4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 206. Каротидные ангиограммы (а, б) и схема бассейна сонной артерии головного мозга в прямой (в) и боковой (г, д) проекциях.

Методика определения «сильвиевой точки» описана в тексте

разветвление) на ангиограмме в передней проекции имеет Т-образную форму. Предкоммуникационная часть передней мозговой артерии (А1), направляясь медиально и располагаясь горизонтально над зрительным нервом, посредством передней соединительной артерии сообщается с одноименной артерией противо­ положной стороны. Затем она переходит в посткоммуникационную часть, кото­ рая круто поднимается вверх (А2). Направляясь вперед и вверх, артерия дугообразно огибает колено мозолистого тела (А3), а далее располагается гори­ зонтально над мозолистым телом (Л4 , А5) и носит название перикалезной арте­ рии. Передняя мозговая артерия снабжает кровью всю внутреннюю поверх­ ность полушария головного мозга от полюса лобной до затылочной доли, частич­ но верхние отделы наружной поверхности полушарий, а также подкорковые образования.

Различают лобно-базальную (7), лобно-полюсную (2), мозолисто-краевую (5), парацентральную (4), предклинную (5) и теменно-затылочную (6) ветви пе­ редней мозговой артерии (Д. Лужа, 1973). На ангиограммах иногда можно ви­ деть возвратную (длинную центральную) артерию, которая начинается чаще всего от базальной поверхности (A1), направляется кзади и снабжает кровью подкорковое образование (хвостатое ядро, скорлупу и т. д.). Длина сосуда — 2—2,5 см.

Средняя мозговая артерия является непосредственным продолжением внут­ ренней сонной. Клиновидная ее часть (М1) расположена горизонтально и направ­ ляется кнаружи. Затем артерия идет косо кверху, располагаясь в латеральной борозде (М2), и направляется к островку (М3), где образует конечную часть,

222

разделяясь на ветви (М4, М5). Ряд ветвей идет кпереди к лобной области, верх­ ние ветви поднимаются к моторной и сенсорной областям лобной и теменной до­ лей, задние ветви, продолжая ход основного ствола средней мозговой артерии, направляются к теменной и затылочным долям, а нижние опоясывают височную долю.

Существуют индивидуальные различия деления средней мозговой артерии, на основании которых выделяют магистральный и рассыпной типы. От клино­ видной части (участка М1) вертикально отходят тонкие нереднелатеральные центральные артерии, которые снабжают кровью частично хвостатое и чечевицеобразные ядра, а также внутреннюю и наружную капсулы. Количество их колеблется от 5—6 до 10. От островковой части (М3) кпереди отходит глазничнолобная ветвь (7), а кзади и книзу — височные: передняя (8), промежуточная

(9) и задняя (10). Конечная (корковая) часть (M4, М5) образует направляющиеся кверху артерии борозд (предцентральной — 11, центральной — 12 и пост­ центральной — 13), а также отдает кверху и кзади переднюю и задние теменные (14), а кзади — артерии угловой извилины (15). Эти ветви средней мозговой артерии кровоснабжают латеральную поверхность полушарий большого мозга и частично анастомозируют в области нижней височной извилины с ветвями передней мозговой артерии.

Для определения локализации объемных процессов используют положение ангиографической сильвиевой точки. Ею принято считать медиальный край артерий в глубине ла­ теральной (сильвиевой) борозды над островком. Она хорошо видча на ангиограммах в задней проекции и расположена на середине вертикальной линии, соединяющей наивысшую точку теменной кости и надглазничный край при его проекционном совпадении с верхним краем пирамиду. Во время обследования больной лежит на спине, подбородок приведен к груди. Расположение сильвиевой точки на 0,5 см выше или ниже указанного ориентира следует считать вариантом нормы (см. рис. 206, в). Кратчайшее расстояние по горизонтали от нее до внутренней пластинки теменной кости составляет 30—40 мм (Taveras, Wood, 1964).

Направление смещения сильвиевой точки объемным процессом используется для определения его локализации.

Позвоночные артерии прободают твердую мозговую оболочку, направляются медиально и на уровне заднего края моста соединяются под острым углом, образуя базилярную артерию (В). От дистального отдела позвоночной артерии отходит задняя нижняя мозжечковая артерия (Gi), которая хорошо видна при вертебральной ангиографии на снимках в боковой и задней полуаксиальной проекциях. Базилярная артерия проходит по передней поверхности моста и при­ лежит к скату. Следует учитывать изменчивость ее пополнения: на снимке в зад­ ней полуаксиальной проекции ее начальный отдел расположен асимметрично, чаще имеет волнистый ход (Lindgien, 1954). Конечный отдел (место деле­ ния на задние мозговые артерии) имеет более постоянное срединное поло­ жение. На снимке в боковой проекции нижний отдел базилярной артерии распо­ ложен вблизи ската, а верхний отклонен на расстояние от 0,5 до 1,5 см от спинки турецкого седла (рис. 207).

Базилярная артерия делится на две конечные ветви — правую и левую зад­ ние мозговые (Р). На снимке в задней полуаксиальной проекции их предкоммуникационная часть представлена вилообразным разветвлением. После задних соединительных ветвей начинается их посткоммуникационная часть, образую­ щая небольшую дугу вокруг ножек мозга с расстоянием 3,5 см между обеими артериями. Хорошо видны их конечные ветви, снабжающие кровью затылоч­ ную (О) и височную (Т) доли мозга. В боковой проекции они идут горизонтально, накладываясь друг на друга. В этой проекции хорошо видны отходящие от зад­ ней мозговой артерии таламические (Th) и ворсинчатые ветви (Ch).

В 15—35 % случаев задняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной (Moniz, 1940). Это можно выявить при каротидной ангиографии.

Верхние мозжечковые артерии (Cs), отходящие от базилярной и начинаю­ щиеся на 2—3 мм ниже ее конечного отдела, на снимке в задней полуаксиальной

223

Рис. 207. Вертебральные ангиограммы (а, б) и схемы (в, г) бассейна позвоноч­ ной артерии в задней по­ луаксиальной и боковой проекциях.

Объяснение в тексте

Рис. 208. Флебограмма в боковой проекции (а), схема вен головного мозга и венозных синусов в пря­ мой (б) и боковой (в) проекциях.

Объяснение в тексте

224

проекции образуют вилообразное разветвление вокруг ножек мозга и как бы вписываются в разветвление задних мозговых артерий. На снимке в боковой проекции, проекционно накладываясь одна на другую, они идут в горизонталь­ ном направлении несколько ниже и параллельно задним мозговым артериям.

Венозная система головного мозга состоит из вен головного мозга, синусов твердой мозговой оболочки, диплоических и эмиссарных вен. Вены головного мозга делятся на поверхностные и глубокие. Они определяются на ангиограммах в венозной фазе, то есть на флебограммах (рис. 208).

Поверхностные вены впадают в синусы твердой мозговой оболочки и делятся на верхние, нижние и среднюю мозговые.

Верхние мозговые вены (предлобные — 1а; лобные — 16; теменные — 2; затылочные — 3) идут косо кверху и вливаются в верхний сагиттальный (16) и поперечный (20) синусы, нижние (8) направляются к венозным синусам осно­ вания черепа.

Средняя мозговая вена (4) состоит из верхней (5) и нижней (6) анастомотических вен. Она расположена по ходу латеральной борозды и принимает кровь из лобной, теменной и височной долей мозга. Височно-затылочная вена (вена Лабе — 7) является продолжением нижней анастомотической вены (6); начи­ нается в латеральной ямке большого мозга и, направляясь косо книзу, впадает в поперечный, а иногда сигмовидный синус. Средняя мозговая вена с верхним продольным синусом соединяется посредством верхней анастомотической вены.

Глубокие вены мозга собирают кровь из подкорковых ядер, стенок желудоч­ ков и белого вещества. На флебограмме выявляются базальная вена (9) и боль­ шая мозговая вена (10) с ее притоками.

Базальная вена (вена Розенталя — 9) начинается кнаружи на 1,5 см от пе­ рекреста зрительных нервов и, направляясь кзади и несколько кверху, под углом 45—50° впадает в задне-нижний отдел внутренней мозговой вены, а иногда в большую мозговую вену. На флебограммах в боковой проекции начальный отдел базальной вены расположен примерно на 1 см выше верхушки спинки ту­ рецкого седла (рис. 209, а).

Основными притоками большой мозговой вены (10), выявляемой на флебо­ граммах, являются внутренние мозговые вены (11), в которые впадают таламостриарная вена (12) и вены прозрачной перегородки (13).

Вена прозрачной перегородки (13) проходит по передне-медиальной стенке переднего рога бокового желудочка и, направляясь спереди назад, идет вдоль прозрачной перегородки. У заднего края межжелудочкового отверстия (14) она вливается в таламостриарную вену (12) и дает начало внутренней мозговой вене (11). В месте перехода таламостриарной вены во внутреннюю мозговую вену образуется так называемый венозный угол (15), который залегает в заднем отделе межжелудочкового отверстия.

Внутренняя мозговая вена расположена в крыше III желудочка у средней линии. Она направляется кзади, образуя S-образный изгиб. Иногда опреде­ ляется впадающая в него верхняя ворсинчатая вена. Под утолщением мозо­ листого тела внутренние вены обеих сторон сливаются, образуя непарную боль­

динно. При объемном процессе, особенно при локализации в височной или ви- сочно-затылочной области, он смещается в противоположную сторону.

При объемных процессах венозный угол не только смещается, но может изменять размеры и форму, становиться острым, тупым или вы­ прямленным. Нередко таламостриарная и вну­ тренние вены расширяются, выявляются широ­ кие дополнительные притоки. По характеру из­ менений можно определить распространение опухоли головного мозга в подкорковые узлы и мозолистое тело.

Особенно большое значение имеют измене­ ния глубоких вен в диагностике объемных про­ цессов, поражающих срединные образования головного мозга, то есть желудочки, мозоли­ стое тело, подкорковые узлы, зрительный бу­ гор и т. д. (рис. 210). В этих случаях внутрен­ няя мозговая вена может смещаться и выпрям­ ляться. Направление ее смещения позволяет локализовать объемные процессы (например, при опухолях III желудочка она смещается кверху, а при поражении мозолистого тела — книзу).

Венозные синусы представляют собой не­ прерывную цепь последовательно и параллельно соединяющихся венозных коллекторов, окру­ женных неспадающимися плотными стенками расщепленной твердой мозговой оболочки. Часть синусов залегает в углубленном кост­ ном ложе (см. рис. 208, а, б). Различают

верхний (16) и нижний (17) сагиттальные синусы, соответственно залегающие по верхнему и нижнему краю серповидного отростка. Они впадают в сток синусов

(19), расположенный в области внутреннего затылочного выступа. Верхний са­ гиттальный синус вливается непосредственно в сток, а нижний впадает в него посредством прямого синуса (18), залегающего у места прикрепления серповид­ ного отростка к намету мозжечка. От стока синусов горизонтально в стороны направляются поперечные синусы (20), которые у основания пирамиды образуют изгиб и продолжаются в сигмовидные (21), впадающие во внутреннюю луковицу яремной вены (22). Другие синусы основания черепа выявляются только при спе­ циальном исследовании с помощью синусографии. Пещеристые синусы (23) рас­ положены на боковых поверхностях тела клиновидной кости в сонной борозде. В полости пещеристого синуса проходит внутренняя сонная артерия с оплетаю­ щим ее симпатическим сплетением, а также глазодвигательный, блоковой и глаз­ ной нервы. Оба пещеристых синуса на уровне дна турецкого седла соединены межпещеристыми синусами, а на задней поверхности спинки седла — основным венозным сплетением. От заднего отдела пещеристого синуса отходят верхний и нижний каменистые синусы, идущие вдоль пирамиды. Верхний каменистый си­ нус открывается в сигмовидную, а нижний — непосредственно в верхнюю луковицу яремной вены. Затылочный синус, располагаясь по бокам от большо­ го отверстия, позади него сливается в один ствол и впадает в сток синусов.

Таким образом, синусы твердой мозговой оболочки собирают кровь от голов­ ного мозга, его оболочек и костей черепа и отводят ее преимущественно во внутреннюю яремную вену. Часть венозной крови из синусов оттекает через эмиссарные вены и венозные сплетения отверстий основания черепа во внечерепные ветви яремной вены, которые собирают венозную кровь также от мягких тканей головы, лица, органов и мышц шеи.

Диплоические вены залегают во внутрикостных каналах черепа, не имеют клапанов и, широко анастомозируя между собой, направляются от свода к основанию черепа. Диплоические вены посредством венозных отверстий соеди­ няются с синусами твердой мозговой оболочки и венами мягких покровов голо­ вы. Таким образом, устанавливается связь между всеми венозными коллекто­ рами головы.

Для исследования полостей головного мозга и подпаутинного пространства применяют низкоатомные (газоконтрастные) и высокоатомные рентгеноконтрастные (бароконтрастные) вещества.

Пневмография заключается в заполнении газом желудочковой системы мозга и подпаутинных пространств с последующей рентгенографией. Различают пневмовентрикулографию (пункционное введение в желудочки газа) и пневмоэнцефалографию (газ вводят в субарахноидальные пространства и желудочки мозга путем поясничного или цистериального прокола).

Пневмовентрикулографию производят путем пункции боковых желудочков через фрезовые отверстия в лобной или затылочной области. Чаще пунктируют задний рог, реже — передний рог бокового желудочка.

Количество выводимого ликвора и вводимого воздуха различно. Так, при объемных про­ цессах оно составляет 10—40 мл, а при гидроцефалии — 80—100 мл. Воздух вводят медлен­ но, небольшими порциями. После этого рану зашивают и производят рентгенографию. При изменении положения головы воздух, свободно перемещаясь в желудочках мозга, максималь­ но заполняет наиболее высокие и освобожденные от ликвора отделы.

Выбор проекции зависит от предполагаемой локализации опухоли. При положении боль­ ного на спине выполняют снимки в прямой задней проекции с вертикальным ходом луча, а также в боковой — при горизонтальном направлении луча. В последнем случае сагитталь­ ная плоскость головы и плоскость кассеты параллельны друг к другу и перпендикулярны к плоскости стола. Центральный луч направлен на область проекции турецкого седла пер­ пендикулярно к сагиттальной плоскости головы и кассеты. Затем в положении больного на боку при вертикальном направлении луча производят правый и левый боковые снимки. В дальнейшем больного поворачивают на живот и в носо-лобной проекции производят рент­ генографию. Нередко дополнительно для исследования задних отделов боковых и III желу­ дочков, а также водопровода мозга производятся снимки в носо-лобной проекции при гори­ зонтальном ходе луча. Дополнительные сведения можно получить при пневмовентрикулотомографии (особенно в выявлении III и IV желудочков и водопровода мозга).

227

Рис. 211. Баровентрикулограмма в боковой проекции.

Начальное проявление внутрен­ ней закрытой гидроцефалии воспалительного генеза. Пози­ тивное рентгеноконтрастное ве­ щество равномерно заполняет незначительно расширенные по­ лости желудочковой системы головного мозга

редняя (е) и боковая (Э) проек­ ции при вертикальном ходе лу­ ча. Объяснение в тексте

Однако пневмовентрикулография опасна и не всегда до­ статочно информативна, поэто­ му в последние годы стали при­ менять баровентрикулографию. Она обеспечивает лучшее запол­ нение желудочков и большую рентгеноконтрастность. Кроме того, при этом не повышается внутричерепное давление (рис.

211).

Внекоторых случаях для более четкого выявления III или IV желудочка и водопро­ вода мозга применяется направ­ ленная вентрикулография, при которой вводится небольшое ко­ личество рентгеноконтрастного вещества.

Высокоатомное рентгеноконтра­ стное вещество (конрей, димер-Х) с

тем — через межжелудочковое отвер­ стие в III желудочек (Azambuja, 1956;

Obrador, Lomas, 1967; 3. Шлямински, 1971). В связи с применением компьютерной томо­ графии вентрикулографию выполняют исключительно редко.

Более простым методом исследования не только желудочковой системы го­ ловного мозга, но и подпаутинных пространств является пневмоэнцефалография, осуществляемая при поясничном или цистернальном проколе с последую­ щим введением воздуха в ликворные пространства.

228

а кзади и в области основания оно неравномерно расширяется, образуя цистер­ ны головного мозга (Р. Д. Синельников, 1974). Между мозжечком и задней по­ верхностью продолговатого мозга располагается мозжечково-мозговая (бульбарная) цистерна (1). Книзу она продолжается в субарахноидальное простран­ ство спинного мозга. Часть цистерны, залегающей в щели между миндалинами мозжечка, называется валекулой (1а).

Кпереди и вентрально через узкое субарахноидальное пространство, располо­ женное под продолговатым мозгом, мозжечково-мозговая цистерна соообщается с цистернами моста. Различают медиальную цистерну (8), лежащую в его основ­ ной борозде над скатом, и парные боковые цистерны моста (7), расположенные в мосто-мозжечковом углу за пирамидой под наметом мозжечка. Медиальная цистерна моста в передне-верхнем отделе переходит в межножковую (3), зале­ гающую между ножками мозга. Кпереди межножковая цистерна продолжается в цистерну перекреста (4), лежащую между перекрестом зрительных нервов и лобными долями. Поворачивая кпереди, она узкой щелью сообщается с цистер­ ной мозолистого тела (5), которая дугообразно опоясывает мозолистое тело спе­ реди, сверху и сзади. Задняя часть ее сообщается с цистерной большой вены (8а), расположенной срединно над четверохолмием. Цистерна большой вены в боковых отделах соединяется с обходящей цистерной (6), которая лежит в щели между затылочными долями полушарий и верхней поверхностью мозжечка по бокам от ножек мозга. В ней различают супра- и субтенториальные отделы. Последний сообщается с боковыми цистернами моста. Расширенная часть субарахноидального пространства в области боковой борозды называется цистерной латеральной ямки большого мозга (2).

Гидроцефалия

Термином «гидроцефалия» объединены различные патологические состояния, характеризующиеся увеличением объема желудочковой системы головного мозга и подпаутинного пространства в результате избыточного накопления церебро­ спинальной жидкости. Сосудистые сплетения желудочков подвергаются атро­ фии, а их соединительнотканная основа — фиброзу. Эпителий при этом гибнет.

В сосудах головного мозга развиваются атеросклероз и гиалиноз. Оболочки головного мозга утолщены, отечны; образуют множественные сращения — пре­ имущественно в области базальных цистерн и отверстий IV желудочка. Атро­ фия особенно выражена в полушариях большого мозга. Преимущественно стра­ дают белое вещество, мозолистое тело, свод. Прогрессирование процесса ведет к сглаживанию извилин мозга, атрофии серого вещества коры, а также под­ корковых узлов.

По времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную гидроцефалию.

Врожденная гидроцефалия проявляется значительным увеличением черепа при рождении (более 35—40 см в окружности). Объем черепа быстро нарастает. Голова приобретает шаровидную (реже асимметричную) форму. Лоб выстоит над небольшим лицом, вены лица расширены. Из-за прогибания верхней стен­ ки глазницы отмечается пучеглазие. Черепные швы расширены, роднички увели­ чены, напряжены и не пульсируют. Кости черепа могут баллотировать. При­ обретенная гидроцефалия дает клинические проявления, в значительной мере зависящие от возраста заболевшего. Чем позже развивается эта патология, тем меньше возможность компенсаторного увеличения черепа и изменения его фор­ мы. В клинической картине превалируют симптомы внутричерепной гипертензии: головная боль, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов.

По клиническому течению различают острую и хроническую гидроцефалию. Одна форма заболевания может переходить в другую.

231