4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdfВнечерепные (наружные) артерио-венозные аномалии сосудов головы в боль шинстве случаев имеют значительную протяженность, а нередко поражаются обе стороны. Расширенные ветви наружной сонной артерии через отверстие в черепе иногда сообщаются с верхним продольным синусом, образуя кровяную кисту синуса (sinus pericranii).
Определение локализации, распространенности, степени изменений сосудов, источников кровоснабжения и путей оттока из артерио-венозных аневризм позволяет наметить тактику лечения и решить вопрос о возможности клипирования или баллонизации путей притока (А. П. Ромоданов, В. И. Щеглов, 1979). Важное значение имеет контрастное исследование в момент проведения балло низации. Тщательный анализ данных рентгеноконтрастного исследования необходим также для исключения сочетания внутримозговых артерио-венозных аневризм с аневризмами сосудов артериального круга.
Больным с артерио-венозными аневризмами показано оперативное лечение. В противном случае процесс неуклонно прогрессирует.
Аневризмы сосудов головного мозга
Основной причиной образования аневризм считают врожденные аномалии, которые чаще всего локализуются в артериях (Crarvford, 1959; Э. И. Злотник, 1967, и др.)- Нередко они являются осложнением закрытой черепно-мозговой травмы (М. Б. Копылов, 1960). Возможно образование аневризм при атеро склерозе сосудов головного мозга и воспалительных процессах.
Наиболее часто формируются аневризмы внутренней сонной (39,3%), передней мозговой и соединительной артерий (36,8 % ) , реже — средней мозговой (20 %) и изредка — базилярной артерий (4 %) у места деления (отхождения) или соединения сосудов (Э. И. Злотник, 1967).
По особенностям поражения стенки различают истинные аневризмы с вы пячиванием всех слоев, расслаивающие (при проникновении крови под наруж ные оболочки артерии через отверстие в интиме) и ложные (при ограниченных кровоизлияниях).
По форме истинные ограниченные аневризмы делят на мешотчатые и верете нообразные. Мешотчатые аневризмы образуются путем выпячивания одной из стенок, иногда с формированием шейки, веретенообразные — вследствие рав номерного расширения просвета сосуда. Иногда они имеют значительную про тяженность (диффузные аневризмы).
В передних отделах артериального круга преобладают мешотчатые аневриз мы, в базилярной артерии — веретенообразные, диффузные, а изредка и рас слаивающие.
По величине различают малые (2—Змм), средние (0,5—2 см) и большие (2—5 см и более) аневризмы. Величина шейки мешотчатой аневризмы колеблется от 2—3 мм до 1 см. Аневризмы сосудов головного мозга, как правило, являются единичными, но изредка их бывает 2—3 и более.
Клинические симптомы интракраниальных аневризм зависят от их локали зации и размеров, а также сопутствующих осложнений (разрыв аневризмы с кровоизлиянием и спазмом артерии).
Решающая роль в диагностике интракраниальных аневризм принадлежит данным ангиографии, так как при бесконтрастной рентгенографии черепа их выявляют редко. Однако в некоторых случаях на краниограммах можно обна ружить частичное обызвествление стенок аневризмы — скобкообразную тень или полное кольцевидное ее обызвествление. Наиболее часто участки обызвест вления проецируются впереди и сбоку турецкого седла, иногда — на фоне его или несколько выше, крайне редко — сзади.
Аневризмы больших размеров могут сопровождаться локальной атрофией кости, что объясняется усиленной пульсацией прилежащего расширенного со-
242
Рис. 226. Рентгенограммы черепа обзорные в боковой (а), аксиальной (б) и при цельная по Стенверсу (в).
Аневризма правой внутренней сонной ар терии. Расширение входа в турецкое сед ло, атрофия и узурация малого, большо го крыльев и переднего клиновидного от ростка справа обозначены одинарными стрелками, верхушки правой пирами ды — точками
суда (рис. 226). При расположении аневризмы сбоку от турецкого седла наблю даются вдавление боковой поверхности тела клиновидной кости, увеличение сагиттального размера гипофизарной ямки, перекос и многоконтурность ее дна. Изредка истончается и даже перфорируется крыло клиновидной кости и дно средней черепной ямки (рис. 226, а, б). При аневризме, расположенной кпереди от седла, расширяется медиальный отдел верхнеглазничной щели (рис. 226, в), на фоне которой в прямой или передней полуаксиальной проекциях при обыз вествлении выявляется тень аневризмы. Более редко при расположении анев ризмы за седлом развивается краевая узура верхушки пирамиды. Поэтому при подозрении на аневризму сосудов головного мозга, кроме снимков в прямой и боковой проекциях, необходимо производить рентгенограммы черепа в передней полуаксиальной проекции и прицельные — для турецкого седла и пирамиды (по Стенверсу). Аналогичные изменения могут наблюдаться и при опухолях го ловного мозга, в связи с чем для уточнения диагноза применяют церебральную ангиографию. При контрастировании устанавливают исходную локализацию, величину, форму аневризмы и коллатеральное кровообращение. Возможно выявление артериального спазма и кровоизлияния, наблюдаемых при разрыве аневризмы.
Двусторонняя каротидная, а также вертебральная ангиография необходи мы для выявления множественных аневризм и аномалий крупных артерий моз га. В ряде наблюдений для уточнения локализации аневризмы и определения размера шейки ангиограммы выполняют не только в боковой и прямой задней проекциях, но и в атипичных косых. На ангиограмме интракраниальная анев ризма выявляется в раннюю артериальную фазу вместе с питающей ее артерией в виде ограниченного скопления контрастного вещества (рис. 227). При частич ном тромбообразовании контуры аневризмы становятся неровными. Контраст ное вещество оттекает одновременно из питающей артерии и полости аневризмы, а иногда задерживается в ней и может прослеживаться на протяжении венозной фазы. На ангиограмме в большинстве случаев аневризма кажется меньшей,
243
Рис. 227. Ангиограммы в боковой (а, в) и прямой (б, г) проекциях.
Мешотчатая аневризма передней соединительной артерии и веретенообразная с дочерними выпя чиваниями внутренней сонной артерии обозначены стрелками
чем в действительности. Это обусловлено нетугим заполнением ее полости конт растным веществом либо наличием пристеночного тромбообразования. С помощью ангиографии можно обнаружить разрыв аневризмы, проявляющийся образова нием внутримозговой или субдуральной гематомы. Гематомы приводят к сме щению артериальных сосудов или их ветвей. Артериальный спазм прослежи вается в течение 1 или 2 нед после разрыва аневризмы и иногда является единст венным его признаком. Особенно он выражен у шейки аневризмы (локальное сужение сосуда и замедление кровотока).
Контрольную ангиографию производят для определения эффективности лечения.
Каротидно-кавернозные соустья
В подавляющем большинстве случаев каротидно-кавернозные соустья имеют преимущественно травматическую этиологию (Ф. А. Сербиненко, 1978). Они образуются при разрыве кавернозного отдела внутренней сонной артерии, вследстви чего артериальная кровь направляется в кавернозный синус, а иа него поступает в связанные с ним вены и синусы, повышая в них давление.
244
Рис. 228. Каротидные ангиограммы в пря мой (а) и боковой (б) проекциях. Артериальная фаза. Участки расширения кавернозного синуса и глазничных вен справа обозначены стрелками. Ангиограмма затылочной артерии (в) в боковой проекции (селективный ме тод).
Артериальная фаза. Затылочная артерия (обозначена стрелками), контрастирование затылочного синуса — двойной
В отдельных случаях на краниограмме в передней полуаксиальной проек ции можно обнаружить значительное расширение верхней глазничной щели на стороне соустья. Однако решающее значение принадлежит церебральной ангио графии. В ранний период артериальной фазы (на 1-й секунде после введения контрастного вещества) заполняются кавернозный синус (рис. 228, а, б), а также резко расширенные глазничные вены. Отток чаще направлен кпереди — в верхнюю и нижнюю глазничные вены. В последующем заполняются угловая и лицевая вены. Иногда отток крови направлен кзади — в верхний и нижний каменистые синусы. В последующем заполняется яремная вена. В некоторых случаях можно наблюдать заполнение средней мозговой вены. Иногда описан ные признаки сочетаются. Из-за быстрого оттока сосуды мозга обычно контрастируются слабо или вовсе не контрастируются.
Для изучения коллатерального кровообращения перед операцией необхо димо выполнить каротидную ангиографию с противопо ложной стороны, а также по казана вертебральная анги ография.
Артерио-синусные соустья
Артерио-синусные соустья чаще всего возникают на поч ве травмы. При этом между артерией и синусом образу ется шунт. Чаще всего он возникает между участком задней оболочечной артерии, залегающей в дупликатуре твердой мозговой оболочки,
Рис. 229. Каротидная ангиограмма в боковой проек ции .
Тромбоз внутренней сонной артерии слева в прокси мальном отделе. «Культя» в виде конуса обозначена стрелкой
245
и поперечным синусом, реже — между конечными ее ветвями и продольным синусом (рис. 228, в).
При артерио-синусных соустьях соответственно соустью постоянно выслуши вается пульсирующий шум, который при сдавлении общей сонной артерии исчезает. В далекозашедших случаях могут присоединиться общемозговые симп томы, появиться застойные диски зрительных нервов и снизиться зрение вплоть до амовроза.
При ангиографии выявляется расширенная затылочная артерия с одновре менным заполнением поперечного синуса. Наиболее информативна суперселек тивная ангиография.
Тромбоз
Вследствие атероматоза и черепно-мозговой травмы могут закупориться артериальные магистральные сосуды и их крупные ветви. Чаще всего тромбоз возникает в начальном отделе внутренней сонной или средней мозговой артерии.
На ангиограммах определяется место остановки контрастного вещества (в виде культи). Культя имеет вид конуса, усеченного конуса, пламени свечи с четкими зубчатыми контурами (рис. 229). Иногда можно выявить образовав шиеся коллатерали. Через ветви верхней челюстной и глазничной артерий за полняется сифон внутренней сонной артерии, а средняя мозговая — посредством корковых ветвей передней и задней мозговых артерий.
Внутримозговые опухоли
Общие рентгенологические симптомы при внутримозговых опухолях, по данным краниографии, такие же, как и при других объемных внутричерепных процессах. Основными методиками рентгенодиагностики внутримозговых опу холей являются церебральная ангиография, пневмо- и бароэнцефалография, а в последнее время — компьютерная томография.
Диагностические возможности каротидной ангиографии неодинаковы при опухолях с различными гисто-биологическими свойствами и топографо-анатоми- ческими особенностями. Изменения сосудов весьма многообразны и во многом зависят от локализации, стадии опухолевого процесса, зрелости внутримозговой опухоли. Однако по мере нарастания степени злокачественности опухоли усиливаются васкуляризация и патологические изменения сосудов. Так, при доброкачественных видах глиальных опухолей сосудистая сеть слабо выраже на у 45 % больных. При менее зрелых опухолях сосудистая сеть определяется в 67 % случаев, у 20 % больных кроме переплетающихся разнокалиберных со судов обнаруживается артерио-венозное шунтирование. Это определяет лечеб ную тактику, вид и объем операции (Ю. А. Зозуля, 1972). На основании таких данных можно выделить комплексы ангиографических признаков, позволяющие судить о гистоструктуре внутримозговых опухолей.
Глиобластомы снабжаются кровью ветвями внутренней сонной и (изредка) базилярной артерий.
В артериальную фазу на фоне тени опухоли определяются расширение приводящих артерий и раннее заполнение отводящих вен, обнаруживаемых в конце артериальной или в начале капиллярной фазы. Это обусловлено нали чием в глиобластоме большого количества артерио-венозных соустий.
Глиобластомы, располагающиеся ближе к коре полушарий большого мозга, снабжены развитой патологической сосудистой сетью, а при срединной и парамедианной локализации сосудистая сеть опухоли менее выражена или от сутствует.
246
Рис. 230. Фрагменты каротидных ангиограмм в боковой проекции.
Артериальная фаза. Глиобластома |
правой лобно-теменной области (а). |
Поверхностные вены |
|
обозначены одинарной стрелкой, |
внутренняя и большая мозговая вены — двойной, лакунарные |
||
аневризматические расширения сосудов опухоли — точками. |
|
мозговой |
|
Глиобластома теменно-затылочной области (б). Смещенная магистральная ветвь средней |
|||
артерии обозначена одинарными стрелками, новообразованные сосуды типа мазка кисти — двойной. |
|||
Отмечается раннее заполнение дренажной вены в затылочной области (тройная стрелка) |
|
||
Артерио-венозное шунтирование при глиобластомах встречается в 50 |
% слу |
||
чаев и чаще бывает в опухолях с развитой патологической |
сосудистой |
сетью. |
|
В зависимости от локализации опухоли дренирование сосудов осуществляют в поверхностные или глубокие вены мозга, а иногда — в те и другие одновремен но, что приводит к их раннему заполнению (рис. 230).
Сосудистая сеть при глиобластомах отличается пестротой и многообразием. Характерно наличие неравномерных сосудов различного калибра и протяжен ности. На ангиограммах в боковой проекции только в артериальной фазе иног да выявляются параллельно расположенные сосуды, напоминающие мазок кисти. В среднюю артериальную, а также в капиллярную фазы в некоторых случаях можно видеть штопорообразно извитые сосуды различного калибра, длины и степени извитости (рис. 230, б). В раннюю венозную фазу контрасти рование их уменьшается, а в среднюю они уже не определяются. В артериаль ную и капиллярную фазы возможно выявление коротких изогнутых сосудов неправильной формы с лакунарными и синусоидными (изредка аневризматическими) расширениями (рис. 230, а), которые определяются в виде скоплений контрастного вещества (соответственно 0,5—1 или 3—4 мм). На ангиограммах в затылочной проекции глиобластома иногда имеет форму клина, вершиной обращенного к срединной линии, с нечеткими контурами. Перечисленные изме нения сосудов могут наблюдаться изолированно или в разнообразных сочета ниях.
Контрастирование сосудистой сети глиобластом зависит от выраженности васкуляризации и наблюдается в 83 % случаев. В остальных наблюдениях от мечается смещение крупных артериальных стволов и их ветвей, а также вен. Направление и выраженность смещений сосудов определяется локализацией, размером опухоли и степенью сопутствующего перифокального отека (набуха ния мозга).
Саркомы головного мозга снабжаются кровью из системы внутренней сонной артерии, а при расположении в затылочной доли — из бассейна позвоночной артерии. В кровоснабжении менингеальных сарком принимают участие мозго вые и средняя оболочечная артерии. Приводящие артерии могут быть расши ренными.
Сосудистая сеть первичных сарком головного мозга обусловлена их гистоструктурой и выявляется у 67 % больных. Наиболее выраженная патологи ческая сосудистая сеть отмечается при полиморфноклеточных саркомах. На ангиограммах в артериальную фазу она представлена неравномерно извитыми,
247
переплетающимися между собой сосудами (иногда тонкими параллельными, реже короткими изогнутыми) или зернистыми скоплениями контрастного веще ства на фоне нежной тени с нечеткими контурами. В капиллярную фазу обнару живается неравномерная пятнистая тень с нечеткими контурами или отдельные едва заметные следы контрастного вещества.
В начале венозной фазы определяют изогнутые, извитые, неравномерные мозговые вены. Нередко видны расширенные короткие дренажные вены. Подоб ная ангиографическая картина отмечается также при ангиоретикулосаркомах, относящихся к обильно васкуляризированным опухолям.
Фибросаркомы и веретеноклеточные саркомы менее богаты сосудами. На ангиограммах определяется нежная мелкопятнистая тень с нечеткими конту рами, на фоне которой иногда контрастируется скопление тонких сосудов в виде переплетающихся нитей, которые лучше видны в артериальную фазу. Такая же сосудистая сеть может быть и при глиобластоме или дедифференцированной астроцитоме.
Астроцитомы обычно снабжаются кровью из ветвей внутренней сонной артерии. Увеличения калибра питающих опухоль сосудов, как правило, не наб людается. Отводящие вены лишь в некоторых случаях могут быть незначительно расширены.
Сосуды опухоли выявляются в 25 % случаев. В артериальную фазу они представлены скоплением тонких, иногда прямолинейных артерий. В капил лярную фазу на фоне малоинтенсивной нечеткой тени редко выявляются отдель ные тонкие переплетающиеся сосуды.
При кистозных астроцитомах сосудистая сеть опухоли не контрастируется; отмечается лишь характерное дугообразное смещение крупных мозговых со судов (артерий и вен), окружающих бессосудистую зону (рис. 231).
Дедифференцированные астроцитомы иногда проявляются увеличением калибра приводящих артерий и отводящих вен. Сосудистая сеть опухоли конт растируется у 47 % больных. В артериальную фазу она выявляется в виде беспорядочного скопления разнокалиберных сосудов. В капиллярную фазу видна пятнистая тень без четких границ. Иногда сосуды уродливо или штопорообразно изогнуты, с аневризматическими расширениями. Однако при астро цитомах не наблюдается такой разнообразной картины, как при глиобластомах. Смещенные сосуды чаще имеют волнистый ход.
Олигодендроглиомы кровоснабжаются из ветвей внутренней сонной артерии. Афферентные сосуды, как правило, не расширены.
Олигодендроглиомы в большинстве случаев, по данным ангиографии, не отличаются от соответствующих форм астроцитом. Иногда они напоминают глиобластомы. Сосудистая сеть при олигодендроглиомах встречается несколько чаще, чем при астроцитомах.
Метастазы в головной мозг возникают при раке легкого, молочной железы, яичника, матки, а также при гипернефроме, меланоме, семиноме. С одинаковой частотой наблюдаются одиночные или множественные метастазы размерами от 0,5 до 5—6 см. Метастатические узлы чаще локализуются в теменной доли, реже — в затылочной.
Сосудистая сеть метастатического узла в артериальную фазу представлена переплетающимся клубком тонких сосудов, расположенных в дистальных отде лах мелких артериальных стволов (рис. 232). Лучше они выявляются в капил лярную фазу, и у 60 % больных имеют вид пятнистой или кольцевидной тени различных размеров. Метастатические узлы менее 1 см в диаметре на ангиограмме не выявляются. Иногда при метастазах рака обнаруживается артерио-веноз- ное шунтирование.
Одиночный метастатический узел на ангиограмме может напоминать менингиому или глиобластому. Но при метастазах не наблюдается контрастирования центрального участка опухоли, а при менингиоме он контрастировав интенсив-
248
Рис. 231. Фрагмент каротидной антиограммы в боковой проекции (а).
Артериальная фаза. Средняя мозговая артерия смещена кверху в виде дуги (стрел ка).
Аксиальная компьютерная томограмма (б), выполненная при внутривенном введении 60 мл 65 % раствора гипака. Срез на уровне верхних от делов височных долей. Астроцитома левой височной об ласти. Нижний отдел перед него рога бокового желудоч ка уплощен, желудочки сме щены вправо. Обызвествле ние шишковидного тела и сосудистого сплетения пра вого бокового и III желудоч ков (наблюдение В. А. Рого жина).
Рис232. Ангиограмма в бо ковой проекции.
Артериальная фаза. Видны множественные метастатичес- " кие узлы рака легкого
но. Метастатический узел имеет округлую форму, а глиобластома — клиновид ную.
Каротидная ангиография в 90—97 % случаев позволяет уточнить локали зацию опухолей большого мозга. При небольших астроцитомах типичного строе ния чаще отсутствуют какие-либо ангиографические признаки, указывающие на наличие опухоли.
Пневмография. Основными диагностическими признаками объемного про цесса головного мозга являются смещение, деформация или частичное за полнение его полостей.
Общим признаком объемных процессов, независимо от долевой локализации, является смещение желудочковой системы по отношению к срединной плоскости (рис. 233, а). Кроме того, изменяются те участки желудочковой системы, которые расположены в соответствующей объемному процессу доле мозга.
При расположении объемного образования в лобной доле прогибается соот ветствующая стенка переднего рога бокового желудочка. Лобно-базальная локализация процесса сопровождается смещением его нижней стенки кверху
249
Рис. 233. Схемы смещения и деформации желудочков в зависимости от локализации объем ного процесса:
о — смещение желудочковой системы в сторону, противоположную объемному процессу; б — лобнобазальная локализация; в, в1, — верхнелобная; г — медианная; 9 — латеральная; д — лобный полюс; е — височная (е1 — передний, е2 — нижний; е3 — задние отделы); ж, ж1 — теменная; и1 — задний отдел III желудочка; к1 — смещение водопровода опухолью ствола
(рис. 233, б), верхне-лобная и лобно-теменная — верхней стенки книзу (рис. 233, в). При срединном расположении опухоли медиальная стенка бокового желудочка смещается кнаружи (рис. 233, г), а при наружном латеральная — кнутри (рис. 233, д). Объемный процесс полюса лобной доли оттесняет перед ний рог кзади (рис. 233, д1), а лобно-теменной области — задний отдел перед него рога книзу (рис. 233, в1).
Объемные процессы в области мозолистого тела и прозрачной перегородки раздвигают медиальные стенки передних и средних отделов боковых желудоч-
250
ков. Крыша III желудочка при этом смещается книзу. Описанные изменения же лудочковой системы лучше выявляются на пневмограммах в затылочной и заты- лочно-поперечной проекциях.
Объемный процесс в височной доле приводит к смещению и деформации ниж него рога, что можно видеть на снимках в затылочной и боковой проекциях (рис. 233, е, e1 , 2 , 3 ). При его расположении в переднем отделе височной доли про исходит незаполнение переднего участка нижнего рога (рис. 233, е1), в заднем ее отделе — оттеснение нижнего рога кпереди и несколько кверху (рис. 233, е, з), а в базальном — смещение нижнего рога кверху (рис. 233, е2). Для лучшего заполнения нижнего рога газом больного в положении вниз лицом отодвигают на край стола, а голову опускают ниже его поверхности. Затем вновь поворачи вают лицом кверху, прижимают подбородок к груди и сдвигают на прежнее место. При повороте головы пораженная сторона должна находиться в верхнем положении. При этом воздух перемещается в передний отдел нижнего рога. Снимки производят в затылочной и затылочно-поперечной проекциях.
Характерным для объемного процесса теменной доли является отодвигание тела желудочка книзу (рис. 233, ж,ж1), а для затылочной доли — смещение зад него рога бокового желудочка кверху и кпереди.
Изменения лучше видны на пневмограммах в лобной и лобно-поперечной проекциях, когда центральный луч направляется горизонтально — перпенди кулярно к сагиттальной плоскости головы и к кассете.
Объемные процессы в области зрительного бугра вызывают смещение ниж ней стенки бокового желудочка кверху. При его расположении в заднем отделе III желудочка пораженный отдел не заполняется (рис. 233, и1 ).
Это четко определяется на снимке в боковой проекции, выполненном при вертикальном положении больного.
Объемные процессы в задней черепной ямке выявляются на пневмограммах, произведенных при вертикальном положении больного. Изменение ликворных пространств можно проследить уже на первых снимках (после введения 10 мл газа).
Дорзальное смещение водопровода и IV желудочка (рис. 233, к1), а также уплощение медиальной цистерны моста характерны для опухоли ствола мозга (видно на пневмограммах в боковой проекции). При опухолях полушария моз жечка IV желудочек, а также долинка мозжечка (валлекула) смещаются в про тивоположную сторону. В некоторых случаях наблюдается дефект заполнения IV желудочка на стороне расположения опухоли (носо-лобная пневмограмма). Каудальный отдел водопровода смещается книзу. IV желудочек при поражении его опухолями не заполняется газом. Этот признак выявляется на пневмограмме в носо-лобной проекции. В супратенториальных отделах желудочковой систе мы определяются признаки внутренней гидроцефалии (см. рис. 218).
Применение аксиальной компьютерной томографии при эндокраниальной патологии позволяет не только уточнить состояние желудочковой системы го ловного мозга, но и определить расположение, размеры объемного образования, а также его генез. Эффективность исследования повышается при внутривенном введении трийодированных рентгеноконтрастных препаратов (см. рис. 231, б).
Внемозговые опухоли
Опухоли гипофиза. Гипофиз, или нижний придаток головного мозга, состоит из передней (аденогипофиза) и задней (нейрогипофиза) долей, нервной части и воронки (см. рис. 25).
Аденогипофиз развивается из эпителия кармана (гипофизарного хода), выпячивающегося в эмбриональный период из ротовой полости. Представляет собой сложную железу внутренней секреции, связанную с другими эндокрин ными железами.
251