела на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях на расстоя нии более 2 см от внутренней пластинки свода либо в одной из них в центральном
99
Рис. 86. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Пулевое слепое ранение мягких тканей правой височной области. Инородное тело, располагаясь вне полости черепа, проецируется кнутри от краеобразующего отдела
Рис. 87. Обзорные рентгенограммы чepeпa в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Осколочное слепое ранение мягких тканей и височной кости, частичное внутрикостное расположение осколка (обозначены стрелками)
отделе, г в другой на глубине более 2 см от краеобразующего отдела (рис. 88) свидетельствует о внутричерепном его залегании (А. Н. Кишковский и Л. А. Тютин, 1979). При расположении инородного тела в краеобразующем отделе и особенно вблизи переходного отдела свода черепа больные нуждаются в исследо ваниях с направлением луча по касательной (рис. 89). Это необходимо для опре деления глубины залегания инородного тела и его топики относительно анато мических образований полости черепа, мягких тканей, костей. Снимки по касательной следует выполнять при положении головы больного на здоровой сто роне, так как на больной вывести в краеобразующий отдел поврежденный участок не удается. Однако при некоторых локализациях (височная, затылоч ная области, основание черепа, лицо) нельзя вывести инородное тело в крае образующий отдел. В этих случаях, кроме рентгеноанатомического, пользуются геометрическим методом локализации инородного тела.
Диплограммы, выполненные при смещении рентгеновской трубки по гори-
100
Рис. 88. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).
Дырчатый перелом левой теменной области. Осколочное слепое проникающее ранение
Рис. 89. Обзорные (я, б) и прицельная (в) рентгенограммы черепа.
Слепое осколочное непроникаюгцее ранение теменно-затылочной области. Инородное тело распо ложено в мягких тканях
зонтали на строго определенное расстояние, поз воляют выявить проекционное перемещение ино родного тела относительно анатомических образо ваний черепа и рассчитать по подобию треугольни ков глубину его залегания. Принцип метода осно ван на том, что прилежащие к пленке образования не перемещаются, а проекционное перемещение отдаленных объектов прямо пропорционально их расстоянию от пленки, то есть чем дальше они расположены, тем больше их проекционное пере мещение на пленке (рис. 90).
Рис. 90. Схема геометрической методики определения ло кализации инородных тел
101